Audiologieboek
Home  |   NVA  |   Print deze pagina  |    |     
 Titel: 8.3.2(2). Toonaudiometrie en protocol bepaling niveau onaangename luidheid (UCL)
 Auteur: Kapteyn, Lamoré, Verschuure
 Revisie: juni 2014

Bij het schrijven van de eerste versie van dit hoofdstuk (2001) is uitgegaan van de tekst en figuren van de door Verschuure gehouden voordracht ‘Toonaudiometrie; uitvoering en interpretatie’ tijdens de PAOG Cursus ‘Klinische Audiometrie’ aan de Erasmus Universiteit Rotterdam in 1988. In de voorliggende versie van dit hoofdstuk (april 2008) is de leerstof geheel anders ingedeeld en heeft de redactie zich bij de beschrijving van de audiometrische procedures mede georiënteerd op de AUDTUTOR procedures en de DECOS protocollen. Aan het eind van het hoofdstuk (niveau 3) is een protocol voor de bepaling van de onaangename luidheid (UCL) toegevoegd.


Inhoud:

8.3.2.1(2). Inleiding

8.3.2.2(2). Meetopstelling en technische aspecten

8.3.2.3(2). Geluidsoverdracht naar de binnenoren: maskeren en overmaskeren

8.3.2.4(2). Meetprocedure

8.3.2.5(2). Maskering - Uitvoering

8.3.2.6(2). Maskering - Voorbeelden

8.3.2.7(2). Maskering bij spraakaudiometrie

8.3.2.8(2). De proef van Weber

8.3.2.9(2). Links en informatie

 

8.3.2.1(2). Inleiding

Het doel van toonaudiometrie (toondrempelaudiometrie) is vast te stellen of er een gehoorverlies is, hoe groot het gehoorverlies is en van welke aard het is, namelijk een geleidingsverlies, een perceptief verlies of een combinatie van deze twee. Bij de uitvoering van de test wordt bepaald hoe zacht – bij verschillende frequenties - een zuivere toon mag worden aangeboden om nog net hoorbaar te zijn voor een luisteraar. Het resultaat is een ‘toonaudiogram’. De tonen worden aangeboden zowel met een hoofdtelefoon als met een beengeleider. Dit laatste is een ‘trilblokje’ dat op het mastoïd geplaatst wordt. Een toonaudiogram wordt meestal gemaakt in het kader van een diagnostisch onderzoek. Daarom zullen wij in het vervolg de persoon die de test ondergaat als patiënt aanduiden.


Bij de interpretatie van het meetresultaat ten aanzien van het functioneren van de patiënt dienen we er rekening mee te houden dat het toonaudiogram slechts één facet van het horen weergeeft, het detecteren van geluiden, en niet in welke mate met het overgebleven gehoor die tonen kunnen worden onderscheiden en of ook spraak kan worden verstaan.


In het vervolg van dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de drempelmeting wordt uitgevoerd en hoe de resultaten genoteerd dienen te worden. Dit zijn de procedurele aspecten van de toonaudiometrie. Zaken van meer protocollaire aard, b.v. welke instructies aan de patiënt gegeven worden, zijn vastgelegd in de protocollen die in de verschillende instituten voor dat doel zijn ontworpen. Deze kunnen van instituut tot instituut op bepaalde punten verschillen.


Bij toondrempelaudiometrie gaat het om de bepaling van de gehoordrempel. Toonaudiometrie in bredere zin – de titel van dit hoofdstuk - betreft ook de bepaling van het ‘niveau van onaangename luidheid’ (‘Uncomfortable Loudness Level’ – UCL) en eventueel het ‘meest aangename luidheidsniveau’ (‘Most Comfortable Loudness level’ – MCL). Een protocol voor deze ‘bovendrempelige’ audiometrie bevindt zich in niveau 3 van dit hoofdstuk.


Dit hoofdstuk is geheel gewijd aan één vorm van toonaudiometrie, de ‘octaafaudiometrie’. De tonen die hierbij aangeboden worden hebben als regel de frequenties 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 en 8000 Hz (octaven dus) en kunnen tijdens het onderzoek door de degene die het onderzoek verricht aan- en uitgezet worden.


Naast de octaafaudiometrie bestaat er de ‘continue audiometrie’ en de ‘Békésy audiometrie’. Bij de ‘continue audiometrie’ wordt op verschillende geluidsniveaus een (continue) ‘sweeptoon’ aangeboden. Dit is een toon die geleidelijk verloopt van laag(frequent) naar hoog(frequent). De patiënt moet aangeven wanneer de toon wél en wanneer deze niet meer gehoord wordt. De Békésy audiometrie is een vorm van zelf schrijven van de hoordrempel door de luisteraar. De toon wordt automatisch langzaam harder of zachter al naar gelang de patiënt de knop indrukt omdat de toon wordt gehoord, of deze loslaat omdat de toon onhoorbaar is geworden. De Békésy methode kan zowel met octaafaudiometrie als continue audiometrie toegepast worden. Zowel de continue als de Békésy audiometrie zijn goed toepasbaar als screeningsinstrument, m.n. voor lawaaislechthorendheid. Békésy audiometrie werd vroeger ook gebruikt als detector van retrocochleaire pathologie. Dit toepassingsgebied is echter geheel overgenomen door het BERA onderzoek.


In het kader van toonaudiometrie wordt vaak, hetzij vóóraf als oriëntatie, hetzij achteraf als controle op het gemeten audiogram, de ‘proef van Weber’ uitgevoerd. Van huis uit is dit een ‘stemvorktest’ die gemakkelijk door huisarts en KNO-arts toegepast kan worden. De test wordt afzonderlijk besproken in Par.8.


Apparatuur en procedures voor toon(drempel)audiometrie behoren te voldoen aan de ISO norm. Voor informatie over de betreffende normen en voorschriften wordt verwezen naar het Audiologisch Vademecum van de Nederlandse Vereniging voor Audiologie.


 


8.3.2.2(2). Meetopstelling en technische aspecten

Toonaudiometrie wordt verricht m.b.v. de ‘audiometer’. Dit apparaat genereert diverse geluiden – tonen, en verschillende soorten ruis (‘smalle bandruis’, ‘spraakruis’, ‘breedbandige ruis’) – die in verschillende meetsituaties gebruikt worden. De geluidsterktes van de verschillende geluiden alsook de frequenties en de combinaties van geluiden – een toon op het ene oor en ruis op het andere – zijn instelbaar. De geluiden kunnen d.m.v. een drukknop door de onderzoek(st)er aan- en uitgezet worden. De geluiden worden aangeboden via een hoofdtelefoon, een beengeleider, of via een ‘inserttelefoon’ (een klein telefoontje dat in de gehoorgang wordt geplaatst). Het verschil tussen de drempel via de luchtgeleiding gemeten en die met de beengeleider gemeten geeft de bijdrage van het middenoorsysteem aan het gehoorverlies.


Teneinde er voor te zorgen dat de geluidsniveaus die de audiometer aangeeft inderdaad aanwezig zijn, hetzij ter plaatse van het trommelvlies (luchtgeleiding), hetzij in het bot, ter plaatse van de beengeleider (beengeleiding), is een goede ijking van de audiometer noodzakelijk. De gehoordrempels worden uitgedrukt in dB HL. Bij een normaal gehoor liggen alle drempels op 0 dB HL. In het vervolg van dit hoofdstuk zal de eenheid ‘HL’ vaak weggelaten worden, omdat het in het verband toch wel duidelijk is dat het om dB HL gaat.


 


8.3.2.3(2). Geluidsoverdracht naar de binnenoren: maskeren en overmaskeren

Een complicerende factor bij het audiometreren is dat een beengeleider de hele schedel in trilling brengt en dat een hoofdtelefoon vanaf een bepaald geluidsniveau als beengeleider gaat functioneren. De trilling bereikt dan beide binnenoren. In het geval van de beengeleider kan dat het binnenoor zijn waar de beengeleider het dichtste bij geplaatst is en waar de meting ook op is gericht, maar het kan ook het andere niet bedoelde binnenoor zijn. Dat hangt af van de trillingsvorm van de schedel. Het verschil tussen het geluidsniveau in het gestimuleerde (ipsilaterale) oor en het geluidsniveau in het contralaterale oor wordt de interaurale verzwakking genoemd. De interaurale verzwakking bij het gebruik van de beengeleider ligt tussen de 0 en 10 dB.Het is dus niet zeker dat na plaatsing van de beengeleider op het linker mastoïd ook de drempel van het linker binnenoor wordt gemeten. Dit kan ook het rechter oor zijn, zeker wanneer het rechter binnenoor gevoeliger is.


Om er zeker van te zijn dat het linker oor (ipsilateraal) wordt gemeten moet het rechter oor (contralateraal) tijdelijk ongevoelig gemaakt worden. Dit gebeurt door aan dit rechter oor een ruis aan te bieden die een zodanige sterkte heeft dat voorkomen wordt dat de toon die voor het linker oor bedoeld was op het rechter oor wordt waargenomen. Dit wordt maskeren genoemd. Bij drempelmetingen met een beengeleider zal in principe altijd het andere (contralaterale) oor gemaskeerd moeten worden. De maskeerruis wordt daarbij via de hoofdtelefoon (luchtgeleiding) aangeboden. Om voldoende ruisniveau in het te maskeren (contralaterale) binnenoor te bereiken moet rekening gehouden worden met een verlies aan ruissterkte als gevolg van een geleidingsverlies in dat oor.


Ook een (hoofd)telefoon kan, wanneer daarmee voldoende sterk geluid aangeboden wordt als beengeleider gaan functioneren. Dit is in te zien door te bedenken dat een telefoon geluid geeft door een membraan in trilling te brengen. Naast het membraan zal echter ook het omhulsel of het kapsel ervan enigszins trillen. Deze trillingen worden bij lage geluidsniveaus niet aan de schedel overgedragen omdat er een dempend rubber kussen tussen de telefoon en het hoofd zit. Voor sterke geluiden echter is deze demping onvoldoende en bereikende trillingen wél direct de schedel en dus ook het contralaterale binnenoor. Er treedt dan ‘overhoren’ op. Bij een hoofdtelefoon ligt de interaurale verzwakking (die is gelijk aan de overhoordrempel van de hoofdtelefoon) tussen de 40 en 85 dB, afhankelijk van het type hoofdtelefoon. In de verder in dit hoofdstuk te bespreken maskeerprocedure wordt als interaurale verzwakking en dus als overhoordrempel voor een hoofdtelefoon veiligheidshalve een waarde van 40 dB aangehouden.


Geluid van meer dan 40 dB dat via een hoofdtelefoon wordt aangeboden bereikt dus beide binnenoren. Voor het bepalen van de gehoordrempel van het juiste oor is het dan noodzakelijk op het contralaterale oor maskeerruis aan te bieden. Wanneer in dat contralaterale oor, behalve een meer of minder groot perceptief gehoorverlies (binnenoor), een geleidingsverlies aanwezig is moet de ruis extra versterkt worden om het binnenoor te bereiken. De maskeerruis moet dan namelijk (ook) de verzwakking in het betreffende middenoor overbruggen. Dan kan de situatie bereikt worden dat er ruis van meer dan 40 dB (de interaurale verzwakking bedraagt 40 dB) op de contralaterale hoofdtelefoon komt te staan. In dat geval gaat deze hoofdtelefoon feitelijk als beengeleider werken en komt de maskeerruis via de schedeltrilling naar het te meten oor. Dan wordt ook het eigen – ipsilaterale – binnenoor gemaskeerd. Dit wordt ‘overmaskeren’ genoemd. Of echter ook de drempel in dat oor beïnvloed wordt hangt af van de gevoeligheid van dat oor. Bij een perceptief verlies in het te meten oor zal de overmaskering dat perceptieve verlies moeten overschrijden. Als dat het geval is wordt de maskeerruis in het te meten oor gehoord en spreken we van ‘overhoren’. Dan leidt de sterke maskeerruis op het contralaterale oor dus tot een ongunstiger hoordrempel in het te meten oor. Het moge duidelijk zijn dat als het te meten oor geen perceptief verlies heeft het overmaskeren direct tot overhoren leidt“.


Voor het maskeren wordt gebruik gemaakt van bandruis met een centrale frequentie gelijk aan die van de te maskeren toon en een bandbreedte van 1/3 octaaf. Zoals beschreven in Hfdst.2.8.1 is deze bandbreedte voldoende om de betreffende toon te maskeren omdat in het binnenoor het mechanisme van de kritieke band functioneert. Ruis met een grotere bandbreedte doet wel de luidheid (hinderlijk) toenemen, maar levert niet meer maskering op. De niveau van de bandruis is zodanig geijkt dat een maskeerruis van b.v. 40 dB en centrale frequentie van 1000 Hz de hoordrempel voor een toon van 1000 Hz op 40 dB brengt. Dit is dus de hoordrempel van die toon geworden.


 


8.3.2.4(2). Meetprocedure

Algemene aspecten
Voorafgaande aan het onderzoek wordt kort naar de gehoorklacht geïnformeerd en wordt de patiënt gevraagd aan te geven wat zijn/haar beste oor is en of er sprake is van hinder van harde geluiden en/of oorsuizen (tinnitus). Deze informatie is van belang om problemen te vermijden wanneer – bij een groot gehoorverlies – harde geluiden worden aangeboden.


Vervolgens kan de Webertest uitgevoerd worden. Dit is een signaleringstest die niet in elk instituut regulier wordt uitgevoerd, maar wel nuttige informatie kan geven. Bij de Webertest wordt de beengeleider op het voorhoofd geplaatst en wordt een voor de patiënt hoorbare toon aangeboden. Men kan hier denken aan een niveau van 30 dB boven de (veronderstelde) drempel. De vraag aan de patiënt is óf de toon gehoord wordt en zo ja, wáár de toon wordt gehoord, in het midden, links of rechts. Vervolgens wordt - indien mogelijk - de toon zwakker gemaakt en de vraag herhaald. Het antwoord kan als volgt zijn:


  1. De toon wordt gehoord bij een geluidsniveau dat hoger is dan normaal. Dit is een aanwijzing voor een verhoogde beengeleidingsdrempel. Men dient hier wel rekening te houden met het feit dat bij de plaatsing van de beengeleider op het voorhoofd de drempel iets hoger ligt dan bij de plaatsing van de beengeleider op het mastoïd.


  2. De toon wordt in het midden gehoord. In dat geval moeten het gehoor links en het gehoor rechts in principe hetzelfde zijn.


  3. De toon wordt gehoord en gelateraliseerd. In het algemeen zal een via de beengeleider aangeboden geluid gehoord worden in het oor met de gevoeligste beengeleiding. Meestal is dat het beste oor. Soms gaat de lateralisatie naar het slechtste oor. In dat geval is de aanwezigheid van een groot geleidingsverlies in dat slechtste oor waarschijnlijk. In dit laatste geval is de uitkomst van de Webertest een waarschuwing om bij het audiometreren de maskeerprocedures extra zorgvuldig te doorlopen.



Het kan voorkomen dat men na het verrichten van toonaudiometrisch onderzoek moet constateren dat de uitkomst van de Webertest niet met het audiogram overeenstemt. Dit kan het geval zijn bij tweezijdig asymmetrisch gemengde gehoorverliezen. Meestal kan men de discrepantie achteraf wel beredeneren, maar het feit dat dit kan voorkomen geeft aan dat de Webertest, zoals hiervoor al aangegeven, vooral een signaleringstest is. De Webertest wordt nader besproken in Par.8 van dit hoofdstuk.


Na uitleg van de meetprocedure bij toonaudiometrie en afspraken over de wijze waarop de patiënt zal aangeven wanneer een geluid gehoord wordt en na plaatsing van de hoofdtelefoon kan het onderzoek beginnen. Wanneer maskering toegepast wordt dient men er voor te zorgen dat de patiënt niet onnodig lang de ruis aangeboden krijgt. De ruis is onaangenaam voor de patiënt en kan een tijdelijke drempelverhoging tot gevolg hebben.


Plaatsing hoofdtelefoon en beengeleider
De schelp van de hoofdtelefoon dient goed óp of over de oorschelp te liggen, met een goede afsluiting (een opening beïnvloedt de sterkte van de lage tonen) en met de haren zoveel mogelijk opzij geschoven (invloed hoge tonen). De geluidsopening van de telefoon moet tegenover de gehoorgang liggen. Op de schelpen van hoofdtelefoon is een kleurcodering aangebracht: rood op rechts en blauw op links.


De beengeleider dient zodanig op het mastoïd geplaatst worden dat hij niet gaat ‘schuiven’. De beengeleider mag ook geen contact maken met de oorschelp. Bij de bepaling van de beengeleidingsdrempel met maskering mag de beugel van de beengeleider geen contact maken met de beugel van de hoofdtelefoon om overdracht van de geluidstrilling langs deze onbedoelde weg te voorkomen.


In principe zijn in een goed oor of in een oor met een zuiver perceptief gehoorverlies de beengeleidingsdrempel en de luchtgeleidingsdrempel hetzelfde. Dit is zo vastgelegd bij de ijking van de audiometer. Toch dient men er rekening mee te houden dat deze drempels, wanneer de meetcondities niet dezelfde zijn als bij de ijking, enigszins afwijken van de ijkwaarden. Bij maskering van het contralaterale oor kan de afsluiting van de gehoorgang ertoe leiden dat de ongemaskeerde beengeleidingsdrempel gunstiger komt te liggen dan de luchtgeleidingsdrempel. Deze facilitering van de waarneming van de tonen heet het ‘occlusie-effect’. De grootte van dit effect is afhankelijk van het luchtvolume onder de afsluitring van de hoofdtelefoon om de oorschelp. Het occlusie-effect kan een 5 dB drempel verlagend effect hebben.


Behalve met het occlusie-effect dient rekening gehouden te worden met het feit dat de ijking van de beengeleider gebaseerd is op horen met twee oren. Bij maskering van het contralaterale oor, waarbij de bijdrage van één oor verminderd is, kan dit een verhoging van de drempel van de toon van 3 tot 5 dB geven. Verder zijn er individuele factoren, zoals de druk van de beengeleider op het hoofd en de overdracht van de geluidstrilling door het huidweefsel naar de schedel die de drempel beïnvloeden.


De bepaling van de beengeleidingsdrempel bij maskering heeft dus een onzekerheid van rond 5 dB. Hetzelfde geldt voor de meting van de luchtgeleidingsdrempel. De conclusie is dat kleine verschillen tussen de twee drempels mogelijk zijn.


Frequenties bij de bepaling ven de drempel voor de luchtgeleiding
Bij octaafaudiometrie wordt de gehoordrempel voor de luchtgeleiding bepaald bij de frequenties 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 en 8000 Hz. Bij veel audiometers is ook de mogelijkheid aanwezig te meten bij enkele tussenliggende frequenties: 750, 1500, 3000 en 6000 Hz. Toon(drempel)audiometrie wordt altijd begonnen bij 1000 Hz. Daarna wordt bij de hogere frequenties gemeten, achtereenvolgens bij 2000, 4000 en 8000 Hz. Indien twee opvolgende drempels 15 dB of meer verschillen wordt teruggegaan naar een tussenliggende frequentie (b.v. van 8000 Hz naar 6000 Hz). Vervolgens wordt 1000 Hz herhaald, als controle op een mogelijk leereffect of een tijdelijke verhoging van de drempel. Daarna wordt bij de lagere frequenties gemeten, respectievelijk 500 en 250 Hz, eventueel gevolgd door 125 Hz bij aflopende audiogrammen of bij tussenliggende frequenties wanneer de verschillen tussen opeenvolgende drempels 15 dB of meer bedragen.


Frequenties bij de bepaling van de drempel voor de beengeleiding
Voor de bepaling van de begeleidingsdrempel gelden dezelfde regels als voor de luchtgeleidingsdrempel. Alleen wordt hier nooit bij 125 Hz en meestal niet bij 8000 Hz gemeten. Het is van belang te weten of de beengeleider voor alle te meten frequenties geijkt is want de frequentiekarakteristiek kan wat grillig verlopen als gevolg van resonanties. Meestal wordt de ijking alleen verricht voor de octaaffrequenties tussen 250 Hz en 4000 Hz. Bij gebruik van tussenliggende frequenties is het noodzakelijk daarvoor afzonderlijke ijkingen uit te voeren.


De frequentiekarakteristiek kan bovendien beïnvloed worden door een mechanische kracht op de beengeleider, zoals vallen of stoten. Er dient dus voorzichtig met een beengeleider omgegaan te worden. Bij onverwachte (afwijkende) meetresultaten is het verstandig de output van de beengeleider te controleren bijvoorbeeld op het eigen oor.


Bepaling van de drempel en de nauwkeurigheid van de drempelbepaling
Bij iedere nieuwe frequentie wordt die voor de patiënt op goed waarneembare sterkte aangeboden, ongeveer 30 dB boven de (nog te bepalen) drempel van dat oor voor de desbetreffende frequentie. Een hoger geluidsniveau is niet gewenst, omdat in dat geval een tijdelijke drempelverhoging kan optreden. Na de introductie van de toon gaat men in stappen van 10 dB omlaag tot de aangeboden toon niet meer gehoord wordt of tot het moment dat er niet meer correct wordt aangegeven. Vervolgens wordt het stimulatie niveau in stappen van 5 dB omhoog gebracht tot de toon weer gehoord wordt. Deze procedure, 10 dB omlaag en 5 dB omhoog, wordt twee of drie keer herhaald. De drempel is het laagste geluidsniveau waarop meer dan de helft van de aangeboden tonen gehoord worden. De tijden tussen de aanbiedingen van de toonpulsjes dienen in lengte gevarieerd te worden om te voorkomen dat de patiënt op het ritme van het aanbieden gaat reageren.


Bij het aangeven van het horen van tonen kan de patiënt gevraagd worden zowel het aangaan van de toon als het uitgaan van de toon aan te geven. Dit kan alleen gerealiseerd worden wanneer hij/zij een knop indrukt of een vinger opsteekt. De patiënt dient dan dus de lengte van de toon aan te geven. Door dan de duur van de toonpulsjes te variëren heeft men een goede controle toe op ‘vals positief’ aangeven. Bij toepassing ervan is het wel belangrijk dat deze procedure vooraf even geoefend wordt.


De meetnauwkeurigheid is een belangrijk aspect bij het beoordelen van de meetresultaten. Doordat bij drempelbepalingen zeer zachte geluidjes worden aangeboden zijn in die situatie afleidende gebeurtenissen, concentratie en eventuele toevallige stoorgeluiden van invloed. Onderzoek heeft aangetoond dat een hoordrempel een onzekerheid heeft van rond 5 dB. Als een drempel gemeten wordt bij 40 dB betekent dat dus dat de drempel ligt tussen 35 en 45 dB, met de grootste waarschijnlijkheid bij 40 dB.


Als gesteld wordt dat een oor gemaskeerd is met een ruis van 40 dB betekent dit dat het desbetreffende oor ongevoelig gemaakt is voor die frequentie tot een niveau van 40 dB. Een toon met een sterkte van 40 dB in dat oor kan dus als drempelstimulatie worden beschouwd. Dit is het uitgangspunt in de voorbeelden. In de praktijk echter zijn de gemeten waarden niet zo scherp bepaald als in de hierna te presenteren theoretische voorbeelden wordt gesuggereerd. In de figuren die het verloop van de maskeerprocedure illustreren is de spreiding gearceerd aangegeven.


Volgorde van meten
Achtereenvolgens wordt gemeten:


  1. De luchtgeleidingsdrempel - dus met de hoofdtelefoon - van het subjectief beste oor voor alle audiometrische frequenties en zonder maskeerruis op het contralaterale oor.
  2. De luchtgeleidingsdrempel voor het subjectief slechtste oor, ook zonder maskering. Het is mogelijk dat bij verdere meting zal blijken dat deze drempel door overhoren tot stand is gekomen en dus verder in de procedure nogmaals gemeten moet worden, maar dan mét maskering.
  3. De beengeleidingsdrempel van het oor met de slechtste luchtgeleidingsdrempel (die hiervoor gemeten is), weer zonder maskeerruis. De beengeleider wordt dus op het mastoïd van het slechtere oor geplaatst. Daarmee wordt dan wel de gunstigste beengeleidingsdrempel vastgelegd, maar het is nog niet zeker bij welk van de twee oren die hoort. Drempelmetingen met maskering moeten daar duidelijkheid over geven. Door te beginnen met de beengeleidingsdrempel van het oor met de slechtste drempel voor luchtgeleiding kan het niveau van de maskeerruis beperkt blijven. Het te maskeren contralaterale oor heeft immers de beste luchtgeleidingsdrempel. Daarmee wordt bereikt dat minder snel overmaskering optreedt. Bovendien zal de ruis ook niet zo snel hinderlijk hard gaan klinken.

Voor het bepalen van de noodzaak van maskering, voor de ruisniveaus die nodig zijn en voor het verloop van de metingen gelden strikte regels die worden besproken in de volgende paragraaf. De metingen mét maskering worden altijd begonnen met het bepalen van de beengeleidingsdrempel van het oor met de slechtste luchtgeleidingsdrempel dat hiervoor (stap 3) zónder maskering gemeten is. De beengeleider bevindt zich al op het mastoïd van dit te meten oor, maar nu wordt tevens, via de helft van een hoofdtelefoon, maskeerruis aangeboden aan het contralaterale oor.


Notatie
De uitkomsten dienen genoteerd te worden op een standaard audiogramformulier, zoals afgebeeld in Fig.1. Het gaat daarbij om de ongemaskeerde drempels, de gemaskeerde drempels (indien bepaald) en bij maskering ook de toegepaste ruisniveaus. Deze laatste worden in een kadertje onder aan het formulier genoteerd. Door de gegevens op deze wijze te noteren is ook voor anderen duidelijk hoe er gemeten is en kunnen de uitkomsten achteraf gecontroleerd worden.


Fig.1. Standaard audiogramformulier


Onder het formulier zijn ook de aanbevolen tekens aangegeven. Dit zijn aparte tekens voor gemaskeerde en ongemaskeerde drempels, zowel voor lucht- als beengeleiding. Indien de drempel niet bepaald kan worden,omdat deze hoger ligt dan de maximale output van de audiometer, dient het betreffende teken voorzien te worden van een pijl naar beneden. Tekens worden bij voorkeur in kleur genoteerd, rechts in rood en links in blauw.


 


8.3.2.5(2). Maskering - Uitvoering

Bij de beschrijving van de toonaudiometrische procedures in dit hoofdstuk wordt steeds uitgegaan van een hoofdtelefoon met een interaurale verzwakking van 40 dB. Dat betekent dat via een dergelijke hoofdtelefoon geluid wordt aangeboden dat sterker is dan 40 dB de hele schedel in trilling brengt en dus het contralaterale oor bereikt. Dit kan leiden tot overhoren. Om te voorkomen dat de drempel van het ‘verkeerde’ oor gemeten wordt dient dit niet bedoelde - contralaterale - oor gemaskeerd te worden met ruis. Daarbij moet weer worden voorkomen dat op dit oor zoveel ruis wordt aangeboden dat deze ruis het ipsilaterale (te meten) oor gaat stimuleren (overmaskering). Hetzelfde geldt nog in sterkere mate bij een drempelbepaling met een beengeleider. De overhoordrempel bij gebruik van een beengeleider wordt gesteld op 0 dB. Bij stimulatie met een beengeleider worden in principe dus beide oren in gelijke mate gestimuleerd. Slechts door maskering van het niet bedoelde oor kan een fout (overhoord) meetresultaat voorkomen worden. Men kan daarbij niet afgaan op wat de patiënt zegt, want die kan meestal niet aangeven in welk oor de toon gehoord wordt (terwijl dit voor de onderzoek(st)er wel duidelijk is).


Na de bepaling van de ongemaskeerde drempels zoals besproken in de vorige paragraaf (twee keer de luchtgeleiding en één keer de beengeleiding) wordt verder gegaan met het meten van de drempel van de beengeleiding, maar nu mét maskering. Per frequentie zijn de volgende vragen van belang:


  1. Moet er gemaskeerd worden?
  2. Hoeveel ruis moet er minimaal gegeven worden?
  3. Wanneer treedt overmaskering op?

  1. Moet er gemaskeerd worden?
    Maskering is noodzakelijk wanneer niet (direct) duidelijk is bij welk oor de ongemaskeerde beengeleidingsdrempel hoort. Die onzekerheid is bijna altijd aanwezig. Meer specifiek twee gevallen:


    • Bij een symmetrisch gehoorverlies, als in een oor het verschil tussen de luchtgeleidingsdrempel en de beengeleidingsdrempel (beide hiervoor ongemaskeerd gemeten) meer dan 10 dB bedraagt.
    • Bij een asymmetrisch gehoorverlies, als in het betere oor de luchtgeleidingsdrempel samenvalt met de gemeten beengeleidingsdrempel. Dan is nog niet duidelijk hoe de beengeleidingsdrempel van het ándere oor ligt.

    Maskering is tevens noodzakelijk wanneer de luchtgeleidingsdrempel overhoord is. Dit treedt op:


    • Als de luchtgeleidingsdrempel in het slechtere oor 40 dB of meer hoger (slechter) ligt dan de gunstigste beengeleidingsdrempel. Dan kan de hoofdtelefoon immers als beengeleider hebben gefunctioneerd en kan de zo aangeboden toon via het oor met de beste beengeleidingsdrempel zijn gemeten.

    In al deze gevallen moet maskering worden toegepast. Daarbij wordt begonnen - zoals aangegeven in de vorige paragraaf - met het opnieuw meten van de beengeleidingsdrempel, maar nu met het gelijktijdig aanbieden van maskeerruis op het oor met de beste luchtgeleidingsdrempel. Verschuift dan de ongemaskeerde beengeleidingsdrempel, dan hoort deze bij dit betere oor, waarop de ruis staat. Zo niet dan is kennelijk het binnenoor van het oor met de minder gunstige luchtgeleidingsdrempel gevoeliger en heeft het oor dat gemaskeerd is een (grotere) perceptieve component in het gehoorverlies. Het gehele verloop van de maskeerprocedure wordt in het tweede gedeelte van deze paragraaf besproken.


  2. Hoeveel ruis moet er minimaal gegeven worden?
    Zowel bij de bepaling van de gemaskeerde luchtgeleidingsdrempel als die van de gemaskeerde beengeleidingsdrempel (bij meten van het slechtere oor): 10 dB meer dan de luchtgeleidingsdrempel bij de desbetreffende frequentie van het te maskeren oor. Soms wordt 20 dB i.p.v. 10 dB genomen als daar ruimte voor is, dat verkort de meettijd. Anderzijds kan een stap van 10 dB al te groot zijn en moet met een stap van 5 dB gestart worden (zie voorbeeld 3 in het vervolg van dit hoofdstuk). Het kiezen van de sterkte van de maskeerruis vergt dus een zorgvuldige benadering.


    Wanneer het te maskeren oor een geleidingsverlies heeft van b.v. 30 dB moet deze verzwakking in het middenoor eerst worden overbrugd om het geluid het binnenoor te laten bereiken. Om dit dan nog met 10 dB te maskeren is een maskeerniveau van 40 dB nodig. Echter, daarmee wordt met de veronderstelde hoofdtelefoon de schedel al op drempelniveau gestimuleerd en dreigt overmaskering. Teneinde dit te vermijden is het verstandig de ruisintensiteit niet 10 dB maar slechts 5 dB boven de luchtgeleidingsdrempel te kiezen.


  3. Wanneer treedt overmaskering op?
    Overmaskering treedt op als het niveau van de maskeerruis (in het betere oor) meer bedraagt dan 40 dB (de in dit hoofdstuk aangenomen grootte van de interaurale verzwakking). Als vervolgens het niveau van deze ruis zo hoog wordt dat de beengeleidingsdrempel van het te meten oor overschreden wordt gaat het overmaskeren over in overhoren en dus in een verhoging van de drempel in het te meten oor. Uitgaande van een goede beengeleidingsdrempel in het te meten oor veroorzaakt een maskeerruis van 45 dB een verschuiving van de beengeleidingsdrempel in dat meetoor van 5 dB. Dit betekent dus dat bij gebruik van een hoofdtelefoon met een interaurale verzwakking van 40 dB niet meer dan 40 dB ruis gegeven mag worden, tenzij zeker is dat het te meten oor een perceptieve component in het gehoorverlies heeft. In dat geval mag de maximale intensiteit van de maskeerruis 40 dB plus de grootte van die perceptieve component zijn.



In een concrete maskeerprocedure gaat het erom tussen de klippen van ‘ondermaskering’ en ‘overmaskering’ door te zeilen. De maskeerprocedure die gebruikt wordt staat bekend als de ‘methode volgens Hood’. De maskeerprocedure volgens Hood is toepasbaar op de verschillende vormen van gehoorverliezen (luchtgeleiding en beengeleiding) zonder dat men vooraf een (totaal) strategie hoeft te bepalen. Elke stap (beslissing) in de procedure is gebaseerd op de uitkomst van een vorige stap.


Startpunt vormt - zoals besproken in de vorige paragraaf - de meting van de ongemaskeerde drempels, eerst die voor de luchtgeleiding, te beginnen met het door de patiënt aangegeven beste oor en daarna die voor de luchtgeleiding van het slechtere oor. Vervolgens wordt - zonder maskering - de beengeleidingsdrempel gemeten, te beginnen met de beengeleider op het mastoïd van het slechtere oor. Daarna wordt deze beengeleidingsdrempel opnieuw gemeten, maar nu met maskering (via de hoofdtelefoon) van het betere oor. Tenslotte kan het nodig zijn de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van het slechtere oor nog eens te herhalen met maskering van het betere oor.


De procedure (volgens Hood) bij de maskering verloopt als volgt:


  • Bepaal voor een frequentie de ongemaskeerde beengeleidingsdrempel in het te meten slechtere oor (het ipsilaterale oor) en noteer die
  • Bied een ruis aan op het andere, contralaterale, oor met de gunstigere luchtgeleidingsdrempel en wel met een sterkte die gelijk is aan de toename van het signaal, dus zo mogelijk 10 dB boven de luchtgeleidingsdrempel (althans wanneer er geen kans op overmaskeren is) en bepaal opnieuw de drempel in het te meten oor
  • Indien de gemeten drempel in het slechtere oor onveranderd blijft was de ongemaskeerde drempel de juiste drempel; noteer drempel en ruisniveau
  • Indien de drempel verandert passen we de volgende procedure toe:


  • · Verhoog het niveau van de maskeerruis in het contralaterale oor met 10 dB en bepaal de drempel in het oor dat gemeten wordt opnieuw:


    • Indien de drempel niet verder verandert, is de echte drempel benaderd maar die kan wel 5dB gunstiger liggen omdat de ruissterkte met een stap van 10 dB is vergroot. Daarom moet nu in stappen van 5 dB de juiste drempel gezocht worden waarbij dus als eerste stap het voorgaande ruisniveau niet met 10 maar met 5 dB wordt verhoogd. Door tenminste twee maal op en neer te gaan met de ruissterkte in 5 dB stappen zal de juiste drempel vast te leggen zijn.
    • Indien de drempel oploopt wordt de maskeerruis nogmaals met 10 dB verhoogd en wordt weer de drempel in het meetoor bepaald. Dit wordt herhaald tot de drempel niet meer verandert. Op dat punt wordt de procedure als hierboven aangegeven ingezet met maskeersterkte veranderingen in stappen van 5 dB uitgaande van de voorlaatste maskeerintensiteit voor het vaststellen van de drempel.
    • Indien de maskeerdrempel blijft oplopen (geen plateau) dient bekeken te worden of overmaskering een rol kan spelen.


Het principe van de procedure volgens Hood is geschetst in Fig.2. Het gaat hier om een persoon met beiderzijds een gehoorverlies bij één frequentie, zoals genoteerd in Tabel I.


  Rechts Links Interaurale verzwakking
Drempel beengeleiding 0 20 0
Drempel luchtgeleiding 20 50 40

Tabel I. Veronderstelde drempels (in dB HL) en interaurale verzwakking (in dB) voor de patiënt bij het bespreken van de procedure van Hood. Zie ook Fig.2.


 

Fig.2. Principe van de procedure volgens Hood. De lijnstukken geven het verband aan tussen het aangeboden maskeersignaal op het rechter oor en de gemeten beengeleidingsdrempel voor tonen, aangeboden via de beengeleider op het linker oor. De inzet laat het tot nu toe gevonden audiogram zien. De gearceerde strook geeft de onzekerheid rond de drempel aan. Zie ook Tabel I.

Uitgangspunt bij het toepassen van de procedure zijn de ongemaskeerd gemeten drempels. Deze zijn 20 dB voor de luchtgeleiding van het beste oor (rechts), 40 dB voor de luchtgeleiding van het slechtste oor en 0 dB voor de beengeleiding. Twee vragen spelen nu een rol:


  1. Bij welk oor hoort de gemeten beengeleidingsdrempel (0 dB)?
  2. Is de luchtgeleidingsdrempel links (40 dB) niet overhoord?

Volgens de procedure - en om de eerste vraag te beantwoorden - wordt maskeerruis aangeboden aan het rechter (beste) oor. De beengeleider staat al op het linker mastoïd. Het verloop van de drempel van de toon wanneer het ruisniveau op het rechter oor geleidelijk toeneemt en de verschillende gebieden die daarbij optreden zijn aangegeven in Fig.2. In de procedure wordt gestart met een ruissterkte van 10 dB boven de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel, dus bij 20 + 10 = 30 dB. De maskeerdrempel is dan met 10 dB toegenomen en ligt nu bij 30 dB. De vraag is of dit voldoende is om het overhoren van de via de beengeleider aangeboden toon te voorkomen.


Vervolgens wordt, conform het protocol, het niveau van de ruis opnieuw met 10 dB opgevoerd. Bij 40 dB ruis verschuift de drempel naar 20 dB. Vervolgens, bij 50 dB ruis zou de gemaskeerde beengeleidingsdrempel kunnen verschuiven naar 30 dB, maar die blijft op 20 dB liggen. Nu is dus de beengeleiding in het slechtere, niet gemaskeerde oor, mee gaan doen. Daarna wordt overgegaan op stappen van 5 dB bij het opvoeren van de ruissterkte, uitgaande van het voorlaatste ruisniveau, zijnde 40 dB. Bij 45 dB ruis ligt de drempel van de beengeleiding links eveneens op 20 dB. Na op en neer veranderen van de sterkte van de maskeerruis op het rechter oor wordt de drempel op 20 dB vastgesteld.


Tenslotte kan, door de ruis met stappen van 10 dB te verhogen, gemeten worden dat bij 60 dB de drempel weer begint op te lopen bij deze hoofdtelefoon met een overhoordrempel van 40 dB. Er treedt dan overmaskering op. De gemaskeerde beengeleidingsdrempel links ligt op het niveau van 20 dB. Het maskeertraject waarin de drempel niet verandert - het horizontale stuk - heet het plateau van Hood. De ongemaskeerd gemeten beengeleidingsdrempel van 0 dB hoort dus bij het rechter oor.


Om de tweede vraag te beantwoorden moet worden nagegaan of de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van het linkeroor niet overhoord is op de goede beengeleidingsdrempel van het (contralaterale) rechter oor (0 dB). Immers de overhoordrempel met de hier toegepaste hoofdtelefoon is op slechts 40 dB verondersteld. Dus moet dat meetpunt opnieuw gemeten worden, nu met maskering. De hoofdtelefoon wordt normaal op het hoofd geplaatst, de maskeerruis wordt rechts aangeboden en de toon op het linker oor. Het verloop van de drempel van de toon op het linker oor wanneer het ruisniveau geleidelijk toeneemt en de verschillende situaties die daarbij optreden zijn aangegeven in Fig.3.


Begonnen wordt de luchtgeleidingsdrempel van de toon op het linkeroor nogmaals ongemaskeerd te meten. De uitkomst is 40 dB. Vervolgens wordt rechts een maskeerruis van 30 dB ruis gegeven, ter compensatie van het luchtgeleidingsverlies van 20 dB (een 10 dB effectieve maskering). Als nu de luchtgeleidingsdrempel links op 40 dB zou blijven liggen, zouden we te doen hebben met een niet overhoorde drempel op het hiervoor gemeten niveau van 40 dB. Immers de beengeleidingsdrempel rechts (0 dB), waar op overhoord zou kunnen zijn, is door deze ruis wel 10 dB verschoven.


De luchtgeleidingsdrempel van de toon op het linker oor verschuift echter naar 50 dB. Dan moet de maskeerruis rechts opnieuw met 10 dB versterkt worden, van 30 naar 40 dB. De drempel in het linkeroor zou dus naar 60 kunnen verschuiven maar blijkt opnieuw aangegeven te worden op 50 dB in ons voorbeeld. Daarna wordt de ruisintensiteit rond 30 dB met 5 dB stappen gevarieerd om de juiste drempel vast te stellen want die zou op 50 dB niveau kunnen liggen. Bij 35 dB maskering rechts blijft de luchtgeleiding links op 50 dB liggen en deze 50 dB is dus de juiste (gemaskeerde) luchtgeleidingsdrempel links.


Fig.3. Principe van de procedure volgens Hood. Het betreft een toon van 40 dB aangeboden via de hoofdtelefoon op het linker oor (ongemaskeerd) die overhoord is (zie de drempel van de contralaterale beengeleiding). Het verloop van de drempel van de toon bij het toepassen van ruis via de andere helft van de hoofdtelefoon op het rechter oor is getekend. De uitwerking van de verschillende ruisniveaus op de luchtgeleidingsdrempel links is weergegeven. Zie ook Tabel I.

Het plateau van Hood eindigt bij een sterkte van de maskeerruis in het rechter oor van 60 dB omdat de beengeleidingsdrempel voor het linker oor 20 dB bedraagt. Bij 40 dB gaat de hoofdtelefoon weliswaar de schedel in trilling brengen, maar pas bij 40 + 20 = 60 dB bereiken deze trillingen - op drempelniveau - het linker binnenoor. Wanneer de sterkte van de maskeerruis verder wordt verhoogd neemt de maskeerdrempel toe en gaat overmaskering optreden.


Een correcte bepaling van een gemaskeerde gehoordrempel is mogelijk dank zij het feit dat het plateau van Hood een bepaalde breedte heeft. Dat is zeker niet altijd het geval. Bij een groot geleidingsverlies (40 dB) in het te maskeren oor kunnen de twee binnenoren in gelijke mate gemaskeerd worden en is er geen plateau. Fig.2. en Fig.3 laten zien dat een verbreding van het plateau van Hood bereikt kan worden door een hoofdtelefoon met een hogere interaurale verzwakking te gebruiken.


In dit verband wordt nogal eens gedacht aan het toepassen van een ‘inserttelefoon’, een klein telefoontje dat in de gehoorgang wordt geplaatst. Hierbij zijn wel enige bedenkingen aan te voeren:


  1. Als met een inserttelefoontje de contralaterale gehoorgang wordt afgesloten dient men er rekening mee te houden dat een kleine verandering van de drempel voor de beengeleiding (c.a. 5 dB) kan optreden ten gevolge van een occlusie effect. Dat is in aangegeven in Par.4.


  2. Een inserttelefoon heeft alleen een hoge interaurale verzwakking als die niet stijf in de gehoorgang gedrukt zit. Anders is er toch wel een overdracht via de benige gehoorgang naar de schedel.


  3. De frequentiekarakteristiek van een dergelijke telefoon is vaak niet vlak. Er kunnen resonantiepieken in de frequentieweergave aanwezig zijn.


  4. De vierde bedenking, de zwaarst wegende, is dat de maximale output van zo’n telefoon vaak beperkt is. Bij het steeds sterker maken van het ingangssignaal gaat het telefoontje vastlopen. Het geluidssignaal blijft dan wel in sterkte toenemen maar dat komt door de vervormingsproducten, de (maskerende) output in het bedoelde frequentie gebied neemt niet toe vanwege het vastlopen. Dit is als het ware een vorm van peak-clipping.



Kortom voorzichtigheid is bij toepassing van een inserttelefoon geboden.


Aan de hand van enkele voorbeelden willen we nu beschrijven hoe de ‘methode volgens Hood’ in de praktijk werkt en hoe achteraf de betrouwbaarheid gecontroleerd kan worden. De behandeling van dit onderwerp is wat kunstmatig, omdat normaliter van tevoren nooit bekend is waar de drempels liggen. Die moeten in de opeenvolgende stappen van de procedure juist gevonden worden.


 


8.3.2.6(2). Maskering - Voorbeelden

Voorbeeld 1: Klein eenzijdig perceptief gehoorverlies


Patiënt(e) geeft aan één goed oor te hebben (het rechter) en in het andere een klein verlies. De veronderstelde drempels en de interaurale verzwakking zijn genoteerd in Tabel II. Bij de uitvoering van de Webertest lateraliseert de patiënt naar de rechterkant.


  Rechts Links Interaurale verzwakking
Drempel beengeleiding 0 30 0
Drempel luchtgeleiding 0 30 40

Tabel II. Veronderstelde drempels (in dB HL) en interaurale verzwakking (in dB) voor de patiënt in voorbeeld 1.


Verloop van de drempelbepalingen in voorbeeld 1 – volgens protocol
De drempelmeting wordt begonnen aan de kant waar de patiënt zegt het beste te horen, dus rechts. We bepalen de drempel voor de luchtgeleiding. De patiënt zal daarbij een toon van -5 dB vrijwel nooit horen, van 0 dB rond de 50 % van de aanbiedingen en een toon van 5 dB vrijwel altijd. We noteren een (rood) rondje in het diagram voor het rechter oor bij 0 dB.


Vervolgens meten we de drempel voor de luchtgeleiding links. Deze geeft de patiënt aan op 30 dB. Omdat het verschil tussen de twee drempels slechts 30 dB is, hebben we hier niet te maken met overhoren. We noteren in het diagram voor het linker oor met een (blauw) kruisje de drempel van 30 dB. In dit verband is van belang dat bij de Webertest naar het subjectief beste (rechter) oor is gelateraliseerd. Het linkeroor zal dus geen geleidingsverlies hebben.


Omdat de luchtgeleidingsdrempel van het rechter oor geheel normaal ligt moet de drempel rechts voor de beengeleiding ook op nul niveau (of daar iets onder) liggen. We beginnen de meting van de beengeleiding dus aan de linkerkant, zijnde het slechtste oor. Vanwege de interaurale verzwakking van 0 dB zal de patiënt een toon van 0 dB, aangeboden op het linker mastoïd, waarnemen via het rechter binnenoor, dus eveneens een drempel van 0 dB. We noteren dit als ongemaskeerde drempel voor de beengeleiding links (teken ‘>’) op 0 dB. De vraag is nu of dit de echte drempel van het linker oor is (geleidingsverlies) of een overhoorde drempel (perceptief verlies).


We gaan daarom de beengeleidingsdrempel gemaskeerd bepalen:


  • We bieden met de hoofdtelefoon een maskeerruis van 10 dB aan op het rechter oor (het beste oor). De patiënt blijkt nu de toon via de beengeleider op het linker mastoïd van 0 dB niet te horen, evenmin als aanbiedingen van de toon van minder dan 10 dB. Omdat de gemeten drempel met de maskeerruis omhoog ging, verhogen we het ruisniveau met 10 dB
  • De maskeerruis wordt 10 dB opgevoerd (tot 20 dB) en de beengeleidingsdrempel verschuift naar 20 dB.
  • Bij de maskeer sterkte rechts van 30 dB verschuift de drempel links naar 30 dB.
  • Maskering met 40 dB levert een beengeleidingsdrempel links rond 30 tot 35 dB. Het is niet zo waarschijnlijk dat 35 dB de juiste waarde kan zijn want de drempel van de luchtgeleiding ligt gunstiger (op 30 dB).
  • Nu wordt uitgaande van 30 dB in stappen van 5 dB de maskering gevarieerd. Dit leidt tot een drempelwaarde van 30 dB.
  • De conclusie is dat dit de juiste drempel is.
  • De gevonden drempel wordt genoteerd met het teken voor de gemaskeerde beengeleiding (teken ‘]’) dus om het gevonden punt voor de luchtgeleiding dat hier ook ligt. Tevens noteren we in de maskeerbalk dat we deze gemaskeerde drempel gevonden hebben voor niveaus van de maskeerruis rechts aangeboden (dus onder rechter diagram maar in blauw) van 30 tot 40 dB, dus 30/40 dB.
  • Tenslotte - ter controle - kijken we naar de verschillen tussen de beste beengeleidingsdrempel en de slechtste luchtgeleidingsdrempel. Dit verschil is 30 dB en levert geen verdenking op voor overhoren. Opnieuw meten is dus niet nodig.

Conclusies uit de drempelbepalingen in voorbeeld 1


  • De conclusie is dat we te maken hebben met een perceptief verlies. Als het een geleidingsverlies zou zijn geweest was de drempel voor de beengeleiding links bij aanbieding van de ruis van 10 dB niet gestegen en hadden we om het teken van de ongemaskeerde beengeleiding ( > ) het teken voor de gemaskeerde beengeleiding genoteerd ( ] ) en in de maskeerbalk -/10 voor geen en 10 dB maskering genoteerd. Tevens concluderen we dat de beengeleidingsdrempel rechts door de maskering met 30 dB ruis verschoven was tot boven de luchtgeleidingsdrempel die zonder maskering was gemeten. Dit betekent dat die drempel dus inderdaad is meegelopen met de maskeerder en vervolgens is blijven liggen (het plateau van Hood).

Voorbeeld 2: Groot eenzijdig perceptief gehoorverlies


Gegeven is dat een patiënt een perceptief gehoorverlies heeft van 80 dB in het linker oor. De veronderstelde drempels en interaurale verzwakking zijn genoteerd in Tabel III. De Weber test, uitgevoerd met de beengeleider op het voorhoofd, is naar de rechterkant gelateraliseerd. Hoe zou de meting verlopen zijn?


  Rechts Links Interaurale verzwakking
Drempel beengeleiding 0 80 0
Drempel luchtgeleiding 0 80 40

Tabel III. Veronderstelde drempels (in dB HL) en interaurale verzwakking (in dB) voor de patiënt in voorbeeld 2.


Verloop van de drempelbepalingen in voorbeeld 2 – volgens protocol
De meting wordt begonnen met een bepaling van de luchtgeleidingsdrempel voor het rechter (beste) oor. Er wordt een drempel van 0 dB gevonden. We noteren dit met een (rood) rondje bij de betreffende frequentie in het audiogram voor het rechter oor.


Vervolgens meten we de luchtgeleidingsdrempel links. Hiervoor zal, vanwege het overhoren, een drempel van 40 dB gevonden worden. Immers, zodra via de hoofdtelefoon op het linker oor een geluid wordt aangeboden van 40 dB, wordt dit met 40 dB verzwakking doorgegeven aan de schedel en dus aan beide binnenoren. Gezien de drempel in het rechteroor (0 dB) is het geluid daar net hoorbaar. Een toon van 50 dB komt op het rechter binnenoor aan als een toon van 10 dB en is daar dus goed hoorbaar. We noteren in het audiogram van het linker oor de gevonden drempel van 40 dB met een blauw kruisje.


Let wel! Omdat wij een drempel van 80 dB voor het linker oor hebben aangenomen (Tabel III) weten wij dat deze luchtgeleidingsdrempel voor het linkeroor onjuist is. Tijdens de echte meting is deze informatie echter niet aanwezig. Het verschil van 40 dB tussen de drempels van beide oren moet wel een lampje doen gaan branden. Er kan hier een groter perceptief verlies of een groot geleidingsverlies bestaan. Omdat we nog niets weten van de beengeleidingsdrempel van het linker oor die wel op 0 dB niveau kan liggen moeten we daar eerst aandacht aan besteden. Belangrijke informatie wordt hier verkregen uit het resultaat van de Webertest. Omdat naar het goede (rechter) oor is gelateraliseerd kunnen we al zeggen dat het linker oor geen groot geleidingsverlies zal hebben.


De beengeleidingsdrempel rechts moet rond 0 dB te liggen. Bij de bepaling van de beengeleidingsdrempel met de beengeleider op het linker mastoïd vinden we allereerst een ongemaskeerde drempel van 0 dB. We noteren dit met een > bij 0 dB. Vervolgens bieden we maskeerruis aan via de hoofdtelefoon op het rechter oor, uitgaande van een niveau van 10 dB, oplopend in stappen van 10 dB. Voor elk van deze niveaus wordt de drempel van de toon bepaald. Het resultaat is aangegeven in Tabel IV. Het blijkt dat de beengeleidingsdrempel links hoger ligt dan het 60 dB meetbereik van de beengeleider.


Niveau maskeerruis
(dB HL)
Beengeleidingsdrempel links
(dB HL)
Opmerkingen
Geen maskeerruis 0 Uitgangssituatie
10 10 Drempel loopt op, dus overhoord
20 20 Idem
30 30 Drempel loopt nog steeds op
40 40 Idem
50 50 Idem
60 60 Maximum output beengeleider bereikt
70 Geen drempel Idem
80 Geen drempel Idem

Tabel IV. Verloop van de meting van de gemaskeerde beengeleiding in het linker (slechtste) oor in voorbeeld 2.


In veel gevallen zal een beengeleider niet meer dan 60 dB output geven. Bij 60 dB maskeerruis kan dan nog net een drempel gevonden worden, maar bij 65 dB ruis wordt de drempel niet meer bereikt. We noteren danhet gemaskeerde teken voor de beengeleiding met een pijltje naar beneden bij 60 dB. In de maskeerbalk schrijven we dan >60 voor het toegepaste ruisniveau. We stellen vast dat er minimaal een perceptief gehoorverlies is van 60 dB.


We weten nu dat overmaskeren op de beengeleiding van het linkeroor pas zal optreden bij een ruissterkte die 60 dB maskering via de schedel veroorzaakt. Zo redenerend mogen we dus wel 100 dB maskeerruis uit de hoofdtelefoon op het rechter oor aanbieden. Een dergelijk harde ruis is echter vrijwel zeker onaangenaam en bovendien geheel niet nodig.


Op grond van de metingen met de beengeleider weten we al dat de luchtgeleidingsdrempel links niet gunstiger kan zijn dan 60 dB. Bij het waarnemen door overhoren via de beengeleiding rechts correspondeert dat met een overhoren op het rechter binnenoor met een niveau van 20 dB (want een toon via de hoofdtelefoon op het linkeroor van 60 dB komt via schedeltrilling op een niveau van 60 - 40 = 20 dB in het rechter binnenoor). We starten dus met een maskeerruis van 20 + 10 = 30 dB en constateren dat de toondrempel in het linkeroor naar 70 dB schuift. Verhoging van de ruis met 10 dB tot 40 dB doet de drempel links naar 80 dB schuiven. Een verdere verhoging van de ruis rechts naar 90 dB levert een onveranderde drempel links van 80 dB. Hier zijn we dus op drempel niveau aangeland. De juiste ligging van de hoordrempel links wordt nu bepaald door de maskeer ruis rond 80 dB in 5 dB stappen te variëren. Dit laat de drempel waarde onveranderd rond 80 dB liggen. We noteren met een vierkantje de 80 dB als de gemaskeerde luchtgeleidingsdrempel voor het linker oor. In de maskeerbalk worden bij de luchtgeleiding de waarden 40/50 dB genoteerd.


Conclusies uit de drempelbepalingen in voorbeeld 2:


  • Het is duidelijk dat het gehoor rechts normaal is. De ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel links is volgens de regels overhoord. Als er eventueel gedacht was aan simulatie van een doof oor dan is dat weerlegd doordat de patiënt het overhoren correct aangeeft, bij simulatie is dat niet te verwachten. De gemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van 80 dB links (dus 40 dB boven de ongemaskeerde drempel) werd gevonden voor een maskeerruis van minstens 40 dB boven de luchtgeleidingsdrempel rechts.


  • De beengeleidingsdrempel links toont eveneens normaal overhoren. De patiënt geeft betrouwbaar aan. Het verhogen van het niveau van de ruis laat de drempel weglopen tot de maximale output van de beengeleider van de audiometer (60 dB). De ingetekende drempel van 60 dB komt overeen met een ruisniveau van 65 dB.


  • Omdat de maximale signaalsterkte van de beengeleider niet groter is dan 60 dB blijft er nog een interval van 20 dB over. Deze 20 dB kan overeenkomen met een geleidingsverlies, maar het is ook mogelijk dat de 80 dB gehoorverlies voor de luchtgeleiding geheel van perceptieve aard is. Verdergaande uitspraken zijn hier op basis van toondrempelaudiometrie niet mogelijk. Wellicht kunnen otoscopie, tympanometrie en spraakaudiometrie nog enige aanvullende informatie aanleveren. Vanuit het oogpunt van behandeling is deze onzekerheid echter niet zo interessant want het blijft een veel slechter oor dan het perfecte rechter oor.



Voorbeeld 3: Tweezijdig asymmetrisch gemengd gehoorverlies


Dit voorbeeld betreft een tweezijdig asymmetrisch gemengd gehoorverlies. Dit is de moeilijkste opgave, waarbij in de meting van alles fout kan gaan. Een overeenkomstig voorbeeld is in het voorgaande al behandeld met een geleidingsverlies in het rechteroor van 20 dB. Nu wordt het wat moeilijker. Dit voorbeeld wordt daarom zeer uitgebreid behandeld. Patiënt(e) geeft aan met het rechter oor het beste te horen. De uitvoering van de Webertest levert een lateralisatie naar rechts op, dus naar het subjectief beste oor. De veronderstelde drempels en interaurale verzwakking zijn genoteerd in Tabel V.


  Rechts Links Interaurale verzwakking
Drempel beengeleiding 0 30 0
Drempel luchtgeleiding 35 50 40

Tabel V. Veronderstelde drempels (in dB HL) en interaurale verzwakking (in dB) voor de patiënt in voorbeeld 3.


Verloop van de drempelbepalingen in voorbeeld 3 – volgens protocol


Ongemaskeerd
Begonnen wordt met het meten van de luchtgeleidingsdrempel (ongemaskeerd) voor het beste oor (rechts) en vervolgens voor het slechte oor. Het resultaat is 35 dB voor het rechter oor en 40 dB voor het linker oor (ongemaskeerd dus).


Vervolgens wordt, weer zonder maskering, de beengeleidingsdrempel van het linker oor (het oor met de slechtste luchtgeleidingsdrempel) gemeten, met als resultaat een drempel van 0 dB. Omdat de interaurale verzwakking voor de beengeleiding 0 dB is weten wij op grond van deze meting nu dus alleen dat één van de twee oren (of beide) een beengeleidingsdrempel op niveau 0 dB heeft.


Gemaskeerd - beengeleiding

  • Zoals in het voorgaande is aangegeven wordt nu aansluitend de gemaskeerde beengeleidingsdrempel van het slechtere linker oor bepaald. Daartoe wordt aan het rechter oor via de hoofdtelefoon ruis aangeboden. Bij de beschrijving van het verloop van de meting wordt gebruik gemaakt van Fig.4.
  • Fig 4. Curve die het verband aangeeft tussen het aangeboden maskeersignaal op het rechter oor en de gemeten drempel voor tonen aangeboden via de beengeleider op het linker oor; de inzet laat het audiogram zien (voorbeeld 3). De gearceerde strook geeft de onzekerheid rond de drempel aan. De getallen rechts in de figuur geven aan wat de uitkomsten zouden zijn bij een interaurale verzwakking van respectievelijk 40 (hier steeds aangenomen), 50 en 60 dB.

  • Volgens het protocol moet begonnen worden met ruis die 10 dB boven de hiervoor bepaalde ongemaskeerde drempel (35 dB) ligt. Met deze 45 dB ruis wordt, vanwege de interaurale verzwakking van deze hoofdtelefoon 45 - 40 = 5 dB ruis op de schedel aangeboden. Omdat de ongemaskeerde beengeleidingsdrempel op 0 dB ligt verschuift de beengeleidingsdrempel met deze ruis 5 dB. We weten echter nog niet in welk oor die goede beengeleiding gesitueerd is. De verschuiving kan veroorzaakt zijn door te veel maskering in het rechter oor, maar het kan ook overmaskering en daarmee overhoren op het linker oor zijn. In feite mogen we in deze situatie niet boven een ruissterkte van 40 dB komen. Dus is de stap van 10 dB te groot. Het niveau van de minimaal vereiste 35 dB maskeerruis mag dus met slechts 5 dB verhoogd worden om er zeker van te zijn dat het rechter binnenoor wel en het linkeroor niet gemaskeerd wordt. Er wordt dus begonnen met een maskeersterkte 40 dB.


  • In Fig.4 is bij ieder ruisniveau de gevonden drempel aangegeven. Ruis op het rechteroor die zwakker is dan 35 dB heeft in het geheel geen maskerend effect. Bij maskering rechts met 40 dB verschuift de beengeleidingsdrempel naar 5 dB niveau. Dit betekent dat die drempelwaarde dus geleverd werd door het rechter oor en niet door het linker oor. De sterkte van de maskeerruis in het rechter oor wordt nu in stappen van 5 dB opgevoerd totdat, bij een sterkte van 65 dB, de beengeleidingsdrempel blijft ligt op een niveau rond 30 dB. Bij variëren van de ruis op het rechter oor tussen 65 een 70 dB blijft de beengeleidingsdrempel links liggen op 30 dB.


  • Het plateau van Hood is dus bereikt bij een ruisniveau van 65 dB. De gevonden gemaskeerde drempel voor de beengeleiding in het linker oor (30 dB) wordt in het audiogram weergegeven links onder in de grafiek, dus onder het audiogram voor het rechter oor. In de maskeerbalk wordt 65/70 dB genoteerd.


  • Als de maskeerruis in het rechter oor sterker gemaakt wordt dan 70 dB gaat de interaurale verzwakking van de gebruikte hoofdtelefoon (slechts 40 dB) een verstorende rol spelen. Dan gaat de beengeleidingsdrempel weer toenemen als gevolg van de overmaskering door de ruis. Bij 75 dB maskeerruis rechts ligt de drempel in het linker oor bij 35 dB.



Het verloop van de meting is ook weergegeven in onderstaande Tabel VI.


Ruisniveau rechter oor Drempel beengeleiding links Maskering rechterbinnenoor
< 35 dB 0 dB 0 dB
40 dB Stijgt 5 dB
45 dB Stijgt 10 dB
50 dB Stijgt 15 dB
55 dB Stijgt 20 dB
60 dB Stijgt 25 dB
65 dB Stabiliseert 30 dB
70 dB Blijft 30 dB 35 dB
75 dB 35 dB (overmaskering) 40 dB

Tabel VI. Samenvatting van de meting van de gemaskeerde beengeleidingsdrempel voor het linker oor in voorbeeld 3.


De conclusies voor wat betreft de beengeleidingsdrempel in voorbeeld 3 zijn de volgende:


  • De ongemaskeerde beengeleidingsdrempel rechts (0 dB) is de echte beengeleidingsdrempel in het rechter oor.


  • Ondermaskering treedt op zolang het ruisniveau in het rechter oor kleiner is dan 65 dB. Immers, van deze 65 dB is 35 dB nodig om de verzwakking door het geleidingsverlies in het rechter middenoor te compenseren en de resterende 30 dB leidt nog net niet tot maskering van het linker binnenoor. Vanaf een niveau van de maskeerruis van 65 dB wordt de hoordrempel rechts verhoogd en zal de toonwaarneming via de beengeleider op het linker binnenoor moeten verlopen.


  • Er is een plateau van Hood (in aanmerking genomen dat de theoretische meetresultaten in de praktijk een onzekerheid hebben van 5 dB) dat ligt tussen 65 en 70 dB, bij de aangenomen interaurale verzwakking van 40 dB.


  • Overmaskering treedt op als het ruisniveau in het linker binnenoor meer bedraagt dan 30 dB, dus zodra het aangeboden ruisniveau vanuit de hoofdtelefoon op het rechter oor de 70 dB overschrijdt. Van deze 70 dB is 40 dB afkomstig van interaurale verzwakking op de schedel. De resterende 30 dB bereikt zonder effect het linker binnenoor omdat dit tot die intensiteit ongevoelig is. Door toename van de ruis met 5 dB tot 75 dB wordt de drempel van dit binnenoor wél met 5 dB verhoogd en treedt er overmaskering op.


  • In de maskeerbalk onder aan het audiogram wordt de maskeersterkte genoteerd waarmee de ligging van de drempel is bereikt en geverifieerd, dus 65/70.


  • Het voorafgaande leidt tot de conclusie dat wanneer de luchtgeleiding in het rechteroor op 40 dB zou hebben gelegen, er geen plateau van Hood was gevonden. Het gebied van ondermaskering en dat van overmaskering zouden dan in elkaar overgelopen zijn. Met deze hoofdtelefoon had men dan niet vast kunnen stellen bij welk oor de goede beengeleiding hoort.



Gemaskeerd - luchtgeleiding
Omdat de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel links meer dan 40 dB verschilt van de ongemaskeerde beengeleidingsdrempel, waarvan is gebleken dat die van het rechter oor is, moet die luchtgeleidingsdrempel nogmaals, maar nu gemaskeerd, gemeten worden.


Fig.5 laat het gehele verloop van de maskering te laten zien. Volgens het protocol dient begonnen te worden met rechts een ruisniveau van 45 dB, 10 dB boven de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel. Het niveau van de ruis kan met stappen van 10 dB verhoogd worden tot 70 dB.


Fig 5. Curve die het verband aangeeft tussen het maskeersignaal op het rechter oor, aangeboden via de hoofdtelefoon, en de gemeten drempel van de luchtgeleiding van het linker oor. De inzet laat het audiogram zien (voorbeeld 3). De gearceerde strook geeft de onzekerheid rond de drempel aan. De getallen rechts in de figuur geven aan wat de uitkomsten zouden zijn bij een interaurale verzwakking van respectievelijk 40 (hier steeds aangenomen), 50 en 60 dB.

Fig. 5. maakt duidelijk dat er voor niveaus onder de 35 dB geen maskering plaats heeft. Bij 45 dB maskering verschuift de luchtgeleidingsdrempel links naar 50 dB, want de oorspronkelijk gemeten waarde was overhoord op de goede beengeleiding van het rechter oor (door de maskering is deze 10 dB hoger komen te liggen). Maskering met 45 dB doet die beengeleidingsdrempel rechts verschuiven naar +10 dB. De luchtgeleidingsdrempel links verschuift dus mee en komt op 50 dB te liggen. Versterken van de ruis naar 50 dB doet wel de beengeleidingsdrempel rechts wel 10 dB verschuiven maar de luchtgeleidingsdrempel links niet want die is op 50 dB gesteld. We zijn dus bij de betrouwbare drempel aangekomen. In de praktijk wordt dan wat gevarieerd met de ruissterkte in 5 dB stappen aan het begin en aan het eind van het plateau, zoals het protocol voorschrijft. Zo wordt de ligging van de linker luchtgeleiding op 50 dB bevestigd.


Het verloop van de maskering, zoals zo-even beschreven, kan op basis van de reeds verkregen informatie ingekort worden. Links ligt de - echte - beengeleidingsdrempel op 30 dB. De drempel voor de luchtgeleiding zal niet gunstiger zijn. Wanneer direct gestart wordt met maskeerruis van 65 dB in het rechter oor maskeert deze wel de beengeleiding van het rechter oor, maar is er nog geen sprake van overhoren op het beengeleiding van het linker oor (30 dB). Dit heeft pas plaats bij een ruisintensiteit groter dan 40 + 30 dB = 70 dB (interaurale verzwakking + perceptieve component).


Het Hood plateau start dus bij 45 dB en eindigt bij 70 dB omdat bij sterkere ruis door de interaurale verzwakking van de hoofdtelefoon de beengeleidingsdrempel van het linkeroor op 30 dB niveau wordt overschreden.


De gevonden drempel voor het linker oor (50 dB) wordt in het audiogram weergegeven links onder in de grafiek. In de maskeerbalk wordt 50/55 dB genoteerd. De gearceerde strook in Fig.5 geeft de onzekerheid rond de drempel aan. De getallen rechts in Fig.5 geven aan wat de uitkomsten zouden zijn bij een interaurale verzwakking van respectievelijk 40 (hier steeds aangenomen), 50 en 60 dB.


De uitkomsten van de meting van de gemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van het linker oor zijn samengevat in Tabel VII.


Ruisniveau rechter oor Drempel luchtgeleiding links Maskering rechter oor
< 35 dB 40 dB Onderdrempelig
40 dB Stijgt naar 45 dB 5 dB
45 dB Stijgt naar 50 dB 10 dB
50 dB Stabiliseert op 50 dB 15 dB
55 dB Blijft op 50 dB liggen 20 dB
     
70 dB Nog steeds op 50 dB 35 dB
75 dB 55 dB (overmaskering) 40 dB

Tabel VII. Samenvatting van de meting van de gemaskeerde luchtgeleidingsdrempel voor het linker oor als getekend in Fig.5 van voorbeeld 3.


De conclusies voor wat betreft de luchtgeleidingsdrempel in voorbeeld 3 zijn de volgende:


  • De luchtgeleidingsdrempel links was inderdaad overhoord.
  • De luchtgeleidingsdrempel links is 50 dB en wordt gevonden bij niveaus van de maskeerruis tussen 45 en 70 dB.
  • De op dat drempelniveau van 50 dB aangeboden toon in het linker oor bereikt het rechter binnenoor met een niveau van 10 dB (overhoord met een niveau van 50 dB op de audiometer - 40 dB interaurale verzwakking) en is daar dus bovendrempelig als dat oor niet gemaskeerd is. Om die toon te maskeren is minstens een niveau nodig van de maskeerruis in het rechter oor van 35 + 10 = 45 dB.
  • Overmaskering gaat optreden wanneer in het - rechter - oor meer dan 70 dB maskeerruis wordt aangeboden. Dan bereikt de ruis het linker binnenoor want de beengeleidingsdrempel van dat oor ligt bij 30 dB (70 - 40 = 30 dB).

Opmerkingen over voorbeeld 3


  1. Bij gebruik van een hoofdtelefoon met een interaurale verzwakking van 50 dB zou direct de goede luchtgeleidingsdrempel van het linkeroor gevonden kunnen zijn. Om dit met zekerheid vast te stellen zou het dan toch noodzakelijk geweest zijn een vrij sterk ruisniveau (tenminste 40 dB) aan het rechteroor aan te bieden. In de maskeerbalk zou dan 35/40 dB genoteerd moeten zijn.


  2. Omdat bij het bepalen van de drempel voor de luchtgeleiding links is gebleken dat deze ongunstiger ligt dan 40 dB moet overwogen worden of bij dit hogere niveau van de toon niet alsnog overhoren plaats vindt via de beengeleiding. Omdat de beengeleidingsdrempel van het linker oor al gevonden is op 30 dB niveau en de hoofdtelefoon een interaurale verzwakking heeft van 40 dB, is er ruimte om met de hoofdtelefoon maximaal 65 dB maskeerruis op het rechter oor te geven zoals bij het meten van de luchtgeleidingsdrempel links al is besproken.


  3. Wanneer begonnen wordt met het meten van de beengeleidingsdrempel op het beste oor (rechts) - in strijd met de procedure - komen er al snel problemen. De gevonden drempel (ongemaskeerd) bedraagt 0 dB. Vervolgens wordt dan op het slechtere linker oor maskeerruis aangeboden en wordt geprobeerd de gemaskeerde drempel voor de beengeleiding rechts te bepalen. Hierbij treedt een complicatie op, omdat dan een ruis van meer dan 40 dB op het linker oor gebruikt moet worden. Die gaat (bij 40 dB interaurale verzwakking) de schedel maskeren en dus schuift de beengeleidingsdrempel naar een waarde groter dan 0 dB, ook in het rechter binnenoor. Als dus ruis van 45 dB wordt aangeboden verschuift de beengeleidingsdrempel naar 5 dB. Wanneer vervolgens 50 dB ruis op het linkeroor wordt aangeboden verschuift de beengeleiding opnieuw mee. Kortom wanneer begonnen wordt met het meten van de beengeleidingsdrempel met de beengeleider op het beste oor (rechts) leidt dit tot de conclusie dat de oorspronkelijk gemeten 0 dB drempel alleen maar in het slechtere oor aanwezig kan zijn. Deze conclusie is apert onjuist. Dus mag er nooit bij meting van de beengeleidingsdrempel gestart worden met de beengeleider op het mastoïd van het beste oor.


  4. In Tabel VIII is weergegeven wat er gebeurt als er volgens dit - niet gewenste - maskeerprotocol gewerkt wordt. De beengeleidingsdrempel verschuift tot de reeds vastgestelde drempel van de luchtgeleiding en dus schijnt het rechteroor een perceptief verlies te hebben. Er kan dus geen juiste drempel gevonden worden bij maskering via het slechtere oor als gevolg van overmaskering.


    Ruisniveau links (dB HL) Verschuiving Drempel rechts (dB HL)
    45 dB 5 dB
    50 dB 10 dB
    55 dB 15 dB
    60 dB 20 dB

    Tabel VIII. Maskering van de beengeleidingsdrempel in het rechter (beste!) oor met maskeerruis in het slechtste oor: de beengeleidingsdrempel schuift met de toename van de maskeersterkte mee.


  5. In dit hoofdstuk is uitgegaan van een interaurale verzwakking van een geluidsignaal door de gebruikte hoofdtelefoon van 40 dB. Die waarde is in dit hoofdstuk in alle voorbeelden van het verloop van de maskering gebruikt. In de praktijk echter is de interaurale verzwakking van hoofdtelefoons meestal hoger. Maar zelfs als de formele waarde via een kunsthoofd genormeerd is gemeten en opgegeven dan nog is de werkelijke grootte van de interaurale verzwakking met een hoofdtelefoon bij een patiënt niet helemaal zeker. De druk waarmee de telefoon op het hoofd klemt en de afsluiting van de schelp op het hoofd zijn factoren die van invloed zijn. In Fig.2 tot en met Fig.5 is daarom het verloop van de maskering toegevoegd wanneer uitgegaan wordt van interaurale verzwakkingen van 50 en 60 dB. Deze curven kunnen ertoe bijdragen om ook bij een verschil in drempel van 40 dB of meer te onderzoeken of maskering het gewenste effect heeft. Wanneer geen plateau van Hood gevonden kan worden, dus wanneer ondermaskering en overmaskering in elkaar overlopen, kan de maskeerruis aangeboden worden via een inserttelefoontje. Hiervoor bedraagt de veronderstelde interaurale verzwakking meer dan 50 dB. De bedenkingen bij gebruik van de inserttelefoon zijn aan het eind van Par.5 van dit hoofdstuk in besproken.



Voor een gedetailleerde beschrijving van de toon- en ruisniveaus in de twee oren tijdens de opeenvolgende stappen in de procedure zie niveau 3.


 


8.3.2.7(2). Maskering bij spraakaudiometrie

Bij het meten van het spraakaudiogram is de noodzaak voor maskering aanwezig als in het toonaudiogram voor één of meer frequenties is gemaskeerd. Het niveau van de maskeerruis moet uiteraard gerelateerd zijn aan de sterkte van het spraaksignaal. Omdat de drempel voor het verstaan van spraak hoger ligt dan de drempel voor het waarnemen van tonen gelden er andere maskeerniveaus.


Bij spraakaudiometrie geldt, net als bij toonaudiometrie, dat het spraaksignaal het contralaterale oor bereikt met de sterkte van het spraaksignaal verminderd met de interaurale verzwakking (40 dB in dit hoofdstuk). Om dit niet bedoelde oor te maskeren moet de ruis daar minstens als waarde hebben:


Niveau maskeerruis = (niveau spraak) - (interaurale verzwakking)


Als er nu in dat contralaterale oor een geleidingsverlies bestaat, moet, om te bereiken dat deze in het contralaterale binnenoor aankomt, bij de ruis het geleidingsverlies opgeteld worden. De basisregel is dus:


Niveau maskeerruis = (niveau spraak) - (interaurale verzwakking) + (geleidingsverlies te maskeren oor)


Nu kan het voorkomen dat de maskeerruis (in het contralaterale oor) zo sterk is dat overmaskering naar het meetoor optreedt. Dan gaat er in dat oor een situatie van een signaal-ruis meting ontstaan - wat niet de bedoeling is. De gunstigste situatie voor het meetoor is dus als er geen geleidingsverlies is in het te maskeren oor. Als er in het contralaterale oor wel een geleidingsverlies is de signaal-ruis verhouding in het te meten oor naar evenredigheid ongunstiger.


Bij spraakaudiometrie wordt gebruik gemaakt van een breedbandig (spraak)signaal. Het maskeersignaal moet dus ook breedbandig zijn. In de regel zal met de NVA lijsten gewerkt worden. Dan is bijpassende (spraak)ruis beschikbaar. Wordt niet van de NVA lijsten gebruik gemaakt, dan moet met roze ruis gemaskeerd worden.


 


8.3.2.8(2). De proef van Weber

De proef van Weber (‘Webertest’) kan zowel met een stemvork als met de beengeleider van de audiometer uitgevoerd worden. In het laatste geval wordt de beengeleider midden op het voorhoofd geplaatst en wordt daarmee een toon aangeboden. Die toon moet duidelijk hoorbaar zijn dus 30 dB boven de hoordrempel of eventueel op het niveau van aangename luidheid. De patiënt moet aangeven of de toon links of rechts of in het midden van het hoofd gehoord wordt. Daarna wordt het niveau van de toon in stappen van 5 dB verlaagd tot de hoordrempel bereikt wordt.


De Webertest kan zowel voorafgaand aan een onderzoek als na afloop van een toonaudiometrisch onderzoek worden afgenomen. In het laatste geval kan de uitkomst van de test worden gebruikt als controle op het gemeten toonaudiogram. Er zijn ook onderzoekers die deze test afnemen vóór aanvang van het audiometrisch onderzoek, zoals in de voorbeelden in de voorafgaande paragraaf het geval was. Voorafgaand aan het afnemen van de test wordt dan gevraagd met welke van de oren het beste gehoord kan worden. Vaak wordt aangegeven dat er geen duidelijk verschil is maar er kan toch wel een duidelijk voorkeursoor zijn. Vervolgens wordt dan de Webertest gedaan bij voorkeur met de beengeleider van de audiometer. Bij plaatsing midden op het (voor)hoofd zal de bovendrempelig aangeboden toon dan normaliter rond het midden van het hoofd gehoord worden of, in geval van een duidelijk verschil, in het betere oor.


De Webertest stimuleert het gehoor via de beengeleiding en omdat daarmee beide binnenoren aangesproken worden reikt de test diagnostische indicaties aan:


  • Wanneer de toon in het midden wordt gehoord is er geen of eventueel een symmetrisch gehoorverlies. De gevoeligheid zowel via de beengeleiding als via de luchtgeleiding is dan in beide oren vrijwel gelijk. Beiderzijds kan er dus een gelijke geleidingscomponent met al of niet ook een gelijke perceptieve component bestaan.
  • Wanneer de patiënt de toon duidelijk aan één zijde hoort en wel die van het betere oor, wijst dit op een betere beengeleidingsdrempel in dat oor. Die beengeleidingsdrempel kan normaal goed zijn of verschoven liggen echter wel minder verschoven dan in het andere oor het geval is. Immers anders zou het niet het betere oor zijn waar naar gelateraliseerd is.
  • Wanneer de patiënt de toon duidelijk aan de zijde van het slechtere oor hoort, wijst dit erop dat in dat oor een groot geleidingsverlies aanwezig is. Bij een vrijwel gelijke beengeleidingsdrempel in de twee oren wordt gelateraliseerd naar het oor met het grootste geleidingsverlies.
  • Als beide oren een al of niet verschillend gemengd verlies hebben is de uitkomst van de Webertest onzeker en heeft de uitkomst geen eenduidige diagnostische waarde. Dit is zeker het geval als er een middenooroperatie aan een oor is verricht.

Een tweede soort informatie die men krijgt bij deze benadering is hoe hard die toon via de beengeleider aangeboden moet worden om goed gehoord te worden. Hierbij dient bedacht dat de beengeleider geijkt is op plaatsing op het mastoïd en dat plaatsing op het voorhoofd een minder goede overdracht naar de binnenoren heeft. Bovendien kan dat per schedel wel enigszins verschillen. Dus de ijking van de beengeleider mag hierbij niet als norm gebruikt worden. Als dat drempel niveau wel duidelijk hoger ligt dan normaal bij goedhorenden het geval is geeft dit een aanwijzing voor een verhoogde beengeleidingsdrempel en dus voor en perceptieve component zelfs in het beste oor.


Kortom, het doen van de Webertest aan het begin van het audiometrisch onderzoek kan de onderzoeker al in een vroeg stadium nuttige informatie leveren die in de meetprocedure benut kan worden.


 


 

8.3.2.9(2). Links en informatie

http://www.thebsa.org.uk/
British Society of Audiology


http://www.thebsa.org.uk/docs/docsfromold/BSA_RP_PTA_FINAL_24Sept11_MinorAmend06Feb12.pdf
Pure tone air and bone conduction threshold audiometry with and without masking and determination of uncomfortable loudness levels


 


 

8.3.2.1(3). Uitwerking voorbeeld 3 uit Par.6 van niveau 2

De veronderstelde drempels en interaurale verzwakking zijn genoteerd in Tabel I.


  Rechts Links Interaurale verzwakking
Drempel beengeleiding 0 30 0
Drempel luchtgeleiding 35 50 40

Tabel I. Veronderstelde drempels (in dB HL) en interaurale verzwakking (in dB) voor de patiënt in voorbeeld 3.


Beengeleiding links met maskering
De gemeten beengeleidingsdrempels van het linker oor zijn voor alle ruisniveaus in het rechter oor weergegeven in Fig.1. De figuur maakt duidelijk dat voor niveaus onder de 30 dB niet effectief wordt gemaskeerd. Voor niveaus boven de 30 dB zal de drempel gaan stijgen totdat het plateau van Hood bereikt is. Wij gaan de punten na, startend met 35 dB ruis (op het rechter oor).


Fig.1. Curve die het verband aangeeft tussen het aangeboden maskeersignaal op het rechter oor en de gemeten drempel voor tonen aangeboden via de beengeleider op het linker oor; de inzet laat het audiogram zien (voorbeeld 3). De gearceerde strook geeft de onzekerheid rond de drempel aan. De getallen rechts in de figuur geven aan wat de uitkomsten zouden zijn bij een interaurale verzwakking van respectievelijk 40 (hier steeds aangenomen), 50 en 60 dB.

Maskeerschema voor de bepaling van de beengeleidingsdrempel van het linker oor in voorbeeld 3 (Tabel I)


Gegeven zijn:


  • De luchtgeleidingsdrempels: rechts 35 dB en links 40 dB (ongemaskeerd)
  • De ongemaskeerde beengeleidingsdrempel (0 dB).
  • De interaurale verzwakking van de hoofdtelefoon bedraagt 40 dB.

Opmerkingen:


  • De beengeleider wordt geplaatst op het slechtere oor dus op het linker oor. Maskerende ruis wordt aangeboden via de hoofdtelefoon op het rechter oor.
  • Rechts moet minstens 35 dB ruis gegeven worden, anders is deze niet hoorbaar. De ruis mag maximaal 40 + 30 = 70 dB zijn (40 dB voor de interaurale verzwakking en 30 dB voor de beengeleidingsdrempel in het linker oor). Bij grotere ruissterkten gaat de ruis van het rechter oor het linker oor ongevoeliger maken en is het einde van het plateau van Hood gepasseerd.
  • Voorzichtigheidshalve - en om de opeenvolgende stappen duidelijk te maken - maskeren we in stappen van 5 dB.
  • Alle waarden zijn genoteerd in dB.

Tabel II:


  • De eerste twee kolommen geven de niveaus van de stimuli aan, met de maskeerruis in het rechter oor (rode letters) en de toon in het linker oor (blauwe letters), de laatste aangeboden met de beengeleider.
  • Kolom 3 vermeldt of de patiënt de toon gehoord heeft en zo ja in welk oor.
  • De kolommen 4 en 5 geven de niveaus van respectievelijk de ruis en de toon in het rechter binnenoor (rood aangegeven), rekening houdend met een luchtgeleidingsdrempel rechts van 35 dB, een beengeleidingsdrempel rechts van 0 dB en een interaurale verzwakking van de hoofdtelefoon van 40 dB.
  • De kolommen 6 en 7 geven de niveaus van respectievelijk de ruis en de toon in het linker binnenoor (blauw aangegeven), rekening houdend met een luchtgeleidingsdrempel links (gemaskeerd) van 50 dB en een beengeleidingsdrempel van 30 dB.
  • De (maskeer)drempel van de toon wordt steeds bereikt als het van de toon in het binnenoor gelijk is aan 0 dB of - bij aanwezigheid van de ruis afkomstig van het rechter oor - wanneer het niveau van de toon gelijk is aan dat van de ruis; op de drempel is de toon nog net hoorbaar.
  • Het eerste ruisniveau waarbij de patiënt aangeeft de toon (ook) in het linker oor te horen markeert het begin van het plateau van Hood.

Maskeerschema:

1
Niveau ruis
Luchtgeleiding
Rechts
2
Niveau toon
Beengeleiding
Links
3
Responsie
4
Niveau ruis
Binnenoor
Rechts
5
Niveau toon
Binnenoor
Rechts
6
Niveau ruis
Binnenoor
Links
7
Niveau toon
Binnenoor
Links
(1) (2) (3) (1) - 35 (2) (1) - 40 - 30 (2) - 50
Ruisniveaus kleiner dan 35 dB hebben geen effect op de drempel van de toon
35 -5 Niet gehoord 0 -5 < 0 < 0
35 0 Ja, drempel (0) 0 0 < 0 < 0
35 5 Gehoord (re) 0 5 < 0 < 0
Overhoren van de toon op het rechter oor via de beengeleiding; ruisniveau verhogen:
40 0 Niet gehoord 5 0 < 0 < 0
40 5 Ja, drempel (5) 5 5 < 0 < 0
40 10 Gehoord (re) 5 10 < 0 < 0
De drempel verschuift, dus het plateau is nog niet bereikt; ruis verder verhogen:
45 5 Niet gehoord 10 5 < 0 < 0
45 10 Ja, drempel (10) 10 10 < 0 < 0
45 15 Gehoord (re) 10 15 < 0 < 0
Ruisniveau verder verhogen:
50 10 Niet gehoord 15 10 < 0 < 0
50 15 Ja, drempel (15) 15 15 < 0 < 0
50 20 Gehoord (re) 15 20 < 0 < 0
Drempel loopt nog steeds op; ruisniveau verder verhogen:
55 15 Niet gehoord 20 15 < 0 < 0
55 20 Ja, drempel (20) 20 20 < 0 < 0
55 25 Gehoord (re) 20 25 < 0 < 0
Verder:
60 20 Niet gehoord 25 20 < 0 < 0
60 25 Ja, drempel (25) 25 25 < 0 < 0
60 30 Gehoord (re) 25 30 < 0 < 0
Verder:
65 25 Niet gehoord 30 25 < 0 -5
65 30 Ja, drempel (30) 30 30 < 0 0
65 35 Gehoord (re én li) 30 35 < 0 5
De toon wordt 5 dB boven de drempel zowel rechts als links (in het midden) gehoord; verder:
70 25 Niet gehoord 35 25 0 -5
70 30 Ja, drempel (30) 35 30 0 0
70 35 Gehoord (li) 35 35 0 5
De toon wordt nu alleen links gehoord; het begin van het plateau van Hood ligt dus bij de vorige stap: een ruisniveau van 65 dB
Om het einde van het plateau goed te beoordelen (de ruis mag maximaal 70 dB zijn) gaan we nog een stap verder met maskeren:
75 30 Niet gehoord 40 30 5 0
75 35 Ja, drempel (35) 40 35 5 5
75 40 Gehoord (li) 40 40 5 10
Het blijkt dus dat met 75 dB ruis maskeerruis de beengeleidingsdrempel van het linker oor (30 dB) met 5 dB overgemaskeerd is

Tabel II. Maskeerschema voor de beengeleidingsdrempel in het linker oor.


Conclusies:


  • De gemaskeerde beengeleidingsdrempel van het linker oor ligt op 30 dB.
  • Er is maar een heel smal plateau van Hood (van 65 tot 70 dB) als gevolg van de kleine interaurale verzwakking van de gebruikte hoofdtelefoon.

Luchtgeleiding links met maskering
De vraag die aan de orde is luidt of de linker luchtgeleidingsdrempel is overhoord op de goede beengeleiding die van het rechteroor is gebleken. Kortom, stijgt de luchtgeleidingsdrempel links als het rechter binnenoor wordt gemaskeerd? Anders gezegd moet de aangeboden toon op het linkeroor stapsgewijs harder gemaakt worden als de linker beengeleidingsdrempel wordt gemaskeerd en zo ja tot welk ruisniveau? Fig. 2 geeft de grafische weergave van de meetprocedure.


Fig2. Curve die het verband aangeeft tussen het aangeboden maskeersignaal op het rechter oor en de gemeten toondrempel, via een hoofdtelefoon aangeboden aan het linker oor met in de inzet de gegevens van het audiogram

Fig.2 maakt duidelijk dat het rechter oor door ruissterktes van minder dan 35 dB niet effectief wordt gemaskeerd omdat er een middenoor verzwakking is van die grootte. Voor niveaus boven de 35 dB zal de drempel gaan stijgen totdat het plateau van Hood bereikt is.


Maskeerschema voor de bepaling van de luchtgeleidingsdrempel van het linker oor in voorbeeld 3 (Tabel II)


Gegeven zijn:


  • De luchtgeleidingsdrempels: rechts 35 dB en links 50 dB (gemaskeerd)
  • De ongemaskeerde beengeleidingsdrempel (0 dB) is die van het rechter oor en de beengeleidingsdrempel links (inmiddels bekend) ligt op 30 dB.
  • De interaurale verzwakking van de hoofdtelefoon bedraagt 40 dB.

Opmerkingen:


  • We plaatsen de hoofdtelefoon op het hoofd en bieden rechts ruis aan en links een toon.
  • Rechts moet minstens 35 dB ruis gegeven worden, anders is deze niet hoorbaar. De ruis mag maximaal 40 + 30 = 70 dB zijn (40 dB voor de interaurale verzwakking en 30 dB voor de beengeleidingsdrempel in het linker oor). Bij grotere ruissterkten gaat de ruis van het rechter oor het linker oor ongevoeliger maken en is het einde van het plateau van Hood gepasseerd.
  • Voorzichtigheidshalve - en om de opeenvolgende stappen duidelijk te maken - maskeren we in stappen van 5 dB.

Tabel III:


  • De eerste twee kolommen geven de niveaus van de stimuli aan, de maskeerruis in het rechter oor (rode letters) en de toon in het linker oor (blauwe letters), beide aangeboden met de hoofdtelefoon.
  • Kolom 3 vermeldt of de patiënt de toon gehoord heeft en zo ja in welk oor.
  • De kolommen 4 en 5 geven de niveaus van respectievelijk de ruis en de toon in het rechter binnenoor (rood aangegeven), rekening houdend met een luchtgeleidingsdrempel rechts van 35 dB, een beengeleidingsdrempel van 0 dB en een interaurale verzwakking van de hoofdtelefoon van 40 dB.
  • De kolommen 6 en 7 geven de niveaus van respectievelijk de ruis en de toon in het linker binnenoor (blauw aangegeven), rekening houdend met een luchtgeleidingsdrempel links (gemaskeerd) van 50 dB, een beengeleidingsdrempel van 30 dB en een interaurale verzwakking van de hoofdtelefoon van 40 dB.
  • De (maskeer)drempel van de toon wordt steeds bereikt als het van de toon in het binnenoor gelijk is aan 0 dB of - bij aanwezigheid van de ruis afkomstig van het rechter oor - wanneer het niveau van de toon gelijk is aan dat van de ruis; op de drempel is de toon nog net hoorbaar.
  • Het eerste ruisniveau waarbij de patiënt aangeeft de toon (ook) in het linker oor te horen markeert het begin van het plateau van Hood.

Maskeerschema:

1
Niveau ruis
Luchtgeleiding
Rechts
2
Niveau toon
Luchtgeleiding
Links
3
Responsie
4
Niveau ruis
Binnenoor
Rechts
5
Niveau toon
Binnenoor
Rechts
6
Niveau ruis
Binnenoor
Links
7
Niveau toon
Binnenoor
Links
(1) (2) (3) (1) - 35 (2) - 40 (1) - 40 - 30 (2) - 50
Ruisniveaus kleiner dan 35 dB hebben geen effect op de drempel van de toon
35 35 Niet gehoord 0 -5 < 0 < 0
35 40 Ja, drempel (40) 0 0 < 0 0
35 45 Gehoord (re) 0 5 < 0 < 0
Overhoren van de toon op het rechter oor via de beengeleiding; ruisniveau verhogen
40 40 Niet gehoord 5 0 < 0 < 0
40 45 Ja, drempel (45) 5 5 < 0 < 0
40 50 Gehoord (re) 5 10 < 0 < 0
De drempel verschuift, dus het plateau is nog niet bereikt; verder:
45 45 Niet gehoord 10 5 < 0 -5
45 50 Ja, drempel (50) 10 10 < 0 0
45 55 Gehoord (re én li) 10 15 < 0 5
De toon wordt 5 dB boven de drempel zowel rechts als links (in het midden) gehoord; verder:
50 45 Niet gehoord 15 5 < 0 -5
50 50 Ja, drempel (50) 15 10 < 0 0
50 55 Gehoord (li) 15 15 < 0 5
De toon wordt nu alleen links gehoord; het begin van het plateau van Hood ligt dus bij de vorige stap: een ruisniveau van 45 dB
55 45 Niet gehoord 20 5 < 0 -5
55 50 Ja, drempel (50) 20 10 < 0 0
55 55 Gehoord (li) 20 15 < 0 5
Het plateau van Hood verder onderzoeken:
60 45 Niet gehoord 25 5 < 0 -5
60 50 Ja, drempel (50) 25 10 < 0 0
60 55 Gehoord (li) 25 15 < 0 5
Verder:
65 45 Niet gehoord 30 5 < 0 -5
65 50 Ja, drempel (50) 30 10 < 0 0
65 55 Gehoord (li) 30 15 < 0 5
Verder:
70 45 Niet gehoord 35 5 0 -5
70 50 Ja, drempel (50) 35 10 0 0
70 55 Gehoord (li) 35 15 0 5
Om het einde van het plateau goed te beoordelen (de ruis mag maximaal 70 dB zijn) gaan we nog een stap verder met maskeren:
75 50 Niet gehoord 40 10 5 0
75 55 Ja, drempel (55) 40 15 5 5
75 60 Gehoord (li) 40 20 5 10
Het blijkt dus dat met 75 dB ruis maskeerruis de beengeleidingsdrempel van het linker oor (30 dB) met 5 dB overgemaskeerd is

Tabel III. Maskeerschema voor de luchtgeleidingsdrempel in het linker oor


Conclusies:


  • De ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van het linker oor (40 dB) is onbetrouwbaar, want die kan overhoord zijn op de goede beengeleidingsdrempel rechts. Voldoende maskeerruis is nodig om de (overhoorde) toon van de hoofdtelefoon op het linker oor niet meer te kunnen waarnemen.
  • De gemaskeerde drempel van het linker oor ligt op 50 dB.
  • Het plateau van Hood verloopt tussen 45 en 70 dB.

 


8.3.2.2(3). Protocol bepaling niveau onaangename luidheid (UnComfortable Loudness level - UCL) ( Stollman)


Indicatie
Deze test wordt gebruikt om een indruk te krijgen van de bovengrens van het dynamisch bereik van het gehoor van een slechthorende. Deze informatie is van belang bij de aanpassing van hoortoestellen en kan bijvoorbeeld ook belangrijke informatie verschaffen bij klachten van hyperacusis.


Instructie
Leg de patiënt uit dat hij/zij tonen te horen krijgt die steeds een beetje harder worden. De patiënt wordt gevraagd om ‘stop’ te zeggen als het geluid onaangenaam hard is (hier wordt in het algemeen een geluidsniveau verstaan, waarbij de patiënt het gevoel heeft dat hij/zij er niet veel langer dan enkele seconden naar zou willen luisteren).


De meting
De test wordt afgenomen met de hoofdtelefoon of insert phones. Voor beide oren apart worden de UCL-waarden met zuivere tonen bepaald bij de frequenties 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Begin hierbij steeds op een niveau van 60 dB HL of 5 dB boven de drempel als de drempel bij die frequentie 60 dB HL of meer bedraagt. Let op! Als er een vermoeden is van hyperacusis start je op een niveau van 50 dB HL!


Biedt de toon ongeveer 1 seconde aan. Verhoog het niveau in een vrij hoog tempo met stapjes van 5 dB en houd hierbij steeds de patiënt (m.n. de mimiek van het gezicht) goed in de gaten. Als je vermoedt dat een patiënt ´te voorzichtig´ is bij het aangeven van de UCL-waarden kan het zinvol zijn om de meting te herhalen, eventueel met smalle bandruis.


Een UCL-meting met spraak kan soms ook belangrijke aanvullende informatie geven. Als iemand bij toonaudiometrie bv. bij 70 dB HL al de UCL aangeeft, maar je bij spraakaudiometrie zonder problemen woordjes kunt aanbieden bij 110 dB SPL (of nog harder), dan moeten de UCL-waarden met tonen als onbetrouwbaar worden aangemerkt. Bij spraakaudiometrie kun je, nadat je de spraakcurve hebt gemeten, vrij eenvoudig een indruk krijgen van de UCL voor spraak door de spraak steeds in kleine stapjes (5 dB) te verhogen na elke twee woorden, totdat de patiënt aangeeft, dat de spraak onaangenaam hard is.


 

Beoordelen van de gevonden UCL-waarden
Noteer de gevonden UCL-waarden in het toonaudiogram (en eventueel ook in het spraakaudiogram). Hiervoor gebruiken we het symbool U (van 'Uncomfortable Loudness Level').


Interpretatie
Voor normaalhorenden geldt dat de UCL-waarden in het algemeen rond 100 dB HL liggen voor de frequenties van 500 tot 4000 Hz.


Bij een geleidingsverlies verwacht je dat de UCL-waarden van de patiënt verschoven zullen zijn met de drempels (bij grotere geleidingsverliezen zul je dan ook meestal zonder problemen geluiden van 120 dB HL kunnen aanbieden). Bij een perceptief verlies zullen de UCL-waarden in het algemeen veel minder verschoven zijn. We spreken dan van recruitment (er is dan sprake een gestoorde luidheidsopbouw). Bij grotere perceptieve gehoorverliezen is het mogelijk dat het dynamisch bereik, dat bij normaalhorenden dus zo’n 100 dB bedraagt, kan zijn gereduceerd tot 5 à 10 dB!

 


Literatuur

  1. Katz J. Handbook of Clincal Audiology. Baltimore: Williams & Wilkins, 5th Edition, 2002.
  2. Rodenburg, M, Hanssens, K. Audiometrie, methoden en klinische toepassingen 4e druk. Coutinho, Muiderberg, 1998. ISBN: 90 6283 115 X.
  3. Van Ligtenberg CL, Wit HP. Audiologie en Audiometrie. Coutinho, 2012.

© NVA leerboek 2000-2017 Privacy | Disclaimer | Copyright | Statistieken | Webredactie