Audiologieboek
Home  |   NVA  |   Print deze pagina  |    |     
 Titel: 7.2.4(2). Tinnitus - Kenmerken
 Auteur: Lamoré
 Revisie: augustus 2011

Inhoud:

7.2.4.1(2). Inleiding

7.2.4.2(2). Vormen van tinnitus

7.2.4.3(2). Epidemiologische gegevens

7.2.4.4(2). Oorzaken van tinnitus

7.2.4.5(2). Mogelijkheden voor behandeling en therapie

7.2.4.6(2). Therapie: Somatische hulp: Audiologische hulp, behandelingen en medicaties

7.2.4.7(2). Therapie: Gedragstherapieën, psychosociale begeleiding en psychotherapie

7.2.4.8(2). Links

7.2.4.9(2). Verwijzingen

 

7.2.4.1(2). Inleiding

Tinnitus (oorsuizen) is het horen van geluiden die niet door een geluidstrilling van buiten het oor worden opgewekt. De geluiden die men hoort ontstaan in het gehoor zelf en zijn voor andere mensen onhoorbaar. In deze gevallen spreekt men van ‘subjectieve tinnitus’. In de zeldzame gevallen waarin die geluiden voor anderen wél hoorbaar gemaakt kunnen worden, bijvoorbeeld door een microfoontje in de gehoorgang te plaatsen, is er vrijwel zeker sprake van sterke ‘spontane otoakoestische emissies’ (zie Hfdst.4.3.2). Deze emissies werden vroeger wel beschreven als ‘objectieve’ tinnitus.


Mensen die hinder hebben van tinnitus kunnen zeer verschillende geluiden horen, zoals geruis, gepiep, gerinkel en gebonk. In veel gevallen worden deze geluiden onafgebroken gehoord. Vaak worden ze in het midden van het hoofd gelokaliseerd en niet in de oren afzonderlijk. Het verschijnsel is al beschreven door Galenus (129-199). De term ‘tinnitus’ (tinnire = klinken) werd in die tijd veelvuldig gebruikt. Voor 1-2% van de bevolking is het voortdurend horen van dergelijke geluiden een groot probleem. Aan tinnitus liggen fysiologische processen ten grondslag.


Tinnitus kan optreden als gevolg van de toxische (bij)werkingen van bepaalde geneesmiddelen, als gevolg van de aanbieding van hard geluid (bij lawaaibeschadigingen), bij gezwellen die het functioneren van de gehoorbanen beperken, bij neurologische afwijkingen en in combinatie met bepaalde ziekten, zoals de ziekte van Menière. De veelvuldige aanwezigheid van tinnitus bij gehoorverliezen is een duidelijke indicatie van de richting waarin de oorzaak van de problemen gezocht moet worden. Tot het einde van de vorige eeuw heeft het echter ontbroken aan een onderbouwde verklaring voor het verschijnsel tinnitus.


Deze situatie maakte het onmogelijk om therapieën te baseren op aangetoonde fysiologische processen. Niettemin zijn in de loop van de geschiedenis vele therapieën toegepast (geruststelling, psychotherapie en toepassing van een tinnitusmasker). Deze hadden, de resultaten op langere termijn overziende, een wisselend succes, maar veel mensen hadden er wel degelijk baat bij.


Gedurende de afgelopen 15 jaar hebben onderzoeken aangetoond dat de tinnitus meestal veroorzaakt wordt door een afwijkende verwerking van geluid in de gehoorkernen van het centrale auditieve systeem. Die afwijkende verwerking is een gevolg van degeneratie van zenuw cellen in het ganglion spirale. De afwezigheid van input in de centrale auditieve kernen leidt er toe dat cellen spontaan gaan vuren en geluidsensaties veroorzaken. De ontwikkelingen op het gebied van dit onderzoek worden besproken in het tweede hoofdstuk over tinnitus, Hfdst.7.2.4b. In het onderhavige hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van het – veelvormige – verschijnsel tinnitus en wordt een aantal recente therapieën besproken.


 


7.2.4.2(2). Vormen van tinnitus

Algemeen
Het is moeilijk tinnitus in te delen in verschillende vormen. De diversiteit is zeer groot en er zijn geen duidelijke grenzen. Een probleem daarbij is dat veel patiënten moeite hebben om de aard van het tinnitusgeluid onder woorden te brengen. Wat de één een ‘piep’ noemt wordt door de ander als een ‘suis’ aangegeven. Sommige patiënten spreken van ‘bromtonen’. Ook het bepalen van de subjectieve sterkte van tinnitus d.m.v. vergelijking van luidheden is moeilijk, niet alleen vanwege diezelfde diversiteit, maar ook omdat een gemeten subjectieve sterkte vaak niet representatief is voor de ernst van de klacht. Toch zijn er wel een aantal aspecten te noemen waarmee men enig onderscheid kan maken tussen verschillende vormen van tinnitus. Deze worden hierna besproken.


Impliciet komen hierbij ook mogelijke oorzaken aan de orde. Verder worden alleen die vormen van tinnitus besproken die voor mensen een groot probleem vormen. Lang niet iedereen die zo nu en dan of zelfs continu een piep hoort klaagt daarover. Velen ondervinden er, na uitleg door een huisarts of KNO-arts, geen hinder meer van. Om de gedachte te bepalen: in een akoestisch geïsoleerde ruimte hoort 90% van de mensen enige vorm van geluid.


Hinder van tinnitus
De klachten van de mensen die last hebben van tinnitus duiden op grote verschillen in ‘ernst’. Zoals gezegd zijn die verschillen niet gemakkelijk in kaart te brengen. Wanneer men toch met een zekere mate van nauwkeurigheid wil bepalen hoeveel mensen aan tinnitus lijden wordt meestal een indeling gemaakt naar de sterkte van de tinnitus op basis van ingevulde vragenlijsten. Ondanks de grofheid van deze methode wordt zo wel een indruk verkregen van de omvang van het probleem. Als regel gaat men uit van een indeling in drie categorieën te weten: I - ‘licht’, II - ‘matig’ en III - ‘ernstig’.


Bij deze categorieën (gradaties) kan men het volgende denken:


GraadI: De tinnitus is alleen in een stille omgeving hoorbaar (weinig hinderlijk).
   
GraadII: De tinnitus is in een niet al te lawaaierige omgeving hoorbaar, maar verstoort niet de nachtrust, hoewel in slaap komen moeilijk is (matig hinderlijk).
   
GraadIII: De tinnitus is voortdurend hoorbaar. In slaap vallen is een probleem. Er ontstaan een reeks van problemen en het leefpatroon is verstoord (zeer hinderlijk).

Er is dus verschil tussen het ‘hebben van tinnitus’ en het ‘hinder hebben van tinnitus’. Het zijn echter wel dezelfde soorten geluiden die een rol spelen.


Verloop van de tinnitus in de tijd
Tinnitus kan voortdurend en sterk aanwezig zijn met veelal als gevolg dat men niet of moeilijk slaap valt. Tinnitus kan periodiek verminderen of zelfs verdwijnen, hetzij vanzelf, hetzij onder invloed van afleiding, rust of ontspanning. De voortdurende aanwezigheid van een sterke tinnitus kan mensen tot wanhoop brengen. Acute tinnitus treedt vaak op na blootstelling aan hard geluid, in relatie tot ‘sudden deafness’ en als gevolg van ziekten of geneesmiddelen die het gehoor beïnvloeden.


Veronderstelde plaats van de geluidsbron
Sommige mensen kunnen heel goed aangeven waar het geluid dat zij horen zich bevindt. In de meeste gevallen wordt de tinnitus in beide oren of in het hoofd gelokaliseerd. Soms kan duidelijk aangegeven worden of het geluid zich midden in of achter in het hoofd bevindt. In 30% van de gevallen wordt de tinnitus in één oor gelokaliseerd.


Auditieve kenmerken
Een tinnitus, b.v. het horen van een ‘piep’, hoeft niet te correleren met de aanwezigheid van een discontinuïteit (‘dip’) in het audiogram. Aan de andere kant treedt bij lawaaislechthorendheid en presbyacusis wel vaak tinnitus op, zeker wanneer de hellingen in het audiogram zeer steil zijn. Correlatie tussen de – via een ‘loudness-matching’ – bepaalde subjectieve sterkte van de tinnitus en de subjectieve sterkte bepaald op basis van ‘loudness-scaling’ is er niet. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat ‘geluid dat opgewekt wordt door spontaan vurende cellen in de centrale auditieve kernen zich moeilijk laat vergelijken met – normaal – akoestisch aangeboden geluid. Zelfs het matchen met een geluid, aangeboden aan het contralaterale oor, kan problemen opleveren voor de interpretatie. Er kan in het contralaterale oor ook een gehoorverlies aanwezig zijn en er kunnen octaafverwisselingen optreden. Gebleken is b.v. dat een als zeer sterk ervaren tinnitus overeen kan komen met een gemeten sterkte van 10 dB SL. Een eenduidige relatie van tinnitus met specifieke gehoorkenmerken is afwezig. Wel is aangetoond dat de prevalentie gemiddeld toeneemt met de grootte van het audiometrisch verlies (zie verder).


Overstembaarheid (maskeerbaarheid)
In sommige gevallen is het mogelijk de tinnitus te maskeren d.m.v. de aanbieding van smalle bandruis, b.v. een octaaf- of tertsband, aan het oor met de tinnitus. Wanneer men de maskeerruis gedurende één minuut aanbiedt en daarna uitschakelt, komt het voor dat de tinnitus verminderd of zelfs helemaal verdwenen is. Bij dit verlaagde niveau spreekt men van ‘residual inhibition’. Na enige tijd komt de tinnitus weer op de oorspronkelijke sterkte. Duurt dit langer dan één minuut dan zou dat een aanwijzing dat hier de geluidsverwerking in het perifere gehoor een bijdrage levert aan het optreden van de tinnitus. In sommige gevallen daarentegen is het onmogelijk de tinnitus te maskeren of neemt de sterkte juist toe bij maskering. Dit laatste kan ook optreden wanneer men het maskeergeluid contralateraal aanbiedt. Ook kan de tinnitus, bij maskering, naar het contralaterale oor ‘overspringen’.


Relatie met somatische activiteit
Soms loopt het geluid van de tinnitus synchroon met de hartslag en kan een te direct contact van b.v. middenoorspiertjes met bloedvaten de oorzaak zijn. De tinnitus kan ook verergeren als gevolg van kaakbewegingen, bij pathologische afwijkingen in het kaakgewricht of in de aangezichtsmusculatuur.


Psychologische factoren
Regelmatig verschijnt de opvatting dat een langdurige en sterke tinnitus een indicatie kan zijn voor aanwezigheid of ontwikkeling van een premorbide (psychopathologische) persoonlijkheidsstructuur. De gedachte is gebaseerd op de uitkomsten van bij tinnituspatiënten uitgevoerde psychologische tests. Dit verband mag echter in zijn algemeenheid niet gelegd worden, want ook het tegenovergestelde is geconcludeerd.


 


7.2.4.3(2). Epidemiologische gegevens

De zoektocht naar een effectieve behandeling van tinnitus wordt sterk gestimuleerd door mensen die er ernstige hinder van ondervinden. Nederland was tot voor kort niet sterk vertegenwoordigd op het gebied van epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen en de ernst van tinnitus. Resultaten van dergelijk onderzoek zijn daarom voornamelijk afkomstig van grotere landen als de USA, Engeland en Duitsland.


De meeste epidemiologische onderzoeken zijn gebaseerd op vragenlijsten, die door een bepaalde groep ondervraagden ingevuld moeten worden. De uitkomsten van twee grote onderzoeken worden hier besproken.


In de jaren 1994-1995 heeft het ‘National Institute on Deafness and Other Communication Disorders’ van het ‘National Institutes of Health’ in de USA via vragenlijsten aan een groot aantal huishoudens (denk aan 100.000 individueel ingevulde vragenlijsten) onderzoek verricht naar gezondheidsklachten, waaronder het voorkomen van tinnitus. De ondervraagden moesten de lijsten zelf invullen, zonder hulp van anderen. De tinnitusklachten moesten in het jaar voorafgaand aan de ontvangst van de lijst langer dan drie maanden hebben aangehouden. Er werd geen indeling gemaakt naar ‘ernst’. De vraagstelling in dit onderzoek was dus zeer algemeen. Het resultaat is te zien in Fig.1.


Fig.1. Prevalentie van tinnitus, berekend op basis van een bevolkingsonderzoek in de USA (100.000 individueel ingevulde vragenlijsten). Onderzoek door het ‘National Institute on Deafness and Other Communication Disorders’ (NIDCD) van de ‘National Institutes of Health (USA). De prevalenties gelden (‘age related prevalences’) voor de afzonderlijke leeftijdsgroepen. Figuur ontleend aan Hoffman HJ et al., 2004.

Per leeftijdsgroep is de prevalentie berekend (de ‘age related prevalence’). De afzonderlijke groepen zijn zodanig groot en vergelijkbaar samengesteld, dat de uitkomsten in de verschillende leeftijdscategorieën vergeleken kunnen worden.


Fig.1 illustreert dat het voorkomen van de tinnitusklachten toeneemt met de leeftijd en dat tot op hoge leeftijden meer mannen aangeven tinnitus te hebben dan vrouwen. Bij hoogbejaarden zijn er meer vrouwen die tinnitus hebben. De conclusie ligt voor de hand dat het langdurig blootgesteld geweest zijn aan industrieel en omgevingsgeluid door de mannen hier een rol speelt. Het handboek over tinnitus van Snow (2004) gaat uitgebreid op dit onderwerp in.


Een meer recent onderzoek naar het voorkomen van tinnitus is uitgevoerd gedurende de jaren 1999-2004 onder 14178 deelnemers en gepubliceerd in 2010 (zie ook Heller 2003). De – weer algemene – vraag hier was of men last had van herhaaldelijk (dagelijks) optredende tinnitus. Ook in dit onderzoek bleek de prevalentie toe te nemen met de leeftijd. De leeftijdsspecifieke prevalentie was maximaal in de leeftijdscategorie 60-69 jaar en bedroeg daar 14.3%. Dat is dus bijna twee keer zo hoog als in het hiervóór beschreven onderzoek.


De klachten van de mensen die last hebben van tinnitus duiden op grote verschillen in ‘ernst’. Die verschillen zijn niet gemakkelijk in kaart te brengen. Wanneer men toch met een zekere mate van nauwkeurigheid wil bepalen hoeveel mensen aan tinnitus lijden wordt meestal een indeling gemaakt naar de sterkte van de tinnitus. Elke indeling daarbij heeft een bepaalde mate van grofheid, maar geeft wel een indruk van de omvang van het probleem. Als regel gaat men uit van een indeling in drie categorieën te weten: I - ‘licht’, II - ‘matig’ en III - ‘ernstig’.


Bij deze categorieën (gradaties) kan men het volgende denken:


GraadI: De tinnitus is alleen in een stille omgeving hoorbaar (weinig hinderlijk).
   
GraadII: De tinnitus is in een niet al te lawaaierige omgeving hoorbaar, maar verstoort niet de nachtrust, hoewel in slaap komen moeilijk is (matig hinderlijk).
   
GraadIII: De tinnitus is voortdurend hoorbaar. In slaap vallen is een probleem. Er ontstaan een reeks van problemen en het leefpatroon is verstoord (zeer hinderlijk).

Uitgaande van deze indeling komt men, uitgaande van de cijfers van het ‘US National Centre for Health Statistics’, uit op de volgende getallen (voor volwassenen):


Categorie I (lichte tinnitus) 30%
   
Categorie II (matige tot sterke tinnitus) 5%
   
Categorie III (invaliderende tinnitus) 1.8%

Voor kinderen in de schoolleeftijd wordt wel uitgaan van een prevalentie van 15% (zonder categorisering), maar uitgebreide epidemiologische gegevens ontbreken. Zie het artikel van Jastreboff & Jastreboff in Snow JB, Wackym PA (Eds). ‘Ballenger’s Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery’, 2009.


Een belangrijke uitkomst van de hiervoor beschreven bevolkingsonderzoeken is dat de werkelijk bepalende factor voor de aanwezigheid van tinnitus de grootte van het audiometrisch verlies is en niet de leeftijd (zie weer Hoffman and Reed, 2004). Wanneer men op basis van deze gegevens een schatting maakt, heeft in de leeftijdscategorie 40 tot 50 jaar rond de 35% van de matig slechthorenden last van tinnitus en 50% van de ernstig slechthorenden. Dit zijn ook de prevalenties die men tegenkomt op de vele websites over tinnitus. De 5% in het bovenstaande lijstje betekent dat in Nederland 800.000 mensen last hebben van een matige tot sterke tinnitus. De omvang wordt verder geïllustreerd door het feit dat de prevalentie van diabetes mellitus 2% is.


 


7.2.4.4(2). Oorzaken van tinnitus

Feitelijk kan men niet van ‘oorzaken’ van tinnitus spreken, maar van coïncidenties van tinnitus met een - groot - aantal aandoeningen. De meest opvallende daarvan op audiologisch gebied zijn de ziekte van Menière, slechthorendheid als gevolg van lawaai en presbyacusis. De aanwezigheid van tumoren die het functioneren van de gehoorzenuw belemmeren kan ook gepaard gaan met tinnitus. Tinnitus is overigens zelden een symptoom van een kwaadaardige tumor.


Op de relatie tussen tinnitus en psychische of psychiatrische klachten wordt in de volgende paragraaf ingegaan. Zeker is dat stress niet bevorderlijk is voor de afname van de klacht.


De volgende lijst geeft een uitgebreid overzicht van de factoren die tinnitus kunnen veroorzaken of verergeren:


  • Gehoorverlies
  • Ziekte van Menière
  • Langdurige blootstelling aan hoge geluidsniveaus
  • Migraine
  • Hoofd- en nektrauma
  • Ziekten van de aangezichtsmusculatuur
  • Afwijkingen in het functioneren van het kaakgewricht
  • Stoffen en medicijnen die schadelijk zijn voor het gehoor (b.v. aminoglycosiden)
  • Hoge bloeddruk
  • Zuurstofgebrek
  • Stress
  • Depressiviteit en gevoelens van angst
  • Bepaalde typen tumoren
  • Overmatig alcoholgebruik en veel roken

 


7.2.4.5(2). Mogelijkheden voor behandeling en therapie

Hoewel een fundamentele verklaring voor de meeste vormen van tinnitus op dit moment wel beschikbaar is, zijn de bijbehorende (centrale) mechanismen niet gemakkelijk toegankelijk voor therapieën. Een bijkomend probleem is dat sommige vormen van tinnitus zich bevinden op de grens tussen het somatische en het psychische.


In het vervolg van paragraaf wordt de lezers van het Leerboek enige oriëntatie geboden in het grote aantal therapeutische methoden en technieken dat op dit moment beschikbaar is en wordt inzicht gegeven in de waarde ervan. Een aantal toegepaste en aangeprezen therapieën wordt kort besproken. De auteur van dit hoofdstuk heeft zich hierbij voorzover mogelijk laten leiden door de ‘Cochrane Reviews’. Dit zijn publicaties van de ‘Cochrane Collaboration’, een instituut dat zich ten doel heeft gesteld belangrijke vragen in de geneeskunde te beantwoorden door het leveren van een wetenschappelijke onderbouwing, ook wel ‘evidence-based medicine’ genoemd. Daartoe wordt gebruik gemaakt van een meta-analyse van gecontroleerde klinische onderzoeken naar het probleem, zoals dubbelblinde tests en ‘Randomised Controlled Trials (RCT’s).


Het merendeel van de hierna te bespreken vormen van behandeling en hulp bij ernstige tinnitusklachten bevindt zich (nog) in een experimenteel stadium. Dat neemt niet weg dat sommige patiënten er wel baat bij kunnen hebben. De bespreken vormen van hulp worden hier ingedeeld in twee hoofdcategorieën:


  1. Somatische hulp, zoals audiologische hulp, behandelingen en medicaties
  2. Gedragstherapieën, psychosociale begeleiding en psychotherapie

 


7.2.4.6(2). Therapie: Somatische hulp: Audiologische hulp, Behandelingen en Medicaties

Audiologische hulp – tinnitusmasker of hoortoestel
Een vaak toegepast middel bij tinnitusklachten is de aanpassing van een hoortoestel dat zelf ruis produceert. Men noemt dit een ‘tinnitusmasker’. De ruis die een dergelijk toestel produceert kan meestal worden ingesteld zowel wat betreft geluidsniveau als frequentie-inhoud. Dit laatste maakt het mogelijk alléén het frequentiegebied van de tinnitus te maskeren. Soms wordt ook een hoortoestel toegepast dat alleen de zachte geluiden uit de omgeving versterkt en niet de harde, teneinde de momenten van stilte te overbruggen. Het effect van een tinnitusmasker is moeilijk te voorspellen, omdat bij sommige vormen van tinnitus geen maskering mogelijk is en bij andere de hinder van de tinnitus verergert.


Het komt relatief weinig voor dat een masker de tinnitus zodanig onderdrukt dat er geen hinderlijk geluid meer wordt waargenomen. Het geluid van het apparaat is weliswaar een objectieve vorm van stoorgeluid, maar het wordt toch wel als hinderlijk ervaren. Het verdient aanbeveling het effect van een weinig versterkend hoortoestel te onderzoeken. In dat geval wordt het aanwezige omgevingslawaai als maskeerder gebruikt.


Tinnitus Phase-Out™ behandeling
Tinnitus Phase-Out™ behandeling is een niet-invasive techniek die gebaseerd is op de hypothese dat een toon die gehoord wordt, uitgedoofd kan worden door een tweede toon van dezelfde frequentie aan te bieden en de fase daarvan stapsgewijs te draaien tot de externe toon precies in tegenfase is met de al aanwezige tinnitustoon. Deze methode kan alleen toegepast worden wanneer de tinnitus een toon is. In het betreffende onderzoek is deze behandelmethode gebruikt in combinatie met de counseling uit de TRT methode (zie verder).

http://www.tinnituscare.net/pdf/Antwerp_Study.pdf


Toediening van hyperbare zuurstof (HBOT)
De toediening van hyperbare zuurstof als therapie bij tinnitus is eigenlijk gericht op mensen bij wie plotseling een gehoorverlies opgetreden is. De therapie dient binnen 72 uur na het incident ingezet te worden. De therapie is gebaseerd op de hypothese dat een plotseling optreden gehoorverlies samenhangt met een tekort aan zuurstof in het binnenoor. De toediening van hyperbare zuurstof zou dit tekort opheffen en gedeeltelijk herstel van het gehoor bewerkstelligen met een perspectief dat gunstiger is naarmate het tijdsverloop tussen het optreden van het incident en de aanvang van de therapie korter is. De methode heeft alleen enig effect bij de hiervoor genoemde categorie patiënten. Mensen met chronische tinnitus hebben er geen baat bij. De methode is overigens niet zonder risico’s. Als gevolg van de hoge drukken die toegepast worden, kunnen oren, sinussen en longen beschadigd raken.

http://www.compmed.umm.edu/cochrane/Tinnitus.asp


Elektrostimulatie
Elektrostimulatie als middel om o.a. pijn te bestrijden als al sinds het begin van de 19de eeuw bekend. De oudste vorm staat bekend als ‘Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie’ (TENS). In het geval van chronische tinnitus worden door middel van een aantal elektroden op en in de directe omgeving van het uitwendige oor elektrische stroompjes aangeboden (stroomsterkte in de orde van grootte van 50 µA, herhalingsfrequentie rond één per seconde, stimulatie m.b.v. een Alpha-Stim stimulator). Aan dit model ligt niet direct een model van het ontstaan van tinnitus ten grondslag. In een aantal gevallen werd bij de genoemde elektrostimulatie inderdaad vermindering van de tinnitus gevonden, maar die duurde meestal niet langer dan enkele maanden. Een uitgebreid onderzoek bij 500 patiënten leverde voor de helft van hen ‘some benifit’.


Er is ook een nieuwere versie van TENS als elektrostimulatie bekend. Dat staat nu als afkorting voor Transcutane Elektrische Nerve Stimulatie’. De ‘nerve’ is hier de bovenste ‘cervical nerve C2 (de Ridder - zie de website http://www.maguza.be/modulefiles/magazines/pdfs/61uza29.pdf). Het achterliggende model is dat de tinnitus ontstaat door over-activiteit in een bepaald gedeelte van de hersenen (zie voor dit model Hfdst.7.2.5). Wanneer de plaats van die overactiviteit voldoende nauwkeurig is vastgesteld, d.m.v. TMS (zie verder), wordt op die plaats in de hersenen een elektrode geplaatst om het betreffende gebied permanent elektrisch te stimuleren. De methode wordt ook gebruikt bij pijn en bij de ziekte van Parkinson. Voor de ingreep komen alleen patiënten in aanmerking die maximaal drie of vier jaar tinnitus hebben en bij wie het probleem eenzijdig is. Tijdens de operatie wordt een klein gaatje in de schedel gemaakt, waarna de elektrode tegen het hersenvlies wordt geplaatst. De uiteinden van die elektrode geven kleine elektrische schokjes aan dat deel van de hersenen dat overactief is, met als doel de activiteit van de betreffende hersencellen te verminderen. De elektrode is verbonden met een klein batterijtje dat in de buik wordt geplaatst. Regelmatig herprogrammeren van de stimulus die door de elektrode wordt afgegeven is noodzakelijk. Met deze methode zijn inmiddels voor deze specifieke categorie patiënten wel enige resultaten geboekt, maar de experimentele fase is nog niet voorbij.

http://www.eutinnitus.com/ActLit_lxp.php


Bij toepassing van een cochleair implantaat (CI) wordt ook elektrostimulatie toegepast. In dat geval wordt de gehoorzenuw gestimuleerd. Een CI is echter bedoeld om ernstig slechthorenden een verbetering van het gehoor te geven en niet om tinnitus te onderdrukken. Soms treedt bij CI dragers wel een vermindering van de eerder aanwezige tinnitus op, maar een toename kan ook optreden.


Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS)
Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) is een neurofysiologische techniek die gebruik maakt van elektromagnetische inductie. Bij TMS wordt boven het hoofd van de proefpersoon, m.b.v. een houder, een elektrisch geleidende spoel geplaatst. Door de spoeldraad wordt een kortdurende (100 - 300 ms) sterke elektrische stroompuls gestuurd (maximaal 10 kA). Als gevolg daarvan ontstaat een magneetveld (1.5-2.0 Tesla) loodrecht op het vlak van de spoel. Dit magneetveld kan gemakkelijk door de schedel van de proefpersoon heendringen (maximaal 2 cm) en de neuronen in de hersenschors bereiken. In Fig.2 is een achtvormige spoel te zien. Deze vorm biedt de beste mogelijkheden om het magnetisch veld te focusseren.


In de hersenschors ontstaat loodrecht op de richting van het magneetveld een elektrisch veld. Dit veroorzaakt een depolarisatie van de daar aanwezige neuronen. Eén enkele impuls reduceert de neuronale activiteit in het betreffende gebied van de hersenschors gedurende 50-200 ms. Door repeterend te stimuleren (‘Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation’ - rTMS) wordt deze reductie van activiteit a.h.w. in stand gehouden, althans zolang de herhalingsfrequentie van de impulsen niet veel groter is dan 1 Hz (anders treedt juist toename van activiteit op). Het aantal impulsen dat tijdens een experimentele of therapeutische sessie wordt aangeboden varieert van 600 tot 2000.


Fig.2. Experimentele opstelling bij Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS).

Een belangrijke parameter is de ‘plaats’ van stimulatie in de auditieve cortex. Een goede plaats voor stimulatie is de ‘winding (gyrus) van Heschl’. Deze bevindt zich aan de linkerkant van het hoofd, aan de bovenkant van de temporaalkwab (zie Fig.7 in Hfdst.3.3.1). Die plaats wordt ingesteld m.b.v. een neuronavigatiesysteem dat gebruik maakt van de uitkomsten van een MRI scan bij de betreffende patiënt of proefpersoon. De sterkte van de stimuli wordt vooraf ingesteld door het gebied in de motorische cortex te stimuleren waar bewegingen van de duim gegenereerd worden.


De methode is al langer in gebruik, o.a. als therapie bij de ziekte van Parkinson. Voor tinnitus is de methode nog in een experimenteel stadium maar de het achterliggende model en de voorlopige resultaten zijn veelbelovend .


De gedachte (het ‘model’) achter deze vorm van stimulatie is dat het ontbreken van input in de auditieve cortex waardoor de tinnitus veroorzaakt wordt, door rTMS stimulatie wordt opgeheven. De rTMS zorgt dus voor een vervangende input.
Na één sessie treedt vaak (in meer dan de helft van de patiënten) een vermindering van de tinnitus op. Deze vermindering is echter niet van blijvende aard. De vermindering is langduriger na herhaalde sessies. De grote variabiliteit in succes hangt wellicht samen met de variabiliteit in de tinnitus zelf.

http://www.tinnitusjournal.com/detalhe_artigo.asp?id=25


Geluidstherapie
Bij ‘witte ruis therapie’ wordt continue witte ruis aangeboden ter vermindering van tinnitus. Doel is de aandacht van de patiënt af te leiden van het geluid van de tinnitus. Het doel is dus niet het wegnemen van de oorzaak. Het geluid is vergelijkbaar met dat van een kabbelende beek of van de branding aan het strand. Het wordt door veel patiënten als rustgevend ervaren. Hoewel de Cochrane Reviews aangeven dat er geen ‘evidence’ is voor een effect van deze therapie, kunnen sommige patiënten er wel (tijdelijke) baat bij hebben.

http://EzineArticles.com/5835529.


In dezelfde categorie vallen de CD’s met ‘rustgevende’ muziek die men - al dan niet via ‘therapeutische websites’ – kan kopen, en die wel degelijk de tinnitus tijdelijk kunnen verminderen. Die muziek kan ook helpen in gevallen van slapeloosheid. Hetzelfde geldt voor de ‘sound machines’. Daarbij kan men een keuze maken uit een groot aantal soorten geluid.

http://www.tinnitussolutions.com/


Met ‘Geluidstherapie’ (‘Sound Therapy’) kan echter is iets geheel anders bedoeld worden, zoals (http://www.mind- sync.com/soundtherapy.htm): ‘by using our revolutionary neuroVector™ Brainwave Synchronization audio technology as instructed, you will affect long-lasting and profound changes in the structure and function of your nervous system.’ De redenering erachter valt buiten de kaders van dit Leerboek.

http://www.beyondtinnitus.com/


Medicatie - algemeen
Helaas moet geconstateerd worden dat de meeste stoffen die men in wetenschappelijke publicaties tegenkomt om tinnitus klachten te verminderen (o.a. vitamine B3, antidepressiva) geen betere werking vertonen dan de als alternatief toegepaste placebo’s. Over het algemeen zijn de anti-tinnitus stoffen niet tinnitus-specifiek, maar is het doel de patiënt mogelijkheden te bieden de klachten beter te beheersen. Soms lukt dat. Bij veel van deze stoffen treden ongewenste bijwerkingen op. Effect is er wel bij toediening van lidocaïne (lignocaïne, tocaïnide). Deze behandeling geeft een significante vermindering van de klachten bij circa 60% van de patiënten, maar gaat helaas gepaard met veel bijwerkingen en heeft slechts een kortdurend effect. Bovendien is de intraveneuze toedieningsvorm niet patiëntvriendelijk. Een andere vorm van toediening is er niet. Over de toepassing van lidocaïne is overigens nog geen Cochrane Review beschikbaar.


Medicatie - gebruik van Ginkgo biloba
De gedachte achter het gebruik van Ginkgo biloba is dat de verbetering van de bloedcirculatie in de hersenen die dit middel veroorzaakt een persoon helpt zich beter tegen de tinnitus teweer te stellen. Het middel heeft nogal wat bijwerkingen zodat een gebruik zonder doktersadvies niet verstandig is. De Cochrane Reviews melden dat er, ondanks onderzoek van goede kwaliteit, geen ‘evidence’ is voor een effect van Ginkgo biloba als middel tegen tinnitus.

http://www.compmed.umm.edu/cochrane/Tinnitus.asp


 


7.2.4.7(2). Therapie: Gedragstherapieën, psychosociale begeleiding en psychotherapie


Tinnitus Retraining Therapie (TRT)
Tinnitus Retraining Therapie, ook wel afgekort als TRT (ook Tinnitus Habituation Therapie – THT – genoemd), is een therapie ontwikkeld door Pawel Jastrebroff en Jonathan Hazell. Tijdens counseling, al dan niet in groepsverband (zie verder), leert de patiënt hoe tinnitus ontstaat en leert hij/zij om beter om te gaan met de emotionele en lichamelijke reacties erop. Daarbij moet de patiënt leren zich ervan te overtuigen dat het geluid van de tinnitus geen reden is voor paniek en eigenlijk niet hinderlijk is. Uiteindelijk leert de patiënt het hinderlijke geluid van het oorsuizen naar de achtergrond te drukken door het als een normaal geluid te beschouwen, waar gewoon mee te leven is. Hierbij maakt de patiënt gebruik van de processen waarmee de hersenen normaal in staat zijn monotone geluiden, zoals die van een ventilator of zoemende koelkast, naar de achtergrond van het bewustzijn te drukken.


De TRT therapie is een lang traject, waarbij eerst de emotionele reacties worden aangepakt en de patiënt pas in een later stadium leert wennen aan het geluid van het oorsuizen zelf. Soms wordt in het begin van deze therapie ook gebruik gemaakt van medicijnen, zoals kalmerend middelen, antidepressiva en slaapmiddelen. De therapie kan wel enkele jaren in beslag nemen.


Volgens Jastrebroff wordt bij 80% van de patiënten bij toepassing van de TRT therapie een significante verbetering gevonden. De beste resultaten werden verkregen bij de behandeling waarbij zowel TRT-therapie als geluidstherapie werd gegeven. De Cochrane Reviews zijn minder positief. Er is slechts één studie die voldoet aan de vereiste criteria (123 patiënten). De kwaliteit van die studie is echter zodanig dat geen harde conclusies getrokken kunnen worden. Dit neemt dus niet weg dat patiënten er wel baat bij kunnen hebben.

http://www.hoorzaken.nl/TRT.htm

http://www.tinnitusformula.com/library/tinnitus-retraining-therapy/


Biofeedback
Biofeedback is gebaseerd op het feit dat mensen in meer of mindere mate in staat zijn door middel van training bepaalde onbeheersbare lichamelijke klachten, zoals pijnen, migraine en tinnitus, onder controle te brengen. De behandeling berust op de meting van een factor, die met het optreden van de tinnitus samenhangt, zoals het elektrische geleidingsvermogen van de huid (elektromyografie - EMG). Dat geleidingsvermogen is een indicator van de mate van stress die de tinnitus veroorzaakt. Neemt als gevolg van de tinnitus de stress toe dan wordt een toontje hoorbaar. De patiënt leert het hoorbaar worden van dat toontje gebruiken om zich te ontspannen en de gedachten op iets anders te zetten. De therapie is niet geschikt voor mensen bij wie de tinnitus een gevolg is van medicatie of samenhangt met psychiatrische problemen.

http://www.tinnitusformula.com/library/biofeedback-neurofeedback/

http://www.aetna.com/cpb/medical/data/100_199/0132.html


Cognitive Behavioral Therapy en Relaxatietherapie
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) en Relaxatietherapie zijn grotendeels vergelijkbaar met TRT. In alle drie de gevallen gaat het om het aanleren van iets, b.v. een bepaald protocol of een meer ontspannen houding t.o.v. de tinnitus. In dit verband kan men ook denken aan yoga en osteopathie.

http://www.uihealthcare.org/2column.aspx?id=228537

http://roovers-osteopathie.nl/


Psychotherapie
Bij ernstige en ondraaglijke tinnitus, waarbij geen organische oorzaak aan te wijzen is, kan men het toepassen van psychotherapie overwegen. Het is hier van belang te memoreren dat reeds in de 19de eeuw de Franse audioloog Itard de psychologische aspecten van tinnitus heeft bediscussieerd. Het aan de orde stellen van psychotherapie is echter voor medicus, audioloog of maatschappelijk werkende riskant. In de eerste plaats omdat de patiënt in veel gevallen het gesprek snel zal beëindigen en een andere arts of hulpverlener zal zoeken. In de tweede plaats omdat deze disciplines zodanig gescheiden optrekken dat de betreffende specialist er meestal te weinig over kan zeggen. Niettemin zijn er met psychotherapie in het buitenland wel resultaten bereikt. Men moet daarbij denken aan hypnotherapie, gedragstherapie en kleurentherapie. Psychotherapie hoeft niet los te staan van counseling en groepstherapie (zie hierna).


Counseling en groepstherapie in Nederland
In Nederland worden, als therapie ter vermindering van tinnitusklachten, meestal counseling en groepstherapie toegepast. Deze behandeling wordt vaak gecoördineerd vanuit een tinnituspolikliniek. Daarin werken verschillende disciplines samen: KNO-arts, audioloog, logopedist, maatschappelijk werker en psycholoog of psychiater. De behandeling – vaak parallel aan medicatie en/of de toepassing van een tinnitusmasker – wordt gestart met een uitgebreide anamnese en onderzoek. Daarin worden de beperkingen in het dagelijks leven geïnventariseerd: de slaap- en concentratieproblemen, de vermoeidheidsklachten, de invloed op de sociale betrekkingen. Patiënten moeten soms een dagboek bijhouden waarin o.a. de ernst van de tinnitus per dagdeel wordt beschreven, wat ze toen deden en wat ze daarbij voelden. De patiënten worden in het team besproken, een behandelplan wordt uitgestippeld of gewijzigd. Daarna biedt men de patiënt leefregels aan en zonodig hulp bij het herinrichten van het leven. Er wordt gewerkt aan acceptatie, aan afleidende strategieën, aan ontspanningstraining. Dit zijn dezelfde elementen als hiervoor besproken. Men betrekt daarin ook de significante partners, het werk van de patiënt, de patiëntenverenigingen en de verwijzers. Ook belegt men groepsbijeenkomsten tijdens welke de patiënten ervaringen kunnen uitwisselen.


 


7.2.4.8(2). Links

http://www.earfoundationaz.com/files/earfoundationtinnitus.pdf

Goed gedocumenteerde site (USA) over tinnitus (wel enigszins gedateerd).


http://ezinearticles.com/?Tinnitus-Treatment-Methods&id=381835

Overzicht van behandelmethoden voor tinnitus - ook alternatieve methoden (USA).


http://www.oorsuizen.info/artikelen/Oorsuizen%20of%20Tinnitus%20%28UZA%29.pdf

Stukje over tinnitus (UZAntwerpen, De Ridder).


http://www.medicinenet.com/tinnitus/page2.htm#4whatis

Algemene medische website, o.a. over het gehoor (USA).


http://www.aetna.com/cpb/medical/data/400_499/0406.html

Transcutane elektrische stimulatie.

Commentaar van de Aetna Foundation op diverse behandelmethoden van tinnitus.


http://www.aetna.com/cpb/medical/data/100_199/0132.html

Commentaar van de Aetna Foundation op ‘biofeedback’.


http://www.tinnitusresearch.org/en/meetings/files2006/De_Ridder- Electrical_Brain_Stimulation_for_Tinnitus.pdf

Korte beschrijving van TENS - elektroden - cortex.


http://www.audicienregister.nl/download/seminar2006_tinnitus.pdf

Voordracht Martin Stollman over tinnitus.


http://www.lef.org/protocols/prtcl-105.shtml

Website van ‘Life Extension’, over gezondheid etc. - uiteenzetting over tinnitus (USA).


http://umcg.wewi.eldoc.ub.rug.nl/FILES/root/Rapporten/2005/tinnitusMargot/eindrapportscriptietinnitus.pdf

Uitvoerig overzicht van tinnitus door Margot A. Koeneman (Wetenschapswinkel Groningen, 2005).


http://www.nidcd.nih.gov/health/statistics/Pages/prevalence.aspx

Website van het ‘National Institute of Deafness and other Communication Disorders’ over prevalentie van chronische tinnitus (USA).


http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/Pages/tinnitus.aspx

Uitgebreide en recente website van het ‘National Institute of Deafness and other Communication Disorders’ over tinnitus (USA).


http://www.compmed.umm.edu/cochrane/Tinnitus.asp

Cochrane review door de Universiteit van Maryland over enkele therapieën bij tinnitus.


http://www.asha.org/public/hearing/tinnitus/

ASHA website over oorzaken van tinnitus (USA).


http://afaslp.org/AVAA%20conferences/White2009_Prev_and_mgmt_tinnitus.pdf

Power Point presentatie met als titel: Prevalence and Management of Tinnitus door Emily J White (Miami VA Health Care System - Audiology Clinics, USA).


http://www.wrongdiagnosis.com/t/tinnitus/prevalence.htm? ktrack=kcplink#prevalence_intro

Medische Website ‘Better Medicine’ over prevalentie van tinnitus (USA).


http://www.courses.audiospeech.ubc.ca/navid/Imported%20Files/Tinnitus%20&%20Hyperacusis.pdf

Twee websites over hyperacusis.


 


7.2.4.9(2). Verwijzingen

Het tweede hoofdstuk over tinnitus in dit Leerboek (Hfdst.7.2.5) gaat in op de oorzaken van tinnitus, de psychoakoestische eigenschappen ervan, de meting van tinnitus d.m.v. neuro-imaging en de behandeling van tinnitus m.b.v. neurostimulatie.

 


Literatuur


    Boeken, artikelen in boeken en artikelen in tijdschriften


  1. Andersson G, Baguley D et al. ‘Tinnitus: A Multidisciplinary Approach’. Whurr, 2005.
  2. Bartels H. ‘Tinnitus: nieuwe inzichten omtrent pathofysiologie, diagnostiek en behandeling’. Neuropraxis (Springer) 2009;13:29-35.
  3. Bennett MH, Kertesz T, Yeung P. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD004739. DOI: 10.1002/14651858.CD004739.pub3.
  4. Brummet, RE. A mechanism for tinnitus. In: Vernon J, Moller A (eds), Mechanisms of tinnitus. Boston, Allyn & Bacon, 1995: pp 7-10.
  5. Brummet, RE. Are there any safe and effective treatments available to treat my tinnitus? In: Vernon J (ed), Tinnitus: Treatment and relief. Boston, Allyn & Bacon, 1998:34-42.
  6. Dobie, R, Sullivan M. Antidepressant drugs and tinnitus. In: Vernon J (ed), Tinnitus: Treatment and relief. Boston, Allyn & Bacon, 1998.
  7. Feldmann H. Mechanisms of tinnitus. In: Vernon J, Moller A (eds), Mechanisms of tinnitus. Boston, Allyn & Bacon, 1995:43-51.
  8. Gerkin GM. Central auditory mechanisms and the generation of tinnitus. In: Reich G, Vernon J (eds), Proceedings of the Fifth International Tinnitus Seminar. Portland, OR, American Tinnitus Association, 1995:410-417.
  9. Goebel G. ‘Tinnitus – Psychosomatic Aspects of Complex Chronic Tinnitus’, Quintessence Publishing Co Ltd., London, 1998.
  10. Grossan M. The biofeedback program. In: Sandlin R (ed), The understanding and treatment of tinnitus. Portland, OR, American Tinnitus Association: 1989.
  11. Guth PS. Drugs treatments for tinnitus at Tulane University School of Medicine. In: Vernon J (ed), Tinnitus: Treatment and relief. Boston, Allyn & Bacon, 1998:55-59.
  12. Hallam R. Living with tinnitus. Wellingborough, Northamptonshire, England, Thorsons Publishing Group, 1989.
  13. Heller AJ. Classification and epidemiology of tinnitus. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36(2):239-48.
  14. Henry JA, et al. ‘General Review of Tinnitus: Prevalence, Mechanisms, Effects, and Management’. Theoretical Review Article. Journal of Speech, Language, and Hearing Research 2005;48:1204–1235. Website: http://www.tahosy.dk/handleplaner%20forankringssteder/tinnitus/henry%20et%20al.pdf
  15. Hoffman HJ, Reed GW. ‘Epidemiology of tinnitus’. In: Snow JB Jr, ed: ‘Tinnitus: Theory and Management’. Hamilton, Ontario: B.C. Decker, Inc. 2004;16–41.
  16. Jastreboff PJ. ‘Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception’. Neuroscience Research 1990; 8:221-254. Elsevier Scientific Publishers Ireland Ltd.
  17. Jastreboff P. Tinnitus as a phantom perception: Theories and clinical implications. In: Vernon J, Moller A (eds), Mechanisms of tinnitus. Boston, Allyn & Bacon, 1995:73-93.
  18. Jastreboff PJ. Tinnitus Habituation Therapy (THT) and Tinnitus Retraining Therapy (TRT). ‘Tinnitus Handbook’. San Diego: Singular, 2000;357-76.
  19. Jastreboff PJ. Tinnitus retraining therapy. In: Langguth B, Hajak G, Kleinjung T, Cacace A, Moller AR, eds: ‘Progress in Brain Research’. Vol. 166. Elsevier Science; Oxford, UK: 2007:415–423.
  20. Jastreboff PJ, Hazell J, Hazell JWP. ‘Tinnitus Retraining Therapy - Implementing the Neurophysiological Model’. Cambridge University Press, 2008.
  21. Jastreboff PW, Jastreboff MM. ‘Tinnitus and decreased sound tolerance’. In Ballenger’s Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. Snow JB, Wackym PA (Eds), 2009.
  22. Jastreboff P, Sasaki C. An animal model of tinnitus: A decade of development. Am J Otol 1994;15:19-27.
  23. Johnson R. The masking of tinnitus. In: Vernon J (ed), Tinnitus: Treatment and relief. Boston, Allyn & Bacon, 1998:164-174.
  24. Johnson R, Brummet R, Schleuning A. Use of alprozalam for relief of tinnitus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993:842-845.
  25. Lookwood A, Salvi R, Coad M, Towsley M, Wack D, Murphy B. The functional neuroanatomy of tinnitus. Neurology 1998;50:114-120.
  26. Melzack R. Phantom limbs. Scientific American 1992;266:120-126.
  27. Møller AR, Langguth B, De Ridder D, Kleinjung T. ‘Textbook of Tinnitus’. Springer 2011.
  28. Morgan D. Tinnitus and the jaw joint (TMJ). In: Vernon J (ed), Tinnitus: Treatment and relief. Boston, Allyn & Bacon, 1998:197-200.
  29. Richmond BS. Tinnitus: Prevalence, Causes and Treatment Approaches. Geriatric Times 2003;4. Zie ook website http://www.cmellc.com/geriatrictimes/g030821.html.
  30. Rossi S, De Capua A, Ulivelli M, Bartalini S, Falzarano V, Filippone G, Passero S. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on chronic tinnitus. A randomised, cross over, double blind, placebo-controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Feb 21. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:857-63.
  31. Sandlin RE, Olsson RT. ‘Subjective Tinnitus: Its Mechanisms and Treatment’. In ‘Audiology: Treatment’, Michael Valente, Holly Hosford-Dunn, Ross J. Roeser (Eds), Thieme, 2000.
  32. Schultz G, Melzack R. The Charles Bonnet syndrome: Phantom visual images. Perceptions 1991:20:809-825.
  33. Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults. Am J Med. 2010 Aug;123(8):711-8.
  34. Snow JB (ed). Tinnitus – Theory and Management. BC Decker Inc. Hamilton Ontario, 2004.
  35. Snow JB, Wackym PA. ‘Ballenger’s Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery’, 17th ed. Decker Inc; 2009, Shelton: BC 2009.
  36. Stallers S. Suppression of tinnitus with electrical stimulation. In: Vernon J (ed), ‘Tinnitus: Treatment and relief’. Boston, Allyn & Bacon, 1998:77-90.
  37. Stypulkowski P. Mechanisms of salicylate ototoxicity. J Hearing Research 1989;46:113-145.
  38. Tyler R, Stoufer J. A review of tinnitus loudness. Hearing Journal 1989;42(11):52-57.
  39. Vanneste S, Plazier M, Van de Heyning P, De Ridder D. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) of upper cervical nerve (C2) for the treatment of somatic tinnitus. Exp Brain Res. 2010;204:283-7.
  40. Vermeire K, Heyndrickx K, De Ridder D, Van de Heyning P. Phase-shift tinnitus treatment: an open prospective clinical trial. B-ENT. 2007;3 Suppl 7:65-9.
  41. Vernon J. (ed). Tinnitus: Treatment and relief. Boston: Allyn & Bacon, 1998.
  42. Wassermann EM, Zimmermann T. Transcranial magnetic brain stimulation: Therapeutic promises and scientific gaps. Pharmacol Ther. 2011 Sep 7.
  43. Wagenaar O. ‘Eerste hulp bij oorsuizen Theorie & Praktijk’. Wat is tinnitus en hoe is het te beheersen? Kosmos, Utrecht/Antwerpen, 2112 (serie ‘Spreekuur Thuis’).
  44. Wayner D. Cognitive therapy and tinnitus: An intensive Weekend Workshop. In: Vernon J (ed), Tinnitus: Treatment and relief. Boston, Allyn & Bacon, 1998:116-130.
  45. Von Wedel S. Tinnitus masking with tinnitus maskers and hearing aids: A longitudinal study of efficacy from 1987 to 1993. In: Vernon J (ed), Tinnitus: Treatment and relief. Boston, Allyn & Bacon, 1998:187-192.
  46. Wilson EC, Schlaug G, Pantev C. Listening to Filtered Music as a Treatment Option for Tinnitus: A Review. Music Percept. 2010; 27: 327–330.
  47. Yamana T, Uchida K, Kitahara M. Biofeedback training for tinnitus control. In: Vernon J (ed), Tinnitus: Treatment and relief. Boston, Allyn & Bacon, 1998:131-139).
  48. Van Zanten GA, Hoekstra C, Versnel H. Study on repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS).http://www.ned-ver-audiologie.nl/Downloads/Najaar%202011/vanZanten.pdf (2011).

 

© NVA leerboek 2000-2017 Privacy | Disclaimer | Copyright | Statistieken | Webredactie