8.4.4(2). Visual Reinforcement Audiometry (VRA)

8.4.4.1(2). Inleiding

Het voorliggende hoofdstuk is het vierde van de reeks in Rubriek 8 over de ontwikkeling van het gehoor van zeer jonge kinderen en over de methoden om dit gehoor te testen. De vroege ontwikkeling van dat gehoor is beschreven in Hfdst.8.4.1.

Om te bepalen in welke mate een zeer jong kind hoort heeft men de beschikking over ‘objectieve’ methoden van onderzoek (BERA en ASSR – zie elders in Rubriek 8) waarbij de reactie van het kind geen rol speelt en ‘subjectieve’ methoden waarbij de uitkomst afhankelijk is van de reactie of respons van het kind.

De uitvoerbaarheid van de subjectieve methoden van onderzoek wordt sterk bepaald door de fase waarin de ontwikkeling van het horen van het kind zich bevindt. In Hfdst.8.4.1 is een overzicht gegeven van de uitgangspunten van deze methoden en van de periode waarin ze het beste toegepast kunnen worden.

Er is een groot aantal subjectieve methoden. In het voorafgaande Hfdst.8.4.2 en 8.4.3 zijn besproken de ‘BOA’ (‘Behavioural Observation Audiometry’ – ‘observatie-audiometrie) en de ‘CORA’ (‘Conditioned Orientation Reflex Audiometry’ – ‘geconditioneerde oriëntatiereflex audiometrie’). Bij BOA vindt alleen observatie van de reacties op geluid en notatie van de bijbehorende geluidsniveaus plaats. CORA, ook bekend als ‘Ewing onderzoek’ en – in de geautomatiseerde vorm – als ‘CAPAS’, is gebaseerd op de aanbieding van geluidgevend materiaal, d.w.z. tastbare voorwerpen die bij een beweging geluid geven. In dit geval moet het kind ‘afgeleid’ worden van de richtingen waaruit het geluid komt.

Het voorliggende Hfdst.8.4.4 is gewijd aan de ‘Visual Reinforcement Audiometry’ (‘VRA’). Deze methode doet een beroep op de conditioneerbaarheid van het kind. De VRA is bij normaal functionerende kinderen toepasbaar op de leeftijd van 6 tot circa 24 maanden.

De besproken en de te bespreken methoden maken tegenwoordig meestal deel uit van het traject van onderzoeken dat volgt op een onvoldoende resultaat bij de neonatale gehoorscreening m.b.v. CEOAE’s (‘Click Evoked OtoAcoustic Emissions’, zie Hfdst.8.2.2). Uitvoering kan ook plaatsvinden wanneer er andere redenen zijn om aan het gehoor te twijfelen. De methoden zijn een aanvulling op de objectieve tests. Combinatie van testresultaten (objectief en subjectief) is altijd nodig om bij deze jonge kinderen tot een goed gefundeerde uitspraak over een afwijkend gehoor te komen. Voordeel van subjectieve audiometrie is dat bij het vaststellen van de al dan niet aanwezigheid van de gehoorstoornis het gedragsmatig functioneren van het kind wordt betrokken.

8.4.4.2(2). Principe van Visual Reinforcement Audiometry (VRA)

De term VRA is voor het eerst gebruikt door Lidén en Kankkunen (1969). Ze beschrijven de methode als een modificatie en vereenvoudiging van de CORA zoals beschreven door Suzuki en Ogiba (1960). Zij accepteren echter meer responsies van het kind als geldig, dan tegenwoordig gebruikelijk is. In de jaren ’70 is de methode aangepast en verbeterd door Wilson, Thompson en Moore en hun medewerkers aan de Universiteit van Washington – Seattle. Zie Wilson en Thompson (1984) voor een historisch overzicht. Later onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat VRA ook klinisch een betrouwbare onderzoeksmethode is om het gehoor te meten bij jonge kinderen van 6 tot 24 maanden (Widen, 1993).

Bij VRA leert het kind in een geconditioneerde responsprocedure een hoorbaar geluidssignaal te associëren met het zichtbaar worden van een stuk bewegend speelgoed of een interessant (bewegend) beeld op een monitor. Wanneer het kind laat merken het geluid gehoord te hebben door het hoofd spontaan naar de visuele bekrachtiger te draaien, wordt deze gedragsmatige respons beloond (‘positief bekrachtigd’ – ‘visually reinforced’) door het kind iets leuks te laten zien. Het draaien van het hoofd bij het horen van het geluid, welk gedrag in stand wordt gehouden door de bekrachtiger, wordt ‘operant’ gedrag genoemd . VRA is dus een operante procedure, net zoals spelaudiometrie.

De VRA-procedure is wezenlijk anders dan die welke gehanteerd wordt bij het CORA onderzoek. De VRA-procedure is niet afhankelijk van de intrinsieke aantrekkelijkheid van de geluidstimulus. Deze dient er slechts voor het kind er op te attenderen dat een gedragsmatige respons (zoals opzij kijken) zal leiden tot bekrachtiging (iets leuks te zien krijgen). Evenmin is juiste lokalisatie nodig, waardoor de VRA al enkele maanden eerder toegepast kan worden dan de CORA. Door het wegnemen van de lokalisatietaak is VRA tevens toepasbaar bij de meting van de beengeleidingsdrempel.

De beschikbaarheid van aantrekkelijk bewegend speelgoed als bekrachtiger is essentieel om VRA succesvol te doen zijn. Het meest effectief is meerdere speelgoedjes in een kast van rookglas te plaatsen, zodat ze individueel alleen zichtbaar worden tijdens bekrachtiging na een correcte respons. In de kast gaat dan een licht aan dat het bewegende speelgoedje zichtbaar maakt. Recent onderzoek heeft aangetoond dat bewegende videobeelden (DVD) ook effectief zijn (Schmida et al, 2003).

Het kind leert het hoofd te draaien naar de visuele bekrachtiger, niet naar de geluidsbron. De testgeluiden zijn van zichzelf niet interessant genoeg om de respons gaande te houden. Dat doet de visuele bekrachtiger. Het is echter van het grootste belang dat de activering van het speelgoed geassocieerd blijft met een hoorbaar geluidssignaal. Praktisch houdt dit in dat zolang de visuele bekrachtiger aanstaat, het kind een voor hem of haar hoorbare stimulus aangeboden moet krijgen. Deze één-op-één relatie tussen geluid en visuele bekrachtiger is essentieel om een kind geconditioneerd te krijgen en te houden.

Het kind is tijdens het onderzoek samen met één van de onderzoekers ‘actief’ bezig met spelen. Dit spel wordt niet onderbroken op het moment dat de stimulus aangeboden wordt. Pas als het kind reageert met een hoofddraai naar de bekrachtiger wordt er visueel beloond. Het kind leert zo ‘automatisch’ zijn/haar aandacht te verdelen tussen spelen en luisteren (de auditieve en visuele modaliteit). Belangrijk is hierbij dat het spel niet te interessant gemaakt wordt zodat ervan loskomen mogelijk is. Bij zeer jonge kinderen, die nog niet goed zelf mee kunnen spelen, wordt ‘voorgespeeld’. Tot welke leeftijd dit het best kan gebeuren is niet alleen van het kind, maar ook van de onderzoeker afhankelijk. Om een kind geconditioneerd te houden is het belangrijk dat de onderzoeker die met het kind speelt ook voor sociale bekrachtiging zorgt. Een aanhoudend meelevende en enthousiaste reactie van deze onderzoeker op het telkens weer verschijnen van de visuele bekrachtiger helpt hierbij zeker.

VRA is betrouwbaar toe te passen vanaf een ontwikkelingsleeftijd van zes maanden tot ongeveer twee jaar. Eventueel kan het tot 30 maanden uitgevoerd worden, maar boven de twee jaar is het beter om over te gaan op spelaudiometrie (zie hiervoor Hfdst.8.4.5). Voorwaarde voor het kunnen uitvoeren van VRA is dat het kind conditioneerbaar is. Verder moet het zelfstandig kunnen zitten of met geringe steun, en een goede hoofdbalans hebben. Het onderzoek kan uitgevoerd worden in een vrije veldsituatie met luidsprekers, met koptelefoon, met insert-telefoons en met de beengeleider. De laatste in een hoofdband om het opzetten en blijven zitten te vergemakkelijken. Ook de koptelefoon, die voor de hoofdjes van jonge kinderen meestal te groot is, moet om een goed draagcomfort te bereiken, met een kussentje aangepast worden. De ijking van de beengeleider bij zeer jonge kinderen is overigens nog een punt van aandacht.

Klassiek wordt VRA met één luidspreker en één bekrachtiger uitgevoerd. Andere onderzoeksopstellingen zijn mogelijk en ook geëvalueerd. Meestal zijn er twee onderzoekers bij de uitvoering betrokken. Dit is ook sterk aan te bevelen, maar het kan met één. Bij twee onderzoekers houdt de ene onderzoeker (de ‘occupier’), die tegenover het kind zit, het kind actief bezig, terwijl de andere (de ‘presenter’) de geluidsstimuli presenteert en de bekrachtiger in werking zet en tevens de reacties bijhoudt op het notatieformulier. Het kind zit in een eigen stoeltje of bij een ouder of verzorger op schoot. De aard van de geluidstimulus is in principe niet van belang, mits de bekrachtiger maar interessant genoeg is. De geluidstimuli zijn meestal FM-tonen of NB-ruis.

Aan de eigenlijke testprocedure gaat een conditioneringsprocedure vooraf. In de conditioneringsprocedure leert het kind het geluidssignaal associëren met het zichtbaar worden van het speelgoed (de bekrachtiging). Een correcte conditionering is van zeer groot belang in verband met de validiteit van het onderzoek. Vals positieve responsies kunnen tot foute uitkomsten leiden. Het kind moet onder ‘stimulus control’ zijn.

8.4.4.3(2). Onderzoeksopstelling en procedure

Opstelling
Het onderzoek wordt uitgevoerd in een ruime audiometriekamer, die voldoet aan de voorschriften van ISO8253, zodat er voldoende plaats is voor onderzoekers, kind en ouders. De kamer moet visueel sober ingericht zijn (bijvoorbeeld geen grote kleurplaten aan de wand) en de verlichting moet getemperd zijn of kunnen worden. De onderzoeksruimte moet rust uitstralen. Die rust moet tijdens het onderzoek bewaard worden. Het gedrag van de onderzoekers is daarbij passend. Als de audiometrische apparatuur in een nevenkamer opgesteld is moet er een one way-screen zijn en een intercom. Een goede communicatie tussen de twee onderzoekers kan gerealiseerd worden door middel van draadloze FM-techniek. Is alles in één kamer opgesteld dan moet de onderzoeker die de audiometrische apparatuur bedient liefst buiten het directe gezichtsveld van het kind zijn om niet met het onderzoek te interfereren, maar toch goed zicht op het kind hebben.

In Fig.1 is de onderzoeksopstelling weergegeven. De bekrachtiger is hier een kastje van rookglas waarin, bij een correcte responsie, lampjes gaan branden zodat een vogeltje of ander bewegend beest zichtbaar wordt. Zonder verlichting is het oninteressant. Een alternatief is een monitor waarmee (bewegende) beelden of een kort filmfragment (DVD) getoond kunnen worden als bekrachtiging. De bekrachtiging moet positief zijn. Het kind moet dus het bewegende voorwerp leuk vinden en het mag er beslist niet van schrikken. Het is van belang een aantal verschillende poppen of beesten beschikbaar te hebben. Fig.2 geeft een indruk van de manier van reageren van het kind.

De bekrachtiger (het kastje) staat hier opzij, aan de rechter kant, en is op ooghoogte van het kind gemonteerd, bij voorkeur onder een hoek van 90° ten opzichte van de kijkrichting van het kind. De afstand van het kastje tot het kind is ongeveer een meter. De luidspreker voor stimulatie in het vrije veld staat direct naast of onder de bekrachtiger. Dit is de klassieke VRA opstelling. Hiermee kan dus niet het vermogen te lokaliseren gemeten worden. Dit is ook niet het oorspronkelijke doel van de VRA procedure . Regelmatig echter wordt wél gewerkt met twee luidsprekers en twee bekrachtigers, zoals getekend in Fig.3. In de deze figuur is ook de opstelling weergegeven waarbij de audiometrische apparatuur in een nevenkamer opgesteld is, met een one way-screen tussen de twee ruimten.

Indien mogelijk zit het kind zelfstandig in een kinderstoel tegenover de onderzoeker die zich direct bezighoudt met het kind en zijn spelactiviteiten. Om het spel effectief te kunnen doen is het nodig een (verrijdbaar) tafeltje tussen de onderzoeker en het kind te plaatsen, of een ruim tafelblad aan de kinderstoel te bevestigen waarop gespeeld kan worden. De ouder/verzorger zitten dan achter het kind. Als het nodig is kan een ouder/verzorger het kind op schoot nemen en lichtjes in de zij vasthouden. Het is dan van groot belang de ouder er op te wijzen dat hij/zij het kind geen (onbedoelde) aanwijzingen mag geven omtrent het moment van geluidsaanbieding. Om  die reden worden soms oorkappen opgezet bij de ouder/verzorger.

Behalve in een vrije veld situatie kan VRA met een koptelefoon, met insert-telefoontjes, maar ook met een beengeleider uitgevoerd worden. In die gevallen is het raadzaam eerst het oor te stimuleren aan de zijde van de bekrachtiger. Mocht het kind bij stimulering van het andere oor naar die zijde draaien dan moet uiteraard ook bekrachtigd worden en de aandacht van het kind naar de bekrachtiger geleid worden. Bij een opstelling met twee monitoren voor bekrachtiging kan correcte lokalisatie aan de juiste kant beloond worden. Echter, zoals hiervoor opgemerkt, ook bij een verkeerde lokalisatie maar wel correcte responsie, moet er bekrachtigd worden.

Conditioneringsprocedure (voornamelijk gezien vanuit het standpunt van de ‘presenter’)
De volgende stappen worden doorlopen:

1. Check de apparatuur vooraf.
2. Wacht tot het kind zich op zijn/haar gemak voelt c.q. zich geïnstalleerd heeft en met iets bezig, is aan tafel of met de occupier.
3. Bied een weksignaal aan gelijktijdig met de bekrachtiger. Als weksignaal kan een warble toon of een NB-ruis van 1 kHz gebruikt worden. NB-ruis is effectiever voor kinderen jonger dan 14 maanden. Bij oudere kinderen kunnen warble tonen goed benut worden. De geluidssterkte dient voldoende te zijn: 50 dB HL voor goedhorende kinderen en 30 dB SL voor slechthorende kinderen. Gebruik de BERA drempel als schatting. Het weksignaal moet namelijk voor het kind goed hoorbaar zijn om effectief te kunnen zijn.
4. De occupier richt vervolgens de aandacht van het kind op de bekrachtiger, indien nodig. Laat het kind rustig kijken. Zet het geluid en de bekrachtiger gelijktijdig uit, terwijl het kind nog kijkt. Wacht daarna.
5. De occupier laat daarna het kind weer terugkeren naar de spelsituatie. Vaak zullen de kinderen nog eens spontaan in de richting van de bekrachtiger kijken, voordat ze weer echt verder gaan spelen. Dit moet worden afgewacht voor dat overgegaan wordt naar de volgende stap. Zulk gedrag blijkt overigens positief voorspellend bij de vraag of een kind conditioneerbaar zal blijken te zijn.
6. Bied het weksignaal opnieuw aan, maar nu zonder bekrachtiger. Wacht de reactie van het kind af.
7. Als het kind kijkt zet dan de bekrachtiger direct aan. Hierna kan de testprocedure gestart worden.
8. Als het kind niet reageert, zet dan ook de bekrachtiger aan, terwijl het geluid aan blijft en laat de occupier zonodig de aandacht van het kind opnieuw op de bekrachtiger richten. Zet het geluid en bekrachtiger daarna weer gelijktijdig uit. Verder als onder stap 6.
9. Als het kind ook bij de tweede aanbieding niet reageert, wordt onder in acht neming van het beschrevene het geluidsniveau opgevoerd (+ 20 dB) en de procedure herhaald. Ga door tot de maximale output is bereikt en ga daarna eventueel over op tactiele prikkeling (beengeleider op mastoïd aan de zijde van de bekrachtiger: 250 Hz NB-ruis 40 dB HL en/of 500 Hz NB-ruis 55 dB HL is doorgaans voelbaar).
10. Wanneer het kind naar het oordeel van de onderzoekers wel reageert op de geluidstimulus door bv. verstilling of opkijken naar de occupier, maar niet de koppeling maakt met de visuele bekrachtiger, dan kan geprobeerd worden het kind alsnog te conditioneren door herhaling van de punten 6 tot 8. Wanneer dit uiteindelijk niet lukt moet uitgeweken worden naar een andere onderzoeksmethode.

Testprocedure
Naar de testprocedure mag pas overgegaan worden als het kind in staat is spontaan uit zijn spel op te kijken naar de bekrachtiger als er een geluidsignaal gegeven is. Er moet een goede associatie gemaakt zijn tussen hoofddraai na de aanbieding van het geluid en de bekrachtiging. Het kind moet onder ‘stimulus control’ zijn. Bij zeer jonge kinderen kan de conditioneringsprocedure relatief lang duren. Zij hebben meer moeite om hun aandacht te leren verdelen over twee zintuigen.

1. Er wordt begonnen met het aanbieden van testsignalen van 1 kHz NB-ruis die 15 à 20 dB onder het niveau van het weksignaal liggen. Wanneer het kind omkijkt blijft het geluid klinken en wordt het daarna samen met de bekrachtiger uitgezet. Wanneer een reactie uitblijft wordt het geluid na de normale aanbiedingsduur (één à twee seconden) uitgezet. Het geluid moet niet langer worden aangeboden om alsnog een respons uit te lokken vanwege het risico op vals positieve reacties. Een respons moet binnen  de aanbiedingsduur van de stimulus volgen. Alleen dan mag een hoofddraai naar de bekrachtiger als hoorreactie geregistreerd worden en als zodanig beloond met bekrachtiging. Alle responsies worden op het registratieformulier (Fig.4) genoteerd, ook de negatieve.
2. Vervolgens wordt, om een drempel te bepalen, gewerkt met een 10 dB down / 5 dB up methode. De drempel is het laagste niveau met twee keer een positieve respons na de eerste ‘reversal’. De procedure is weergegeven in Fig.5. De drempel kan ook gedefinieerd worden als het laagste niveau waarop 2 van de 3 stimuli gehoord worden .
3. Na deze drempelbepaling wordt overgegaan naar de volgende frequentie. De frequentievolgorde is: 1, 2, 4 en .5 kHz, tenzij er specifieke redenen zijn voor een andere volgorde. Het startniveau bij een nieuwe frequentie is ca. 30 dB boven de daarvoor gevonden drempel of boven de verwachte drempel.

Als het nodig is het kind opnieuw te conditioneren is het aan te bevelen als weksignaal een ander geluid te kiezen dan voorheen. Als het hiermee niet lukt kan gecheckt worden of het met het vorige weksignaal alsnog lukt.

Voor oorspecifieke responsies moeten insert-telefoons of een koptelefoon toegepast worden. Dan wordt meestal begonnen met het oor dat het dichtst bij de bekrachtiger is, hetgeen de hoofddraai logischer maakt voor het kind. Bij overgang naar het andere oor kan aanvankelijk een hoofddraai in de ‘verkeerde richting’ optreden, maar deze moet dan wel worden bekrachtigd en het kind er op gewezen worden dat de plaats van de bekrachtiger niet veranderd is. Meestal kijkt het kind daarna naar de ‘goede kant’. Bij een opstelling met twee bekrachtigers (en luidsprekers) links en rechts van het kind mag correcte lokalisatie gebruikt worden bij de beloning, maar ook een verkeerde lokalisatie moet beloond worden (zie opmerkingen eerder in dit hoofdstuk).

Aandachtspunten
Vooral wat betreft de occupier zijn er de volgende aandachtspunten:

• De occupier heeft de belangrijke taak ervoor te zorgen dat het onderzoek goed blijft lopen. De occupier houdt zich met het kind bezig, toont daarbij gedeelde belangstelling (‘shared interest’) en geeft sociale bekrachtiging. Deze is even belangrijk als de kwaliteit van de bekrachtiger zelf.
• Als er bij het onderzoek gesproken wordt gebeurt dit doorgaans op gedempte toon, ook bij de sociale bekrachtiging.
• De occupier zorgt ervoor dat de aandacht van het kind ‘naar voren’ ( 0° richting in Fig.1. en Fig.3 ) is gericht, zodat de bekrachtiger niet in het directe gezichtsveld is en daardoor een hoofddraai naar de bekrachtiger bij horen van het testsignaal goed zichtbaar is. Let extra op wanneer de ouder/verzorger achter het kind zit.
• De occupier mag in het spel geen cues geven dat de stimulus gegeven wordt. Het spel moet het kind actief bezig houden tot en met de geluidspresentatie. Het is vaak moeilijker vals positieve responsen te vermijden dan terecht positieve responsen te verkrijgen. Let op een bias van de onderzoeker. Het spel moet aangepast worden aan het ontwikkelingsniveau van het kind.
• Het spel van het kind mag niet rommelig worden en moet /mag bijgestuurd worden. Bij jonge kinderen kan het voortdurend opstapelen of verstoppen van voorwerpen effectief zijn.
• Wat betreft het soort speelgoed moet er voor gezorgd worden dat het niet alle aandacht van het kind in beslag gaat nemen. Bovendien moet het zo gekozen zijn dat het bij het spel een minimum aan lawaai produceert. Er moet hoe dan ook gestreefd worden naar ‘stil spel’.
• Het spelniveau waarbij het kind betrokken is verschilt sterk van dat bij het Ewing onderzoek. Met minimaal/saai/stil spel wordt de aandacht van het kind gericht, maar zo dat het kind alert blijft voor iets anders. Het spel mag nooit leuker zijn dan de bekrachtiger. Het is een kunst het kind op de juiste manier alert te houden.

Aandachtspunten, vooral wat betreft de presenter, zijn:

• Waak voor conditionering met onderdrempelige stimuli.
• Consolideer eerst een duidelijke respons op bovendrempelige stimuli alvorens de drempel te gaan zoeken.
• Vermijd een ritmische aanbieding van opeenvolgende stimuli net als bij de gewone audiometrie.
• Houd een goede balans tussen kwantiteit (veel drempels bepalen) en kwaliteit (betrouwbare drempels).
• Gebruik de onderzoekstijd efficiënt: niet langer bovendrempelig stimuleren dan nodig is om zekerheid te krijgen omtrent de juiste respondering van het kind. (‘The latest response may be the last.’ Widen, 2002) Soms wordt om die reden de ‘10 dB down/5 dB up’ – procedure niet altijd strikt toegepast.
• Let op correcte en volledige scoring. Het systematisch en zonder uitzondering noteren van zowel positieve als negatieve reacties in een audiogram-formulier geeft direct een indruk van de betrouwbaarheid van de aangegeven gehoordrempels.
• Ter objectieve controle kan gebruik gemaakt worden van het toevoegen van ‘control-trials’; dit is zelfs aan te raden. Het aantal (per frequentie) bepaalde vals positieve reacties kan voor een uitspraak over de betrouwbaarheid van de bepaalde drempels meegenomen worden.

Het hierboven beschreven meetprotocol is weergegeven in Fig.6. Voor een ander meetprotocol zie het artikel van Widen et al. (2000).

8.4.4.4(2). Discussie van de meetresultaten

Notatie van de meetresultaten.
De meetresultaten van een onderzoek in het vrije veld worden genoteerd op een apart formulier, bv. zoals het formulier dat weergegeven is in Fig.4 Een alternatief is te vinden bij Widen et al. (2000). Wanneer gebruik gemaakt wordt van koptelefoon of insert telefoons en een minimale drempel van 10 à 15 dB haalbaar is, kan ook een standaard audiogram formulier als werkblad worden gebruikt. Noteer correcte reacties met een ‘+’ en het uitblijvende reacties met een ‘-’. Eventueel kunnen zeer duidelijke reacties als ‘ ++’ worden genoteerd en twijfelachtige als ‘+?’.Houdt de notitie van de bevindingen gescheiden van die bij de control-trials.

Normen
Veel onderzoekers geven aan dat bij VRA sensitiviteit gemeten wordt. Bij BOA daarentegen gaat het om responsiviteit op welke manier dan ook, waarbij de reactiedrempel gecorrigeerd moet worden om tot een uitspraak over de gehoordrempel te komen. De VRA-drempel benadert de gehoordrempel, ook voor kinderen onder een jaar. De drempelrespons is slechts in geringe mate afhankelijk van de leeftijd (Widen ,1993). De normale drempel ligt op ca. 10 à 15 dB HL. In de klinische praktijk is dit drempelniveau ook werkelijk haalbaar als met koptelefoon, insert- telefoon of beengeleider gemeten wordt.

Wordt in een vrije veld situatie gemeten dan is een minimum responsniveau van 20 à 25 dB meestal het best haalbare. Om het gehoor als niet afwijkend te kunnen benoemen moeten er op dit niveau in een vrije veld situatie reacties zijn. Voor kinderen jonger dan zeven maanden moet in dat geval de grens op 30 dB gesteld worden (Wilson et al. (1976), geciteerd in Widen, 1993).

Wanneer sprake is van gehoorverlies wordt met de VRA-procedure de werkelijke gehoordrempel gemeten, ook bij kleine verliezen (Talbott, 1987). VRA-drempels die op betrouwbare wijze verkregen zijn van 30 à 40 dB zijn dan ook afwijkend en duiden op gehoorverlies.

In het algemeen zijn kinderen jonger dan een jaar gemakkelijker met VRA te onderzoeken, dan kinderen ouder dan een jaar. Verder speelt de omvang van een aanwezig gehoorverlies een rol: kinderen met een groot gehoorverlies zijn lastiger te onderzoeken vanwege hun beperkte auditieve ervaring.

Factoren die van invloed zijn op de uitkomsten

Zoals reeds opgemerkt is VRA klinisch toepasbaar bij kinderen van 6 tot 24 maanden. Soms lukt het op nog jongere leeftijd. Het slagingspercentage is afhankelijk van het ontwikkelingsniveau, zoals Tabel I laat zien.

Bij de gegevens in Fig.7 moet wel aangetekend worden dat het hier gaat om een geselecteerde groep normaalhorende baby’s. In de klinische praktijk staat de onderzoeker voor een andere taak, namelijk om voor één individueel slechthorend kind zoveel mogelijk betrouwbare drempels te bepalen

Bij zeer jonge kinderen moet er rekening mee gehouden worden dat vaak meerdere meetsessies nodig zijn om een betrouwbaar 4-punts audiogram te verkrijgen. De wijze van stimulering is daarbij van invloed : Day et al. (2000) vonden dat bij kinderen tot ca. 10 maanden oud in één meetsessie gemiddeld meer drempelwaarden gemeten konden worden in een vrije veld situatie dan met insert- telefoons. Ook vonden zij dat naarmate de kinderen ouder worden meer drempels in één zitting te bepalen zijn.
Bij kinderen tussen 9 en 12 maanden oud is het rendement al veel groter. Hoewel er flinke individuele verschillen zijn is het bepalen van 8 drempelwaarden per onderzoekszitting niet ongewoon (Primus, 1991).
Ook wanneer minder strikt, maar wel op een goede manier met de meetresultaten om wordt gegaan kan het aantal bepaalde drempels in één meetsessie belangrijk vergroot worden. Widen et al (2000) geven aan dat bij kinderen van 10 – 12 maanden oud, met de hoofdtelefoon (!), in 90 % van de gevallen acht drempels (vier voor elk oor) bepaald konden worden in één onderzoekszitting van ca. 15 minuten. Het vereiste minimale reactieniveau werd hier op 20 dB HL gesteld. De kinderen in dit onderzoek waren voor het overgrote deel goedhorend. De belangrijkste redenen om een ‘audiogram’ niet in één zitting te kunnen voltooien waren bij dit onderzoek:

• Onconditioneerbaarheid
• Snelle habituatie
• Huilen en niet-coöperatief gedrag
• Aanhoudend wisselvallige en onbetrouwbare reacties
• Weigering de koptelefoon te dragen (overigens minder vaak dan men zou verwachten)

Door een strenge toepassing van de regels en vasthouden aan een eenduidige respons (hoofddraai) is er echter minder risico voor onderzoekers bias. (Primus, 1991)

Duur onderzoek en habituatie
Jonge kinderen hebben doorgaans een korte aandachtsspan. Zelfs al is de bekrachtiging leuk, dan houden kinderen van een leeftijd rond de 10 maanden het meestal niet langer dan 15 à 20 minuten vol om aan het onderzoek mee te werken. In deze periode kunnen gemiddeld 45 stimuli aangeboden worden. Inlassen van control-trials verandert hier niet veel aan (Widen, 2002). Wil men een maximaal aantal stimuli kunnen presenteren dan moet habituatie zo lang mogelijk voorkomen worden.

Het is niet altijd gemakkelijk vast te stellen wanneer het genoeg geweest is voor een kind, maar als ijkpunt kan hierbij genomen worden het niet meer reageren op een ‘zeker’ hoorniveau, ondanks hernieuwde pogingen te conditioneren.

Enkele praktische tips om habituatie uit te stellen zijn (Widen, 2002):

• Kies een voor het kind geschikte onderzoekstijd, zodat het alert en responsief kan zijn bij het onderzoek.
• Bij wat oudere kinderen (> 18 maanden), waarbij habituatie vaak sneller optreedt, kan variatie in stimulusaanbieding helpen (wisselen van frequentie en/of oor kan ze langer bij de les houden), alsook de bekrachtiging in te korten of soms zelfs helemaal weg te laten.

Onderzoek bij slechthorende kinderen neemt doorgaans wat meer tijd dan van goedhorende kinderen. Een extra onderzoekszitting is zonder meer aan te bevelen, al was het alleen maar ter verificatie van de eerste indrukken.

Control trials.
Onder control-trials worden verstaan observatieperiodes van dezelfde timing en duur als de stimulus trials, maar waarin geen stimulus aangeboden wordt. De onderzoeker noteert het al dan niet optreden van een (vals) positieve respons, maar geeft uiteraard geen bekrachtiging. Control-trials zijn belangrijk om de betrouwbaarheid van de responsies van een kind te toetsen. In Amerikaanse literatuur wordt aanbevolen dat 25 à 30 % van alle observatiemomenten control-trials zijn. Als een kind tijdens deze control-trials vaker dan 30 % reacties geeft (vals positief) dan moet het testresultaat als onbetrouwbaar aangemerkt worden en het onderzoek op een later tijdstip herhaald worden. Het is in de klinische praktijk veelal gebruikelijk dat er minder control-trials worden gedaan. Het is echter zaak er niet van af te zien.

8.4.4.5(2). Links en verwijzingen

https://www.thebsa.org.uk/wp-content/uploads/2023/10/OD104-37-Recommended-Procedure-Visual-Reinforcement-Audiometry-2014-1.pdf (richtlijn van de British Society of Audiology)
https://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/Subjectieve-kinderaudiometrie-P-Brienesse.pdf  (presentatie door Dr. P. Brinesse)
https://www.youtube.com/watch?v=gC5GnN2TJqw  (demonstratie met uitleg door Dr. P. Brinesse)
https://www.interacoustics.com/academy/audiometry-training/visual-reinforcement-audiometry/vra-complete-guide

Literatuur

1. Carney AE. Bridging the Gap between Developmental Psychoacoustics and Pediatric Audiology. In: Developmental Psychoacoustics, Werner LA, Rubel EW (Eds), APA Science Volumes Washington DC, 1992.
2. Day J, Bamford J, Parry G, Sheperd M, Quigley A. Evidence on the efficacy of insert earphone and sound field VRA with young infants. British Journal of Audiology 2000; 34:329-334.
3. Diefendorf AO, Gravel JS. Behavioral observation and visual reinforcement audiometry. In ‘Handbook of pediatric audiology’Gerber S (ed.) 1996:55-83.
4. Durieux-Smith A, Picton TW, editors. Neonatal hearing assessment by auditory brainstem response. The Canadian experience. J Otolaryngol. 1985;14(Suppl):1-55.
5. Gravel JS. Behavioral assessment of auditory function. Semin Hear 1989;10:216-228.
6. Gravel JS. et al. New York State Universal Newborn Hearing Screening Demonstration Project: Effects of Screening Protocol on Inpatient Outcome Measures. Ear & Hearing. 2000;21:131- 140.
7. Gravel JS. Audiologic Assessment for the fitting of Hearing Instruments: Big Challenges from Tiny Ears. In ‘A Sound Foundation Through Early Amplification’ Seewald RC (ed.) 2000:33-46.
8. Gravel JS. Potential Pitfalls in the Audiological Assessment of Infants and Young Children. In ‘A Sound Foundation Through Early Amplification 2001’ Seewald RC, Gravel JS (eds.) 2002:85-101.
9. Lidén G, Kankkunen A. Visual Reinforcement Audiometry. Acta Otolaryngologica 1969;67:281-292.
10. Moore JM, Thompson G, Thompson M. Auditory localization of infants as a function of reinforcement conditions. J Speech Hear Disord 1975;40:29-34.
11. Moore JM, Thompson G, Folsom RC. Auditory responsiveness of premature infants utilizing visual reinforcement audiometry (VRA). Ear Hear 1992;13: 187-194.
12. Moore JM, Wilson WR, Thompson G. Visual reinforcement of head-turn responses in infants under 12 months of age. J Speech Hear Disord 1977;XLII:328-344.
13. Primus MA. Repeated infant thresholds in operant and nonoperant audiometric procedures. Ear Hear 1991;12:119-122.
14. Schmida MJ, Peterson HJ, Tharpe AM. Visual Reinforcement Audiometry using Digital Video Disc and Conventional Reinforcers. Am. Journal of Audiology 2003;12: 35-40.
15. Skinner BF. Verbal Learning. New York: Appleton-Century-Crofts, 1957.
16. Talbott CB. A longitudinal study comparing responses of hearing-impaired infants to pure tones using visual reinforcement and play audiometry. Ear Hear 1987;8:175–179.
17. Thompson G, Thompson M, McCall A. Strategies for increasing response behavior of 1- and 2-year-old children during visual reinforcement audiometry (VRA). Ear Hear 1992;13:236-240.
18. Widen JE: Behavioral screening of high-risk infants using visual reinforcement audiometry. Sem Hear 1990;11:342-355.
19. Widen JE. Adding Objectivity to Infant Behavioral Audiometry. Ear Hear 1993;14:49-57.
20. Widen JE, Folsom RC, Cone-Wesson B, Carty L, Dunnell JJ, Koebsell K, Levi A, Mancl L, Ohlrich B, Trouba S, Gorga MP, Sininger YS, Vohr BR, Norton SJ.  Identification of Neonatal Hearing Impairment : Hearing Status at 8 to 12 Months Corrected Age Using a Visual Reinforcement Audiometry Protocol. Ear Hear 2000;21:471–487.
21. Widen JE, O’Grady GM. Using Visual Reinforcement Audiometry in the Assessment of Hearing in Infants . In ‘Beyond infant screening: What comes next?’ Hearing Journal 2002;55:28-36.
22. Wilson WR, Thompson G. Behavioral Audiometry. In ‘Pediatric Audiology’ Jerger J (ed.) 1984:1-44.

Auteur

Hoekstra, Lamoré

Revisie

november 2010