Audiologieboek
Home  |   NVA  |   Print deze pagina  |    |     
 Titel: 8.3.7(2). Onderzoek van het verstaan van zinnen in ruis
 Auteur: Kapteyn
 Revisie: 2007

Inhoud:

8.3.7.1(2). Inleiding

8.3.7.2(2). De bepaling van de drempel voor het verstaan van zinnen in ruis

8.3.7.3(2). Kanttekeningen bij de uitvoering van de test

8.3.7.4(2). Te gebruiken ruis en toe te passen geluidsniveaus

8.3.7.5(2). De verschillende uitvoeringen van de test

8.3.7.6(2). Relaties tussen de uitkomsten van de verschillende uitvoeringen

 

8.3.7.1(2). Inleiding

Veel mensen, vooral wat oudere mensen, twijfelen niet aan hun gehoor maar hebben soms wel moeite met spraakverstaan in gezelschap. Allerlei geluiden, ook zachte, kunnen zij naar hun mening nog goed horen maar zij hebben tijdens een feestje of tijdens een receptie wel moeite met het volgen van wat gezegd wordt. Dit wordt echt een probleem als er achtergrondgeluid of harde muziek is. Als het gehoor dan wordt gemeten met toonaudiometrie (Hfdst.8.3.2) is er meestal geen aanwijzing voor een wezenlijk gehoorverlies. De gevoeligheid van de oren voor hoge tonen is veelal wel wat verminderd zoals dat bij ouderen en bij werken in lawaai vaak voorkomt.


Uit onderzoek is gebleken dat de geluidswaarneming met zes factoren, de zogenaamde hoorfactoren, functioneel te beschrijven is. Naast het waarnemen van geluid zijn dat ook het onderscheiden van gehoorde geluiden, het spraakverstaan in stilte en lawaai, het richtinghoren en het hinder ondervinden van hardere geluiden. De hardhorendheid, het slecht kunnen horen in stille luistersituaties, blijkt daarbij niet het grootste probleem te zijn. Het meest hinderlijke knelpunt is het onvoldoende kunnen verstaan van spraak in rumoerige situaties. Men spreekt hier van een ongunstige kritische signaal-ruis verhouding van het oor. Dit probleem is vaak het eerst merkbare verschijnsel dat het gehoor niet helemaal perfect is. Het is een belangrijke stap in de audiologie geweest toen Plomp en Mimpen in 1979 het verstaan van korte eenvoudige zinnen in ruis als audiologische test presenteerden. Sindsdien wordt deze testmethode wereldwijd toegepast. Het testen met korte zinnen sluit beter aan bij het spraakverstaan in alledaagse situaties dan het testen met korte woorden zoals bij spraakaudiometrie. Immers het verband tussen de woorden, de context, maakt het mogelijk een mededeling te begrijpen zonder dat alle woorden afzonderlijk geheel correct zijn verstaan.


In dit hoofdstuk wordt allereerst de uitvoering van de test op het verstaan van korte zinnen besproken. Daarbij wordt aandacht besteed aan factoren die van invloed zijn op het testresultaat. Vervolgens wordt het effect van de achtergrondruis op het verstaan van deze zinnen besproken. Tenslotte worden enkele varianten van de test besproken, die worden toegepast voor toegespitste vraagstellingen



8.3.7.2(2). De bepaling van de drempel voor het verstaan van zinnen in ruis

Bij het gehooronderzoek met zinnen wordt de te onderzoeken persoon gevraagd de aangeboden korte zinnen volledig correct na te spreken. Als de teruggesproken zin ook maar in een kleinigheid afwijkt van de aangeboden zin, wordt de respons als fout aangemerkt. Omdat het om een test van het gehoor gaat zal bij een niet goed reproduceren van de aangeboden zin de oorzaak in de eerste plaats bij de geluidssterkte gezocht worden. Het ligt dus voor de hand om de volgende zin iets harder aan te bieden. Anderzijds wijst het goed nazeggen van een zin op voldoende en misschien wel op een wat te grote sterkte van de spraak. In dat geval kan de volgende zin iets zachter aangeboden worden. Door deze zogenaamde 'adaptieve methode' toe te passen kan in korte tijd vastgelegd worden welke sterkte net nodig is om de aangeboden zinnen helemaal goed te kunnen verstaan. Dit is de drempel van het verstaan van zinnen in stilte, of de S/N0 (spraakverstaan zonder ruis).


Bij het toepassen van de adaptieve methode zal de onderzochte persoon telkens weer worden geconfronteerd met het horen van een zin die onvoldoende goed kan worden gehoord om geheel goed na te kunnen worden gezegd. Dit kan demotiverend werken. Bij de introductie van de test moet dus aan de te onderzoeken persoon gezegd worden dat te testmethode inhoudt dat de helft van de aangeboden zinnen niet goed kan worden verstaan, dat dit bij de test hoort en dat het er om gaat bij welke geluidssterkte dit resultaat bereikt wordt.


In het protocol wordt de eerste zin met een relatief lage intensiteit aangeboden, ongeveer 5 dB onder de sterkte die als drempelwaarde wordt vermoed. Bij een niet correcte reproductie wordt de zin opnieuw aangeboden op een 4 dB sterker niveau. Op deze wijze wordt de intensiteit bepaald waarbij de onderzochte persoon de aangeboden zin kan horen en kan herhalen. Met de daarop volgende zin wordt de adaptieve methode gestart, in stappen van 2 dB. Soms kan de onderzochte persoon bij het horen van de eerste zin gefixeerd zijn op een onjuist woord. Dan moet al overgestapt worden naar de tweede zin, voordat de eerste geheel correct is nagezegd. Anders wordt de tweede zin met een te grote sterkte aangeboden die te ver boven de uiteindelijke drempelwaarde ligt. Dat beperkt de waarde van het eerste deel van de test.


Normaliter komt met de adaptieve methode na drie zinnen het aanbiedingsniveau rond het drempelniveau. Bij de vierde zin start de meting en worden 10 zinnen volgens de adaptieve methode aangeboden. Het gemiddelde van de stapsgewijs veranderde intensiteiten waarmee die 10 volgende zinnen zijn aangeboden wordt gerekend als de drempel van het verstaan van zinnen (in ruis). De spreiding in deze intensiteiten kan worden berekend. De standaarddeviatie ligt normaliter rond 1 dB. Als deze waarde groter is dan 2,5 dB moet de meting als onbetrouwbaar worden aangemerkt. De test, in deze uitvoering waarbij korte zinnen worden gebruikt, staat bekend als de 'Plomp-test'. De zinnen heten ook wel de 'Plompzinnen'.



8.3.7.3(2) Kanttekeningen bij de uitvoering van de test

In de hiervoor beschreven testmethode wordt er vanuit gegaan dat de zinnen goed nagezegd kunnen worden als die maar voldoende sterk worden aangeboden. Dit vereist een voldoende goed discriminatievermogen. In dat geval zal het te onderzoeken gehoor in staat zijn de waargenomen klanken goed te onderscheiden en te herkennen, zodat deze correct herhaald kunnen worden. Bij het bespreken van de spraakaudiometrie (Hfdst.8.3.5) is het 'discriminatievermogen' als eigenschap van het oor geïntroduceerd. Het discriminatievermogen van het oor is een afzonderlijke eigenschap (hoorfactor), naast de mate van ongevoeligheid voor geluid. Nu is door de context een zin gemakkelijker te verstaan dan een kort los woord. Een klein discriminatieverlies zal daarom niet meteen het toepassen van deze test op het verstaan van zinnen onmogelijk maken. Maar de eis dat de zin helemaal correct herhaald moet worden is wel zwaar. De maximale discriminatiescore in het spraakaudiogram voor een te onderzoeken oor dient dan ook 65% of meer te zijn. Dan wordt vermeden dat de variatie in het testresultaat te groot is.


Bij deze test is voor het nazeggen van de zin een tijdinterval beschikbaar. Nu komt het voor dat de te testen persoon nog bezig is met het reproduceren van de zin als de tijd daarvoor verstreken is. De volgende zin moet dan al starten. Het is dan van invloed op het testresultaat hoe er gehandeld wordt. Verlenging van de responstijd geeft een gunstiger score maar het tast wel de realiteitswaarde van de testuitslag aan. Immers in een gesprek bepaalt de spreker de tijd die de luisteraar heeft om het gesprokene te verstaan. Als dat onvoldoende is zal de luisteraar om herhaling vragen om meer tijd te hebben. Dit vestigt echter wel de indruk dat het horen en verstaan niet goed verloopt en doet een vermoeden van slechthorendheid ontstaan. Voor een representatief testresultaat dient daarom de standaard responstijd gerespecteerd te worden. Als deze bij grotere geluidssterkten toch nog te kort blijkt te zijn tijdens een onderzoek rijst de vraag of de verwerking van het aangeboden signaal niet traag verloopt vanwege een zich wel manifesterende maar niet primair auditieve vorm van slechthorendheid. Het verschil in kritische signaal-ruis verhouding bij standaard en verlengde responstijd zou een indicatie kunnen geven voor een vertraagd spraakverstaan van niet perifeer auditieve oorzaak (retrocochleaire oorzaak).


Het verstaan van de zinnen tijdens de test hangt ook af van de mate waarin het Nederlands wordt beheerst. Bij kinderen jonger dan 10 jaar worden daarom aparte kinderzinnen gebruikt. Bij volwassenen, die het Nederlands niet als moedertaal hebben, kunnen resultaten gevonden worden die op een slechter horen wijzen dan in werkelijkheid het geval is. Het storende achtergrondgeluid heeft dan in sterkere mate een verstorende invloed dan bij Nederlandstalige luisteraars. Bij de interpretatie van de testresultaten moet dus bekend zijn of de onderzochte het Nederlands goed beheerst.


In de testprocedure wordt van de onderzochte persoon gevraagd de zin volledig goed te herhalen. Dit is een zwaardere eis dan het verstaan van de inhoud van een mededeling, waar het in het dagelijks leven vooral om gaat. De testleider kan de neiging hebben kleine afwijkingen door de vingers te zien. Wanneer echter de norm ('volledig goed herhalen') wordt losgelaten is het moeilijk de test objectief en reproduceerbaar uit te voeren. Dit komt omdat de curve, die het percentage goed verstane zinnen weergeeft als functie van de intensiteit waarmee ze worden aangeboden, een zeer steil verloop heeft. In de praktijk blijkt een kleine reductie van de geluidssterkte, zelfs van 2 dB, het verstaan van de zinnen al sterk aan te tasten. Bij een kleine toegeeflijkheid zal de volgende zin dus tóch wel fout nagezegd worden. Bij goedhorenden die het Nederlands goed beheersen is het traject tussen 'net iets horen maar niet verstaan' en ' horen en de zin helemaal goed verstaan' in de orde van grootte van 6 dB. Een drempelverschuiving van 1 dB komt overeen met een verschil van 17% in discriminatiescore (fonemen) in het spraakaudiogram.


Een belangrijk onderdeel van de testprocedure is het beoordelingscriterium van de persoon die de respons van de onderzochte beoordeelt. Uiteraard moet dit een goedhorende persoon zijn die de gereproduceerde zinnen duidelijk kan horen. Dit impliceert hoge eisen aan de geluidsoverdracht in de testruimte en daarmee aan de akoestische omstandigheden waaronder de test wordt afgenomen. Verder is gebleken dat de persoonlijke norm die de onderzoeker hanteert bij het beoordelen of een zin helemaal goed of fout is nagezegd, een zekere invloed heeft op het resultaat. Dit effect is echter van ondergeschikt belang zolang de persoonlijke maatstaf consequent wordt aangehouden. Dat hangt weer samen met de hierboven aangegeven steilheid van de curve die het percentage correct gereproduceerde zinnen als functie van de sterkte van de spraak weergeeft.


Nu zijn er, naast onvoldoende sterkte van de aangeboden zinnen en het niet goed beheersen van het Nederlands, wel meer redenen te bedenken waarom een onderdeel van een zin niet goed wordt teruggesproken. De zin kan buiten de leefwereld en het spraakgebruik van de onderzochte vallen. Ook kan er even een zwakte in de concentratie van de onderzochte zijn geweest of een associatie met een situatie of ervaring, waardoor in het terugspreken een onjuistheid optrad. De invloed van deze factoren is, bij het samenstellen van de zinnen, beperkt door gebruik te maken van eenvoudige korte zinnen die te maken hebben met alledaagse situaties.


Per drempelbepaling wordt een blok van 13 zinnen aangeboden. In een uitvoerige toetsingsprocedure bij groepen proefpersonen is vastgesteld dat de zinnen bij een kritische sterkte dezelfde verstaanbaarheid hebben. De blokken voldoen dus aan de eisen van gelijkwaardigheid en zijn dus uitwisselbaar. Het testmateriaal is vastgelegd op een CD zodat de intensiteit en de geluidskwaliteit stabiel blijven en de testresultaten van diverse audiologische afdelingen vergelijkbaar zijn.



8.3.7.4(2). Te gebruiken ruis en toe te passen geluidsniveaus

In het dagelijks leven zijn er maar weinig luistersituaties waarin geen achtergrondgeluid aanwezig is. In die stille situaties kan men de hoordrempel beschouwen als de drempel van het verstaan van zinnen in de (fysiologische) eigen ruis van het oor. Bij deze eigen ruis kan dan gedacht worden aan lichaamsgeluiden, zoals de hartslag, de bloedstroom en de ademhaling. In het voorgaande is al gesteld dat veel personen die zich zelf nog niet slechthorend vinden toch problemen ondervinden bij het verstaan in rumoer. De test die in het voorafgaande is beschreven maakt het mogelijk dit aspect van het horen nauwkeurig vast te leggen. In dit verband is het volgende van belang:


  1. Welke ruis moet gebruikt worden?
  2. Met welke intensiteiten moet er gewerkt worden?

Welke ruis moet gebruikt worden?
Bij het kiezen van de maskerende ruis spelen twee belangrijke aspecten een rol: het spectrum van de te gebruiken ruis en de temporele structuur van de ruis. Bij dit laatste kan men denken aan stationaire ruis die doorlopend even sterk aanwezig is, aan ruis waarvan de sterkte fluctueert, maar ook aan ruis die korte onderbrekingen heeft.


  • De invloed van het frequentiespectrum van de stoorruis op het spraakverstaan wordt duidelijk wanneer men zich het storend effect van enkele geluiden voorstelt. Stel dat u tijdens een gesprek kunt kiezen uit het storend effect van een lage orgeltoon, een hoge piep en een derde spreker die er door heen praat. Het gaat in de test om de invloed van storend geluid op de drempel van het verstaan van zinnen, niet om de mate van hinder die door de aanwezigheid van het storende geluid wordt ervaren. U zult waarschijnlijk van mening zijn dat de spreker het grootste storende effect op het spraakverstaan zal hebben. Dit storend effect is groter naarmate de stem van die storende prater meer lijkt op die van de gesprekspartner, maar ook naarmate hij of zij beter verstaanbaar is en over een interessanter onderwerp praat. Dit laatste aspect is sterk persoonlijk gekleurd en dergelijke factoren mogen uiteraard geen rol spelen bij een test die reproduceerbare resultaten moet opleveren. Daarom wordt, bij de uitvoering van de test, gebruik gemaakt van ruis die geen informatieve inhoud heeft en waarvan het geluidsspectrum bovendien overeenkomt met het gemiddelde spectrum van de spraak. Met dit laatste wordt bereikt dat een slechthorende, die een deel van het spraakspectrum niet kan waarnemen, van de stoorruis hetzelfde frequentiegebied mist. De verhouding van de sterktes van spraak en ruis verandert daardoor dus niet. Zo wordt bewerkstelligd dat de testresultaten van verschillende slechthorenden te vergelijken zijn.


  • De temporele structuur van de het stoorlawaai (ruis) is een factor die in het zojuist gegeven voorbeeld van het gesprek waar een storende persoon doorheen praat al meespeelde. Bij een in sterkte variërende ruis zullen sommige klanken van een aangeboden zin méér en andere minder worden gemaskeerd. Omdat de ene spraakklank voor het verstaan van een zin meer cruciaal is dan de andere dreigt hier een verstoring van de reproduceerbaarheid van het testresultaat. Doorlopende stationaire ruis echter maskeert alle klanken uit de aangeboden zin in gelijke mate. Om die reden wordt in de standaarduitvoering van de test op het verstaan van zinnen in ruis gebruikgemaakt van stationaire ruis. Deze stationaire ruis (symbool 'S/Ns'), die het spectrum heeft van de gemiddelde spraak van de spreker van de zinnen wordt de 'spraakruis' genoemd.

    Het gebruik van stationaire ruis (spraakruis) in de test heeft als nadeel dat geen rekening gehouden wordt met de dagelijkse situatie waarbij het achtergrondlawaai vaak in sterkte varieert, met name tijdens een verjaardagsfeest of een receptie. Deze situaties worden door veel personen, die zichzelf niet als slechthorend ervaren wel als knelpunt ervaren. Teneinde deze situaties te benaderen wordt in de test de spraakruis gemoduleerd met de omhullende van lopende spraak. De variaties in sterkte (fluctuaties) komen dus overeen met die van een stoorspreker maar het geluid bevat geen spraakinformatie. De gemiddelde intensiteit van de gemoduleerde ruis is gelijk aan die van de stationaire ruis. In de praktijk blijkt de drempel van het verstaan van zinnen met deze fluctuerende ruis (symbool 'S/Nf') bij goedhorenden lager te liggen dan met stationaire ruis. Kennelijk heeft de goedhorende veel baat van het even kunnen horen van een stukje van de zin, al wordt het volgende stukje dan extra sterk gemaskeerd. Bij zelfs een lichte vorm van slechthorendheid (gemeten met toonaudiometrie) gaat dit vermogen vaak al verloren. Dit betekent dat het gebruik van fluctuerende ruis bij de test op verstaan van zinnen extra informatie geeft t.o.v. de toepassing van de standaarduitvoering waarbij stationaire ruis wordt toegepast. In de volgende paragraaf gaan we hier verder op in.

Met welke intensiteiten moet er gewerkt worden?
In de voorgaande paragraaf is al vermeld dat de curve die het percentage goed gereproduceerde zinnen weergeeft als functie van de spraakintensiteit, heel steil is. Daarom wordt, voorafgaand aan elke test, de apparatuur geijkt zodat de intensiteiten van spraak en ruis heel nauwkeurig op elkaar afgestemd zijn. Een afwijking van 1 dB veroorzaakt namelijk al afwijkende resultaten overeenkomend met 17% spraakverstaan in stilte. Na de ijking wordt de drempel voor het verstaan van zinnen zónder ruis bepaald, de S/N0. Deze waarde bepaalt namelijk de intensiteit van de in het vervolg van de test toe te passen ruis. Deze ruis moet in het te testen oor uiteraard wel voldoende maskerende werking hebben. Het zinsmateriaal wordt aan hetzelfde oor aangeboden als de ruis. Tabel I geeft een overzicht van de intensiteiten waarmee de uitvoering van de test gestart wordt. Deze intensiteiten zijn afhankelijk van mate van gehoorverlies en type ruis. Vervolgens kan de procedure starten als beschreven in Par.2.


  Géén of gering gehoorverlies Significant gehoorverlies
Intensiteit van de ruis Minimaal 50 dB Minimaal 20 dB boven S/N0
Intensiteit van de zinnen
(bij stationaire ruis)
8 dB onder het niveau van de ruis 8 dB onder het niveau van de ruis
Intensiteit van de zinnen
(bij fluctuerende ruis)
15 dB onder het niveau van de ruis 15 dB onder het niveau van de ruis

Tabel I. Overzicht van de toe te passen intensiteiten bij het bepalen van de drempel voor het verstaan van zinnen in aanwezigheid van ruis (startniveaus)



8.3.7.5(2). De verschillende uitvoeringen van de test

Bij elke luisteraar kan de mate van spraakverstaan in ruis in de twee oren enigszins verschillen. Om die reden wordt bij een uitgebreid audiologisch onderzoek in een Audiologisch Centrum de test met de hoofdtelefoon voor elk oor afzonderlijk uitgevoerd, zowel met stationaire als fluctuerende ruis. Om een indruk te verkrijgen over de samenwerking van de twee oren wordt de test ook binauraal afgenomen. Echter, in geval van een verschillende gevoeligheid van de twee oren, moet toch met eenzelfde spraak- en ruisniveau worden gemeten, als gevolg van de beperkingen van een tweekanaals audiometer. Immers één kanaal is nodig voor de spraak en één voor de ruis. Het beste oor wat betreft verstaan in lawaai zal dan de score bepalen. In de praktijk zal men, om de dagelijkse situatie van luisteren met twee oren te benaderen, graag werken in een vrije veldsituatie. In de eenvoudigste uitvoering van de test worden spraak en ruis uit de zelfde luidspreker aangeboden. Maar hier ontstaan toch al enkele complicaties. Behalve de samenwerking van de oren hebben ook de akoestische eigenschappen van de testruimte invloed. Dit is met name het geval als de afstand van de luisteraar tot de luidspreker groter is dan de galmstraal van de testruimte. Door galm wordt het spraakaanbod ongunstig beïnvloed. Ook geldt dat op een afstand van de luidspreker die groter is dan de galmstraal de intensiteit van de stationaire ruis niet verder afneemt. De kritische signaal-ruis verhouding zal daar dus ongunstiger worden. Bij het toepassen van fluctuerende ruis zullen door galmeffecten de dalen in de fluctuaties 'vollopen'. In dat geval zal het gunstig effect van fluctuerende ruis boven dat van stationaire ruis verminderen.


Om de alledaagse luistersituatie nog beter te benaderen kunnen spraak en ruis uit verschillende luidsprekers worden aangeboden. Omdat men meestal de gesprekspartner aankijkt ligt het voor de hand de zinnen aan te bieden uit een luidspreker die recht voor de luisteraar is geplaatst. De ruis kan dan vanuit één of meer elders geplaatste luisprekers worden aangeboden. De plaats daarvan ten opzichte van het te meten oor is direct van invloed op het meetresultaat. Bij een asymmetrische opstelling is het maskerend effect van de ruis voor de twee oren verschillend. Voor elke opstelling in elke meetruimte moet de normering worden vastgesteld door de meting te verrichten bij een groep goedhorenden.


Voor het bepalen van het vermogen om spraak in rumoerige situaties te kunnen verstaan is het gebruik van zinnen realistisch, omdat daarin de steun van de context tot zijn recht komt. Er zijn echter ook wel enige bezwaren aan te voeren tegen het gebruik van zinnen. Het testmateriaal moet homogeen zijn, zowel wat betreft de geluidsintensiteit als de moeilijkheid van de zinnen. Dit is in het voorgaande al besproken. Het is dus niet zo eenvoudig om een grote voorraad zinnen te maken. Als zinnen zijn gebruikt bij een persoon mogen die niet binnen korte tijd weer bij die persoon gebruikt worden, omdat een leer- of herinneringseffect de meetresultaten kan beïnvloeden. Dit alles is goed overwogen bij de aanmaak van de hiervoor genoemde CD.


Het goed kunnen naspreken van zinnen stelt eisen aan het korte termijn geheugen. Zoals in het voorgaande al is besproken, levert de test bij kinderen van de basisschoolleeftijd alleen betrouwbare resultaten op als met eenvoudige (kinder)zinnen gewerkt wordt. Bij ouderen kan een minder goede geheugenfunctie ook invloed hebben op het onderzoeksresultaat. In een daarop gericht onderzoek is deze invloed echter niet vastgesteld. De verminderde geheugenfunctie veroorzaakt, niet alleen tijdens de test maar ook in de dagelijkse leefsituatie, een (schijnbaar) minder goed horen. De realiteitswaarde van het testresultaat hoeft er dus niet minder door te zijn. De vertekenende invloed die een vergroting van de responstijd kan hebben is in Par.3 al aan de orde gesteld.


Het gebruik van zinnen betekent wel dat de test langer duurt dan wanneer kortere spraakeenheden aangeboden worden. Daarom is aandacht besteed aan het ontwikkelen van een test, waarbij gebruikgemaakt wordt van de korte woorden van de standaard spraakaudiometrie, bestaande uit, achtereenvolgens, een medeklinker (consonant), een klinker (vocaal) en een consonant (CVC woorden). In dat geval kan ook de eerder beschreven adaptieve methode worden toegepast. Een rij woordjes wordt dan met constant gehouden sterkte, samen met de ook op een constant niveau gehouden ruis, aangeboden. De ruisintensiteit moet minimaal 50 dB zijn en, in geval van een gehoorverlies, 20 dB boven de hoordrempel in het spraakgebied liggen. Bij dit ruisniveau worden 3 á 4 woordlijsten aangeboden en wordt de sterkte van de spraak telkens 5 dB veranderd. Men verkrijgt dan enkele punten van het spraak-in-ruis audiogram. Bij een goede keuze van de sterkte van de spraak ten opzichte van die van de ruis kan zo bepaald worden wanneer 50% van de woorden wordt verstaan. Dit levert de 'kritische signaal-ruis verhouding' van dat oor.


Een nog meer vereenvoudigde methode is toegepast in de zogenaamde 'telefoontest'. Het spraakmateriaal dat hierbij gebruikt wordt bevat drie achterelkaar gesproken éénlettergrepige telwoorden bijvoorbeeld 'één-acht-vier'. De telwoorden worden met een computerprogramma willekeurig uit het beschikbare materiaal gekozen. Het spraakmateriaal wordt volgens de adaptieve methode in aanwezigheid van ruis aangeboden. Omdat de 'woorden' steeds anders zijn ontstaat er geen leereffect. Het grote voordeel van deze opzet is dat de onderzochte persoon de respons direct op een computerdesk of op een telefoondesk kan intypen. De invloed van een beoordelaar van de respons is daarmee geëlimineerd. De test is volledig automatisch met telefoon en computer uit te voeren. Bij toepassing in een onderzoek onder bejaarden bleek de test goed bruikbaar. Het lijkt een geschikte methode voor een snelle verificatie of het gehoor normaal functioneert bij scholieren, werkenden en ouderen.



8.3.7.6(2). Relaties tussen de uitkomsten van de verschillende uitvoeringen

Bij het afnemen van de spraak-in-ruis tests vermindert het verstaan van korte zinnen heel snel bij toename van de ruissterkte. Dit betekent dat uitgegaan moet worden van stabiel materiaal waarvan, bij ijking, de uitgangswaarde goed is aangegeven. De boven genoemde door de FENAC uitgebrachte CD met de Plomp-test voldoet aan deze eisen. De CD bevat zowel het zinsmateriaal voor de Plomp-test is als de bijbehorende ruis. De intensiteiten van de zinnen en de zowel continue als fluctuerende spraakruis zijn met de audiometer op aparte sporen uit te lezen zowel in de vorm van stationaire ruis als een duurtoon. Voor elk onderzoek kan op 1 dB nauwkeurig de audiometer instelling geverifieerd worden.


Wanneer bij de uitvoering van de Plomp-test de zinnen en de ruis via een hoofdtelefoon worden aangeboden geldt als norm dat goedhorenden, bij toepassing van stationaire ruis, de 50% score behalen als de intensiteit van de zinnen 5.5 dB lager is dan de intensiteit van de ruis. De drempelwaarde is dus S/Ns = –5.5 dB. Bij een meting in de vrije veldsituatie met stationaire ruis, waarbij de zinnen en de ruis uit dezelfde luidspreker recht van voren worden aangeboden, ligt de drempelwaarde rond –7.5 dB, althans zolang de akoestiek van de meetruimte geen verstorende invloed heeft. De twee juist genoemde waarden zijn de normwaarden.


Bij slechthorendheid en een verhoogde S/Ns drempelwaarde in elk van de twee oren is, voor het bepalen van de drempel in de vrije veldsituatie, het oor waarbij met hoofdtelefoon de gunstigste S/Ns score is gemeten het uitgangspunt. Een analyse van meetgegevens van een populatie van 70 personen met gehoorverliezen aan één of beide oren laat zien dat de vrije veld score gemiddeld 2 dB gunstiger ligt dan de score van het betere oor (gemeten met de hoofdtelefoon). De standaard deviaties in de scores zijn van de orde van grootte van 2 dB.


Bij gebruik van fluctuerende ruis en bij aanbieding via de hoofdtelefoon geldt voor goedhorenden als norm een drempelwaarde S/Nf van –12,5 dB. Zoals reeds eerder is aangegeven wordt deze extra gunstige score ten opzichte van werken met stationaire ruis veroorzaakt doordat korte stukjes van de zin even beter gehoord kunnen worden, waarna andere stukjes weer meer gemaskeerd worden. Deze winst gaat bij een geringe vorm van slechthorendheid al verloren.


Bij vrije veld metingen met meer dan één luidspreker moet voor elke meetopstelling afzonderlijk de normwaarde bepaald worden op basis van metingen bij een groep goedhorende personen. Het is dan voor de interpretatie van de data verstandig de normering te relateren aan Plomp-test op de eerder genoemde CD.


Als men voor het meten van het spraakverstaan in ruis gebruik wil maken van een test met woorden zoals boven besproken kan daarvoor uitgaan van de het standaardmateriaal voor de spraakaudiometrie, 'Bosmanlijsten' (Hfdst.8.3.5(2). De woorden zijn, samen met de spraakruis van de spreekster, vastgelegd op een CD. De bij de CD ingesloten verantwoording vermeldt voor aanbieding van de woorden in de ruis van de CD een normwaarde van –10 dB. Bij deze signaal-ruis verhouding bedraagt de verstaanbaarheid van de woorden dus 50%.


De CD met de 'Bosmanlijsten' bevat, met het oog op spraakaudiometrie bij kinderen, woordlijsten die zijn samengesteld met woorden uit de kindertaal. Het is de vraag of bij toepassing van deze lijsten een normwaarde van – 10 dB mag worden aangehouden. De taalbeheersing van het onderzochte kind kan invloed hebben op het onderzoeksresultaat. Daarnaast dient overwogen te worden dat het voor kinderen vaak moeilijk blijkt te zijn om zich te concentreren op wat aan één oor gezegd wordt als tegelijkertijd een vrij harde ruis in dat oor klinkt. Toch kan het nuttig zijn dit onderzoek te doen bij jongere kinderen, zeker als er achterstanden zijn in de spraak- en taalontwikkeling. Het komt voor dat bij een normaal gehoor in stille situaties het spraakverstaan in rumoer afwijkend is. Een slechte drempelwaarde voor het verstaan van spraak in ruis is dan een signalering dat het kind in een rumoerige schoolklas de gesproken informatie onvoldoende kan opvangen. Dit dient aanleiding te zijn tot het aandacht geven aan deze vorm van slechthorendheid en tot het treffen van passende voorzieningen.



8.3.7.1(3). De uitvoering van de test (Lamoré)

Het vaste dan wel variabele tijdsinterval
De keuze voor een vast dan wel een variabel tijdsinterval bij het meten van het verstaan van zinnen is een onderwerp van discussie en hangt af wat men wil weten. Bij een vast tijdsinterval worden, zoals betoogd in Par.8.3.7(2), ook meer algemene problemen met het spraakverstaan opgespoord, samenhangend met leeftijd en reactiesnelheid. Men kan hier denken aan een vertraagd spraakverstaan van retrocochleaire oorsprong. Bij de keuze voor een variabel tijdsinterval, zoals bij de spraak-in-ruis test in het Audiologisch Centrum van het Erasmus UMC, worden deze factoren, zeker voor een deel, uitgeschakeld. Het doel van de test is dan het meten van de - perifeer auditieve signaal-ruis verhouding. Een voordeel van het variabele tijdsinterval kan zijn dat het gemakkelijker wordt een vergelijking te maken met de uitkomsten voor andere (soms moeilijker) ruissoorten (autoruis), met die voor andere vormen van spraakaudiometrie en ander spraakmateriaal, waarbij het 'beslag' op de centrale verwerking een verschillende omvang kan hebben.

 

Literatuur

  1. Plomp R, Mimpen AM. Improving the reliability of testing the speech reception threshold for sentences. Audiology 1979;18:43-52.

 

© NVA leerboek 2000-2017 Privacy | Disclaimer | Copyright | Statistieken | Webredactie