Audiologieboek
Home  |   NVA  |   Print deze pagina  |    |     
 Titel: 8.4.3(2). CORA (‘Conditioned Orientation Reflex Audiometry’)
 Auteur: Hoekstra
 Revisie: november 2010

Inhoud:

8.4.3.1(2). Inleiding

8.4.3.2(2). CORA (Ewing) - Uitvoering

8.4.3.3(2). Notatieformulier voor de reacties

8.4.3.4(2). Praktijkvoorbeelden

 

8.4.3.1(2). Inleiding

In het verlengde van de reeks onderzoeken die volgen op verdenking van een verminderd gehoor bij een kind staat naast de bekende objectieve methoden (BERA, ASSR en ECoG, besproken in respectievelijk Hfdst.8.3.9, Hfdst.4.5.3 en Hfdst.8.3.8) en naast het subjectieve BOA onderzoek (Hfdst.8.4.2) de ‘reflexaudiometrie’ (‘Conditioned Orientation Reflex Audiometry’ - ‘CORA’). Voor een korte inleiding op de subjectieve gehoortests wordt verwezen naar de inleiding op het voorafgaande hoofdstuk Hfdst.8.4.2.


CORA, het onderwerp van het voorliggende hoofdstuk, is gebaseerd op de spontane oriëntatie van een kind naar de geluidsbron na aanbieding van een interessant geluid. Geluiden die tot de belevingswereld van het kind behoren, b.v. zoals voortgebracht door geluidgevend materiaal, d.w.z. tastbare voorwerpen die bij een beweging geluid geven, zijn hiervoor het meest geschikt. Om de oriëntatierespons goed te kunnen waarnemen moet het kind ‘afgeleid’ worden van de richtingen waaruit het geluid komt.


Het gebruik maken van de oriëntatiereflex om het gehoor van jonge kinderen te onderzoeken dateert uit de veertiger jaren van de vorige eeuw. In Nederland is deze vorm van onderzoek verbonden met de naam van het Engelse echtpaar Ewing. De testmethode is jarenlang als gehoorscreening op de leeftijd van 9 maanden toegepast. De methode leent zich echter ook goed voor diagnostisch gehooronderzoek en is in die vorm voor het eerst beschreven door Suzuki en Ogiba (1960) en benoemd als ‘COR audiometry’ (‘Conditioned Orientation Reflex audiometry’). In dit hoofdstuk wordt uitvoerig ingegaan op het verrichten van CORA (Ewing onderzoek) in de vrije veldsituatie, zoals hij het meest toegepast is en wordt. Uiteraard zijn er diverse varianten van de onderzoeksprocedure met een aangepaste meetopstelling mogelijk.


 


8.4.3.2(2). CORA (Ewing) - Uitvoering

De methode die hieronder beschreven wordt gaat uit van ‘live’ presentatie van de teststimuli door één van de beide onderzoekers. Het belang hiervan is dat het kind bij correcte oriëntatie naar de geluidsbron niet alleen het geluidvoortbrengende voorwerp ziet, maar ook een persoon die de veroorzaker van het geluid is. Dit geeft als het ware een beloning waarbij het sociale aspect belangrijk is. Het kind krijgt het gevoel dat er samenspel is, interactie is. Dit versterkt en onderhoudt de responsiviteit.


Opstelling
Het onderzoek moet in een ruime geluidsarme kamer worden uitgevoerd. Er zijn twee onderzoekers, die goed op elkaar ingespeeld moeten zijn. De ene onderzoeker leidt het kind af en observeert en noteert de reacties, de andere onderzoeker biedt de geluidsstimuli aan. De plaatsing van het kind, de ouder, verzorger of begeleider en de twee onderzoekers is afgebeeld in Fig.1.


Fig.1. Meetopstelling voor CORA (‘Conditioned Orientation Reflex Audiometry’).

De observator zit geknield voor een laag tafeltje met een kleed erover. Het speelgoed dat voor de afleiding gebruikt wordt, ligt onder de tafel verborgen. Aan de andere kant van de tafel zit de moeder met het kind op schoot, het gezicht naar de observator gericht. De stimulator staat achter de stoel van de moeder. De testgeluiden worden op verschillende afstanden onder een hoek van 45º achter het kind aangeboden, gemeten vanaf de projectie van het oor van het kind op de vloer en op oorhoogte van het kind. Bij zeer jonge kinderen (zeven maanden) heeft het soms nut de geluiden lager aan te bieden. De moeder kan het kind het beste vasthouden door de handen in de zij van het kind te zetten met de duimen achter het ruggetje. Moeder trekt het achterwerk van het kind wat naar zich toe, zodat het bovenste deel van de rug van het kind los van de moeder is en het hoofd van het kind vrij kan draaien. Het kind moet wel zelfstandig kunnen zitten en een voldoende hoofdbalans hebben.


Basisprocedure
Het kind wordt door de observator visueel afgeleid met speelgoed. Het kind moet de bewegingen met de ogen volgen. Het kind mag alleen kijken, niet meedoen. Het doel hiervan is het kind in een goede luisterhouding te krijgen, zodat het openstaat voor ‘wat nieuws’. Hiervoor moet een moment van spanning gecreëerd worden. Dit moment wordt meestal aangegeven door het stoppen van de beweging. Op dat moment wordt er een testgeluid aangeboden. Als het kind het geluid hoort zal het omkijken (oriëntatiereflex) en de geluidsbron zoeken. Als het kind de geluidsbron vindt, en alleen dán, wordt de reactie als positief beschouwd en als zodanig ingetekend op het notatieformulier. Er wordt dan verder gegaan met een ander geluid. Bij geen reactie wordt het kind opnieuw afgeleid en dan wordt dezelfde geluidstimulus sterker aangeboden etc. Een negatieve reactie wordt ook aangetekend.


Afwijken van de basisprocedure
Te lang achtereen ‘geen reactie’ is niet goed voor het onderzoek. Dit kan b.v. voorkomen als de standaardprocedure toegepast wordt bij een ernstig slechthorend kind. Dan moet zo snel mogelijk een nieuw uitgangspunt (niveau waarop begonnen wordt bij een nieuwe stimulus) worden gekozen. Er moet zo veel mogelijk interactie blijven. Daarom moet bij helemaal uitblijven van auditieve reacties af en toe een visuele (in gezichtsveld komen) of een tactiele prikkel (aanraken) worden gegeven.


Het is verstandig af en toe ‘silent controls’ in te voegen, dus op het geëigende moment geen stimulus aan te bieden. Op deze manier wordt een indruk gekregen hoe sterk het kind geneigd is tot vals positieve reacties. Met name bij kinderen die ‘zoekgedrag’ vertonen is deze controle erg belangrijk.


Geluidsstimuli en volgorde van aanbieding
Bij de keuze van de testgeluiden worden de volgende eisen gesteld:


  • Interessant voor het kind
  • Frequentiespecifiek
  • Reproduceerbare geluidsterkte

Een ijking vooraf van het frequentiespectrum en de geluidsterkte is dus noodzakelijk. Op grond van deze eisen komen voor de mechanische testgeluiden in aanmerking: klankstaven, rammelaars en een trommel en voor de elektronisch gegenereerde stimuli NB-ruis en warble tonen. Daarnaast kan de menselijke stem benut worden als geluidsbron. Breedbandstimuli worden alleen als weksignaal benut, om de onderzoeksprocedure te initiëren.


Wat betreft de volgorde waarin de geluiden worden aangeboden is de belangrijkste eis dat er van zacht naar hard gewerkt wordt. Verder worden meestal eerst de hoogfrequente geluiden aangeboden en vervolgens de laagfrequente.


Verschillen in geluidsterkte worden gerealiseerd door variatie van de afstand (1 m, 30 cm en 10 cm), wijze van aanslaan (klankstaven en trommel), of schudden (rammelaar), zacht dan wel hard. De afwisseling links/rechts wordt op bepaalde momenten doorbroken. De beginstimulus is bedoeld als conditionering (de zogenaamde wekreflex). Het kind weet daardoor als het ware wat er van hem/haar verwacht wordt en de onderzoeker weet op welke wijze het kind reageert (vlot of langzaam draaien van het hoofd, verandering van gezichtsuitdrukking voor de hoofddraai, eerst een oogreactie etc.).


De geluidsbronnen en de volgorde van aanbieding zijn als volgt:


Stimulusfrequentie Geluidsbron Aanbiedingszijde
Breedband Muziekmolen R L
8000 Hz Blauwe rammelaar L R
4000 Hz /s/ R L
2000 Hz Gele klankstaaf R L
1000 Hz Rode klankstaaf L R
500 Hz Grijze klankstaaf R L
250 Hz /u/ L R
  Trommel L R
8000 Hz Blauwe rammelaar R L
4000 Hz /s/ L R
2000 Hz Gele klankstaaf L R
1000 Hz Rode klankstaaf R L
500 Hz Grijze klankstaaf L R
250 Hz /u/ R L
  Trommel R L

De klankstaven en rammelaars hebben verschillende kleuren. Dit zorgt ervoor dat het kind steeds net even iets anders te zien krijgt als beloning bij verder vergelijkbare geluidsbronnen. Bij elke nieuwe geluidsbron wordt van positie gewisseld (L/R), behalve als de eigen stem wordt gebruikt.


Hierna worden aan beide zijden met de draagbare toon/ruisgenerator nog stimuli met frequenties 500, 1000, 2000 en 4000 Hz aangeboden. Dit kan in de vorm van een warble toon zijn en/of een NB-ruis. De volgorde ligt niet vast. Deze kan bepaald worden door het al verkregen reactiepatroon. Hiaten kunnen worden ingevuld en twijfelachtige meetpunten gecontroleerd.


Aan het eind van het onderzoek wordt een stemreactie uitgelokt. Hierbij gaat het om beoordeling van de reactie van het kind op spraak bij de sterkte van een zachte conversatie. De inhoud van de zin is niet van (groot) belang. Zeker jonge kinderen zullen de letterlijke betekenis toch niet kunnen begrijpen. De zinsmelodie moet echter wel een interessant verloop hebben. Voorbeeld: ‘Kijk eens wat ik hier heb, Guusje’! Als ad concham nog niet gereageerd wordt, gaat men over op luidere stemgeving aan het oor. Vaak is het nuttig ten behoeve van de interpretatie van een ‘verhoogd’ reactiepatroon af te sluiten met een hard geluid (ratel) aan het oor om eventueel een schrikreactie op te wekken. Achterliggende vraag is hierbij of we te maken hebben met een perceptief gehoorverlies dan wel een geleidingsverlies. Als gevolg van de aanwezigheid van recruitment zal bij een perceptief een sterkere schrikreactie gezien worden dan bij een geleidingsverlies.


Materiaal voor de afleiding van het kind
Iedere onderzoeker zal zijn eigen voorkeur hebben met betrekking tot de keuze van het materiaal dat voor afleiding van het kind wordt gebruikt. Belangrijk bij de keuze is dat met het materiaal ‘gespeeld’ kan worden, zodat niet bij elke afleiding nieuw speelgoed gepakt hoeft te worden. Verder moet het materiaal neutraal zijn, om te voorkomen dat het kind het direct zelf wil hebben. Het kan er dan gemakkelijk los van komen en zich naar het testgeluid te richten zodra dat gehoord wordt. Wat betreft dit laatste is uiteraard de manier van afleiden medebepalend.


Materiaal dat zijn effectiviteit in de praktijk bewezen heeft is het volgende:


  • Een nest plastic cilinders van verschillende kleur om mee te stapelen, te rollen of te verstoppen
  • Een stok met gekleurde ringen van verschillende diameters, waarmee naar eigen inzicht gemanipuleerd kan worden, eventueel in combinatie met de cilinders
  • Een zaklantaarn en een kleine bal (eveneens in combinatie met de cilinders te gebruiken)
  • Plastic insteekpoppetjes die combineerbaar zijn vergelijkbaar met LEGO.
  • Een klein knuffeldiertje aan een touwtje, draaibaar en verstopbaar
  • Eén of meer handpoppen
  • Een slappe pop.

Het is van belang altijd zo eenvoudig mogelijk te beginnen en handpoppen pas in een later stadium te gebruiken. Zorg er voor dat kind de acties volgt en niet naar de onderzoeker zelf kijkt. Als er af en toe gesproken wordt bij het afleiden doe dat dan op gedempte toon, zodat alles rust blijft uitstralen.


 


8.4.3.3(2). Formulier voor het noteren van de reacties - Beoordeling van de reacties

Notatieformulier (Reactogram)
Het formulier om de reacties te noteren (het ‘reactogram’), zoals dat in AC Amersfoort gebruikt wordt, is afgebeeld in Fig.2. Het is ontworpen om een directe vergelijking met een audiogram al tijdens het onderzoek mogelijk te maken. Met het oog op deze vergelijking zijn in het reactogram de geluiden gesorteerd volgens frequentie-inhoud, van laagfrequent naar hoogfrequent, zoals genoteerd in de tweede horizontale balk.


Fig.2. Voorbeeld van een notatieformulier (reactogram) bij het CORA (Ewing) onderzoek.

In de verticale richting zijn twee typen schaalverdelingen te zien. De schaalverdelingen aan de binnenkant, genoteerd in dB HL, corresponderen met die van een audiogram. De buitenste schaalverdelingen geven de gemeten geluidsterktes van de teststimuli aan, in dB(A). De reactiedrempels worden hierop afgelezen. De buitenste schaalverdeling in dB(A) is niet lineair en zodanig gekozen dat hierin aanpassingen verdisconteerd zijn die het mogelijk maken om het genoteerde reactogram toch als een ‘audiogram’ te lezen.


De aanpassingen zijn gebaseerd op twee gegevens. In de eerste plaats is uitgegaan van het gegeven dat het minimale reactieniveau van normaalhorende kinderen van ongeveer één jaar in een vrije veldsituatie 30 dB(A) is. Een reactiedrempel van 30 dB(A) op de buitenschaal komt dus overeen met een hoordrempel van 0 dB HL op de binnenschaal. Het tweede uitgangspunt bij de keuze van de buitenste schalen in het reactogram is dat het een perceptief gehoorverlies betreft.


Een laatste belangrijk aspect bij de vormgeving van het reactogram is dat de geluidsbronnen niet bij elk gewenste sterkte tot klinken kunnen worden gebracht. Soms is b.v. alleen ‘hard’ en ‘zacht’ mogelijk. Verder heeft elke geluidsbron een bepaalde spreiding in geluidsterkte. Een variabele is ook de afstand waarop het geluid wordt aangeboden. Daarom zijn voor elke geluidsbron de mogelijke c.q. beoogde sterktes middels een grijs vakje weergegeven. Deze grijze gebieden zijn bepaald op basis van geluidsmetingen aan deze geluidsbronnen. De geluidsterktes zij genoteerd in dB(A), voor zowel de linker als de rechter aanbiedingsrichting. Voor de mechanische geluiden zijn er per geluidsbron zes vakjes (drie afstanden en twee sterktes). Omdat het met de gebruikte ‘natuurlijke’ geluidsbronnen niet goed mogelijk is geluidsterktes rond 60 dB reproduceerbaar aan te bieden ontstaan er ‘hiaten’. Om deze in te vullen zijn elektronisch gegenereerde geluiden nodig. De grijze vakjes liggen hier steeds 10 dB uit elkaar. Voor de stemgeluiden zijn er maar drie vakjes (één sterkte en drie afstanden).


De reacties worden op het formulier aangetekend in een grijs vakje behorend bij een bepaalde frequentie en sterkte van de stimulus. Een positieve reactie wordt met een ‘+’ aangegeven, een negatieve met een ‘–‘, Bij foutieve lokalisatie wordt een cirkel om de + gezet. Bij gebruik van smalle bandruis (‘Narrow Band’ - NB-ruis) als stimulus wordt het ‘+’ en ‘–‘ teken voorzien van een ‘R , dus ‘+R’ en ‘–R’. Warble-tonen worden genoteerd als een W, dus ‘+W’ en ‘–W’. De praktijkvoorbeelden in de volgende paragraaf illustreren dit.


Beoordeling van de resultaten
De verkregen reactiedrempels moeten vervolgens omgezet worden in te verwachten hoordrempels, ofwel een audiogram. Daarvoor zijn correctiewaarden nodig die drempelafhankelijk blijken te zijn. Bij perceptieve gehoorverliezen blijkt het globaal zo te zijn dat voor vrij grote gehoorverliezen reactiedrempels in dB(A) gemeten redelijk overeenkomen met gehoordrempels in dB HL. Bij zeer ernstige gehoorverliezen geeft de reactiedrempel een lichte onderschatting van het gehoorverlies, bij lichte tot matige verliezen een overschatting. De correctiewaarden die gebruikt zijn voor het notatieformulier in Fig.2 zijn vermeld in Tabel I.


Reactiedrempel dB(A) Geschat gehoorverlies dB HL Correctie dB
30 0 -30
40 20 -20
50 40 -10
60 – 90 60 – 90 0
100 105 + 5
> 100 > 105 + 10

Tabel I. Schatting gehoorverlies op basis van reactiedrempels bij CORA bij een te verwachten perceptief gehoorverlies, met de correctiewaarden die gebruikt zijn in het reactogram in Fig.2.


De niet-lineariteit van de buitenste schaalverdelingen in het reactogram in Fig.2 is hierop gebaseerd. Deze correctiewaarden gelden voor een ontwikkelingsleeftijd van 9 tot 18 maanden. Ze kunnen van instituut tot instituut in detail verschillen, afhankelijk van aannames en praktijk. Een nadere beschouwing over de correctiewaarden is te vinden in niveau 3 van dit hoofdstuk.


Bij een geleidingsverlies bedraagt de grootte van de correctie altijd -30 dB. Dus een reactie bij 1 kHz op 60 dB(A) levert een drempel in het audiogram bij ongeveer 30 dB HL. Bij een geleidingsverlies is namelijk sprake van een buffer en komt het verschil van de gemeten reactiedrempel met de normale reactiedrempel (30 dB) overeen met het geleidingsverlies.


Het antwoord op de vraag of er sprake is van een perceptief gehoorverlies dan wel een geleidingsverlies kan worden verkregen uit het verloop van het reactogram als functie van de frequentie, uit het al of niet optreden van een schrikreactie bij het aanbieden van hard geluid en uit de anamnese. De belangrijkste informatie wordt echter verkregen uit de vorm van het tympanogram en uit het al dan niet opwekbaar zijn van stapediusreflexen.


Tot slot dient de lezer zich te realiseren dat in een vrije veldsituatie in principe slechts het beste oor wordt gemeten. Toch geeft een correcte lokalisatie naar links en naar rechts toch wel enige grond om aan een symmetrische gehoorfunctie te denken. Voor hoge frequenties wordt dit nog enigszins gesteund door het hoofdschaduweffect. Een belangrijk asymmetrisch gehoorverlies uit zich in een reactogram doorgaans met veel verkeerde lokalisaties bij geluidsaanbieding aan de kant van het slechte oor. Precieze bepaling van de gehoorscherpte aan het slechte oor is echter niet mogelijk.


 


8.4.3.4(2). Praktijkvoorbeelden

In Fig.3 is weergegeven hoe - in dit geval voor een als perceptief beoordeeld gehoorverlies - een reactogram wordt omgezet in een audiogram. In het linker gedeelte van de figuur is het reactogram afgebeeld en rechts het resultaat van de omzetting van de reactieniveaus, m.b.v. de getallen in Tabel I, in een audiogramkader. Door de niet-lineariteit van de verticale as van het reactogram is er een grote gelijkenis tussen de twee patronen.


Fig.3. Omzetting van reactiedrempels genoteerd in het reactogram (linker figuur) in hoordrempels in een audiogram (rechter figuur). Er is hier verondersteld dat het een perceptief gehoorverlies betreft. Bij de omzetting is gebruik gemaakt van de correctiewaarden in Tabel I. De ‘W’ in het reactogram heeft betrekking op een warble-toon en de ‘R’ op smalle bandruis (zie de beschrijving in Par.3). De ‘+’ bij 70 dB in het reactogram is gemeten met de klankstaaf. Deze ‘slechte’ reactiedrempel wordt echter ‘overruled’ door de betere drempel bij 2000 Hz, gemeten met NB-ruis. Alleen de laatste waarde wordt dus genoteerd in het audiogram.

In Fig.4. wordt geïllustreerd hoe eenzelfde reactogram tot verschillende audiogram schattingen kan leiden afhankelijk van het feit of we te maken hebben met een perceptief gehoorverlies dan wel een geleidingsverlies. Combinatie met andere audiometrische gegevens is nodig om de meest waarschijnlijke keuze te kunnen maken.


Fig.4. Omzetting van reactiedrempels genoteerd in het reactogram (linker figuur) in hoordrempels in een audiogram (rechter figuur). Groene symbolen hebben betrekking op een geleidingsverlies. Hiervoor bedraagt de grootte van de correctie - 30 dB. De rode symbolen hebben betrekking op een perceptief gehoorverlies. In dit geval is gebruik gemaakt van de correctiewaarden in Tabel I. Ook hier zijn reactiedrempels gemeten met verschillende stimuli van dezelfde centrale frequentie gecombineerd tot één hoordrempel.

 


 

8.4.3.1(3). CORA - Vaardigheden, adviezen en aandachtspunten

De aanwijzingen in deze paragraaf zijn bedoeld voor onderzoekers die het CORA onderzoek in de klinische praktijk uitvoeren.


Vaardigheden
De afleiding moet doelmatig zijn. Zolang het kind met een bepaalde actie te boeien is, blijf deze dan gebruiken. Ga niet op iets anders over als dat niet nodig is. Bij jonge kinderen moet de afleiding heel eenvoudig zijn. Bij oudere kinderen is meer actie nodig, omdat ze anders van schoot af willen. De afleiding mag echter niet zo intens zijn dat het kind helemaal opgaat in de handeling voor hem of zelf mee wil doen. Bij een angstig kind dient de observator meer afstand te houden. Als stimuli ‘aan het oor’ aangeboden moeten worden is het handig de afleidingsactie iets naar de andere zijde op tafel te verplaatsen om zoveel mogelijk te voorkomen dat het kind de geluidsbron vanuit de ooghoeken (in het zijgezichtsveld) ziet.


De stimuli moeten niet alleen op de juiste afstand en sterkte worden aangeboden, maar ook op de juiste hoogte. Dit is normaliter oorhoogte (de onderzoeker moet soms ‘door de knieën’) en voor hele jonge kinderen dichter bij de grond.


Vuistregels voor het toepassen van de juiste afstanden: 1m: de schouder van de moeder kan met de vingertoppen bereikt worden, 30 cm: de geluidsbron is op korte afstand van de schouder van de moeder, 10 cm: de geluidsbron is net voorbij de schouder van de moeder. Voor het toepassen van de juiste afstanden kan natuurlijk ook gebruik worden gemaakt van grondmarkering.


Het op de juiste sterkte aanslaan van het geluidgevend ‘speelgoed’ moet geleerd worden en bijgehouden. Daarvoor moet gebruik gemaakt worden van een geluidsterktemeter en de in het notatieformulier per geluidsbron aangegeven geluidsterktes, aangegeven door de grijze vakjes in Fig.2. Voor het gebruik van de eigen stem geldt hetzelfde. De /s/ moet scherp zijn. Let bij de /u/ op de aanzet.


Mochten tijdens het onderzoek toch uitschieters voorkomen dan moet dit genoteerd worden. Let ook op het gebruik van de juiste stok bij de juiste klankstaaf of trommel. Beginpositie: kop van de stok rust op de klankstaaf (trommel) op het juiste aanslagpunt midden op de klankstaaf (trommel). Kies voor een kleine slagamplitude en een hoge slagfrequente. De slaghand zonodig ondersteunen. Laat bij een positieve reactie (omkijken en vinden van de geluidsbron) het geluidgevend voorwerp kort zien. Dit werkt als beloning voor het omkijken. De klankstaven hebben daarom verschillende kleuren.


Aandachtspunten
Het onderzoek moet in een hoog tempo uitgevoerd worden, omdat het kind niet langdurig te boeien is. In die beperkte meettijd moeten er zo veel mogelijk stimuli gegeven worden. Dit is ook belangrijk om de reproduceerbaarheid van de reacties te peilen door gebruik te maken van meerdere geluidsbronnen bij dezelfde centrale frequentie. Om het tempo hoog te kunnen houden moet degene die stimuleert in staat zijn snel de volgende stimulus te geven, dus snel positie kunnen kiezen met de juiste stimulusbron.


Timing is belangrijk, omdat het aanbieden van een testgeluid direct moet volgen op het gecreëerde spanningsmoment, anders werkt het niet. Er moet een relatie zijn tussen het moment van spanning en de daar op volgende geluidstimulus.


De onderzoekers moeten goed samenwerken. Ze moeten goed van elkaar weten hoe er gewerkt wordt. Ze moeten ook kritisch op elkaar’s werk zijn.


Het aanbieden van niet efficiënte stimuli (waarvan duidelijk is dat het kind ze niet kan horen) moet zo veel mogelijk vermeden worden. Dit betekent dat soms afgeweken moet worden van de standaardprocedure. De onderzoekers dienen dus te letten op de reeds verkregen reacties en zonodig het meetprogramma tijdig aanpassen.


Men dient te allen tijde kritisch te zijn op het eigen werk. Risico voor een bias van de onderzoekers is bij deze testmethodiek aanwezig, waardoor soms reacties als positief beoordeeld worden wanneer die het niet zijn, b.v. ten gevolge van zoekgedrag bij het kind.


De betrouwbaarheid van de bepaalde reactiedrempels hangt van veel factoren af. Beperking van de foutenmarges is dus van belang. Er kunnen afstandsfouten en slagfouten gemaakt worden. Afstandfouten hebben bij aanbieding ad concham de meeste invloed. Slagfouten geven het grootste risico op verkeerde drempels. Het kind zal immers op de hardere aanslag reageren, terwijl deze reactie ingetekend wordt op het bedoelde niveau. Reacties op uitschieters leiden zo tot te gunstige drempels.


Vooral bij stimuli ‘aan het oor’ is er kans op vals positieve reacties. Het kind kan ‘iets’ zien uit de ooghoek, zeker als het niet rustig stil op schoot zit, maar ook iets op andere wijze merken van de aanwezigheid van de stimulator op korte afstand. Let hierbij op geur (sterk parfum vermijden), nevengeluiden (krakend schoeisel), schaduwen op de grond (bij fel zonlicht van buiten) en spiegelingen (b.v. in een tegenover de onderzoeker staande monitor). Ook luchtstroming (rammelaar hard) kan een vals positieve reactie uitlokken. Als het kind ‘zoekgedrag’ vertoont, blijf dan zoveel mogelijk uit het gezichtsveld. Vaak is het aan de manier van reageren en/of de gezichtsuitdrukking van het kind te zien of het om een ‘echte’ reactie op het testgeluid gaat. Laat dan selectief een stimulus achterwege. Wantrouw een uitkomst met alleen positieve reacties ‘aan het oor’ en controleer de juistheid daarvan door enkele stimuli op 1 m, een geluidsniveau harder, te geven.


Niet reageren’ van het kind hoeft niet altijd ‘niet horen’ te betekenen. Bij een niet optimale luisterhouding kan een reactie uitblijven. Onvoldoende aandacht en interesse kunnen dit veroorzaken, maar ook een te sterke visuele geboeidheid. Wees hierop bedacht en controleer het door b.v. te toetsen of het kind visueel of tactiel wel alert is.


 


8.4.3.2(3). CORA - Schatting gehoorverlies op basis van de reactiedrempel

Er is betrekkelijk weinig onderzoek verricht naar de mate waarin de reactieniveaus bepaald met CORA overeenstemmen met audiometrische drempels die op latere leeftijd zijn bepaald, hetzij op basis van spelaudiometrie, hetzij op basis van reguliere toonaudiometrie. Bonnema (1975) heeft voor 71 kinderen, zowel goedhorend als slechthorend, de Fletcher Index van het reactogram vergeleken met die van een later gemaakt audiogram. De gemiddelde leeftijd van de kinderen was ten tijde van het betreffende onderzoek resp. 1;10 jaar en 3;6 jaar.


Bonnema vond dat de verschillen tussen de twee groepen uitkomsten afhankelijk waren van de mate van gehoorverlies. Voor kinderen met een goed gehoor of een klein gehoorverlies waren de verschillen relatief groot en was dus een grote correctie nodig (zie Tabel I). Voor matig tot ernstige gehoorverliezen kwamen de drempelwaarden vrijwel overeen. Dit wijst er op dat dan met CORA, in tegenstelling tot BOA, wel degelijk betrouwbaar een hoordrempel gemeten wordt.


Voor zeer ernstige gehoorverliezen was het later gemeten audiogram slechter dan het eerder gevonden reactogram en was dus een positieve correctie nodig. Bonnema geeft aan dat de verklaring hiervoor gezocht moet worden in het feit dat bij deze zeer ernstige verliezen vaak sprake is van aflopende audiogrammen. waardoor de Fletcher Index niet zo’n goede maat van vergelijking is. Hier kan gezien de aard van  de gebruikte stimuli ‘off-frequency listening’ een rol spelen, waardoor met name het gehoorverlies voor hoge frequenties onderschat wordt. Verder moet nog rekening gehouden worden met de invloed van niet-auditieve cues zoals waarneming van visuele en tactiele prikkels.


Het feit dat voor goed gehoor en kleine gehoorverliezen een flinke correctie nodig is heeft vermoedelijk te maken met het feit dat in een vrije veldsituatie gemeten wordt. Er zal altijd een zeker ruisniveau in de onderzoeksruimte aanwezig zijn dat verhindert beneden een bepaald niveau nog reacties te krijgen, zodat doorgaans het te bereiken minimale reactieniveau rond 30 dB(A) komt te liggen. Daarnaast zouden ontwikkelingsaspecten nog een rol kunnen spelen.


Tot een globaal vergelijkbaar resultaat komen Karikoski et al (1998) in een longitudinale studie waarin BOA- resultaten met later gemaakte audiogrammen worden vergeleken. De door hen gebruikte methode is echter zonder enig beloningssysteem en de onderzochte populatie is gemiddeld wat ouder dan welke in dit hoofdstuk besproken wordt.


In de klinische praktijk zal elk instituut die de methode CORA gebruikt eigen correctieregels hanteren. In het Audiologisch Centrum Amersfoort worden de correctiewaarden gehanteerd als aangegeven in Tabel I. Deze gaan er van uit dat vanaf ca. 60 dB(A) de reactogramwaarden overeenkomen met de waarden in het audiogram. De reactiedrempels zijn dus gehoordrempels. Beneden 60 dB(A) wordt een geleidelijk toenemende correctiewaarde gehanteerd. Deze correctiewaarden zijn gebaseerd op de gegevens van Bonnema, maar wijken daar in detail van af op grond van praktijkervaringen.


Het luidheidsmodel zoals gepresenteerd in Hfdst.8.4.2, niveau 3, lijkt voor CORA minder van toepassing. Ook bij de hogere reactiedrempels blijven volgens dit model correcties nodig hetgeen niet met de ervaring en de beperkte onderzoeksgegevens correspondeert.


Bovenstaande is gebaseerd op de aanname dat het om perceptieve gehoorverliezen gaat. Bij conductieve verliezen zullen andere correctiewaarden nodig zijn. Op grond van praktijkervaringen wordt dan meestal het verschil tussen de reactogramwaarden en de 30 dB(A) minimumgrens als maat voor de grootte van het geleidingsverlies genomen.


Tabel I geeft een vergelijking van de waarden die afgeleid zijn van de luidheidsopbouw volgens Pascoe en de experimenteel bepaalde waarden volgens Bonnema. De correctiewaarden in het in dit hoofdstuk gebruikte reactogram liggen daartussen.


Reactiedrempel dB(A) Correctie (dB)
Bonnema
Correctie (dB)
Pascoe
Correctie (dB)
Reactogram
30 – 40 -30 -30 -30
40 – 50 -25 -20 -20
50 – 60 0 -15 -5
60 – 90 +5 -10 0
> 90 +15 -5 +5

Tabel I. Correcties die toegepast kunnen worden om op basis van reactiedrempels bij CORA de werkelijke grootte van een perceptief gehoorverlies te schatten.


 


Literatuur

  1. Bonnema JTh. Onderzoek naar de gehoorscherpte bij zeer jonge en in ontwikkeling achtergebleven kinderen door middel van geluidgevend speelgoed, waarvan de voortgebrachte klank is geanalyseerd. Lustrumbundel Ned. Ver. Audiologie 1975; 119-131.
  2. Karikoski JO, Martilla TI, Jauhiainen T. Behavioural Observation Audiometry in Testing Young Hearing-Impaired Children. Scand. Audiol. 1998; 27:183-187.
  3. Madell, JR. Behavioural Evaluation of Hearing in Infants and Young Children. Thieme NY, 1998. ISBN: 3131079819
  4. Northern J, Downs M. Hearing in Children. Williams & Wilkins , Baltimore, 1991.
  5. Relke W, Frey HH. Hearing studies in newborn infants by means of hearing reflex tests. Z Laryngol Rhinol Otol 1966;45 ;706-21 (tekst van het artikel in het Duits).
  6. Viataal Audiologisch Centrum. ‘Reflexaudiometrie bij neonaten’, 2006. Te vinden op: http://www.viataal.nl/scrivo/asset.php?id=78794
  7. Sanders DA. Aural Rehabilitation - A Management Model. Prentice Hall, Inc. New Yersey, 1982.
  8. Suzuki T, Ogiba Y. A technique of pure-tone audiometry for children under three years of age: conditioned orientation reflex (COR) audiometry. Rev Laryngol Oto Rhino 1960; 81:33-45.

© NVA leerboek 2000-2017 Privacy | Disclaimer | Copyright | Statistieken | Webredactie