1.5(1) Welke tests kunnen het niet goed horen aantonen?

1.5.1(1) Soorten gehoortests

Om bij klachten over niet goed horen de verschillende eigenschappen van het gehoor te onderzoeken zijn er drie soorten audiometrische tests:

1. Screeningstests om in korte tijd een globale indruk van de aard en de mate van één aspect van het niet goed kunnen horen te verkrijgen: ‘pluis of niet pluis’. Een dergelijke test is gemakkelijk af te nemen, is niet of weinig belastend, vergt niet veel tijd en er is meestal ook geen dure apparatuur voor nodig. Er zijn screeningstests voor kinderen die ook wel voor het beoordelen van het gehoor van volwassenen gebruikt kunnen worden, al of niet met enige aanpassingen.
2. Standaard tests die wat meer tijd vergen en dan ook wel nauwkeuriger informatie opleveren van de gewenste aspecten van het al of niet goed kunnen horen.
3. Specialistische diagnostische tests die veelal gericht zijn op één onderdeel van het horen.

In dit hoofdstuk wordt een aantal gehoortests achtereenvolgens besproken, te beginnen met screeningstests voor kinderen en volwassenen met daarna aandacht voor de standaardtests en de specialistische diagnostische tests.

1.5.2(1) Gehoorscreening met geluidjes

Tot voor enkele jaren werden bij onderzoeken van het gehoor van baby’s geluidgevende materialen gebruikt. De sinds 1962 in Nederland vrijwel algemeen ingevoerde gehoorscreening op zuigelingenbureaus maakte gebruik van de ‘Ewing methode’, genoemd naar het echtpaar dat deze test introduceerde. Later is die test verder ontwikkeld tot de ‘CAPAS’ test. Beide onderzoekmethoden maken gebruik van de oriëntatie reflex die pas goed functioneert als het kind ongeveer 9 maanden oud is.

Tegenwoordig wordt bij de gehoorscreening gebruik gemaakt van otoakoestische emissies (OAE’s). Dank zij dat fenomeen wordt op veel jongere leeftijd een veel betrouwbaarder resultaat verkregen. Dit betekent een grote winst, want uit onderzoek is gebleken dat de basis voor een goede ontwikkeling van spraak en taal al gelegd is rond de zesde levensmaand. Een zo vroeg mogelijke opsporing van een eventuele slechthorendheid is dus gewenst.

De screening m.b.v. OAE’s wordt nu als eerste besproken. Daarna wordt in het kort ook aandacht besteed aan de Ewing test en aan de CAPAS, als hommage omdat die van grote betekenis is geweest voor gehooronderzoek op jonge leeftijd in Nederland.

Screening door het meten van otoakoestische emissies
Omstreeks 1980 werd door de Engelse onderzoekers Kemp en Wilson aangetoond dat het binnenoor geluid kan uitzenden. Dit worden ‘OtoAkoestische Emissies’ (OAE’s) genoemd. Het komt voor dat een oor spontaan geluid uitzendt, maar dat is vrij zelden meetbaar. Er is echter een ander verschijnsel dat een brede toepassing mogelijk maakt. Als aan een goed functionerend oor een kort geluid wordt aangeboden blijkt even daarna uit het oor een geluidje terug te komen. Het onderzoek wordt nader besproken in het vervolg van dit hoofdstuk in Par.7. De otoakoestische emissies zijn al direct na de geboorte aanwezig mits het oor goed functioneert. Bij een matig tot ernstig gehoorverlies van rond 30 dB of meer kunnen geen emissies gemeten worden. Voor het meten ervan is geen actieve medewerking van de onderzochte persoon of baby nodig. Het is dus een prachtige basis voor een gehoorscreening kort na de geboorte. In de praktijk zijn dan ook de Ewing methode en de CAPAS versie daarvan vervangen door de OAE screening. De vroegtijdige opsporing is daarmee vervroegd tot enkele dagen na de geboorte. Als er dan aanwijzingen gevonden worden voor een niet goed functionerend gehoor wordt verder onderzoek verricht en kan op zeer jonge leeftijd al een gericht behandelingsplan worden opgesteld. Dit is belangrijk omdat onderzoek heeft aangetoond dat een goed verlopende spraak- en taalontwikkeling al vóór de leeftijd van zes maanden gestart moet zijn.

De Ewing test
Als in de directe omgeving van een baby een geluidje wordt aangeboden zal het de geluidsbron gaan zoeken en er naar willen kijken (de oriëntatie reflex). Deze actie is op de leeftijd van ongeveer 9 maanden een reflex die een aantal malen na elkaar kan worden benut. Als het kind een paar maanden ouder is zal het na een paar keer aanbieden van een geluidje niet meer reageren. Daarom is het leeftijdsinterval waarin deze screening toepasbaar is beperkt. Bovendien bleek het resultaat niet erg betrouwbaar. De test wordt afgenomen door twee onderzoekers. De baby zit op de knieën van de vader of moeder. Eén van de onderzoekers zit vóór het kind en trekt even de aandacht. Op het moment dat de aandacht van de baby gaat verslappen biedt een tweede onderzoeker schuin achter het kindje een zacht geluid aan. De eerste onderzoeker beoordeelt of de baby daarop reageert. Normaal zal het kind vrijwel direct naar de geluidsbron gaan kijken. Soms reageert het door alleen de ogen te draaien. Wanneer de baby nog reflexmatig reageert kan de test een aantal keren herhaald worden met geluiden die verschillen in toonhoogte en met aanbiedingen van zowel rechts- als links achter. Bij het testen moet voorkomen worden dat het kind door lichtval, schaduw werking of op andere wijze informatie krijgt over de plaats van de geluidsbron.

Bij de introductie van de test is het echtpaar Ewing uitgegaan van geluiden die de zuigeling vanuit zijn belevingswereld kent. Het gaat dan om b.v. een rammelaar, het tikken met een lepeltje in een kopje, het maken van een zacht hoog en laag stemgeluid en het zacht roepen van de naam. Zowel de sterkte als de duur en de toonhoogte (frequentie) van het geluid zijn te kiezen uit de set van geluidgevende materialen. Een knelpunt bij dit onderzoek is dat de sterkte van het aangeboden testgeluid niet precies vast ligt. De onderzoeker produceert immers zelf het geluid en kan dat harder of zachter doen. Hetzelfde geldt voor de toonhoogte. Er wordt gewerkt met geluidsklanken en niet met zuivere tonen. Als een baby reageert weet de onderzoeker dus dat het geluid is gehoord maar kan slechts bij benadering aangeven voor welk frequentiegebied die gevoeligheid dan geldt. Met deze methode kunnen ervaren onderzoekers bij baby’s van ongeveer 9 maanden (en ook wel bij oudere kinderen met een ontwikkelingsachterstand) vaak wel een betrouwbare indruk van de gehoorscherpte krijgen al zijn vrij vaak herhalingen nodig omdat het kindje niet altijd in de stemming is om mee te werken.

De laatste jaren is de test op consultatiebureaus vervangen door de ‘CAPAS’ test. Hierbij worden de geluiden gegenereerd door een computer en aangeboden via twee luidsprekers. De voordelen zijn dat de test door één persoon kan worden gedaan en dat de geluiden zowel wat betreft geluidsspectrum als geluidssterkte nauwkeuriger gedefinieerd zijn.

Screeningsonderzoek bij volwassenen
Bij volwassenen kan met geluidgevend materiaal op soortgelijke wijze een hoortest worden gedaan. Men kan zelfs zichzelf op deze manier testen. Daarbij is het wel zo dat men weet wanneer welk geluid aanwezig is. Toch kan men bij twijfel aan het goed horen in één van de oren een geluid van recht van voren aanbieden en afwisselend het ene of het andere oor dichtdrukken. Ook kan men testen met een zacht geluid of men net zo goed kan horen als anderen.

Een snelle methode om een betrouwbare indruk te krijgen of men nog bevredigend goed kan horen is het luisteren naar de ‘telefoonhoortest’, de Nationale Hoortest per telefoon te beluisteren via tel.nr. 0900-4560123 en ook via internet. www.nationalehoortest.nl. Deze screeningstest is gericht op het meten van het kunnen verstaan in lawaai. Als iemand langzaam wat minder goed gaat horen bijvoorbeeld op latere leeftijd door ouderdomsslechthorendheid wordt de hinder het eerst ervaren door minder goed verstaan in gezelschap of in rumoer. De nationale hoortest speelt daar op in door getallen te laten horen die gesproken worden in een rumoerige situatie. Het gaat er nu om hoe hard die getallen aangeboden moeten worden in dat lawaai opdat de bellende persoon ze nog correct op de druktoetsen van het telefoontoestel in typt. Het resultaat pluis of niet-pluis wordt meteen gegeven, met een eventueel advies om nader gehooronderzoek te laten doen. Twijfel aan het goed kunnen horen kan ontstaan als radio en televisie om die goed te horen harder gezet moeten worden dan huisgenoten nodig en prettig vinden. Vragen over slechter horen ontstaan ook als gesprekspartners vaak iets moeten herhalen. Bij twijfel of er sprake kan zijn van een gehoorverlies is het verstandig tijdig naar de huisarts te gaan vóórdat er irritaties door ontstaan.

Een professionele screeningstest is gehooronderzoek met een screeningsaudiometer. Dit instrument biedt via een hoofdtelefoon enkele zuivere tonen aan elk met enkele geijkte intensiteiten. Hiermee kan snel de drempelgevoeligheid van een oor voor de aangeboden testfrequenties bij benadering worden bepaald. Veel huisartsen en bedrijfsartsen beschikken over een dergelijk instrument.

1.5.3(1). Fluistertest

De gevoeligheid van het oor kan ook getest worden door gefluisterde woorden te laten nazeggen. Bij fluisteren worden de spraakklanken voortgebracht zonder de stem te gebruiken en de geluidssterkte is op die wijze van geluidssterkte redelijk constant. Door steeds wat verder van de te onderzoeken persoon af te gaan staan kan bepaald worden op welke afstand de gefluisterde woorden nog net verstaan worden. Een goedhorende kan fluisterspraak op een afstand van drie meter nog verstaan. Het groter maken van de afstand heeft meestal geen zin omdat de geluidssterkte dan niet verder afneemt wegens weerkaatsing van het geluid tegen de wanden van de kamer (akoestiek van de kamer). De fluistertest geeft dus alleen een globale aanwijzing vanwege akoestiek en variatie in geluidssterkte en mogelijk omgevingsgeluid.

In plaats van te fluisteren kan men ook korte woorden op conversatiesterkte spreken. Daarbij moet men wel voorkomen dat de onderzochte door het aflezen van het lipbeeld, buiten het oor om, informatie krijgt over wat gezegd is.

1.5.4(1). Onderzoek met de stemvork

Een paar eenvoudige hoortests kunnen met de stemvork worden uitgevoerd. Het zijn screeningstests en op grond van de bevindingen is een diagnose te stellen.

De proef van Rinne
Na het aanslaan van de stemvork plaatst men deze met de steel op het bot achter de oorschelp. Wanneer de zwakker wordende toon net niet meer gehoord wordt houdt men de stemvork vóór de gehoorgang (zie Fig.1). Bij een normale gehoorfunctie zal de stemvork dan weer gehoord worden. Dit komt omdat de gevoeligheid van het binnenoor voor geluid van buiten groter is via luchtgeleiding dan via beengeleiding. Men spreekt dan van een positieve ‘Rinne’. Wanneer dit niet het geval is, dus bij een negatieve ‘Rinne’, moet geconstateerd worden dat de bijdrage in de geluidswaarneming via het uitwendige en het middenoor niet goed is. Een niet goed functioneren van het uitwendige en/of het middenoor betekent dat het geluid niet goed van buiten af naar het echte oor, het binnenoor geleid wordt. Men noemt dit een ‘geleidingsverlies’. Als het binnenoor zelf niet goed functioneert wordt dat een waarnemingsverlies of een ‘perceptief gehoorverlies’ genoemd. De beide soorten gehoorverlies kunnen ook samen voorkomen. Dit wordt een ‘gemengd gehoorverlies’ genoemd.

Bij de proef van Rinne dreigt een lelijke valkuil. Als de trillende stemvork op het bot achter één van de beide oren is geplaatst wordt het bot van de hele schedel in trilling gebracht. Die trilling kan dus door beide oren worden waargenomen. Om er zeker van te zijn dat de toon van de stemvork alleen in het bedoelde oor wordt gehoord moet het andere oor even ongevoelig voor geluid worden gemaakt. Dit wordt gedaan door daar een hard geluid vlak voor de oorschelp van dat oor aan te bieden. Men noemt dit het ‘maskeren’ van een oor. In de praktijk gebruikt men hiervoor een soort wekker met een tuit die in de gehoorgang kan worden gedrukt: de ‘Bárány trommel’. Dit is een soort kookwekker met een tuit die in de gehoorgang wordt geduwd. Het onaangenaam harde geluid heeft een gestandaardiseerde sterkte.

De proef van Weber.
De aangeslagen stemvork wordt met de steel midden op het voorhoofd geplaatst. De onderzochte persoon moet aangeven of de toon wordt gehoord en zo ja waar. Bij gelijke gevoeligheid van de oren wordt het geluid gehoord alsof de bron midden in het hoofd zit. Als één oor doof is zal het geluid aan de kant van het goede oor gehoord worden. Dit wordt lateralisatie naar die zijde genoemd. Een lateralisatie wijst op een ongelijke gevoeligheid van de twee oren. De vraag is dan wat er aan de hand is want we zullen zien dat het minder gevoelige oor zowel het linker- als het rechteroor kan zijn.

Het zal duidelijk zijn dat als één oor echt doof is het geluid van de stemvork alleen in het niet dove oor wordt gehoord. Dus bij een binnenoorverlies (perceptief gehoorverlies) aan één oor wordt het geluid in het andere (betere) oor gehoord. Dit geldt ook als beide oren een perceptief gehoorverlies van ongelijke ernst hebben. Ook dan wordt gelateraliseerd naar het betere oor. Neem nu de situatie dat beide binnenoren een gelijke gevoeligheid hebben en in één oor de geluidsgeleiding in het uitwendige of het middenoor niet goed functioneert. Het blijkt dat het geluid dan wordt gehoord (gelateraliseerd) in dat slechtere oor. Dit kan wat merkwaardig aandoen maar het is door goedhorenden heel snel te verifiëren. Als men een melodietje neuriet zal het geluid midden in het hoofd klinken. Als nu één van beide oren even wordt dichtgedrukt lijkt het neuriën beter in dát oor gehoord te worden. Dit oor is echter op dat moment voor geluid van buiten het slechtere oor. Dit proefje mag duidelijk gemaakt hebben dat je een geluid (via de beengeleiding) soms het hardste hoort in het oor dat ongevoeliger lijkt te zijn. Dit kan verklaren dat bij een geleidingsverlies het geluid van de stemvork op het bot van het hoofd bij de proef van Weber in het slechtere oor kan worden gehoord.

De proef van Weber kan dus belangrijke diagnostische informatie leveren. Bij een geleidingsverlies is er een lateralisatie naar het slechtere oor en bij een perceptief gehoorverlies is de lateralisatie naar het betere oor.

De interpretatie wordt wel moeilijk als er in één oor of zelfs in beide oren zowel een geleidingsverlies als een perceptief gehoorverlies aanwezig is. In deze situatie, bij een gemengd gehoorverlies, is voor de diagnostiek een grondiger audiometrisch onderzoek nodig. Ook als er een ooroperatie in één van de oren heeft plaatsgehad kan de lateralisatie onbetrouwbaar zijn.

De proef van Schwabach
Wanneer in de twee oren eenzelfde perceptief gehoorverlies aanwezig is zal de proef van Rinne aan beide oren positief zijn en zal bij de proef van Weber geen lateralisatie optreden. De vraag is nu of hiermee elke vorm van slechthorendheid is uitgesloten, of dat we alleen mogen concluderen dat de twee oren in de zelfde mate goed of minder goed functioneren. In feite is het laatste het geval. Daarom moet nog een afsluitende test gedaan worden

De onderzoeker plaatst daartoe de aangeslagen stemvork met de steel op het bot achter de oorschelp dus op het mastoïd van de te onderzoeken persoon net zo als bij de test van Rinne. Wanneer deze aangeeft het geluid net niet meer te horen, kan de onderzoeker bij zich zelf controleren of de stemvork voor hem nog wel hoorbaar is bij plaatsing op het bot achter de oorschelp. Dit geeft dus een aanwijzing of de onderzochte een slechtere binnenoorfunctie heeft dan de onderzoeker.

De proef met de Bárány trommel
Als iemand klaagt over een eenzijdig gehoorverlies kan het betere oor tijdelijk ongevoelig gemaakt worden (gemaskeerd worden) met de Bárány trommel zoals boven beschreven. De onderzoeker kan dan aan het andere oor woorden zeggen. Als onderzochte de aan de oorschelp gesproken woorden niet kan verstaan zegt men dat het toegesproken oor Bárány-doof is. Het is dus mogelijk dat iemand beiderzijds Bárány-doof ofwel volledig doof is.

1.5.5(1) Tympanometrie

Om de beweeglijkheid van het trommelvlies te meten wordt de zogenaamde ‘tympanometrie’ toegepast. Daartoe wordt de gehoorgang in de oorschelp met een dopje luchtdicht afgesloten (Fig.2). Door dat dopje lopen drie buisjes. Door het eerste wordt door middel van een klein luidsprekertje een toon aangeboden in het afgesloten kleine luchtvolume in de gehoorgang tussen de dop en het trommelvlies. Door het tweede buisje wordt door middel van een microfoon de geluidssterkte gemeten die door de aangeboden toon in de afgesloten gehoorgang wordt opgebouwd. Door het derde buisje (het middelste in Fig.2) wordt in de afgesloten gehoorgang met een luchtpompje de luchtdruk in de gehoorgang gevarieerd tussen een kleine overdruk en kleine onderdruk ten opzichte van de barometerstand. Deze drukverschillen op het trommelvlies zijn net zo groot als wanneer men zwemt met de oren 20 centimeter onder het wateroppervlak. Het zijn dus heel kleine drukverschillen.

De grondgedachte van deze meting is dat voor het goed kunnen horen het trommelvlies optimaal beweeglijk moet zijn. Hiervoor moet de luchtdruk in de gehoorgang vóór het trommelvlies en in de trommelholte achter het trommelvlies gelijk zijn. Van het in de gehoorgang aangeboden geluid wordt dan een maximaal gedeelte doorgegeven aan dat goed bewegende trommelvlies en dus zal de meetmicrofoon in de afgesloten gehoorgang een minimale geluidssterkte meten. Wanneer in de afgesloten gehoorgang de luchtdruk door dat pompje wordt veranderd, zal door overdruk in de gehoorgang het trommelvlies naar binnen gedrukt en dus stijver worden. Een kleine onderdruk in de gehoorgang doet het naar buiten buigen en ook stijver worden. In beide gevallen wordt een kleiner deel van het aangeboden geluid door het trommelvlies overgenomen en dus blijft er meer geluid in de afgesloten gehoorgang. De meetmicrofoon meet dan dus een hoger geluidsniveau. De curve die de sterkte van het microfoonsignaal aangeeft bij veranderende druk in de afgesloten gehoorgang noemen we het ‘tympanogram’ (zie Fig.2).Dus hoe beter het trommelvlies beweegt, hoe beter het geluid wordt doorgegeven, hoe lager de geluidsdruk in de afgesloten gehoorgang en hoe hoger de curve in het tympanogram. In de praktijk wordt de sterkte van het microfoonsignaal omgerekend in een maat voor de beweeglijkheid van het trommelvlies, variërend van 0 (stijf ) tot 1 (maximaal beweeglijk). Dit is de schaal voor de verticale as van het tympanogram. Langs de horizontale as staat de druk in de afgesloten gehoorgang uitgezet. In het midden staat de nulwaarde, die gelijk is aan de luchtdruk op de barometer. Naar rechts staat de overdruk uitgezet en naar links de onderdruk.

Normaal, bij een beweeglijk trommelvlies, heeft de meetcurve een driehoekige vorm, met de top op de plaats waar geen overdruk en geen onderdruk is, dus waar het drukverschil tussen beide zijden van het trommelvlies gelijk is aan nul.

Wanneer de druk in het middenoor lager is dan de barometerdruk zal het trommelvlies ingetrokken staan en wat stijf zijn. De beweeglijkheid wordt beter als in de gehoorgang vóór het trommelvlies dezelfde lagere druk is aangebracht met het luchtpompje. In die situatie zal het geluid van de meettoon maximaal worden doorgegeven naar het middenoor. Hier zal dus de piek van het tympanogram gemeten worden bij een onderdruk in de gehoorgang.

Bij een weinig beweeglijk trommelvlies, bijvoorbeeld doordat er vocht in het middenoor aanwezig is, zal de geringe luchtdrukverandering in de gehoorgang nauwelijks invloed hebben op de beweeglijkheid van het trommelvlies. We meten dan een vlakke curve. Dit is voor de Keel- Neus- Oorarts een belangrijke informatie.

Wanneer het trommelvlies een perforatie heeft zal er vóór en achter het trommelvlies helemaal geen luchtdrukverschil ontstaan. De meetcurve verloopt dan als een rechte lijn.

De gehoorbeentjesketen is direct verbonden met het trommelvlies. Tympanometrie kan daardoor ook informatie leveren over de beweeglijkheid van de gehoorbeentjes en dus over het functioneren van het middenoor. Als de beentjesketen niet soepel beweegt zal het trommelvlies stijver zijn. Zoals boven besproken zal het niet goed bewegen van het trommelvlies en het niet goed functioneren van het middenoor in de hoortests naar voren komen als een geleidingsverlies.

1.5.6(1) Meting van de stapediusreflex

In Hfdst.1.1.3(1), Par.3 is besproken dat in het middenoor twee spiertjes de overdracht van het geluid kunnen beïnvloeden. De belangrijkste is de ‘stapedius’ die de beweeglijkheid van de stapes kan beperken. Door het aanbieden van een hard geluid zal in een normaal functionerend oor de stapedius in beide oren aanspannen: de stapediusreflex’. Het gevolg daarvan is dat het derde gehoorbeentje de stapes minder gemakkelijk gaat bewegen en daardoor wordt ook het trommelvlies minder beweeglijk. De stijfheid van het trommelvlies wordt dus groter zolang die harde toon aan het oor wordt aangeboden. Dit laatste kan gemeten worden met de tympanometer volgens de meetmethode die in de voorgaande Par.5 is beschreven.

Het effect van het aanbieden van een harde toon en dus het al of niet aanspannen van de stapedius meten we in de situatie waarin de luchtdruk aan beide zijden van het trommelvlies gelijk is. Dit is dus bij de piek van het tympanogram waar het trommelvlies optimaal beweeglijk is. Aan het te onderzoeken oor wordt dan een harde toon aangeboden (van rond 80 dB HL). Als de stapedius aanspant en het trommelvlies wat stijver wordt zal de meettoon van de tympanometrie minder goed doorgegeven worden aan het binnenoor. Daardoor wordt de sterkte van die meettoon in de gehoorgang iets groter. Dus als de stapedius door het aanbieden van die harde toon aanspant wordt de piek van het tympanogram wat lager. De mate waarin de piek lager wordt is afhankelijk van de mate waarin de stapedius aantrekt. Die aanspanning is weer afhankelijk van de intensiteit van de aangeboden harde toon. Met deze meetmethode is vast te stellen of een harde toon de stapediusreflex in dat oor kan veroorzaken en vervolgens ook wat de minimum sterkte van de toon is die nog een meetbare reflex veroorzaakt. Deze informatie kan voor de Keel-, Neus- Oorarts belangrijk zijn om de werking van het middenoor te beoordelen.

Het bijzondere van de reflex is dat deze bij personen met normaal functionerende oren in beide oren, dus symmetrisch, optreedt. Het effect van de harde toon op het doorgeven van geluid in het middenoor kan dus gemeten worden met tympanometrie zowel in het oor waarin de harde toon wordt aangeboden (ipsi-lateraal) als in het andere oor (contralateraal).

1.5.7(1) Meting van Otoakoestische Emissies

In het voorgaande is de toepassing van het meten van otoakoestische emissies als screeningstest voor het gehoor al besproken. Als aan een goed functionerend oor een kort geluid wordt aangeboden blijkt dat even daarna uit dat oor een geluidje terug komt. Het tijdsverloop tussen aanbod en responsie sluit een reflectie tegen het trommelvlies uit en wijst op een activiteit in het binnenoor. In feite heeft deze ontdekking een heel nieuw licht op het functioneren van het binnenoor geworpen. Om het heel zachte terugkomende geluid te meten is een zeer gevoelige meetapparatuur nodig. De meetmethode lijkt veel op de in Par.5 van dit hoofdstuk beschreven tympanometrie, alleen wordt de mogelijkheid van een verandering van de luchtdruk in de gehoorgang niet gebruikt.

In feite zal eerst een tympanogram gemeten worden om te weten of het trommelvlies goed beweeglijk is. Als dit het geval is kan vervolgens met een soortgelijke (wat uitgebreidere) meetapparatuur een serie geluidspulsjes via het dopje in de gehoorgang worden aangeboden. De uit het oor terugkomende geluidstrillingen, de zogenaamde responsies worden in het meetapparaat opgeteld en het testresultaat is dan direct beschikbaar. Als er een fraaie emissieresponsie gemeten wordt kan gesteld worden dat het onderzochte oor goed functioneert. Er zou hoogstens een klein gehoorverlies kunnen zijn van minder dan 30 dB. Als er geen goede responsie wordt gemeten is er een zeer kleine kans dat het oor toch wel perfect functioneert. Het onderzoek heeft een grote gevoeligheid en is zeer betrouwbaar.

Het ligt voor de hand dat alleen bij goed functionerende uitwendige oren en middenoren een succesvolle meting van de emissies mogelijk is. Als het uitwendige of het middenoor niet goed zou functioneren had het tympanogram daar al een indicatie voor moeten geven. In dat geval is een bezoek aan de Keel-, Neus- Oorarts gewenst. Blijft dus bij afwezigheid van een goede response een grote kans dat het binnenoor niet goed functioneert en er dus een perceptief gehoorverlies bestaat. In dat geval is een uitgebreider vervolgonderzoek vereist. Om een betrouwbaar meetresultaat te verkrijgen mag er geen storend omgevingslawaai in de meetruimte aanwezig zijn.

1.5.8(1) Toonaudiometrie

Het oor kan een breed scala van tonen waarnemen van lager dan 100 trillingen per seconde (Hertz) tot hoger dan 10.000 Hertz. De gevoeligheid voor deze frequenties is echter niet even groot. Deze is het grootst voor de frequenties die wij met onze stem kunnen produceren. Om de gevoeligheid van een oor voor de verschillende frequenties te meten wordt onderzoek gedaan met een instrument dat zuivere tonen aan het oor aanbiedt met een geijkte sterkte, de ‘audiometer’. De frequentie van de toon kan worden gevarieerd tussen laag en hoog en de sterkte kan worden ingesteld tussen heel zacht en heel hard. Met de audiometer wordt een karakteristiek van een oor gemeten. Dit heet het ‘toonaudiogram’. Het geeft de informatie over de drempelgevoeligheid van een oor voor een aantal zuivere tonen. Meestal wordt de hoordrempel gemeten bij 5 frequenties te weten 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz en soms ook bij 125 Hz en 8000 Hz. Een audiogram wordt getekend in een rechthoekig formulier. Horizontaal staat een frequentieschaal van 125 tot 8000 Hz met de hogere waarde meer rechts. Verticaal staat de schaal voor de geluidssterkte van 0 dB tot 120 dB met de grotere waarde lager.

De audiometer is geijkt voor jonge goedhorende mensen die nooit problemen met hun gehoor hebben gehad. Het referentieniveau waaraan elk audiogram wordt getoetst is de gemiddelde waarde van de hoordrempels van die groep jonge mensen. In het audiogramformulier is dit de nullijn. Als een oor voor één of meer frequenties verminderd gevoelig is zal de drempel bereikt worden bij een grotere geluidssterkte, dus een sterkte die goedhorenden nog duidelijk kunnen horen. Deze geluidsintensiteit wordt in het audiogram naar beneden uitgezet. Hoe groter de verschuiving ten opzichte van het nulniveau hoe ernstiger het gehoorverlies.

Tijdens het onderzoek wordt de testtoon even kort aangeboden en de onderzochte moet door het indrukken van de responsieknop aangeven wanneer hij/zij meent het signaal gehoord te hebben. Een toon wordt eerst voldoende hard aangeboden om goed herkend te kunnen worden. Daarna wordt de intensiteit in stappen verminderd. Het gaat er om te bepalen hoe zacht de toon mag zijn om nog net gehoord te worden. Dat is dus de hoordrempel bij die frequentie. De hoordrempel wordt voor elk oor op twee manieren gemeten namelijk door het aanbieden van de meettoon via een hoofdtelefoon, de ‘luchtgeleidingsdrempel’ en door het aanbieden van de toon via een trilplaat die op het bot achter de oorschelp wordt gedrukt, de ‘beengeleidingsdrempel’.

De luchtgeleidingsdrempel
In eerste instantie worden de tonen van de audiometer aangeboden met een hoofdtelefoon. Bij slechthorendheid is het gehoorverlies bij de verschillende gemeten frequenties vaak niet even groot. Het audiogram heeft dan vaak een wat aflopende vorm met grootste afstand tot het nulniveau bij de hoge frequenties. Om de ernst van het gehoorverlies tot uitdrukking te brengen wordt vaak als maat gebruikt de gemiddelde waarde van de drempelverschuivingen bij drie frequenties in het spraakgebied. Deze frequenties zijn 1000, 2000 en 4000 Hz. De gemiddelde waarde van de drie drempelverschuivingen wordt de ‘hoorindex’ genoemd (soms ook wel de ‘Fletcher Index’, naar de Amerikaanse audioloog Fletcher). Dit gemiddelde verlies wordt in de regelgeving gebruikt als maat voor het toekennen van een vergoeding bij de verstrekking van een hoortoestel (zie Hfdst.1.1.8(1), Par.11).

De beengeleidingsdrempel
De testtoon van de audiometer kan ook worden aangeboden via een trilplaat (de beengeleider). Het geluid wordt dan als trilling via het schedelbot direct naar beide binnenoren geleid. Om er zeker van te zijn dat de hoordrempel van het linker of het rechter oor wordt gemeten moet het andere oor even ongevoelig gemaakt worden door via de hoofdtelefoon een voldoend harde ruis aan te bieden. Dat oor wordt dan gemaskeerd zoals besproken is bij de stemvork proef van Rinne in Par.4. van dit hoofdstuk. Bij het meten van de hoordrempel via de beengeleiding wordt de beengeleider meestal op het bot achter de oorschelp geplaatst. De beengeleider is zo geijkt dat bij goedhorende jongeren de hoordrempel voor de diverse meetfrequenties ook op het 0 dB niveau ligt. Daarvoor moet de audiometer wel meer energie aan de beengeleider afgeven dan nodig was bij de toepassing van de hoofdtelefoon, bij het meten van de luchtgeleidingsdrempel. De overdracht van de geluidsenergie naar het binnenoor via het schedelbot is namelijk niet zo efficiënt als de overdracht via de gehoorgang en het middenoor. Het verschil in vereiste geluidsenergie is echter voor alle personen ongeveer gelijk. In de ijking van de audiometer wordt dit verschil weggewerkt. Kortom: Voor de lucht- en beengeleiding vallen de referentieniveaus samen op het nulniveau van het audiogram.

Als de gehoorgang verstopt is, dus als het trommelvlies niet goed kan bewegen, of als het middenoor niet optimaal functioneert zal de luchtgeleidingsdrempel verschoven zijn. Bij het meten van de beengeleiding wordt in die gevallen dit niet goed functionerende geleidingstraject omzeild en dus ligt de beengeleidingsdrempel wel op het nulniveau. Er is dan sprake van een ‘geleidingsverlies’ (‘conductief verlies’). Het geluid wordt namelijk niet optimaal van buiten naar het binnenoor geleid. Een geleidingsverlies is veelal door een medische behandeling geheel of gedeeltelijk op te heffen. Fig.3 geeft voorbeelden van audiogrammen en tympanogrammen voor een normaal gehoor en voor een oor met een geleidingsverlies.

Als echter de lucht- en beengeleidingsdrempel in een zelfde mate verschoven liggen is de ongevoeligheid gesitueerd in het binnenoor of mogelijk zelfs in de gehoorzenuw of de hoorcentra. Dit wordt dit een ‘perceptief gehoorverlies’ genoemd. De geluidswaarneming of de geluidsperceptie is aangetast. Een perceptief gehoorverlies is slechts zelden met een behandeling te reduceren.

1.5.9(1) Spraakaudiometrie

Met toonaudiometrie wordt met name de gevoeligheid van een oor gemeten. Het kunnen horen van een geluid betekent echter nog niet dat het ook goed herkend wordt. Men kan soms een spreker horen en toch niet goed verstaan wat hij zegt. Spraakaudiometrie is gericht op het meten van het onderscheidingsvermogen van het oor. Hiervoor worden korte eenvoudige alledaagse woorden van één lettergreep via een hoofdtelefoon aan een oor aangeboden. De onderzochte wordt gevraagd deze woorden zo goed mogelijk na te zeggen. Bij niet goed verstaan mag er ook geraden worden. De onderzoeker scoort bij een bepaalde sterkte van de spraak het aantal goed nagesproken afzonderlijke spraakklanken per woord (fonemen). Deze score is het spraakverstaan of de ‘discriminatiescore’ voor dat oor bij die spraaksterkte.

Door de test bij verschillende spraaksterkten af te nemen wordt het verloop van het spraakverstaan als functie van de intensiteit van de aangeboden woorden gemeten. Deze curve, de ‘discriminatiecurve’, wordt getekend in een rechthoekig formulier. Langs de horizontale as staat de sterkte van de woorden uitgezet in een decibelschaal van 0 tot 120 dB. Langs de verticale as wordt uitgezet hoeveel procent van de aangeboden spraakklanken (fonemen) goed is nagezegd. De schaal loopt van 0 % tot 100 %. Fig.4a geeft voorbeelden van toonaudiogrammen, spraakaudiogrammen en tympanogrammen voor een normaal gehoor en voor een oor met een geleidingsverlies. Voorbeelden van toonaudiogrammen, spraakaudiogrammen en tympanogrammen voor perceptieve gehoorverliezen zijn te zien in Fig.4b.

Een goedhorende bereikt bij een spraakintensiteit van 50 dB al bijna de maximale score van 100%. Bij slechthorendheid is een grotere spraaksterkte vereist om de maximale discriminatiescore te bereiken en vaak is die minder dan 100%. Als het oor niet goed in staat is klankpatronen te onderscheiden zal die maximale score onder de 100% liggen en bijvoorbeeld 77% bedragen. Het discriminatieverlies voor dat oor bedraagt dan 23%.

Het spraakaudiogram levert drie gegevens over het onderzochte oor:

1. In de eerste plaats zal bij een ongevoeligheid van het oor de discriminatiecurve verschoven liggen ten opzichte van de curve bij goedhorenden, omdat de woorden wat harder moeten worden aangeboden om ze te kunnen verstaan. Deze verschuiving moet corresponderen met de verschuiving van de hoordrempel in het toonaudiogram.
2. Daarnaast geeft de discriminatiecurve voor dat oor aan of de gehoorde spraakgeluiden ook goed kunnen worden onderscheiden (gediscrimineerd). Vaak zal bij een slechthorende, zelfs als de woorden luid genoeg zijn, de maximale discriminatiescore geen 100% zijn maar een discriminatieverlies aantonen. Het toonaudiogram geeft daarover geen informatie.
3. De derde informatie betreft de vorm van de discriminatiecurve. Blijft de curve na het bereiken van de maximale score op niveau of daalt de score weer bij grotere woordintensiteiten? In het laatste geval wordt het oor als het ware overbelast door de grote geluidssterkte. Bij het toepassen van een hoortoestel moet dan een te grote versterking voorkomen worden.

1.5.10(1) Test om het spraakverstaan in rumoer te meten

Het spraakaudiometrisch onderzoek wordt onder ideale luisteromstandigheden gedaan met duidelijk gesproken korte woorden in een stille omgeving. In het dagelijks leven moet men echter meestal (spraak)klanken herkennen en verstaan, terwijl er stoorgeluid of omgevingslawaai is. Om het onderscheidingsvermogen van het oor in deze meer alledaagse situatie te bepalen wordt het ‘spraakverstaan in rumoer’ gemeten. Daarvoor worden eenvoudige korte zinnen aan het oor aangeboden, met tegelijkertijd een stoorlawaai of ruis. De stoorruis moet goed hoorbaar zijn en tijdens de test steeds dezelfde sterkte houden. Door die ruis heen klinkt dan een testzin die helemaal goed moet worden nagezegd. Wanneer de luisteraar daar niet in slaagt wordt de volgende zin 2 dB harder aangeboden. Dit harder maken blijft doorgaan totdat er een correcte herhaling plaats vindt. De dan volgende zin wordt 2 dB zachter aangeboden. Dit proces gaat zo door tot alle 13 zinnen van een testonderdeel zijn gepresenteerd. De testuitkomst geeft aan met welke kritische sterkte de zinnen moeten worden aangeboden om bij die ruisintensiteit nog net goed te worden verstaan. Men noemt dit de kritische ‘signaal-ruis’ (‘Signal to Noise’ of ‘S/N’) verhouding. Dit gegeven is een maat voor het kunnen verstaan in lawaai en dus ook voor het selectief horen van dat oor.

De test kan met een hoofdtelefoon afgenomen worden om de kritische signaal-ruis verhouding voor elk oor afzonderlijk te meten. Door de test met een luidspreker af te nemen wordt een betere inzicht verkregen in het kunnen horen in de alledaagse situaties. In die situatie zijn beide oren in de test betrokken. Het is dan ook mogelijk het spraakverstaan in rumoer te meten terwijl men de hoortoestellen in heeft. Bij een verdere verfijning worden verschillende luidsprekers gebruikt voor de spraak en de ruis. Deze geluiden kunnen dan ook nog uit verschillende richtingen worden gepresenteerd om het vermogen van ruimtelijk scheidend horen te meten.

Een screeningsversie van dit onderzoek is al eerder in dit hoofdstuk besproken (in Par. 2) als de Nationale Hoortest die in twee minuten kan worden gedaan per telefoon nr. 0900-4560123 en ook via Internet. www.nationalehoortest.nl.

1.5.11(1) Test op richtinghoren

Het kunnen bepalen van de richting waaruit een geluid komt is in het dagelijks leven belangrijk. Om dit aspect van de geluidswaarneming te onderzoeken wordt gebruik gemaakt van de zogenaamde ‘richtinghoor’ test. Hiervoor worden op een denkbeeldige cirkel rond de te onderzoeken persoon een aantal luidsprekers geplaatst. Tijdens het onderzoek wordt een kort geluid uit één van de luidsprekers aangeboden en de luisteraar moet aangeven welke luidspreker het geluid presenteerde. Een aantal factoren heeft invloed op het meetresultaat.

Allereerst zijn dat het aantal luidsprekers en de geluidssterkte. Daarnaast zijn ook de duur van het testgeluid, het geluidsspectrum en ook het al of niet aanwezig zijn van achtergrond lawaai in de vorm van ruis van invloed op de score die met deze test behaald wordt. De afstand van de luidsprekers tot de luisteraar is ook van invloed. Dit hangt samen met de akoestiek van de meetruimte. Kortom de meetmethode is gevoelig voor een aantal storende factoren. Het is daarom moeilijk om meetresultaten van verschillende onderzoeksinstituten met elkaar te vergelijken. Doordat het een vrije veld meting is kan de test wel betrouwbare informatie geven over het effect dat het gebruik van één of twee hoortoestellen heeft.

1.5.12(1) Gehoormeting met elektroden

In een afdeling voor neurologisch onderzoek wordt de elektrische hersenactiviteit wel gemeten met een ‘EEG’ (‘Electro- Encefalo-Gram’) onderzoek. Daarvoor wordt dan een vrij groot aantal elektroden op het hoofd geplakt. Daarmee worden op een groot aantal plaatsen van de schedel kleine elektrische spanningsverschillen gemeten. Deze meetmethode is in een eenvoudiger uitvoering te gebruiken als gehoortest. Er wordt dan gewerkt met drie elektroden, één achter elk oor en één op het voorhoofd. Met een hoofdtelefoon wordt een kort geluid aan een oor aangeboden. We meten nu of het oor reageert op het aangeboden geluid. Het gaat dan niet om het bewust horen van het geluid maar om het vaststellen dat het gehoor een actie heeft verricht in relatie tot het aangeboden geluid. Wanneer er een dergelijke actie is kun je met de elektroden een heel klein rimpeltje (de responsie) meten in de veel grotere golven van de EEG curve. Die responsie is dus niet zo maar te zien in een uitgeschreven EEG curve. Om die op te merken moet de responsie een aantal malen vergroot worden. Dit wordt bereikt door de geluidstootjes een groot aantal keren – achtereenvolgens – aan te bieden en de responsies op te tellen. Dit kan omdat de responsie in de hersenactiviteit verschijnt met een vaste tijdsverschil na het aanbieden van het korte geluid. Met het aanbieden van een volgend geluidstootje kan dus de optellende computer gestart en de na even volgende response opgeteld worden bij de som van de vorige responsies. Het tijdsverschil wordt de ‘latentie’ van de responsie genoemd.

In de praktijk wordt bij dit gehooronderzoek een aantal korte klikgeluiden snel achter elkaar aan een oor aangeboden. Bij elke klik wordt het dan volgende korte stukje van de EEG registratie apart genomen en in het geheugen van een computer opgeslagen. In één zo’n stukje is geen responsie te zien, maar door in de computer een groot aantal stukjes op te tellen wordt wél zichtbaar of het aangeboden geluid een responsie heeft opgeleverd. Als de sterkte van het geluid onder de hoordrempel heeft gelegen zal er uiteraard geen responsie gemeten worden. Bij een geluidssterkte die hoger ligt dan de hoordrempel zal normaliter wel een responsie gemeten worden. Deze heeft een bepaalde vorm zoals getekend in Fig.5. Het korte tijdverloop tussen het aanbieden van het geluid en het startmoment van de responsie geeft de latentietijd aan. De latentietijd is steeds gelijk bij een zelfde geluidssterkte, maar als de sterkte van het testgeluid groter wordt gemaakt wordt de latentie iets korter. Van dit effect wordt bij het gehooronderzoek gebruik gemaakt.

De latentietijd is te gebruiken als een maat voor de sterkte waarmee het aangeboden geluid boven de hoordrempel uitkomt. Als de latentie bij stimuleren van een te onderzoeken oor met kliks van 80 dB even groot is als de latentie van een gezond oor met een kliksterkte van 50 dB dan is de conclusie dat het oor een drempelverhoging heeft van 30 dB. De verkregen meetresultaten geven niet alleen aanwijzing voor een eventueel aanwezig gehoorverlies, maar ook of het dan een geleidingsverlies of een perceptief gehoorverlies betreft.

Een beperking van deze onderzoeksmethode is dat een eenvoudige toepassing alleen mogelijk is voor de frequenties rond 3000 Hz. Nu is dat een heel belangrijk frequentiegebied. Voor de lage tonen zal over het algemeen het gehoorverlies minder of gelijk zijn aan de ongevoeligheid in dat gebied van de hoge tonen. Voor het spraakverstaan is het frequentiegebied rond 3000 Hz belangrijk. Deze meetmethode wordt aangegeven als ‘BERA’ (‘Brainstem Evoked Response’ Audiometrie). In de Neurologie wordt het onderzoek wel aangeduid als ‘Brainstem Auditory Evoked Potentials’ (BAEP)

Voor dit onderzoek is een computer vereist. De onderzochte moet tijdens het onderzoek dat ongeveer een uur duurt wel rustig blijven liggen. Er mag TV gekeken worden of geslapen worden. Bij heel jonge en ook bij oudere kinderen is dat ontspannen blijven liggen meestal geen groot probleem. Bij peuters en kleuters blijkt een video film soms niet voldoende interessant te zijn. Zo nodig moet dan een slaapmiddel toegepast worden. Deze onderzoekmethode kan bij baby’s al kort na de geboorte toegepast worden. Daarvan wordt gebruikgemaakt als er vermoedens zijn dat een baby een ernstig gehoorverlies kan hebben bijvoorbeeld na een screeningsonderzoek volgens de in het voorgaande besproken otoakoestische emissieonderzoek (OAE-onderzoek).

Literatuur

1. Rodenburg M, Hanssens K. Audiometrie, methoden en klinische toepassingen 4e druk. Coutinho, Muiderberg. 1998. ISBN: 90 6283 115 X.

Auteur

Kapteyn

Revisie

2007