Concept nwe 8.3.2(3) TOONAUDIOMETRIE EN PROTOCOL BEPALING NIVEAU ONAANGENAME LUIDHEID (UCL)
Print Friendly, PDF & Email

8.3.2.1(3). Protocol bepaling niveau onaangename luidheid (UnComfortable Loudness level – UCL)

Indicatie
Deze test wordt gebruikt om een indruk te krijgen van de bovengrens van het dynamisch bereik van het gehoor van een slechthorende. Deze informatie is van belang bij de aanpassing van hoortoestellen en kan bijvoorbeeld ook belangrijke informatie verschaffen bij klachten van hyperacusis.

Instructie
Leg de patiënt uit dat hij/zij tonen te horen krijgt die steeds een beetje harder worden. De patiënt wordt gevraagd om ‘stop’ te zeggen als het geluid onaangenaam hard is (hier wordt in het algemeen een geluidsniveau verstaan, waarbij de patiënt het gevoel heeft dat hij/zij er niet veel langer dan enkele seconden naar zou willen luisteren).

De meting
De test wordt afgenomen met de hoofdtelefoon of insert phones. Voor beide oren apart worden de UCL-waarden met zuivere tonen bepaald bij de frequenties 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Begin hierbij steeds op een niveau van 60 dB HL of 5 dB boven de drempel als de drempel bij die frequentie 60 dB HL of meer bedraagt. Let op! Als er een vermoeden is van hyperacusis start je op een niveau van 50 dB HL!

Biedt de toon ongeveer 1 seconde aan. Verhoog het niveau in een vrij hoog tempo met stapjes van 5 dB en houd hierbij steeds de patiënt (m.n. de mimiek van het gezicht) goed in de gaten. Als je vermoedt dat een patiënt ´te voorzichtig´ is bij het aangeven van de UCL-waarden kan het zinvol zijn om de meting te herhalen, eventueel met smalle bandruis.

Een UCL-meting met spraak kan soms ook belangrijke aanvullende informatie geven. Als iemand bij toonaudiometrie bv. bij 70 dB HL al de UCL aangeeft, maar je bij spraakaudiometrie zonder problemen woordjes kunt aanbieden bij 110 dB SPL (of nog harder), dan moeten de UCL-waarden met tonen als onbetrouwbaar worden aangemerkt. Bij spraakaudiometrie kun je, nadat je de spraakcurve hebt gemeten, vrij eenvoudig een indruk krijgen van de UCL voor spraak door de spraak steeds in kleine stapjes (5 dB) te verhogen na elke twee woorden, totdat de patiënt aangeeft, dat de spraak onaangenaam hard is.

Beoordelen van de gevonden UCL-waarden
Noteer de gevonden UCL-waarden in het toonaudiogram (en eventueel ook in het spraakaudiogram). Hiervoor gebruiken we het symbool U (van ‘Uncomfortable Loudness Level’).

Interpretatie
Voor normaalhorenden geldt dat de UCL-waarden in het algemeen rond 100 dB HL liggen voor de frequenties van 500 tot 4000 Hz .

Bij een geleidingsverlies verwacht je dat de UCL-waarden van de patiënt verschoven zullen zijn met de drempels (bij grotere geleidingsverliezen zul je dan ook meestal zonder problemen geluiden van 120 dB HL kunnen aanbieden). Bij een perceptief verlies zullen de UCL-waarden in het algemeen veel minder verschoven zijn. We spreken dan van recruitment (er is dan sprake een gestoorde luidheidsopbouw). Bij grotere perceptieve gehoorverliezen is het mogelijk dat het dynamisch bereik, dat bij normaalhorenden dus zo’n 100 dB bedraagt, kan zijn gereduceerd tot 5 à 10 dB!

8.3.2.2(3) Maximaal stimulatieniveau van beengeleiders

Beengeleiders hebben, door hun constructie, een sterke harmonische vervorming. Er worden, bij een bepaalde stimulatiefrequentie, dus sterke boventonen aangeboden. Deze boventonen kunnen bijdragen aan de hoorbaarheid van de stimulustoon. In de IEC-60645-1 standaard staat 5.5 % als maximaal toelaatbare totale harmonische vervorming. Feitelijk wordt het maximale stimulatieniveau van een beengeleider bepaald door de harmonische vervorming. De klinisch meest gebruikte beengeleiders zijn van het merk Radioear, typen B71 en B81. Door een ander ontwerp heeft de B81 een veel lagere harmonische vervorming dan de B71 . Dat maakt dat de maximale stimulatieniveau’s verschillen. In 2015 beschreven Jansson en medeauteurs het maximale uitgangsniveau van 6 willekeurig gekozen exemplaren van beide typen zie figuur 1 . Opvallend is dat de exemplaarspreiding voor de B81 veel kleiner is dan voor de B71 en dat inderdaad het maximale stimulatieniveau van de B81 hoger ligt voor stimulatiefrequenties tot 1500 Hz.

Fig.1: maximaal stimulatieniveau in dB HL, verticaal, tegen de toonfrequentie in Hz, horizontaal, van de beengeleiders B71 -blauwe curve- en B81 -oranje curve-.

Maar ook rapporteren zij dat dit voordeel weer teniet gedaan wordt, doordat de vibratiedrempels (zie volgende paragraaf) van beide beengeleiders ongeveer gelijk liggen

8.3.2.3(3) Vibratiedrempels bij gebruik van een beengeleider

Al heel lang is bekend dat er niet-auditieve waarneming kan voorkomen bij aanbod van geluid. Dit viel vooral op bij toonaudiometrie met een beengeleider in groepen zeer-ernstig slechthorenden  . De eersten dachten dat deze waarneming via stimulatie van het evenwichtszintuig verloopt. Maar Nober stelde dat de waarneming via de tastzin verloopt. Latere onderzoekers bevestigden dat door de beengeleider ook elders op het lichaam te zetten of door de huid onder de beengeleider te verdoven . In figuur 2 staat een overzicht van de gerapporteerde vibratiedrempels.

Fig.2: Vibratiedrempels, verticaal, voor diverse typen beengeleiders, tegen de toonfrequentie, horizontaal, zoals gerapporteerd door diverse auteurs in de afgelopen 60 jaar.

Opvallend is dat er forse verschillen  zijn tussen de rapporten. Bij 250 Hz variëren de resultaten van 15 tot 45 dB HL. De oorzaak van deze grote verschillen zijn vermoedelijk verschillen in kalibratiemethoden, meetmethoden en onderzochte groepen. Onderzoekers die, met dezelfde kalibratie- en meetmethoden, dezelfde groepen met zowel de B71 als de B81 onderzochten vinden gelijke vibratiedrempels, bij alle gebruikte frequenties. Bovendien zijn de onderlinge verschillen tussen de resultaten van beide auteursgroepen minder dan 10 dB. Dat schept wel vertrouwen, maar de resultaten van beide studies geven bij de frequenties 250 en 500 Hz veel ongunstiger resultaten dan de ISO-norm 8253-1 aangeeft : bij 250 Hz kan de patiënt al vanaf rond de 15 dB HL de stimulus voelen en volgens ISO pas vanaf 40 dB HL. De ISO standaard vermeldt niet op welke literatuur hun standpunt gebaseerd is.

8.3.2.4(3) Vibratiedrempel versus Maximaal stimulatieniveau van beengeleider

Zoals hierboven vermeld kan de B81 een sterkere stimulus aanbieden dan de B71 voordat de totale harmonische vervorming de norm overschrijdt. De vraag is: levert dat ook wat op? Kijkend naar de vibratiedrempels voor beide typen, is dat niet het geval. In figuur 3 wordt dat duidelijk.

Fig.3: Voor de B71, in blauw, en de B81, in groen, worden hier,  per frequentie, de vibratiedrempels weergegeven en het maximale stimulus niveau. Voor beide beengeleiders geldt dat de drempels gemeten zijn in patiëntengroepen en de maximale niveaus op een kunstmastoid.

Voor beide beengeleiders is duidelijk dat het risico op voelen van de stimulus bij het maximale stimulatieniveau heel groot is, bij 250 en 500 Hz. De winst van het gebruik van de B81 zit dus vooral een kleinere kans op beïnvloeding van een drempel, door minder grote vervorming, bij bijzondere (steile) audiogramvormen, waarbij het verlies in de lage tonen het grootst is.

Literatuur

Auteurs

Kapteyn, Lamoré, Verschuure, Stollman, 2014

Cattani, van Zanten, 2024

 

Woordenlijst

A   B   C  D   F   G   H