Audiologieboek
Home  |   NVA  |   Print deze pagina  |    |     
 Titel: 9.3.5(2). Het meten van monaurale foneemscores bij gebruik van hoortoestellen
 Auteur: JG Dingemanse, BAM Franck
 Revisie: december 2015

Inhoud:

9.3.5.1(2). Inleiding

9.3.5.2(2). Monauraal meten, zonder afsluiting van het niet-testoor

9.3.5.3(2). Het effect van afsluiting met een oordopje of oorkap

9.3.5.4(2). Het gebruik van maskeerruis

9.3.5.5(2). Samenvatting voor klinische toepassing


 

9.3.5.1(2). Inleiding

Om het effect van een hoortoestel op het spraakverstaan te meten, wordt veel gebruik gemaakt van spraakaudiometrie in het vrije veld, waarbij spraak via een luidspreker wordt aangeboden. Het hoortoestel geeft de spraak versterkt door aan het oor. De persoon die onderzocht wordt moet nazeggen wat hij of zij heeft gehoord.


Als iemand twee hoortoestellen heeft, dan is het goed om te weten of beide toestellen zo staan ingesteld dat ze in beide oren hetzelfde spraakverstaan realiseren. Dit geldt in het bijzonder bij een asymmetrisch gehoorverlies. Fig.1 toont een asymmetrisch gehoorverlies en daarbij ook de foneemscores die zowel per oor als binauraal met hoortoestel gemeten zijn. Uit de figuur wordt duidelijk dat het verstaan met het rechtertoestel achterblijft op het verstaan met het linker toestel. Ook is te zien dat de binaurale foneemscores bepaald worden door het linker toestel. Naar aanleiding van deze metingen kan met de patiënt gesproken worden over het achterblijven van binaurale functies als lokalisatie en verstaan in rumoer.


Fig.1. Toon- en spraakaudiogram van asymmetrisch gehoor met daarbij in het onderste paneel de foneemscores met hoortoestellen. De foneemscores die voor rechts gemeten zijn (R), blijven duidelijk achter bij de scores die links gemeten zijn (L). Er is geen binaurale winst te zien (B), want de binaurale scores zijn niet beter dan de scores van links. Bij de spraakaudiometrie met hoortoestellen is het contralaterale oor gemaskeerd met een insert phone (N = S – 10) voor de ‘L’ en ‘R’ curve.


Door het effect van beide toestellen apart te meten en daarna met beide toestellen samen, kan je de toestellen dus met elkaar vergelijken. De informatie kan gebruikt worden bij het instellen van de versterking. Bij meer symmetrische verliezen geven de metingen inzicht in het voordeel van luisteren met twee oren, de zogenaamde binaurale winst. Een voorbeeld van de binaurale winst is te zien in Fig.2. Voor zachtere spraak van 45 dB is het foneemverstaan per oor geen 100%, maar de binaurale score is wel bijna 100%.


Fig.2. Toon- en spraakaudiogram van symmetrisch gehoor met daarbij in het onderste paneel de foneemscores met hoortoestellen. Bij 45 en 55 dB is de binaurale winst zichtbaar t.o.v. de foneemscores per hoortoestel. Bij de spraakaudiometrie met hoortoestellen is het contralaterale oor gemaskeerd met een insert phone (N = S – 10) voor de ‘L’ en ‘R’ curve.


Bovenstaande voorbeelden laten zien dat het meten van de spraakverstaanbaarheid per oor met hoortoestel meerwaarde heeft. De uitvoering van deze metingen is echter niet zo heel eenvoudig, want hoe zorg je ervoor dat je echt alleen het te onderzoeken oor test? In veel gevallen luistert het niet-testoor ook mee. Er zijn twee wegen waarlangs de spraak uit de luidspreker ook in het niet-test oor kan komen:


  1. Spraak uit de luidspreker bereikt het niet-test oor direct.

  2. Spraak uit de luidspreker wordt versterkt door het hoortoestel in het testoor en komt dan via het oorstukje en beengeleiding bij de cochlea van het niet-testoor. De spraak bereikt het testoor dan via de transcraniële weg. Dit is een vorm van overhoren.


Het vervolg van dit hoofdstuk gaat in op de vraag hoe je ervoor kunt zorgen dat spraak uit de luidspreker niet gehoord wordt door het niet-test oor, zodanig dat je alleen het oor test, dat je wilt testen.


Eerst komt aan de orde wanneer spraak via de directe weg in het niet-testoor verstaan wordt en of dit is te voorkomen met een oordopje of maskeerruis. Voor het gebruik van maskeerruis worden de risico’s op overhoren in beeld gebracht.


Daarna wordt de mogelijkheid van transcranieel overhoren kort besproken. In niveau 3 is een uitgebreide bespreking van dit punt te vinden. Het meten van het spraakverstaan per oor in het geval van Bone Conduction Devices (BCD’s) wordt ook in niveau 3 behandeld.

 


9.3.5.2(2). Monauraal meten, zonder afsluiting van het niet-testoor

Zoals in de inleiding gezegd, bereikt spraak uit de luidspreker ook het niet-testoor via de lucht. Of de spraak in het niet-testoor ook te verstaan is, hangt af van de grootte en de vorm van het gehoorverlies in het niet-testoor. In Fig.3 zijn twee voorbeelden van gehoorverlies te zien. In paneel A van Fig.3 blijkt uit het spraakaudiogram dat er tot en met 75 dB spraakniveau geen verstaan mogelijk is. Als de spraakaudiometrie met hoortoestellen niet boven 75 dB uitgevoerd wordt, is in dit geval geen afsluiting van het niet-testoor nodig. In paneel B van Fig.3 is een audiogram te zien met ongeveer dezelfde Fletcher-index als voor het audiogram in paneel A. Maar uit het spraakaudiogram is duidelijk dat er bij 55, 65 en 75 dB spraakniveau nog foneemverstaan is. Bij spraakaudiometrie met hoortoestellen is er daarom afsluiting van het niet-testoor nodig.


Een klinische richtlijn voor het wel of niet afsluiten van het niet-testoor is dat je in het spraakaudiogram kijkt of er nog foneemverstaan is bij het gebruikte testniveau. Zo ja, sluit dan het niet-testoor af, of gebruik maskering.


Fig.3. A: toon- en spraakaudiogram passend bij een ernstig gemengd gehoorverlies. In het spraakaudiogram is te zien dat er geen foneemverstaan is bij 75 dB. Als foneemscores met hoortoestellen gemeten worden bij niveaus t/m 75 dB, dan is geen afsluiting van het niet-testoor nodig. Paneel B toont een toonaudiogram dat een vrijwel gelijke Fletcher index heeft als het toonaudiogram in paneel A. Maar in het spraakaudiogram is te zien dat er bij 55 t/m 75 dB nog foneemverstaan mogelijk is. Bij monauraal testen van foneemscores met hoortoestel, dient het niet-testoor daarom afgesloten of gemaskeerd te worden.


 


9.3.5.3(2). Het effect van afsluiting met een oordopje of oorkap

Als het niet-test oor afgesloten wordt met een oordopje of oorkap die het geluid verzwakt met D dB, dan is het spraakniveau bij het trommelvlies S – D. De veel gebruikte schuimdopjes en oorkappen hebben een effectieve demping van 15 dB of meer. Deze demping is wel afhankelijk van de frequentie en het type oordopje of kap, zie Fig.4. De verzwakking is bovendien afhankelijk van hoe goed de afsluiting van het dopje of de kap is. Dit verschilt van persoon tot persoon. Voor klinisch gebruik is het daarom belangrijk om de gemiddelde demping en de spreiding daarin te weten. Als ondergrens kan dan het gemiddelde -2 standaard deviatie genomen worden. Op basis van Fig.4 lijkt met een goede kwaliteit oordop of kap een demping van minimaal 15 dB mogelijk met foam dopjes of een kap. Een goede, diepe plaatsing van de oordop kan zorgen voor hogere waarden. Als dop en kap gecombineerd worden is een demping van minimaal 20 dB mogelijk.


Fig.4. Typische verzwakkingswaarden van oordopjes en oorkappen. NRR = Noise Reduction Rate in dB. Figuren: Berger, 1984 http://multimedia.3m.com/mws/media/893191O/earlog-13.pdf?fn=EARLog%2013.pdf. Zie ook Berger et al., 2003 (uitgebreidere analyse).


Om te bepalen of gebruik van de oordop of kap voldoende is, kijken we weer naar het spraakaudiogram. Stel, het maximale niveau waarbij in het vrije veld met hoortoestel gemeten wordt, is 75 dB. De oorkap dempt 15 dB. Dan mag er bij 60 dB in het spraakaudiogram geen foneemverstaan meer gevonden worden. Een voorbeeld hiervan is te zien in Fig.1. Als op het linkeroor een kap wordt geplaatst, die minimaal 15 dB dempt, dan wordt 75 dB uit de luidspreker 60 dB of minder op het oor zelf. Volgens het spraakaudiogram is er bij 60 dB of lager geen spraakverstaan meer. Als we kijken naar het audiogram in Fig.2, dan blijkt dat een oordop of kap niet altijd voldoende demping biedt. Immers, bij 60 dB is het spraakverstaan volgens het spraakaudiogram nog steeds bijna maximaal.


Bij normaal gehoor tot matige gehoorverliezen in het niet-testoor zal gebruik van een oordop of kap niet voldoende zijn. Dan is het beter om het oor te maskeren.

 


9.3.5.4(2). Het gebruik van maskeerruis

Uit het voorgaande blijkt dat voor lichtere verliezen niet bij alle spraakniveaus (50–80 dB) gegarandeerd kan worden dat spraak niet verstaan wordt in het niet-test oor, ondanks het gebruik van een oordop of kap. Daarom is maskering nodig.


Voor het aanbieden van maskeerruis is een insertphone (van goede kwaliteit, zoals Etymotics ER-3A en 5A) heel geschikt, omdat die vanwege de goede afsluiting van het oor een behoorlijk demping heeft. Hierdoor hoeft er minder maskeerruis aangeboden te worden. Volgens het datablad van de insertphone ER-3A is een demping van minimaal 20 dB in vrijwel alle oren mogelijk. Dit wordt bevestigd in verschillende studies, waarin overigens ook blijkt dat de effectieve demping afhangt van de insertie diepte, zie Fig.5. In de klinische praktijk zal de insertie diepte niet altijd optimaal zijn. We gaan daarom uit van een effectieve demping van 10 dB of meer.


Het spraakniveau achter de insertphone is S – D. Om dit juist te maskeren is het benodigde ruisniveau:


N = S – D of: N = S – 10                                                                                                           (1)


Fig.5. Verzwakking van geluid door afsluiting van het oor met een ER-3A oordopje. De doorgetrokken lijnen zijn gemiddelde waarden. De stippellijnen zijn de uitersten van plus en min 2 standaard deviaties. Figuur samengesteld door de auteurs. Data ontleend aan de publicaties aangegeven in het kader.


Hierbij is het uitgangspunt dat de maskerende spraakruis zo is geijkt dat een spraak-ruis verhouding van 0 dB er juist voor zorgt dat de spraak niet meer is te verstaan. Volgens de psychometrische curve in het booklet bij de NVA CD (Fig. 6) is spraak niet meer te verstaan als de long-term RMS waarde van de ruis 20 dB harder is dan de long-term RMS waarde van de spraak. Op de meeste audiometers wordt deze 20 dB in de kalibratie meegenomen. Zodoende is spraak net volledig gemaskeerd als op de audiometer voor spraak en ruis hetzelfde aantal dB’s staat. In RMS waarde gezien is er dan een verschil van 20 dB, maar in audiometerstand zijn spraak en ruis gelijk.


Fig.6. Normaalcurve voor NVA-woorden in ruis


Bij oorproblemen met vergroot volume in de gehoorgang (radicaalholte, buisje, trommelvliesperforatie) kan het effectieve geluidsniveau van de insertphone minder zijn. In die gevallen kiezen we: N = S.


Is overmaskering mogelijk?

Het is belangrijk om ook na te gaan of de maskeer ruis in het niet-testoor overhoord kan worden op het testoor. Het is immers niet de bedoeling dat spraak in het testoor gemaskeerd zou worden.


Bij maskering met niveau N = S – D is er de grootste kans op overmaskeren als er een air-bone gap in het test oor is. De maskeerruis kan dan boven de beengeleidingsdrempel van het test oor komen. Echter, de interaurale verzwakking van een insertphone is minstens 55 dB (zie niveau 3). Als S ≤ 75dB is het ruisniveau dat via het niet-testoor en overhoren het testoor bereikt ≤ 10 dB (S – 10 – 55), afhankelijk van de keuze voor S, zodat we geen rekening hoeven te houden met het risico op overmaskeren bij toepassing van de maskeerregel N = S – D. Effectief is er dan geen sprake is van overmaskering. Zie ook niveau 3.


Het voorkomen van overhoren van test oor naar niet-test oor via de transcraniële weg

Zoals in de inleiding gezegd, is er nog een tweede weg waarlangs het geluid uit de luidspreker het niet-test oor kan bereiken, namelijk via het test-oor en transcraniële overdracht. De spraak wordt dan overhoord in het niet-test oor. Het risico op overhoren via de transcraniële weg is er vooral als er op het testoor veel versterking nodig is, terwijl het niet-testoor relatief goede beengeleidingsdrempels heeft, bijvoorbeeld bij een asymmetrisch gehoorverlies of bij een air-bone gap beiderzijds. Dit is met maskeren te voorkomen. De eerder besproken maskering met niveau N = S – D is in die gevallen niet altijd genoeg. Het minimale ruisniveau om transcranieel overhoren te voorkomen in die situaties, wordt beschreven in niveau 3.


In het geval van een Bone Conduction Device (BCD) is er in de meeste gevallen sprake van overhoren via de transcraniële weg. Hoeveel ruis nodig is om te maskeren en wat de grens voor overmaskering is, wordt eveneens beschreven in niveau 3.

 


9.3.5.5(2). Samenvatting voor klinische toepassing

Er zijn verschillende mogelijkheden om bij spraakaudiometrie de foneemscores per hoortoestel te testen. Afhankelijk van de grootte, aard en vorm van het gehoorverlies is daarvoor afsluiting van het oor nodig of maskering met spraakruis. Afsluiting met oordop of kap is niet afdoende bij normaal gehoor tot matige gehoorverliezen in het niet-testoor. Ook bij gunstige perceptieve drempels bij een conductief of gemengd gehoorverlies op het niet-testoor is een oordop of kap niet voldoende. Het gebruik van maskering is wel een afdoende oplossing. Voor klinisch gebruik is het fijn om één methode te hanteren, met een eenvoudige maskeerregel die in veel gevallen toepasbaar is. Maskering met een insertphone is dan de beste methode. De basisregel voor het toe te passen ruisniveau in de situatie zonder hulpmiddelen of met hoortoestel is:


N = S – 10 + volumecorrectie (0 of 10 dB)


Er is geen risico op overmaskering. Het gebruik van maskering met insertphones geeft het gewenste resultaat bij lichte gehoorverliezen, asymmetrische verliezen, bij kleinere conductieve componenten in het niet-testoor en ook in gevallen waarbij een oordop of kap zou volstaan.


Alleen in het geval van grotere conductieve componenten en gebruik van een hoortoestel bij een éénzijdig verlies is er in bepaalde gevallen een kans op ondermaskering of overmaskering. Deze gevallen zijn met een eenvoudige maskeerregel niet af te dekken. Bij de interpretatie van de resultaten moet hiermee rekening worden gehouden. Zie voor verdere informatie niveau 3.

 


In niveau 2 is al behandeld dat bij spraakaudiometrie in het vrije veld geluid uit de luidspreker het niet-test oor kan bereiken op een directe manier, maar ook via het test-oor en transcraniële overdracht. In het tweede geval wordt de spraak die in het testoor aangeboden wordt, overhoord in het niet-test oor. De enige manier om dit te voorkomen, is het gebruik van maskering. Deze paragraaf gaat in op hoeveel maskeerruis daarvoor nodig is en of er risico op overmaskering is. Dit gebeurt eerst voor de situatie met een hoortoestel en daarna voor gebruik van een Bone Conduction Device (BCD).


Overhoren van testoor naar niet-test oor via de transcraniële weg bij gebruik van een hoortoestel

De in niveau 2 voorgestelde maskering van N = S – D is niet altijd genoeg om transcraniële overdracht te maskeren. Een voorbeeld is te zien in Fig.1. Bij de patiënt met dit audiogram is geprobeerd om rechts met een power hoortoestel en een strak sluitend oorstuk de airbone gap te overbruggen en de perceptieve component te compenseren. Volgens het spraakaudiogram met hoortoestellen is het spraakverstaan met het rechtertoestel verassend goed. De spraakscores met het hoortoestel rechts zijn gemeten, terwijl het linkeroor gemaskeerd werd met een insertphone ER-5A met een maskeerniveau van N = S (dus D = 0). Het is de vraag of dit genoeg maskering was. Het is niet uitgesloten dat spraak dat het hoortoestel rechts aanbiedt, deels gehoord wordt op de relatief gunstige beengeleidingsdrempels van het linkeroor en dat hierdoor de foneemscore, gemeten met toestel rechts bij 65 dB, hoger uitkomt.


Fig.1. Gehoorverlies waarbij spraak die via een hoortoestel rechts aangeboden wordt, mogelijk ook gehoord wordt in het linkeroor via transcraniële signaaloverdracht. Bij de spraakaudiometrie met hoortoestellen is het contralaterale oor gemaskeerd met een insert phone (N = S) voor de ‘R’ curve, maar dit is niet voldoende. Zie de tekst voor meer informatie.


De binaurale foneemscore ligt ook lager dan de foneemscore voor het linker hoortoestel alleen. Dit kan een aanwijzing zijn dat spraak via het rechter hoortoestel en transcraniële overdracht ook links gehoord wordt en interfereert met de spraak die direct via links gehoord wordt.


Laten we eens stap voor stap nagaan hoe transcraniële overdracht zou kunnen optreden. Spraak met niveau S wordt in het testoor door het hoortoestel versterkt met versterking Ghoortoestel testoor. Bij het trommelvlies is het spraakniveau dus:


S + Ghoortoestel testoor


Dit versterkte geluid kan via beengeleiding (transcranieel) naar het andere oor. Afhankelijk van hoe strak het oorstukje in de gehoorgang zit, komt het geluid met een bepaalde verzwakking (IAHD, Interaural Attenuation Hearing Device) aan. Het geluid dat via het test oor in het niet-test oor komt is dan:


S + Ghoortoestel testoor – IAHD


Dit leidt alleen tot spraakverstaan in het niet-testoor als geldt:


S + Ghoortoestel testoor – IAHD > HLbeengeleiding niet-testoor


Het risico op overhoren via de transcraniële weg is er dus vooral als er op het testoor versterking nodig is, terwijl het niet-testoor relatief goede beengeleidingsdrempels heeft, bijvoorbeeld bij een asymmetrisch gehoorverlies of bij een air-bone gap beiderzijds.


Om in deze situaties voldoende te maskeren, moet voor de maskeerruis gelden:


N >= S + Ghoortoestel testoor – IAHD


De verzwakking IAHD is afhankelijk van hoe strak het oorstukje in de gehoorgang zit en is niet voor alle frequenties hetzelfde. Bij strak zittende oorstukjes en diep geplaatste in-het-oor hoortoestellen kan de interaurale verzwakking voor meerdere frequenties 45 dB zijn. Voor de overige oorstukjes is de verzwakking meer dan 60 dB. Daarom wordt voor IAHD afhankelijk van het oorstukje of type hoortoestel 45 dB of 60 dB gekozen.


In bovenstaande is geen rekening gehouden met de mogelijkheid van een air–bone gap in het niet-testoor. Door een air–bone gap (ABG) wordt de maskeerruis verzwakt. Om de spraak, die via de transcraniële weg in het niet-test oor komt, goed te maskeren, is compensatie van de ABG nodig:


N >= S + Ghoortoestel testoor – IAHD + ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)


En ook in deze conditie is er eventueel een volumecorrectie nodig als het gehoorgangvolume afwijkt.

De formule laat zien dat de kans op spraakverstaan via de transcraniële weg vooral aanwezig is als spraak in het test oor versterkt wordt en tegelijkertijd maskeerruis in het niet-testoor verzwakt wordt door een air-bone gap.


In niveau 2 is een maskeerregel opgesteld, om te voorkomen dat spraak vanuit de luidspreker direct in het niet-testoor gehoord wordt. Hiervoor is een ruisniveau van N = S – D nodig, waarin S het spraakniveau is en D de demping van het dopje van de insertphone.


Voor de ruis zijn er nu dus twee maskeerregels: een formule voor het berekenen van de hoeveelheid ruis die nodig is om te voorkomen dat de spraak direct in het niet-testoor gehoord wordt; een formule voor berekening van de ruissterkte die nodig is om transcranieel horen van de spraak te voorkomen:


N = S – D + volumecorrectie (0 of 10 dB)(1)


N = S + Ghoortoestel testoor – IAHD + ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)(2)


De hoogste van beide berekende ruiswaarden moet gebruikt worden.

De tweede conditie vereist meer ruis dan de eerste als:


Ghoortoestel testoor + ABGniet-testoor > IAHD – D(3)


Met IAHD = 45 en D = 10 wordt dit:


Ghoortoestel testoor + ABGniet-testoor > 35


De versterking van het hoortoestel is vrijwel nooit voor alle frequenties gelijk. Als de versterking bekend is vanuit een Aided Gain meting, dan kan het maximum van de versterkingscurve genomen worden. Een alternatief is om de versterking te schatten met de ‘half-gainrule’ voor de perceptieve verliezen/componenten en een ‘¾-gain rule’ of ‘full gainrule’ voor conductieve verliezen/componenten. Deze versterking moet voor alle frequenties berekend worden en vervolgens wordt het maximum genomen.


In het voorbeeld van Fig.1 geldt dat de benodigde versterking is: ½ * 55 + ¾ * 50 = 65 dB. Een hoortoestel zou dit voor relatieve lage spraakniveaus kunnen halen. Met IAHD = 45 en ABGniet-testoor = 15 wordt de benodigde maskeerruis dan: N = S + 35.


In het geval dat de spraakaudiometrie in het vrije veld zonder hoortoestellen gedaan wordt, is Ghoortoestel testoor = 0 dB. Maar geluid in het vrije veld zorgt voor vibraties in de schedel en daarmee voor excitatie van de cochlea. Volgens de literatuur is de verzwakking voor dit beengeleidingspad minimaal 45 dB, . Formule 2 wordt dan:


N = S – 45 + ABG niet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)


Overhoren van test oor naar niet-test oor via de transcraniële weg bij gebruik van een Bone Conduction Device

Voor een BCD geldt een vergelijkbare redenering als voor hoortoestellen als het gaat om overhoren. Formule 2 geldt ook voor BCD’s. Alleen kiezen we voor de interaurale verzwakking IAHD de waarde van 0 dB. Formule 2 wordt daarom:


N >= S + GBCD testoor + ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)(4)


In het geval van een BCD is het benodigde ruisniveau volgens formule 4 altijd groter dan N = S – D.


Fig.2. Verdeling van de versterking met een BCD, uitgedrukt in percentielen. De beengeleidingsversterking is berekend als het verschil tussen de gehoordrempels met BCD en de gehoordrempels zonder BCD. Figuur getekend naar voorbeeld in Bosman et al., 2009.


De vraag is hoe we de gain van een BCD moeten bepalen. Dit is niet zo eenvoudig als bij hoortoestellen, omdat de input de geluidsdruk is en de output een kracht. Wel kan een functionele versterking bepaald worden, die het verschil is tussen de vrije-veld drempels met en zonder BCD. De maximale functionele versterking kan circa 20 dB zijn bij 2kHz, , zie Fig.2. Voor een maximale effectieve, functionele versterking over meerdere frequenties is een waarde van 15 dB realistisch. De versterking is afhankelijk van de perceptieve component van het gehoorverlies. Bij een perceptieve component ≤ 20 dB is de versterking over het algemeen negatief, maar voor perceptieve componenten > 20 dB moet rekening gehouden worden met een positieve gain. Formule 4 wordt dan:


N >= S + 15 + ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)(5)


Beperkingen in niveau maskeerruis

Het is belangrijk te blijven bedenken dat de maskeerruis ook te luid kan worden. Als we uitgaan van een maximaal spraakniveau van 75 dB(SPL), dan is het ruisniveau volgens formule 1 met D = 10 gelijk aan 65 dB audiometerstand . Vanwege de gekozen kalibratie is 65 dB audiometerstand gelijk aan 85 dB(SPL). Zie hiervoor de bespreking van Fig.6, in niveau 2. Dit is luid, maar nog acceptabel voor de meeste mensen. Meer ruis is niet gewenst vanwege risico op gehoorschade. Alleen bij de aanwezigheid van een perceptief verlies in het niet-testoor kan, slechts na deskundige inschatting, meer ruis aangeboden worden.


Als het ruisniveau volgens formule 2 of 4 berekend wordt, kan het ruisniveau hoger worden dan het spraakniveau. Dit is geen probleem als dit komt door een air-bonegap in het niet-testoor, want dan wordt het op cochleair niveau niet harder dan 65 dB. Maar als de ruis harder moet zijn dan de spraak door een hoge gain van het hoortoestel (Ghoortoestel testoor) of positieve gain van een BCD (GBCD testoor), dan gelden de overwegingen uit de vorige alinea m.b.t. de luidheid van de ruis.


Het maximaal haalbare ruisniveau is een tweede beperking. Dit maximale ruisniveau is voor de gangbare audiometers 90-100 dB audiometerstand. Dit leidt er toe dat vooral in het geval van een BCD de benodigde ruis volgens formule 5 vaak niet haalbaar is.


Is overmaskering mogelijk?

Het is belangrijk om ook na te gaan of de maskeerruis in het niet-testoor overhoord kan worden op het test-oor, zodat de spraak in het test-oor ook gemaskeerd wordt. Ook dit moet zowel voor de situatie met hoortoestel als voor de situatie met een BCD uitgezocht worden.


Voorkomen van overmaskering bij gebruik van een hoortoestel

Het risico van overmaskering is er vooral als er ook in het testoor een air–bonegap aanwezig is, want dan is er vaak een relatief gunstige beengeleidingsdrempel in het testoor. Om spraak in het test oor voor vrijwel 100% te kunnen verstaan, moet de maskeerruis in RMS-waarde 10 dB zachter zijn dan de RMS-waarde van de spraak (zie Fig.6, niveau 2) ter plaatse van de cochlea van het testoor. Uitgedrukt in audiometerstand is dit 30 dB (zie de toelichting in de tekst van niveau 2, waar Fig.6 besproken wordt). Voor oren met perceptief gehoorverlies zal de verhouding vaak gunstiger moeten zijn om 100% te bereiken. Daarom kiezen we:


S – N ≤ 40


Ter plaatse van de cochlea in het testoor is het spraakniveau:


S + Ghoortoestel testoor – ABGtestoor


Het effectieve ruisniveau is het aangeboden ruisniveau in het niet-testoor min de interaurale verzwakking van de insertphone. Deze interaurale verzwakking is minimaal 55 dB, , zie Fig.9.


Fig.3. Interaurale verzwakking van ER-3A insertphone in vergelijking met de interaurale verzwakking van een TDH 39 hoofdtelefoon. De dikke lijnen geven de mediane verzwakking en de stippellijnen het minimum en maximum (getekend op basis van data Munro and Agnew, 1999).


Als voor de ruis gekozen is:


N =S – D + volumecorrectie (0 of 10 dB)


dan is er kans op overmaskering als geldt:


(S + Ghoortoestel testoor – ABGtestoor) – (S – D + volumecorrectie – IA) ≤ 40 =>

Ghoortoestel testoor – ABGtestoor + D + IA – volumecorrectie ≤ 40


Met D = 10 dB en IA = 55 dB is er kans op overmaskering als


ABGtestoor – Ghoortoestel testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB) ≥ 25(6)


Een hoortoestel zal de air-bonegap in het testoor (grotendeels) compenseren, dus met hoortoestel is de spraak-ruis verhouding in het testoor zo gunstig dat er effectief geen sprake is van overmaskering. Let wel, dit geldt alleen in situaties waar de maskeerregel N = S – D correct is toegepast. Volgens formule 3 is dat zo als geldt dat Ghoortoestel testoor + ABGniet-testoor < IAHD – D (= 35–50 dB).


In het geval dat de foneemscores ook zonder hoortoestel in het vrije veld gemeten worden, is er volgens formule 6 wel risico op overmaskeren. Maar als S ≤ 75 dB is het ruisniveau dat via het niet-testoor en overhoren het testoor bereikt ≤ 10 dB (S – 10 – 55), afhankelijk van de keuze voor S , zodat we geen rekening hoeven te houden met het risico op overmaskeren bij toepassing van de maskeerregel N = S – D.


Als voor de ruis gekozen is:


N = S + Ghoortoestel testoor – IAHD + ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)


Dan is er kans op overmaskering als geldt:


(S + Ghoortoestel testoor – ABGtestoor) – (S + Ghoortoestel testoor – IAHD + ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB) – IA) ≤ 40 =>


–ABGtestoor – ABGniet-testoor + IAHD + 55 – volumecorrectie ≤ 40


Als we voor IAHD 45 dB invullen, volgt dat er kans op overmaskering is als:


ABGtestoor + ABGniet-testoor + volumecorrectie ≥ 60   (7)


Hieruit blijkt dat als er slechts in één oor een air-bone gap is, er in de situatie met hoortoestel bijna nooit overmaskering optreedt. Er is vooral kans op overmaskering als in beide oren een grote air-bone gap aanwezig is. Voor de maximale ruis die dan te gebruiken is geldt:


N = S + Ghoortoestel testoor – 45 + 60 – ABGtestoor + volumecorrectie (0 of 10 dB) =>


N = S + 15 + Ghoortoestel testoor – ABG_testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)


Met dit ruisniveau is er geen overmaskering, maar wel een kans op ondermaskering. Echter, die kans is zo klein mogelijk.


Voorkomen van overmaskering bij gebruik van een BCD

Om te beoordelen of er bij gebruik van een BCD risico van overmaskering kijken we weer naar de spraak-ruis verhouding. We gaan er weer van uit dat het BC Device idealiter zonder verzwakking spraak aanbiedt via beengeleiding aan de cochlea. Het effectieve ruisniveau is het aangeboden ruisniveau in het niet-testoor min de interaurale verzwakking van de insertphone. Er is een kans op overmaskering als geldt:


S – N ≤ 35


We kiezen de waarde 35, omdat BCD’s alleen toegepast worden bij een relatief goede perceptieve component van het gehoorverlies. Invullen van formule 4 geeft:


(S + GBCD testoor) – (S + GBCD testoor + ABGniet-testoor + … + volumecorrectie – IA) ≤ 35 =>


ABGniet-testoor + volumecorrectie ≥ 20  (8)


Bij toepassing van maskeerruis volgens formule 4 is er dus kans op overmaskering als de air-bone gap in het niet-testoor groter dan 20 dB is. Dit geldt zowel voor de situatie met BCD aan als met BCD uit.


Klinische toepassing in geval van hoortoestellen

In de klinische praktijk heeft het meerwaarde om inzicht te hebben in de foneemscores per hoortoestel en het effect van het transcraniële overhoren. Dit overhoren kan leiden tot verbetering van het verstaan, maar ook tot verslechtering. Door de gemaskeerde foneemscores per oor te vergelijken met de binaurale foneemscore, wordt vaak al duidelijk wat het effect is van de transcraniële bijdrage, zie bijvoorbeeld de bespreking van Fig.1. Een andere mogelijkheid om meer inzicht te krijgen in het effect van de transcraniële component is om de gemaskeerde foneemscores te vergelijken met de foneemscores die gemeten zijn terwijl het niet-testoor afgesloten werd met dop en/of kap.

Voor het meten van gemaskeerde foneemscores per oor wordt hieronder in tabelvorm een aantal combinaties van gehoorverliezen gegeven met daarachter steeds wanneer er kans is op onder- of overmaskering.


Maskering bij spraakaudiometrie in een vrije-veld situatie zonder gebruik van hoortoestellen

Testoor Niet testoor Maskering
Normaal verlies
Perceptief verlies
Conductief verlies
Gemengd verlies
Normaal verlies
Perceptief verlies

N = S − 10


Let op: zorg dat N ≤ 65 dB is, tenzij perceptief verlies, zie tekst.


Geen risico op overmaskering voor N ≤ 65 dB.


Normaal verlies
Perceptief verlies
Conductief verlies
Gemengd verlies
Conductief verlies
Gemengd verlies

N = S − 10 + volumecorrectie (0 of 10 dB)


Geen risico op overmaskering voor N ≤ 65 dB.


Risico op ondermaskering als:

ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB) > 35 dB.


Verhoog de ruis N = S − 10 dan met:

ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB) − 35 dB


Dan risico op overmaskering als:

ABGtestoor + ABGniet-testoor + volumecorrectie ≥ 60.


Kies in dat geval:

N = S + 15 − ABGtestoor + volumecorrectie (0 of 10 dB).
Met dit ruisniveau is er geen overmaskering, maar wel een kans op ondermaskering. Echter, die kans is zo klein mogelijk.




Maskering bij spraakaudiometrie in een vrije-veld situatie met gebruik van hoortoestellen

Testoor Niet testoor Maskering
Perceptief verlies
Conductief verlies
Gemengd verlies
Normaal verlies
Perceptief verlies

N = S − 10


Geen risico op overmaskering.


Risico op ondermaskering vanwege transcranieel overhoren als:

Ghoortoestel testoor > 35 dB.


Gebruik dan:

N = S + Ghoortoestel testoor − 45.

Er is geen risico op overmaskering.


Let op:

zorg dat N ≤ 65 dB is, tenzij perceptief verlies, zie tekst.


Perceptief verlies Conductief verlies
Gemengd verlies

N = S − 10 + volumecorrectie (0 of 10 dB)


Geen risico op overmaskering.


Risico op ondermaskering vanwege transcranieel overhoren als:

Ghoortoestel testoor + ABGniet-testoor ≥ 35 dB.


Gebruik dan:

N = S + Ghoortoestel testoor − 45 + ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB).

Er is geen risico op overmaskering.


Conductief verlies
Gemengd verlies
Conductief verlies
Gemengd verlies

N = S − 10 + volumecorrectie (0 of 10 dB)


Geen risico op overmaskering.


Risico op ondermaskering als Ghoortoestel testoor + ABGniet-testoor ≥ 35 dB.


Gebruik dan:

N = S + Ghoortoestel testoor − 45 + ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB).


Met deze formule is er risico op overmaskeren als:

ABGtestoor + ABGniet-testoor + volumecorrectie ≥ 60 dB.


Kies in dat geval:

N = S + 15 + Ghoortoestel testoor − ABGtestoor + volumecorrectie (0 of 10 dB).


Met dit ruisniveau is er geen overmaskering, maar wel een kans op ondermaskering. Echter, die kans is zo klein mogelijk.




Samenvattend:

  1. Maskeren met insertphone is de aanbevolen werkwijze.

  2. Voor het maskeerniveau geldt dan: N = S – 10.

  3. Als het volume van het niet-testoor afwijkend is, dan 10 dB erbij optellen.

  4. Met N = S – 10 (+ eventueel 10 dB erbij) is er geen kans op overmaskering.

  5. Als geldt: (Versterkinghoortoestel testoor + ABGniet-testoor) ≥ 35 dB, dan is er kans op ondermaskering: Raadpleeg de tabel hoe het maskeerniveau te verhogen. Bij verhoging ontstaat wel kans op overmaskering.

  6. Als in beide oren sprake is van een ABG dan is vaak meer ruis nodig dan N = S – 10. Er ontstaat dan wel kans op overmaskering. Raadpleeg de tabel.

  7. Check of de ruis niet te luid wordt.


Klinische toepassing in geval van een BCD

Bij gebruik van een BCD treedt er meestal transcranieel overhoren op, omdat er niet of nauwelijks sprake is van interaurale verzwakking. Het is daarom een terechte vraag of het zinvol is om de transcraniële overdracht naar het niet-testoor te maskeren. Tijdens het dragen treedt de transcraniële overdracht immers ook op. Daarom is het goed om het spraakverstaan te meten met alleen afsluiting van het niet-testoor met dop en kap, zodat ook de transcraniële overdracht meegenomen wordt. Als het foneemverstaan in het spraakaudiogram van het niet-testoor 0% is bij S – D = S – 20, dan is gebruik van dop en kap voldoende. Is het foneemverstaan bij S – 20 groter dan nul, dan ontstaat er, afhankelijk van de bereikte demping door dop en kap bij die patiënt, een kans dat zachte spraak in het niet-testoor door de dop en kap hoorbaar is, waardoor de score met BCD mogelijk gunstiger wordt. Er kan dan alleen bij relatief lage spraakniveaus gemeten worden, maar dat is wel nuttig.


Naast het meten van het verstaan via de BCD met een oordop en kap contralateraal, is het om verschillende redenen nuttig om het spraakverstaan ook te meten, terwijl het andere oor gemaskeerd wordt. Ten eerste maakt maskering met een insertphone van het niet-testoor het mogelijk om verstaan via het directe pad van luidspreker naar niet-testoor te voorkomen, zodat we op de spraakniveaus van 55 t/m 75 dB kunnen testen. Dit is dan wel het verstaan zonder de volledige transcraniële component, maar de spraakniveaus sluiten meer aan bij de het geluidsniveau van conversatiespraak. Ten tweede geldt dat bij hogere inputniveaus de output van de BCD ook beperkt wordt door de relatief lage Maximum Power Output (MPO) van de BCD. Het is goed om na te gaan of dit negatief effect heeft op het verstaan. Ten derde: Een meting met maskering kan vergeleken worden met de meting die alleen met dop en kap gedaan is, om zo een indruk te krijgen van de bijdrage van het niet-BCD oor, mits dit op hetzelfde niveau gebeurt.


Het maskeren van de transcraniële component vraagt wel een hoog niveau voor de maskeerruis volgens formule 4. In veel gevallen is dit ruisniveau niet haalbaar vanwege de bovengrens van de insertphones of omdat de ruis te hard wordt.


In geval van een BCD bij single-sided deafness is maskering van het horende oor ongewenst. Dan is alleen afsluiting van het oor met dop en/of kap mogelijk, maar omdat het goede oor meestal een (bijna) normaal gehoor heeft, is de afsluiting van een dop of kap niet voldoende bij normale spraakniveaus van 55 t/m 75 dB. Wel kan dan bij 30 dB spraakniveau gemeten worden. Volgens de NVA-normcurve mag dan 70% (of 80-85% bij ijking in dB SPL) verwacht worden, tenzij de BCD voor lage inputniveaus een negatieve gain toepast.


In de onderstaande tabel worden een overzicht van de meetmogelijkheden en de risico’s gegeven.


Mogelijkheden voor het monauraal meten van foneemscores bij spraakaudiometrie in een vrije-veld situatie met gebruik van een BCD

Testoor Niet testoor Maskering en demping
Conductief verlies
Gemengd verlies
Normaal verlies
Perceptief verlies

Meten met dop en kap als er foneemverstaan is in spraakaudiogram bij het gebruikte spraakniveau S


Maskeren met insertphone om het directe geluid onverstaanbaar te maken als er foneemverstaan is in spraakaudiogram bij S − 20:

N = S − 10


Maskeren met insertphone om transcranieel overhoren te voorkomen:

N = S + Gbcd testoor =>
N = S + (0 .. 15)


Let op:

zorg dat N ≤ 65 dB is, tenzij perceptief verlies, zie tekst.


Geen risico op overmaskering.


Conductief verlies
Gemengd verlies
Conductief verlies
Gemengd verlies

Meten met dop en kap als er foneemverstaan is in spraakaudiogram bij het gebruikte spraakniveau S


Maskeren met insertphone om het directe geluid onverstaanbaar te maken als er foneemverstaan is in spraakaudiogram bij S − 20:

N = S − 10 + volumecorrectie (0 of 10 dB)


Maskeren met insertphone om transcranieel overhoren te voorkomen:

N = S + Gbcd testoor + ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB) =>

N = S + (0 .. 15) + ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)


N mag maximaal 65 + ABGniet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB) zijn, anders is het te luid.


Risico op overmaskering als

ABGniet-test oor + volumecorrectie ≥ 20


Zeer groot gehoorverlies
Uitgevallen gehoor
(Single Sided Deafness)
Normaal verlies
Perceptief verlies
Conductief verlies
Gemengd verlies

Meten met dop en kap als geldt dat er (bijna) geen foneemverstaan is in het spraakaudiogram bij
S − 20



Samenvattend:

  1. Meet zo mogelijk met dop en kap EN gemaskeerd met insertphone.

  2. Voor het maskeerniveau geldt dan: N = S.

  3. Als het volume van het niet-testoor afwijkend is, dan 10 dB erbij optellen.

  4. Als de BCD versterking geeft, dan deze erbij optellen (bij afwijkende beengeleiding drempels), maar check of de ruis niet te luid wordt.

  5. Als er een ABG in het niet-testoor is, dan deze erbij optellen. Dit geeft wel (snel) kans op overmaskering, raadpleeg de tabel.

  6. Ondermaskering niet mogelijk, tenzij het ruisniveau lager is dan gewenst vanwege de luidheid of omdat de audiometer de ruis niet zo luid kan aanbieden.

 


Literatuur


  1. 3M Occupational Health Group, Hearing Protection Catalog, 2009, 3M.
  2. 3M Occupational Health Group, Technical Datasheet E-A-R™ Classic™ Roll-Down Earplugs, 2010, www.3m.com.
  3. Berger EH. Attenuation of earplugs worn in combination with earmuffs. Occup health Saf 1984:72-3.
  4. Berger EH. Attenuation of earplugs worn in combination with earmuffs, 1984: http://multimedia.3m.com/mws/media/893191O/earlog-13.pdf?fn=EARLog%2013.pdf (resp. Fig.1 en Fig.2).
  5. Clark JL, Roeser RJ. Three studies comparing performance of the ER-3A tubephone with the TDH-50P earphone. Ear Hear 1988;9(5):268-274.
  6. Berger E, Killion MC. Comparison of the noise attenuation of three audiometric earphones, with additional data on masking near threshold. J Acoust Soc Amer 1989;86(4):1392-1403.
  7. Frank T, Wright DC. Attenuation provided by four different audiometric earphone systems. Ear Hear 1990;11(1):70-78.
  8. Voss SE, Herrmann BS. How does the sound pressure generated by circumaural, supra-aural, and insert earphones differ for adult and infant ears? Ear Hear 2005;26(6):636-50.
  9. Fagelson MA, et al. Predicted gain and functional gain with transcranial routing of signal completely-in-the-canal hearing aids. American J Audiol 2003;12(2).
  10. Valente M, et al. Wireless CROS versus transcranial CROS for unilateral hearing loss. Am J Audiol 1995;4(1):52-59.
  11. Gudmundsen GI, Tobin H. Physical options. Practical hearing aid selection and fitting 1997;1:1.
  12. Munro KJ, Contractor A. Inter-aural attenuation with insert earphones. Int J Audiol 2010;49(10):799-801.
  13. Zwislocki J. In Search of the Bone-Conduction Threshold in a Free Sound Field. J Acoust Soc Amer 1957;29(7):795-804.
  14. Berger EH, Kieper RW, Gauger D. Hearing protection: Surpassing the limits to attenuation imposed by the bone-conduction pathways. J Acoust Soc Amer 2003;114(4):1955-1967.
  15. Stenfelt S. Transcranial attenuation of bone-conducted sound when stimulation is at the mastoid and at the bone conduction hearing aid position. Otol Neurotol 2012;33(2):105-14.
  16. Bosman AJ, et al. Fitting range of the BAHA Intenso. Int J Audiol 2009;48(6):346-52.
  17. Snik AF. Auditory Implants. 2015. Available from: http://www.snikimplants.nl/.
  18. Munro K, Agnew N. A comparison of inter-aural attenuation with the Etymotic ER-3A insert earphone and the Telephonies TDH-39 supra-aural earphone. British Journal Audiology 1999;33(4):259-262.
  19. Sklare DA, Denenberg LJ. Interaural Attenuation for Tubephone (R) Insert Earphones. Ear Hear 1987;8(5): 298-300.

© NVA leerboek 2000-2017 Privacy | Disclaimer | Copyright | Statistieken | Webredactie