Audiologieboek
Home  |   NVA  |   Print deze pagina  |    |     
 Titel: 9.3.6(2). Vragenlijst te gebruiken voor de evaluatie van de hoortoestelaanpassing
 Auteur: Lamoré
 Revisie: 2007

De hierna volgende vragenlijst hoorapparaten is samengesteld op grond van alle vragenlijsten die door de Nederlandse Audiologische Centra gebruikt worden.


VRAGENLIJST EVALUATIE HOORTOESTEL VERSTREKKING


Algemeen


Wilt u bij de meerkeuzevragen het antwoord aankruisen dat voor u van toepassing is.

1. Naam:
  Adres:
  Postcode en plaats:
  Telefoon:
  Geboortedatum:
  Invuldatum:
  Ingevuld door:
  Telefoon (van invuller):
   
2. Woonsituatie:
  O inwonend O zelfstandig
  O bejaardentehuis O verzorgings- of verpleeghuis
  O elders:..........

 

   

 

3. Beroep:
     
4. Wat voor hoortoestel hebt u?
  O 1 oorhanger O 2 oorhangers
  O 1 in het oor O 2 in het oor toestellen
  O hoorbril    O 1 of 2 beengeleider(s)
  O kasttoestel  
   
5. Hoeveel uur draagt u het toestel (gemiddeld) per dag?

 

O minder dan 1 uur

O 1-2 uur

O 3-5 uur

  O meer dan 5 uur

 

   

 

6. Hoeveel tijd heeft u nodig gehad om aan het toestel te wennen?
  O minder dan 1 week O 1-2 weken O 3-5 weken
  O meer dan 5 weken O nog steeds niet gewend
   

 

Bediening en gebruik van het toestel

   

 

7. Doet u het oorstukje zelf in het oor?
  O ja O nee    

 

   

 

8. Kunt u het toestel zelf bedienen?
  O ja O nee    

 

   

 

9. Gebruikt u het toestel thuis?
  O altijd O vaak

O soms

O nooit

 

   
10.  Gebruikt u het toestel tijdens het werk?
 

O altijd

O vaak

O soms

O nooit

O n.v.t

   
11. Gebruikt u het toestel op school?
 

O altijd

O vaak

O soms

O nooit

O n.v.t.

   
12. Gebruikt u het toestel tijdens het uitoefenen van uw hobby?
 

O altijd

O vaak

O soms

O nooit

O n.v.t.

   
13.  Gebruikt u het toestel als u alleen bent?
  O altijd O vaak O soms O nooit O n.v.t.
   
14. Gebruikt u het toestel in het verkeer?
  O altijd O vaak O soms O nooit O n.v.t.
   
15. Maakt u gebruik van de draaiknop om het toestel harder of zachter te zetten?
  O vaak O soms O nooit    
   
16. Is uw toestel in de afgelopen periode gerepareerd?
  O nee O 1 keer O meer dan 1 keer    
   

Profijt van het hoortoestel

Hoe goed hoort u met het toestel in de volgende situaties:

   
17.A In een gesprek met 1 persoon in een rustige omgeving?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
   
17.B In een gesprek met 2 of 3 personen in een rustige omgeving?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
           
18. In een gesprek met 1 persoon in een rumoerige omgeving (verjaardag)?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
   
19. In een vergadering of een groepsgesprek?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
   
20. In een winkel?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
   
21.  In een kerk?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
   
22. Radio?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
   
23. Televisie?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
   
24. Telefoonbel?
  O goed O redelijk  O matig O slecht O n.v.t.
   
25. Telefoongesprek?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
   
26. In een schouwburg of concertzaal (klank)?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
   
27. In verkeer (claxon, bel, etc.)?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
   
28. Hoe klinkt uw toestel?
  O goed O redelijk O matig O slecht  
   
29.A Hoe vindt u zelf uw eigen stem klinken met het toestel?
  O goed O redelijk O matig O slecht  
   
29.B Kunt u met het toestel horen uit welke richting het geluid komt?
  O goed O redelijk O matig O slecht  
   

Irritaties

   
30. Hoe is de pasvorm van het oorstukje?
  O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
   
31. Jeukt het oor wel eens t.g.v. het oorstukje?
  O nooit O soms O vaak  O altijd  
   
32. Fluit of piept het toestel tijdens het dragen?
  O nooit  O soms O vaak O altijd  
   
33. Hebt u veel last van het suizen van de wind?
  O nooit O soms O vaak O altijd  
   
34. Hebt u veel last van harde geluiden?
  O nooit O soms O vaak O altijd  
   
35. Wordt u nerveus van het toestel?
  O nooit O soms O vaak O altijd  
   
36. Hebt u t.g.v. het dragen van het hoortoestel meer of minder last van (inwendig) oorsuizen dan normaal?
  O meer O normaal O minder O n.v.t.  
   
37. Vindt u de bediening lastig?
  O ja O gaat wel O nee    
   
39. Zijn er andere irritaties? Zo ja, welke? ..........
   
40. Hoe reageren de mensen met wie u omgaat op uw slechthorendheid (b.v. uw partner, kinderen, vrienden, werkgever, collega's)? ..........
   

Hulpmiddelen

   
41. Heeft uw toestel een luisterspoel (T-stand)?
  O ja O nee      
   
42. Zet u het toestel op de T-stand bij telefoneren?
  O nooit O soms O vaak O altijd O n.v.t.
   
43. Zet u het toestel op de T-stand in de kerk of in de schouwburg?
  O nooit O soms O vaak O altijd O n.v.t.
   
44. Zet u het toestel op de T-stand bij radio en/of televisie?
  O nooit O soms O vaak O altijd O n.v.t.
   
45. Zet u het toestel op de T-stand bij een vergadering of in de recreatiezaal?
  O nooit O soms O vaak O altijd O n.v.t.
   
46. Hebt u een extra volumeregelaar voor het geluid op uw telefoon(hoorn)?
  O ja O nee      
   
47. Hebt u speciale voorzieningen voor radio en/of televisie?
  O ja O nee      
   
48. Hebt u andere hulpmiddelen dan de zojuist genoemde?
  Zo ja, welke? ..........
   

Adviezen t.a.v. uw slechthorendheid

Bent u tevreden over:

   
49. De hulp en de adviezen van het Audiologisch Centrum?
  O tevreden O matig tevreden O ontevreden    
   
50. De hulp en de adviezen van de audiciën?
  O tevreden O matig tevreden O ontevreden    
   
51. Kunt u de waardering voor uw toestel in een getal uitdrukken?
  O 10 uitmuntend O 9 zeer goed O 8 goed    
  O 7 redelijk O 6 voldoende O 5 matig    
  O 4 onvoldoende O 3 slecht O 2 zeer slecht O 1 geen enkel nut  
   
52. Zijn de mensen met wie u omgaat tevreden met het bereikte resultaat? Is dit ook in een getal uit te drukken?
  O 10 uitmuntend O 9 zeer goed O 8 goed    
  O 7 redelijk O 6 voldoende O 5 matig    
  O 4 onvoldoende O 3 slecht O 2 zeer slecht O 1 geen enkel nut  
   

Hebt u nog opmerkingen die nog niet aan de orde geweest zijn:

   
53. Omtrent het hoortoestelgebruik? ..........
   
54. Omtrent de hulp en de adviezen van het Audiologisch Centrum? ..........
   
55. Omtrent de hulp en de adviezen van de Audiciën? ..........
   
56. Wilt u geïnformeerd worden over het volgen van lipleeslessen?
  O ja O nee      
   
57. Wilt u geïnformeerd worden over de Nederlandse Vereniging Voor Slechthorenden (NVVS)?
  O ja O nee      
   
58. Kunt u omschrijven hoe u (eventueel in verschillende omstandigheden) wat uw gehoor betreft functioneert zonder hoortoestel? ..........
   
59. Kunt u omschrijven hoe u (eventueel in verschillende omstandigheden) wat uw gehoor betreft functioneert met hoortoestel? ..........
   
60.  Hebt u tenslotte nog andere vragen en/of opmerkingen? ..........
   

 

© NVA leerboek 2000-2017 Privacy | Disclaimer | Copyright | Statistieken | Webredactie