Audiologieboek
Home  |   NVA  |   Print deze pagina  |    |     
 Titel: 8.3.9(2). Hersenstamresponsies - Klinische toepassingen
 Auteur: Lamoré, Kapteyn
 Revisie: oktober 2011

Delen van dit hoofdstuk zijn ontleend aan de bijdrage van J.J. Eggermont en P.H. Schmidt aan Boerhave Cursus, KNO-Audiologie Academisch Ziekenhuis Leiden, 1996 en aan het proefschrift van Van der Drift, 1988. Het betreffende hoofdstuk van de Boerhave Cursus is gebaseerd op het Evoked Potentials Manual, E.J. Colon en S.L. Visser (editors), Kluwer Academic Press, Amsterdam 1990.


Inmiddels is een nieuw ‘handboek’ over de ‘Evoked Potentials’ verschenen: Burkard RF, Don M, Eggermont JJ (Eds), ‘Auditory Evoked Potentials. Basic Principles and clinical application’. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2007.


Inhoud:

8.3.9.1(2). Inleiding

8.3.9.2(2). Gehoormeting - Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)

8.3.9.3(2). Differentiatie tussen conductief en perceptief (cochleair) gehoorverlies

8.3.9.4(2). Indicaties voor onderzoek bij kinderen

8.3.9.5(2). Diagnostiek van retrocochleaire pathologie

8.3.9.6(2). Voorbeelden van BERA uitkomsten en hun interpretaties

 

8.3.9.1(2). Inleiding

Hersenstamresponsies (‘Auditory Brainstem Responses’ - ‘ABR’) vormen een belangrijk hulpmiddel bij de diagnostiek van het gehoor. De algemene eigenschappen van deze responsies en de wijze waarop ze worden gemeten worden besproken in Hfdst.4.5.1. Daar worden o.m. de normaalwaarden gepresenteerd (voor kinderen en volwassenen afzonderlijk) en de wijze waarop deze normaalwaarden afhankelijk zijn van de gebruikte opstelling en omstandigheden. Besproken wordt ook hoe de responsies geïnterpreteerd moeten worden, m.n. nabij de drempel, wanneer ze onregelmatig van vorm zijn.


In dit Hfdst.8.3.9 wordt besproken hoe de hersenstamresponsies gebruikt worden in de diagnostiek. Die diagnostiek is samen te vatten in de in de beantwoording van twee vragen:


  1. Is de drempel voor de responsies verhoogd?
  2. Zijn de latenties van de pieken groter dan normaal?

De meting van de hersenstamresponsies heet ‘Hersenstamaudiometrie’ - ‘Brainstem Evoked Response Audiometry’ - ‘BERA’. De termen ‘ABR’ en ‘BERA’ worden soms door elkaar gebruikt


 


8.3.9.2(2). Gehoormeting - Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)

Drempelmeting
Een typisch voorbeeld van het responsiepatroon - na middeling - bij een klik als stimulus is te zien in Fig.1. De meting wordt gestart bij een hoog stimulatieniveau (70 dBnHL of hoger). Vervolgens wordt de meting herhaald op steeds lagere stimulatieniveaus. Het laagste stimulatieniveau, waarbij nog een herkenbare en reproduceerbare responsie gevonden wordt, wordt gedefinieerd als de drempel.


De BERA drempel, bij stimulatie met een klik, is een maat voor de toonaudiometrische drempel in het 2–4 kHz frequentiegebied. Als de responsiedrempel dus bijvoorbeeld op 40 dBnHL ligt, dan is er rond 3 kHz in het toonaudiogram ook een verlies met die omvang. Dit geldt voor alle typen perifeer gehoorverlies. De correlatie tussen de hersenstam responsiedrempel en het gemiddelde van de toondrempels bij 2 en 4 kHz, bedraagt 0.93. De ‘standaarddeviatie’, een statistische grootheid voor de voorspelbaarheid van de ene meting uit de andere, bedraagt bij cochleaire gehoorverliezen 11.3 dB .


Dit betekent dat een gehoordrempelbepaling bij BERA, bij stimulatie met een klik, ongeschikt is voor de bepaling van een toonaudiogram. Het grootste probleem is dat de uitkomst van de drempelbepaling geen (goede) informatie geeft over het gehoor bij de lagere audiometrische frequenties. Bij een normale BERA drempel kan er dus nog altijd sprake zijn van een gehoorverlies voor de lage tonen en bij een verhoogde responsie drempel kan sprake zijn van een verlies voor de hoge tonen alléén, maar ook van een vlak gehoorverlies. Het voorafgaande betekent dat een BERA onderzoek bij stimulatie met een klik, wat de gehoordrempel betreft, beschouwd dient te worden als een screeningsinstrument. Gelukkig is het zo dat patiënten met gehoorverliezen in alleen het lage tonengebied erg zeldzaam zijn. De kans op een fout bij de conclusie ‘het oor is normaal’ naar aanleiding van een normale BERA drempel is dus klein, maar niet nul.


Fig.1. BERA-responsiepatronen bij stimulatie met een klik en afnemende stimulatieniveaus. De drempel ligt bij 19 dBnHL. Figuur ontleend aan van der Drift, 1988.

Bij een responsiedrempel van 20 dB nHL of minder wordt er van uitgegaan dat het gehoor in het 2–4 kHz gebied normaal is. Gemiddeld is de normale responsiedrempel 8 dB nHL. Fig.2 geeft een voorbeeld van de verdeling van de drempels.


Fig.2. Histogram van de BERA drempel bij 40 normaalhorende volwassenen; bij 21 van de 40 ligt de drempel op 5 dBnHL of lager. Bij 19 van de 40 ligt de drempel hoger. Bij geen van deze overschrijdt de drempel 20 dBnHL. Deze laatste waarde is dus de bovengrens van de normale drempel. Ontleend aan van der Drift et al., 1988.

Een mogelijkheid om toch frequentiespecifieke audiometrische informatie te verkrijgen via een BERA onderzoek is o.m. de toepassing van hoogdoorlaat (‘High Pass’) maskeerruis. Wanneer men het oor een klik aanbiedt wordt, voor niet te lage stimulusniveaus, een breed gebied van de cochlea geactiveerd. Een klik heeft immers een breed frequentiespectrum. Neurale informatie voor specifieke frequentiegebieden wordt verkregen door het maskeren van de activiteit van de neuronen buiten het frequentiegebied waarin men geïnteresseerd is. Dit wordt gerealiseerd door, gelijk met de kliks, hoogdoorlaat ruis aan te bieden en de afsnijfrequentie daarvan in opeenvolgende metingen stapsgewijs van hoog naar laag te schuiven. De responsie voor een hogere afsnijfrequentie van de maskeerruis wordt afgetrokken van die voor een lagere. De responsie(4 KHz) - responsie(8 kHz) geeft neurale informatie over het 8 kHz gebied, de responsie(2 kHz) - responsie(4 kHz) informatie over het 4 kHz gebied enz. Wanneer men zo de afsnijfrequentie in stappen van één octaaf omlaag brengt worden de BERA drempels bij de opeenvolgende audiometrische frequenties bepaald. Met deze methode is het in goed mogelijk gehoordrempels te bepalen (voor 500 Hz en hoger) voor verschillende typen audiogrammen, zoals Fig.3 laat zien. Een nadeel van de methode is dat het aftrekken van responsie van elkaar niet bevorderlijk is voor een goede signaal-ruis verhouding.


Fig.3. Vergelijking van audiometrische drempels verkregen bij een BERA onderzoek met kliks en gelijktijdige aanbieding van hoogdoorlaatruis met het resultaat van reguliere toonaudiometrie voor drie audiogramtypen. De hoogdoorlaarruis bij het BERA onderzoek werd gefilterd bij achtereenvolgens 0.5, l, 2, 4, en 8 kHz, bij een filterhelling van 96 dB per octaaf. De responsie voor een hogere afsnijfrequentie van de maskeerruis werd afgetrokken van die voorde eerstvolgende lagere. De verschilresponsies leveren de bijdragen van de verschillende frequentiegebieden aan de BERA drempel. Er is een fraaie overeenstemming tussen de BERA drempels en de toonaudiometrische drempels. Voor de volledigheid wordt vermeld dat de BERA drempel in het geval van het lage tonenverlies normaal was. Ontleend aan Don et al., 1979.

Andere methoden die gebruikt worden om bij een BERA onderzoek frequentiespecifieke (drempel)informatie te verkrijgen worden beschreven in Hfdst.4.5.1(2), Par.6 Het zal duidelijk zijn dat het BERA onderzoek bij toepassing van deze uitbreidingen zijn screeningskarakter verliest. De meting is ook niet (gemakkelijk) in te passen in een standaardprocedure.


Bepaling van de latenties van de pieken in de responsies
Een tweede bruikbaar kenmerk van de auditieve hersenstamresponsie is de latentie van de diverse toppen. Deze kan worden uitgezet als functie van het stimulatieniveau. Dit resulteert in een z.g. ‘latentie-intensiteit curve’. Een voorbeeld van een - geschematiseerde - latentie-intensiteit curve voor de toppen I, II en III voor normaalhorende volwassenen (20 oren van mannen en 20 van vrouwen) is te zien in Fig.4. Een figuur als deze fungeert als nomogram, teneinde te bepalen of bij een individuele meting de gevonden latenties in het normale gebied liggen.


Fig.4. Nomogram voor het verloop van de latenties van de pieken I, III en V als functie van het geluidsniveau van de stimulus. Figuur ontleend aan gegevens van van Zanten.

Jonge kinderen tot 3 jaar hebben, als gevolg van nog onvoldoende rijping van het zenuwstelsel, een verlengd I-V interval t.o.v. volwassenen. Als gevolg van rijping van de hersenstam wordt het interval kleiner. De latentie van piek I vertoont verandert niet. De mate van rijping is kindafhankelijk. Bij pasgeborenen bedraagt het I-V interval 5.0 ms. Met ongeveer 2;5 jaar bedraagt het interval gemiddeld 4.0 ms. Na de leeftijd van 2;5 jaar treedt geen verdere verkorting op en is het interval gelijk aan dat bij volwassenen. De afname van de grootte van het I-V interval met de leeftijd verloopt volgens een e-macht. Zie ook Hfdst.4.5.1(2), Par.5 en niveau 3, Par.1.


 


8.3.9.3(2). Differentiatie tussen conductief en perceptief (cochleair) gehoorverlies

Bij een verhoogde responsiedrempel is het van groot belang een uitspraak te kunnen doen over de aard van het gehoorverlies, conductief dan wel perceptief, of gemengd. Om dit te bepalen wordt gebruik gemaakt van de latentie-intensiteit curve voor piek V. In Fig.5 is het gemiddelde verloop van deze curve weergegeven voor een normaal gehoor (1), een geleidingsverlies (2) en een perceptief gehoorverlies (3).


Fig.5. Gemiddelde latentie-intensiteit curven van piek V voor 3 condities: normaalhorenden (1), conductieve gehoorverliezen (2) en perceptieve gehoorverliezen (3). Curve 2 bestaat uit een verschuiving van curve 1 naar rechts. De helling van curve 3 is veel slapper. Figuur ontleend aan van der Drift, 1988.

In theorie is de curve voor een geleidingsverlies dezelfde als die voor een normaal gehoor, maar naar rechts verschoven over een afstand die overeenkomt met de grootte van het geleidingsverlies. De curve voor perceptieve gehoorverliezen is minder steil. Bij een gemengd gehoorverlies ligt de betreffende curve ergens tussen de perceptieve en de geleidingscurve in, afhankelijk van de grootte van de bijdragen van de verschillende frequentiegebieden op het basilaire membraan aan de responsie.


Bij het bepalen van de aard van het gehoorverlies via deze latentie-intensiteit curve treden enkele problemen op:


  • Bij gemengde gehoorverliezen is op basis van de vorm niet goed aan te geven of de vorm van de latentie-intensiteit curve het beste past bij een geleidingsverlies dan wel bij een perceptief gehoorverlies. Bij hoge aanbiedingsniveaus zijn de latenties normaal, maar wanneer het aanbiedingsniveau afneemt ontstaat een toenemende afwijking van de curve voor normaalhorenden.
  • Men dient erop bedacht te zijn dat een verschuiving van een latentie-intensiteit curve naar rechts niet alleen een gevolg kan zijn van een middenoorprobleem, maar ook van een vertraagde neurale verwerking (verlengde centrale geleidingstijd). In de praktijk zullen, zeker bij jonge kinderen, beide aspecten aanwezig kunnen zijn. De grootte van de centrale component is moeilijk te vast te stellen.
  • Bij een vast aanbiedingsniveau is er een interindividuele spreiding in de latentietijd. In feite liggen de meetpunten in een band rond de gemiddelde curve, zoals getekend in Fig.4. Dit betekent dat kleine geleidingsverliezen, b.v. kleiner dan 20 dB, niet te detecteren zijn omdat niet te bepalen is of de gemeten curve buiten het normaalgebied valt.
  • Een bijkomend probleem is dat er vaak maar een klein stukje van de latentie-intensiteit curve gemeten kan worden. Dit vergroot de onnauwkeurigheid in de bepaling van de grootte van de verschuiving.

Deze problemen maken het niet gemakkelijk een uitspraak te doen over de aard van het gehoorverlies, perceptief, conductief dan wel gemengd.


We bespreken twee mogelijke oplossingen.


1. Methode van der Drift
Bij de ‘methode van der Drift’ (van der Drift, 1988) wordt gebruikgemaakt van de gemiddelde latentie-intensiteit curves voor de drie condities (Fig.5): de curve voor een groep van normaalhorenden (1), de 'conductieve' curve voor een groep met geleidingsverliezen (2) en de curve behorend bij mensen met een zuiver perceptief verlies (3). Deze referentiecurven werden verkregen door bij de individuen in elk van de drie categorieën voor een aantal geluidsniveaus de latentietijden te bepalen. Voor de normaalhorenden verkrijgt men de hele curve. Voor de twee categorieën slechthorenden verkrijgt men ‘stukjes’ van de betreffende curve, afhankelijk van de grootte van het gehoorverlies. De verschillende stukjes worden - per categorie - achter elkaar uitgezet. Naarmate het (geleidings)verlies groter is ligt dit stukje dus meer naar rechts.


Om een voorspelling, m.b.t. de aard van het gehoorverlies voldoende betrouwbaar te maken wordt tevens gebruik gemaakt van de afgeleide van het verloop van de latentie met het stimulusniveau (de ‘rate of change’). De afgeleide van de latentie-intensiteit functie, voor de drie condities, is weergegeven in Fig.6. Duidelijk is dat er in de ‘afgeleide’ curve geen verschil is tussen een cochleair gehoorverlies en een normaal gehoor.


Fig.6. De eerste afgeleide van de 3 curves uit Fig.5: curve 1: normaal gehoor, curve 2: conductieve gehoorverliezen en curve 3 perceptieve gehoorverliezen. Het verschil in verloop voor normale oren en oren met een conductief verlies is verdwenen. Figuur ontleend aan van der Drift, 1988.

In de praktijk wordt de voorspelling m.b.t. de aard van het gehoorverlies gebaseerd op een combinatie van drie parameters: de horizontale verschuiving in de latentie-intensiteit curve zelf, diezelfde verschuiving in de afgeleide curve en de latentie van piek V bij de drempel (dit is tevens de maximale latentietijd). De combinatie van deze drie parameters levert een redelijk betrouwbare voorspelling. De betrouwbaarheid is het grootst wanneer het verlies zuiver cochleair (85%) en zuiver conductief (52%) is. De kans dat een cochleair verlies aangezien wordt voor een conductief verlies of omgekeerd is resp. 3% en 7%). Zoals te verwachten is de betrouwbaarheid minder bij gemengde gehoorverliezen. Een voorspelling, op basis van de BERA uitkomsten van ‘conductief’' geeft altijd nog 41% kans op een gemengd audiometrisch verlies. Verder kan in 20% van de gevallen een perceptief verlies ten onrechte geïnterpreteerd worden als een conductief verlies. Voor uitgebreidere informatie over deze methode wordt verwezen naar van der Drift (1988).


Methode 2: Toepassing van maskering
Een tweede mogelijkheid om een uitspraak te doen over de aard van het gehoorverlies, perceptief, conductief dan wel gemengd, is de toepassing van hoogdoorlaat (‘High Pass’) maskeerruis, zoals besproken in de vorige paragraaf. Met deze methode kan men bij twee audiometrische frequenties de latentie-intensiteit curve bepalen en elk van deze curves vergelijken met de referentiecurves (zoals in Fig.5), uiteraard rekening houdend met de betrouwbaarheidsgrenzen.


 


8.3.9.4(2). Indicaties voor onderzoek bij kinderen

BERA onderzoek is een nuttig instrument voor gehoorscreening bij alle mensen bij wie twijfel aan het gehoor bestaat en bij wie gebruikelijke audiometrie niet mogelijk of onbetrouwbaar is. Voor pasgeborenen en zeer jonge kinderen valt hierbij te denken aan:


  • Intra-uteriene infecties (o.a. rubella, toxoplasmose)
  • Bemoeilijkte of traumatiserende partus met als gevolg asfyxie en hypoxie
  • Laag geboortegewicht (<1500 g)
  • Meningitis
  • Ototoxische medicatie
  • Belaste familie anamnese
  • Ongerustheid van de ouders

Risico’s voor een gehoorverlies zijn er in het bijzonder bij prematuur geboren baby’s. Factoren die daarbij een rol spelen zijn o.a. hyperbilirubinemie, asfyxie, hypoxie, acidose, aminoglycoside therapie. Ook kan er sprake zijn van metabole aandoeningen, leidend tot een vertraagde myelinisatie. De invloed van deze factoren op de ABR is goed gedocumenteerd. Wanneer er sprake is van een gehoorverlies, conductief of perceptief, kan men verwachten dat alle latenties in gelijke mate vergroot zijn, terwijl de interpiektijden, m.n. het I-IV interval, hetzelfde blijven. Bij een vertraagde myelinisatie zijn ook interpiektijden vergroot, omdat deze beïnvloed worden door de (vergrote) centrale geleidingstijd. Natuurlijk kunnen vergrote intervallen ook een indicatie zijn van een vertraging in de ontwikkeling.


Het BERA onderzoek wordt gebruikt als (aanvullend) screeningsonderzoek bij pasgeborenen bij aanwezigheid van risicofactoren uit de hiervoor genoemde reeks. In een samenvatting van verschillende onderzoeken bij in totaal 3500 pasgeborenen met meer dan één risicofactor bleek het BERA onderzoek in 11–19 %, van de gevallen geen resultaat op te leveren terwijl de incidentie van gehoorverlies - gebleken na vervolgonderzoek - in die groepen 2–5% was. Het BERA onderzoek levert - in deze groep - dus 15% vals positieven.


De eerste dagen na de geboorte blijken vaak geringe geleidingsverliezen aanwezig te zijn, waarschijnlijk door vocht in de gehoorgangen en/of middenoren. In deze eerste paar dagen lijkt meting dus minder zinvol. Hierna is in principe betrouwbaar te meten, ook bij prematuren, desnoods vanaf 28 weken. Met name echter bij dismaturiteit/prematuriteit pleiten de kinderartsen er voor, het kind zo veel mogelijk met rust te laten in de eerste levensweken. Het tijdstip van meting zal dus vaak in discussie met de kinderarts worden vastgesteld. Met name de signalen van de ouders dienen niet onderschat te worden. Ervaringen in pediatrische afdelingen leren, dat ouders die vermoeden dat hun baby slechthorend is, vaak gelijk krijgen, zeker als meerdere risico’s aanwezig zijn.


Voorheen werd aangenomen, dat de taalontwikkeling van het kind pas na het eerste half jaar goed op gang kwam. Gehoormeting werd dan ook vaak uitgesteld tot in deze periode. Tegenwoordig overheerst de opvatting dat de passieve taalontwikkeling hierop toch maanden vooruit loopt. Bovendien leert de praktijk dat, als eenmaal een cochleair verlies is geconstateerd, de hele procedure van verwijzing naar een Audiologisch Centrum, verder onderzoek, prothetisering, counseling ouders etc., vaak nog eens een half jaar tot een jaar vergt. Bij twijfel aan het gehoor lijkt tegenwoordig dan ook ‘direct’ meten de juiste politiek. Zie verder de aan het begin van dit hoofdstuk vermelde handboeken.


 


8.3.9.5(2). Diagnostiek van retrocochleaire pathologie

De eigenschappen van de hersenstamresponsies bij normaalhorenden zijn vermeld in Hfdst.4.5.1. In de voorliggende paragraaf wordt besproken welke afwijkingen van het ‘normale’ patroon indicatief zijn voor retrocochleaire pathologie, zoals acusticus neuromen en brughoektumoren. Die afwijkingen betreffen altijd aanwezigheid of afwezigheid van één of meer pieken en de al dan niet vergrote latentietijden. Teneinde de beschikking te hebben over een goede referentie is het noodzakelijk een hoog stimulusniveau te hanteren en de herhalingsfrequentie laag te kiezen zodat piek I zo goed mogelijk aanwezig is. Vaak wordt het contralaterale - meestal goede - oor als referentie gebruikt, om effecten zoals van leeftijd te vermijden. In het hier volgende lijstje zijn de drie belangrijkste typen afwijkingen weergegeven. Effecten van perifere gehoorverliezen (perceptief, conductief) kunnen soms worden vermeden door gebruik te maken van het I-V interval.


  1. De eerdere pieken I en III zijn aanwezig, maar latere niet of zijn slecht gedefinieerd
  2. Alle pieken zijn aanwezig, maar het I-V interval is abnormaal lang en/of de verhouding van de groottes van piek V en piek I is abnormaal klein
  3. Alleen de pieken III and V zijn aanwezig, maar het interaurale interval voor piek V (IT5) is abnormaal groot.

Voor elk van deze typen kan op basis van een afwijking van twee standaard deviaties een criterium worden aangegeven bij overschrijding waarvan tot ‘de aandoening aanwezig’ wordt besloten en verder onderzoek noodzakelijk is (CT scan). Het probleem dat daarbij regelmatig optreedt is dat het aantal vals negatieve uitkomsten (waarbij de aandoening wel aanwezig is, maar niet wordt gedetecteerd) weliswaar zeer klein is, maar het aantal vals positieve uitkomsten (‘vals alarm’) relatief groot. Hierna volgt een voorbeeld.


Voor het diagnosticeren van acusticus neuromen kan gebruik gemaakt worden van twee uit de metingen afgeleide grootheden: het I-V interval en de IT5. In Fig.7 zijn voor elk van deze grootheden in een histogram de gemeten waarden weergegeven voor een groep normaalhorenden (groen) en voor een groep (oren) waarbij achteraf vastgesteld werd dat er sprake was van een acusticus neuroom (rood). Het betreft hier de combinatie van gegevens van een verschillende onderzoeken. Wanneer bij het I-V interval uitgegaan wordt van een criterium van 4.32 ms (2 SD’s) verkrijgt met een sensitiviteit (het percentage correct gediagnosticeerde tumoren, zie ook Hfdst.8.2.6) van 98.5% en een specificiteit (het percentage correct gediagnosticeerde perifere gehoorverliezen) van 93%. Dit zijn hoge waarden. Voor de IT5 grootheid zijn deze waarden iet lager, respectievelijk 89.5% en 88.5%.


Fig.7. Vergelijking van de diagnostiek van acusticus neuromen met BERA onderzoek op basis van het I-V interval (boven) en op basis van het IT5 (onder). De criterium waarden zijn aangegeven d.m.v. de blauwe pijlen. Figuur (gemodificeerd) ontleend aan Eggermont, 1984. Let er op dat de tijdas in de bovenste figuur genoteerd is vanaf 4 ms en in de onderste as vanaf 0 ms (in het normale geval ligt de IT5 gemiddeld rond de 0 ms. .

Een methode om m.n. kleinere tumoren te detecteren (screening) via BERA onderzoek is de ‘Stacked ABR’, ontwikkeld door Don en medewerkers in 1997. Het probleem was dat met BERA onderzoek alleen grotere tumoren konden worden opgespoord. Voor meer zekerheid was een duur MRI onderzoek nodig.


Standaard BERA onderzoek maakt gebruik van het interaurale interval voor piek V (IT5) en het I-V interval. De probleem is dat kleine tumoren de hogere frequenties niet beïnvloeden terwijl juist de hoogfrequente zenuwvezels het meest bepalend zijn voor de latentietijden. Het principe van de Stacked ABR is de meting van een BERA met kliks terwijl een high-pass maskeerruis wordt toegevoegd. De afsnijfrequentie van de ruis wordt in opeenvolgende stappen verlaagd. Het geluidsniveau van de ruis is vóór de filtering net voldoende om de responsies op de kliks te maskeren.


Fig. 8 toont de verschillende stappen van de meting. Het linker blok geeft de responsies voor de high-pass ruis bij de verschillende afsnijfrequenties weer. In het middelste blok zijn de bijdragen van de verschillende frequentiebanden aan de responsies te zien. Deze zijn verkregen door de responsie voor een hogere afsnijfrequentie van de maskeerruis af te trekken van die voor een lagere. In het rechter blok zijn de responsies m.b.v. piek V precies onder elkaar gezet en opgeteld (gestapeld -‘stacked’), met als resultaat het onderste spoor.


In deze laatste zijn de bijdragen van de verschillende gebieden van de cochlea gesynchroniseerd. Onderdrukking van activiteit van lagere frequentiegebieden, als gevolg van faseverschuivingen, vindt niet langer plaats.


Fig.8. Meetprocedure van de ‘Stacked ABR’. Voor beschrijving zie tekst. Figuur ontleend aan Don, 2005

 


8.3.9.6(2). Voorbeelden van BERA uitkomsten en hun interpretaties

  • Patiënt 1 bemerkte op de leeftijd van 28 jaar plotseling een gehoorverlies aan het rechter oor bij het telefoneren. Hij had het gevoel dat het progressief was en klaagde sinds anderhalve maand over duizeligheid en draaierigheid. Het audiogram was links normaal. Rechts was er een verlies in de lage frequenties. De (maximale) spraakdiscriminatie rechts was 90%. Is dit een geval van de ziekte van Menière? Fig.9 laat de BERA uitkomsten  zien bij stimulatie van het rechter (rood) en linker oor (onderbroken lijnen), voor de geluidsniveaus van 90 tot 60 dBnHL. Te zien is dat de piek I voor het rechter oor er normaal uitziet, maar dat de volgende pieken abnormaal zijn. Dit wijst op een retrocochleaire oorzaak en sluit de ziekte van Menière uit. Een vervolgens gemaakte CT-scan bracht een klein acusticus neuroom aan het licht aan de rechterkant, van ongeveer 0,5 cm in doorsnede.


    Fig.9. Normale (onderbroken) en afwijkende BERA uitkomst (rode lijnen) bij een geval van eenzijdig acusticus neuroom groot. Figuur – gemodificeerd – ontleend aan Eggermont en Schmidt, 1990.

  • Patiënt 2, 49 jaar, heeft aan de linker zijde een gehoorverlies dat gedurende het laatste half jaar geleidelijk is toegenomen. De audiogrammen lieten zien dat het gehoor rechts normaal was en dat het linker oor alleen reageerde op intensiteiten boven de 60 dB bij 500 Hz en 85 dB bij 250 Hz. Er kon bij geen van de andere audiometrische frequenties een reactie worden verkregen. Er was geen spraakverstaan bij 100 dB. De BERA uitkomsten aan de aangedane kant zijn niet erg reproduceerbaar (Fig.10) maar bij de 5 á 6 ms kunnen enkele responsies worden waargenomen.


    Fig.10. Vergelijking van de BERA uitkomsten van het normale oor (de onderste twee registraties) en het aangedane oor (bovenste twee registraties) bij een grote brughoektumor; de onderbroken en de onderbroken lijnen geven de herhalingen aan. Figuur – gemodificeerd – ontleend aan Eggermont en Schmidt, 1990.

    De BERA voor het audiometrisch normale oor ziet er min of meer normaal uit, met een veel betere reproduceerbaarheid dan voor het rechter oor. Het feit dat aan de aangedane zijde met nauwelijks enig gehoor toch enige herhaling van de responsie kon worden verkregen, wijst er op dat er toch wat informatie tot de hersenstam doordringt. Dit is niet indicatief voor een cochleair gehoorverlies. Een CT-scan bracht een grote tumor aan het licht in de brughoek. Bij operatie bleek het te gaan om een groot (2,5 x 4 cm) vasculair meningioom.



 


Literatuur

  1. Boezeman EHJF, Kapteyn TS, Visser SL and Snel AM Comparison of the latencies between bone and air conduction in the auditory evoked potential. Electroencephal clin Neurophysiol 1983; 56; 710- 713.
  2. Brookhouser PE, Gorga MP, Kelly WJ. Auditory brainstem response results as predictors of behavioral auditory thresholds in severe and profound hearing impairment. Laryngoscope 1990;100:803-810.
  3. Burkard RF, Don M, Eggermont JJ (Eds), ‘Auditory Evoked Potentials. Basic Principles and clinical application’. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2007.
  4. Don M. The Stacked ABR: An Alternative Screening Tool for Small Acoustic Tumors. Hearing Review, augustus 2005.
  5. Don M, Eggermont JJ, Brackmann DE. Reconstruction of the audiogram using brainstem responses and high-pass noise masking. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979; 88 (Suppl 57): 1-20.
  6. Don M, Masuda A, Nelson RA, Brackmann DE. Succesful detection of small acoustic tumors using the stacked derived-band auditory brainstem response amplitude. Am J Otol 1997; 18: 608-621.
  7. Van der Drift JFC, Brocaar MP, Van Zanten GA. The relation between the pure-tone audiogram and the click auditory brainstem response threshold in cochlear hearing loss. Audiology 1987; 26: 1-10.
  8. Van der Drift JFC. Brainstem response audiometry in the determination of hearing loss. Thesis Erasmus University Rotterdam, 1988.
  9. Durieux-Smith A, Picton TW. (eds) Neonatal hearing assessment by auditory brainstem response - the Canadian experience. J Otolaryngol 1985; 14 (Suppl. 14): 1-55.
  10. Eggermont JJ. Electrocochleography. In: Keidel WD, Neff WD (eds) Handbook of sensory physiology, Vol V/III. Springer Verlag, Berlin, 1976: pp 625-705.
  11. Eggermont JJ. Audiologic disorders. In Bases of auditory brain-stem responses. Grune and Stratton. New York. 1983; pp 287-315.
  12. Eggermont JJ. Use of electrocochleography and brainstem auditory evoked potentials in the diagnosis of cerebellopontine angle pathology. Adv Oto-Rhino-Laryngol 1984: 34: 47-56.
  13. Eggermont JJ. Physiology of the developing auditory system. In: Trehub SE, Schneider B (eds). Auditory development in infancy. Plenum Press, New York, 1985; pp 21-45.
  14. Eggermont JJ. Evoked potantials as indicators of auditory maturation. Acta Otolaryngol (Stockholm) 1986; Suppl 421: 41-47.
  15. Eggermont JJ. Don M. Brackmann DE. Electrocochleography and auditory brainstem electric responses in patients with pontine angle tumors. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980; 89 (Suppl 75): 1-19.
  16. Eggermont JJ, Salamy A. Development of ABR parameters in a preterm and a term born population. Ear and Hearing 1988; 9: 283-289.
  17. Eggermont JJ, Salamy A. Maturational time course for the ABR in preterm and full term infants. Hearing Research 1988; 33: 35-47.
  18. Eggermont JJ, Schmidt PH. The auditory brainstem response. In: Evoked Potentials Manual, Colon EJ, Visser SL (eds). Kluwer Academic Press, Amsterdam 1990.
  19. Finitzo-Hieber T, Friel-Patti S. Conductive hearing loss. In: The auditory brainstem response, edited by JT Jacobson, College-Hill Press, San Diego, 1985, pp 113-131.
  20. Fria TJ. Identification of congenital hearing loss with the auditory brainstem response. College-Hill Press, San Diego, 1985, pp 317-334.
  21. Galambos R. Hecox K. Clinical application of the brainstem auditory evoked potentials. Prog clin Neurophysiol 1977; 2: 1-19.
  22. Gilles FH. Leviton A, Dooling EC. The developing human brain, J Wright-PSG Inc Boston. 1983.
  23. Gorga MP, Worthington DW. Reiland JK, Beauchaine KA, Goldgas DE. Some comparisons between auditory brainstem response thresholds, latencies and the pure-tone audiogram. Ear and Hearing 1985; 6: 105-112.
  24. Jacobson JT (ed.). The auditory brainstem response. College-Hill Press, San Diego, 1985.
  25. Kileny PR, Magathan MG. Predictive value of ABR in infants and children with moderate to profound hearing impairment. Ear Hear 1987;8:217-221.
  26. Kodera K. Yamane H, Yamada O. Suzuki J-I. Brainstem response audiometry at speech frequencies. Audiology 1977: 16: 469-479.
  27. Maulding L. Jerger J. Auditory brainstem evoked responses to bone-conducted signals. Arch Otolaryngol 1979; 105: 656-666.
  28. Moore EJ. Bases of auditory brain-stem responses. Grune and Stratton, New York. 1983.
  29. Morgan DE. Zimmerman MC. Dubno JR. Auditory brainstem evoked response characteristics in the full-term newborn infant. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: 142-151.
  30. Rotteveel JJ. De Graaf R. Colon EJ, Stegeman DF, Visco YM. The maturation of the central auditory conduction in preterm infants until three months post term. II. The auditory brainstem responses (ABR's). Hearing Research 1987; 26: 21-35.
  31. Salamy A. Mendelsohn T, Tooley WH. Chaplin ER. Differential development of brainstem evoked potentials in healthy and high-risk infants. Science 1980; 210: 553-555.
  32. Schoonhoven, R., Lamoré, P.J.J., De Laat, J.A.P.M. and Grote, J.J. Long term audiometric follow-up of click-evoked ABR in hearing impaired infants. Audiology , 2000; 39:135-145.
  33. Selters WA, Brackman DE. Acoustic tumor detection with brainstem electric response audiometry. Arch Otolaryngol 1977: 103: 181-187.
  34. Stapells DR, Picton TW, Perez-Abalo M, Read D, Smith A. Frequency specificity in evoked potential audiometry. In: The auditory brainstem response, edited by JT Jacobson. College- Hill Press, San Diego, 1985, pp 147-177.

 

© NVA leerboek 2000-2017 Privacy | Disclaimer | Copyright | Statistieken | Webredactie