1.1.8.1(1). Het hoortoestel

Een hoortoestel is een hulpmiddel waarmee geluid wordt aangepast aan het niet goed functionerende oor, opdat dit geluid zo goed mogelijk gehoord en onderscheiden kan worden. In feite is het dus een soort geluidsinstallatie die het geluid voldoende moet versterken. Dit kan wel 10.000 keer zijn. Een dergelijke versterking stelt eisen aan de energiebron en de kwaliteit van de versterker en van de weergave mogelijkheden en daarmee ook aan de grootte van het toestel. Toch wil de slechthorende het toestel bij voorkeur vrijwel onzichtbaar klein hebben. Deze voorwaarden zijn tegenstrijdig. Dank zij de huidige techniek kan een grote versterking met zeer goede kwaliteit door een kleine chip worden gerealiseerd. Er zijn echter bepaalde onderdelen van het hoortoestel die bij het kleiner maken capaciteit en/of kwaliteit inleveren bijvoorbeeld de batterij en het luidsprekertje (het telefoontje).

In de voorgaande hoofdstukken is besproken dat er een grote verscheidenheid is in vormen van slechthorendheid. Dit betekent dat voor het verhelpen daarvan uiteenlopende eisen aan een hoortoestel worden gesteld. Om daar zo goed mogelijk aan te kunnen voldoen zijn er verschillende soorten hoortoestellen ontwikkeld:

• Het vrijwel onzichtbare geheel in de gehoorgang geplaatste ‘mini-in-het-oor’ (MIHO)
• De in de gehoorgang en oorschelp gedragen ‘in-het-oor’ (IHO)
• De ‘achter het oor’ gedragen AHO, meestal oorhanger genoemd
• Het kasttoestel dat op het lichaam wordt gedragen en met een snoertje een verbinding heeft met het telefoontje in het oor.

Deze toestellen worden nader besproken in Par.7 van dit hoofdstuk. Ze hebben in principe dezelfde opbouw. Het basisschema is getekend in Fig.1. In een hoortoestel zijn vijf essentiële onderdelen te onderscheiden:

1. De microfoon, waarmee het geluid wordt omgezet in een elektrisch signaal (in bepaalde situaties kan de microfoon functie vervuld worden door een luisterspoel).
2. De elektronische schakeling, waarin het elektrisch signaal wordt versterkt en bewerkt.
3. De batterij, die nodig is om het toestel te laten functioneren.
4. Het telefoontje, om het elektrisch signaal weer om te zetten in geluid.
5. Het oorstukje, waarmee het toestel op het oor is aangesloten.

Deze onderscheiden onderdelen zullen nu achtereenvolgens worden besproken.

1.1.8.2(1). De microfoon en de luisterspoel

De microfoon van het hoortoestel moet in staat zijn zowel zachte als harde geluiden onvervormd om te zetten in een elektrisch signaal. Voor een natuurlijke weergave van het geluid moet daarom de grote gevoeligheid hetzelfde zijn voor alle frequenties die in het geluid voorkomen. Bij het kleiner maken van een microfoon wordt het erg lastig om aan deze eis te voldoen. Een gevoelige microfoon registreert heel kleine bewegingen van luchtdeeltjes en is dus ook gevoelig voor wind. Het is niet zo eenvoudig de microfoon van een hoortoestel, die aan de buitenkant van het hoofd is geplaatst voor wind af te schermen zonder dat de gevoeligheid voor geluid ernstig wordt aangetast. Hinder van windruis is dan ook een vaak gehoorde klacht van gebruikers van oorhangers.

Een ander knelpunt is dat een microfoon alle geluiden opvangt, ook de vaak storende achtergrondgeluiden. Dat is voor het verstaan van geluidssignalen en spraak in een rumoerige omgeving niet gunstig. Nu is het spraakverstaan in lawaai voor slechthorenden toch al een ernstig probleem. Er is voortdurend grote aandacht om met speciale microfoontechnieken hier een verbetering te creëren. Er wordt dan gewerkt met speciaal ontwikkelde richtinggevoelige microfoons of met combinaties van twee of drie microfoons om een richtinggevoeligheid tot stand te brengen. De bedoeling is dat daarmee het geluid van voren beter wordt opgevangen dan dat van opzij of van achteren. Daardoor wordt het verstaan beter van een gesprekspartner die vóór de gebruiker van het hoortoestel staat. Tegelijkertijd wordt de informatie van geluiden vanuit de rondom omgeving minder goed. Naast een gunstig aspect is er dus ook een minder gunstige kant. In een klein hoortoestel is er uiteraard niet veel plaats en daardoor blijft het effect van de richtinggevoeligheid beperkt, al zijn de ontwikkelingen op dit gebied heel positief.

De luisterspoel dient ook om geluid op te vangen, maar dan niet in de vorm van een trilling van luchtdeeltjes maar van een verandering in een magnetisch veld. Om een luisterspoel te kunnen gebruiken moet het geluidssignaal in de kamer of zaal dus wel aanwezig zijn in deze vorm van een magnetisch veld. Dit kan verzorgd worden door een zogenaamde ringleiding. Dit is een onderdeel van een geluidsinstallatie. Het elektrische signaal van de microfoon van een geluidsinstallatie wordt dan niet alleen naar een luidspreker geleid maar ook naar een draadlus in de kamer, de ringleiding. Er ontstaat dan om die draad een magnetisch veld dat precies dezelfde informatie heeft als het oorspronkelijke geluidssignaal dat de microfoon heeft opgevangen. Met een luisterspoel in het hoortoestel kan dit magnetisch signaal worden opgevangen en net als het signaal van het microfoontje aan de versterker worden aangeboden. Het voordeel is dat op deze manier het omgevingslawaai in de kamer of in de zaal minder sterk in het hoortoestel komt. Het nadeel is dat men dan ook niet kan horen wat iemand in de omgeving zegt want dat is niet aangeboden in de vorm van een magnetisch veld. Voor het omschakelen tussen microfoon en luisterspoel is op het hoortoestel een ‘M-T’ schakelaar aangebracht. In de ‘M’ stand is de microfoon en in de ‘T’-stand de luisterspoel (‘Telecoil’) op de elektronische schakeling aangesloten. Soms is er op een toestel ook een ‘MT’ stand waarmee zowel de microfoon als de luisterspoel is aangesloten op de versterker. In Hfdst.1.1.9(1), Par.4 wordt hierop teruggekomen bij het bespreken van de ringleiding.

1.1.8.3(1). De elektronische schakeling

De belangrijkste functie van een hoortoestel is het versterken en aanpassen van het geluid aan het ongevoelige en niet goed functionerende oor. Afhankelijk van de mate van ongevoeligheid zal een grotere of kleinere versterking nodig zijn. De krachtigste, zogenaamde ‘Super-Power’ toestellen, kunnen wel 80 dB versterken en dat betekent dat het afgegeven elektrische signaal 10.000 x zo groot is als het inkomende signaal. De geluidsenergie wordt zelfs groter met het kwadraat van de geluidsdruk en dat is dus 10.000 in het kwadraat dus 10 tot de macht 8. Dit vereist wel een voldoende sterke energiebron. De gebruiker van het toestel kan zelf de mate van versterking kiezen met de volumeregelaar.

Zoals voor elke geluidsinstallatie is ook voor een hoortoestel de bandbreedte (het frequentiegebied waarover het geluid wordt versterkt) een belangrijke factor. Bij slechthorendheid is het oor meestal niet voor alle frequenties evenveel ongevoeliger geworden. Dikwijls is de gevoeligheid voor hoge tonen meer afgenomen dan voor lage tonen. Het kan dus gewenst zijn om de hoge tonen wat extra te versterken. Men spreekt dan van selectieve hoge-tonen versterking. Om de frequentie karakteristiek aan te passen aan het te ondersteunen oor hebben vrijwel alle hoortoestellen een instelbare toonregeling.

In Hfdst.1.1.4(1), Par.7 is al besproken dat een oor minder gevoelig kan zijn voor zachte geluiden, maar tegelijkertijd normaal gevoelig of soms zelfs overgevoelig kan zijn voor harde geluiden (recruitment). Dit betekent dat inkomende harde geluiden minder versterkt of zelfs afgepiekt moeten worden om niet hinder lijk te zijn voor het te ondersteunen oor. De meeste toestellen hebben daarom een ‘begrenzingssysteem’. Dit zorgt er voor dat het afgegeven geluidssignaal het maximale uitgangsniveau (instelbaar) niet overschrijdt. Met de meest eenvoudige vorm van sterktebegrenzing worden alle pieken van het uitgangssignaal die boven het ingestelde maximum niveau uitkomen afgesneden. Men noemt dit ‘Peak Clipping’ of ‘PC’. Het voordeel hiervan is dat het afgegeven signaal nooit te grote uitschieters heeft. Het nadeel is dat het ingangssignaal eerst wordt versterkt en vervolgens weer afgesneden. De geluidsweergave van hardere passages van het geluid, bijvoorbeeld in muziek, kunnen dan wel hinderlijk vervormd klinken.

Om deze bezwaren te ondervangen is er een mooiere manier ontwikkeld om de maximale geluidsafgifte te begrenzen. Daarbij wordt de geluidssterkte die het hoortoestel afgeeft steeds vergeleken met de ingestelde maximaal toegestane waarde. Als het daar in de buurt komt wordt door middel van een terugkoppeling de versterking van het toestel teruggeregeld. Dit wordt een automatische sterkteregeling ook wel ‘Automatic Volume Control’ (‘AVC’) of ‘Automatic Gain Control’ (‘AGC’) genoemd. Een hoortoestel met een dergelijke voorziening wordt een compressietoestel genoemd. De dynamiek van het uitgangssignaal wordt door een AVC of AGC schakeling dus kleiner (compressie) zonder abrupte afsnijding en de geluidskwaliteit is daardoor veel beter. Een dergelijke compressie schakeling heeft positieve en negatieve kanten. Positief is dat het uitgangssignaal niet vervormd wordt door het afsnijden van pieken. Negatief is dat het toestel de versterking pas gaat terug regelen wanneer het uitgangssignaal al in de buurt van het ingestelde maximale niveau is gekomen. De schakeling moet dan nog de versterker gaan terugregelen en heeft dus een traagheid (de inregeltijd). Dit houdt in dat bij een plotseling hard geluid de eerste klap van vrijwel onbegrensd aan het oor wordt doorgegeven. Daarom is het gewenst in de elektronische schakeling na de AGC schakeling ook nog een snel werkende PC toe te voegen.

Naast de hierboven besproken inregeltijd heeft de schakeling ook een uitregeltijd. Door het harde geluid is de versterking teruggeregeld en die moet na dat harde geluid dus weer op de oorspronkelijk ingestelde waarde komen. Dit terugregelen heeft even tijd nodig en dat heet de uitregeltijd. Die mag niet te kort genomen worden omdat het geluid dan erg onrustig gaat klinken (klapperen van het geluid). Gedurende de uitregeltijd zal de versterking geleidelijk toenemen en dit kan oorzaak zijn van een wat hol klinkende of galmende geluidsweergave. Deze negatieve aspecten zijn te ondervangen door een voor het desbetreffende oor goed gekozen uitregeltijd in te stellen. In enkele toestellen is die daarom instelbaar gemaakt. Een hoortoestel met een aantal regelmogelijkheden kan dus op maat worden afgesteld.

1.1.8.4(1). De batterij

De energiebron of de batterij van een hoortoestel moet vanuit een lage elektrische spanning (1,35 Volt) veel energie kunnen afgeven om een onvervormde weergave van harde geluiden te kunnen bewerkstelligen. Dit stelt hoge eisen aan de batterij. Omdat voor grote geluidsversterking vrij veel energie nodig is zullen in sterkere toestellen grotere batterijen worden gebruikt. Dit is één van de redenen waarom krachtige hoortoestellen groter zijn en ook dat kleine toestellen niet zo veel kunnen versterken. In het kleine toestel dat geheel in de gehoorgang wordt gedragen wordt (uiteraard) een klein batterijtje toegepast. Dat is vrij snel leeg maar belangrijker is dat het op kritieke momenten niet snel genoeg voldoende elektriciteit kan produceren om een hard geluid onvervormd door het hoortoestel te laten horen. Hier kan dus een soort Peak Clipping effect gaan optreden. Kortom, de kleine batterij veroorzaakt een beperking van de maximale uitgangsgeluidssterkte in kleine toestellen.

1.1.8.5(1). Het telefoontje

Het elektrisch signaal van de microfoon moet, na een bewerking, weer omgezet worden in een geluidstrilling. In het algemeen gebeurt dit door een klein luidsprekertje, het telefoontje van het hoortoestel. Het moet klein zijn en toch in staat zijn een grote geluidsdruk aan het trommelvlies aan te bieden. Dit houdt in dat het telefoontje een kwaliteitsbepalend onderdeel is van het hoortoestel. Omdat een klein luidsprekertje de hoge tonen krachtiger kan produceren dan de lage tonen klinkt een hoortoestel voor een goedhorende wat schel. Bij de meeste slechthorenden is het gehoorverlies in het gebied van de hogere frequenties echter groter dan in het gebied van de lagere tonen dus dan is wat extra versterking van die frequenties niet zo slecht. Verder zijn, voor het goed kunnen verstaan van spraak, de hoge tonen belangrijker dan de lage. Een extra versterking van de hoge tonen is dus niet op de voorhand een negatief punt. De lage tonen in spraak zijn normaliter krachtiger, zij dragen het geluid. Een goede weergave van de lage tonen is heel belangrijk voor het mooi klinken van muziek.

Zoals al gezegd zijn voor het spraakverstaan de hoge tonen echter belangrijker. Het verschil tussen het ene woord en een ander daar veel op lijkende woord ligt in het hoge tonen gebied. Een spreker moet die hoge tonen ook netjes produceren door duidelijk te spreken en goed te articuleren, anders is hij of zij niet zo goed verstaanbaar, ook al is het geluid hard genoeg (door de lage tonen). Aan het telefoontje van een hoortoestel worden dus wel hoge eisen gesteld.

1.1.8.6(1). Het oorstukje

Vanuit het telefoontje moet de geluidstrilling naar de gehoorgang worden geleid om het trommelvlies in beweging te brengen. Bij het ‘achter-het-oor’ toestel, meestal AHO of oorhanger genoemd, gaat het geluid via een slangetje naar het oorstukje in het oor. Dit oortukje wordt door de audicien in de hoortoestellen winkel gemaakt. Er zijn diverse uitvoeringen en enkele zijn getekend in Fig.2.

Het oorstukje heeft drie belangrijke functies:

1. Het houdt het hoortoestel vast aan het hoofd: fixatie
2. Het moet de gehoorgang afsluiten
3. Het heeft invloed op de klank van het geluid

Elk van de drie aspecten bespreken we in het kort.

1. Fixatie
   Het oorstukje moet de oorhanger op het oor vasthouden, om beweging en verlies te voorkomen. Hiervoor hoeft het echter niet heel afsluitend in de oorschelp of in de gehoorgang bevestigd te zijn. Wel is een voldoende pasvorm vereist om het uit het oor vallen te voorkomen,echter het moet bij voorkeur wel vrij gemakkelijk in het oor aangebracht kunnen worden. Bij de meeste oorschelpen is de combinatie van deze factoren geen probleem. Zo nodig kan aan het oorstukje een handgreepje aangebracht worden. Het stukje mag in geen geval knellen of irriteren.
   
   
2. Afsluiting van de gehoorgang
   Het oorstukje moet de gehoorgang voldoende afsluiten om te voorkomen dat het toestel gaat fluiten of piepen. Dit hinderlijke verschijnsel ontstaat doordat het versterkte geluid uit het hoortoestel wel in de afgesloten gehoorgang wordt gebracht, maar dan toch te gemakkelijk langs het oorstukje weer naar buiten kan ontsnappen. Als dan het ontsnapte geluid weer wordt opgevangen door de microfoon hoort het toestel als het ware zich zelf. Het teruggekomen geluid wordt opnieuw versterkt en de situatie herhaalt zich op een hoger geluidsniveau etc. etc. Het geluid loopt rond of anders gezegd het toestel oscilleert, piept of fluit. De oorzaak is dat het oorstukje onvoldoende als passende dop de gehoorgang afsluit. Hoe ernstiger het gehoorverlies is hoe meer het hoortoestel moet versterken en hoe groter de kans op rondfluiten wordt en dus hoe beter het oorstukje moet passen om dat te voorkomen. Toch mag het oorstukje niet knellen of drukken of de gehoorgang dan wel de oorschelp irriteren. Het stukje mag ook niet te diep in de gehoorgang steken want dan kan door bewegen van de kaak het stukje in de gehoorgang iets gaan kantelen en dat kan rondfluiten veroorzaken.
   
   Deze op zich zelf nog steeds geldende beschouwing over de pasvorm van het oorstukje heeft wel wat aan betekenis verloren door de ontwikkelingen in de elektronica. De signaalbewerking in de hoortoestellen is in heel sterke mate gedigitaliseerd. Daardoor is het mogelijk geworden het geluidsspectrum met een computerprogramma in een aantal frequentiebanden te scheiden en per band of combinatie van banden de versterking en begrenzing in te stellen (per frequentie kanaal). Dank zij die mogelijkheden kan het rondfluiten worden onderdrukt. Dit houdt in dat er een grotere vrijheid ontstaat betreffende de pasvorm van het oorstukje.
   
   Als gevolg van de afsluiting door een oorstukje kan een oorschelp of een gehoorgang vochtig worden. Vaak wordt de vochtafscheiding veroorzaakt door irritatie van de huid in de gehoorgang. Het oorstukje moet daarom mooi glad gepolijst zijn. De irritatie kan ook ontstaan door een reactie van de huid op de kunststof en dan verdient het aanbeveling op het oorstukje een glaslaklaagje of een metaallaagje aan te laten brengen (verzilveren). Het voordeel van een metaallaag je is dat het een antiallergische en steriliserende werking heeft. Bovendien is metaal een goede geleider van warmte, het kan een broeierig gevoel in de gehoorgang voorkomen. In deze situaties is het nuttig te overwegen of een zekere mate van beluchting van de gehoorgang mogelijk is. Hiervoor kan een ventilatiekanaaltje in het oorstukje aangebracht worden. Dan wordt met een dunne boor een kanaaltje geboord dwars door het oorstukje. Uiteraard gaat dit ten koste van de afsluiting van de gehoorgang en kan het dus piepen veroorzaken. De vraag is of het luchtvolume in de gehoorgang door zo’n nauw kanaaltje nu wel zo effectief ventileert.
   
   Er is wel een andere belangrijke functie van het kanaaltje, het voorkomt namelijk dat er na het indoen van het oorstukje een overdruk van de lucht in de gehoorgang blijft bestaan. Bij het inbrengen kan het namelijk een overdruk in de vervolgens afgesloten gehoorgang veroorzaken zoals een afsluitend zuigertje in een fietspomp. Zo’n overdruk beperkt de beweeglijkheid van het trommelvlies en veroorzaakt een drukgevoel. Een ander aspect is dat het ventilatiekanaaltje of venting-kanaal te gebruiken is om de klank van het geluid van het toestel te beïnvloeden zoals hieronder nader zal worden besproken.
   
   
3. Invloed op de klank van het geluid
   Een belangrijke functie van het oorstukje is het geleiden van het geluid vanuit het hoortoestel naar de gehoorgang. Het geluid gaat dan eerst door het slangetje en dan door het geluidskanaal in het oorstukje. Voor een geluid dat door een nauwe pijp of slang geleid wordt geldt dat deze passage invloed heeft op de klank of ook wel samenstelling of het frequentiespectrum van het geluid. De natuurkundige basis van deze beïnvloeding is dat een nauwe doorgang voor een geluid meer verzwakkend werkt op de hoge tonen dan op de lage tonen. Dit effect wordt versterkt door het langer zijn van de vernauwing. Van het verbindingsslangetje zijn de lengte, de diameter en eventuele vernauwingen van invloed op de geluidsoverdracht.
   
   Bij de oorhanger (Fig. 3) is er vanaf het telefoontje in het banaanvormige toestel allereerst het toonbochtje waar het slangetje naar het oorstukje wordt opgeschoven. In het toonbochtje kan een filtertje worden geplaatst om de hoge tonen enigszins af te zwakken. Het slangetje zal dan meestal aan de andere zijde over de nylon nippel van het oorstukje geschoven worden. Dit betekent een vernauwing in de voortplantingsweg. Het slangetje kan vanaf het aanzet boogje van de oorhanger ook helemaal doorgetrokken worden door het oorstuk tot aan de gehoorgang: een ‘Libbyhoorn’ of ‘Bakkehoorn’. Een dergelijk doorgetrokken slangetje bevordert de bijdrage van de hoge frequenties in het aangeboden geluid.
   
   Als geen doorgetrokken slangetje toegepast wordt is de diameter van het geluidskanaal in het oorstukje van invloed. Een grotere diameter van de boring en een geringere lengte van het pijpje van het oorstukje verminderen het dempen van de hogere frequenties. Het geluid kan zo helderder gaan klinken. Ook kan de overdracht van de hoge tonen naar het trommelvlies bevorderd worden door het uiteinde van het geluidskanaal in het oorstukje wat op te boren tot een trompetopening.
   
   De lengte van het oorstuk in de gehoorgang bepaalt niet alleen de lengte van het geluidskanaal maar ook het volume van de ruimte tussen het uiteinde van het oorstukje en het trommelvlies. Als die ruimte kleiner is zal de geluidsoverdracht aan het trommelvlies effectiever zijn.
   
   In het voorgaande is de nadruk gelegd op het goed afsluiten van de gehoorgang. Het afsluiten heeft echter ook ongunstige aspecten. Naast het reeds besproken vochtig worden van het oor is er ook het dof klinken van de eigen stem door het afsluiten van de gehoorgang (‘occlusie-effect’). Dit wordt veroorzaakt doordat de eigen stem via het trillen van de kaak en de schedelbeenderen dus via de beengeleiding ook de wand van de gehoorgang in trilling brengt. De daardoor veroorzaakte luchtverplaatsing zal bij een open gehoorgang vooral naar buiten afvloeien. Een klein deel van de geluidsenergie gaat echter altijd wel via het trommelvlies en de gehoorbeentjes naar het binnenoor. Hierdoor horen wij onze eigen stem anders dan anderen die horen. Dat is te constateren als men zichzelf via een voicemail of een bandrecorder hoort praten. Bij afsluiting van de gehoorgang kan de luchttrilling niet uit de gehoorgang naar buiten en dus zal een groter deel van de geluidsenergie worden overgedragen aan het trommelvlies. Men kan dit verschijnsel direct ervaren door met een vinger de gehoorgang even af te sluiten en dan naar de eigen stem te luisteren. Bij het gebruik van een hoortoestel kan dit occlusie-effect heel hinderlijk zijn. Om deze klacht te verhelpen kan er een ventilatiekanaaltje in het oorstukje geboord worden evenwijdig aan het geluidskanaal (parallelboring). Door dit vrij lange en nauwe kanaaltje kunnen de lage frequenties wel naar buiten ontsnappen en de hoge frequenties niet. Het kanaaltje beïnvloedt dus de samenstelling van het geluid of het frequentiespectrum en de klank. Daardoor kan het onaangenaam dof klinken van de eigenstem opgeheven worden.
   
   Wanneer een oor een normale gevoeligheid heeft voor de lage tonen en een sterk toenemende ongevoeligheid vertoont voor de hogere frequenties hoeft geen krachtig hoortoestel te worden toegepast. In zo’n situatie kan een oorstukje met een ruim geboord ventilatie kanaal gebruikt worden: een open oorstukje. Het geluid komt dan op natuurlijke wijze door die opening de gehoorgang binnen en via het toestel worden de hoge frequenties versterkt aan het geluid toegevoegd (selectieve versterking met een ‘IROS –oorstukje’ zie hieronder).
   
   Uit deze beschouwing moge duidelijk zijn dat het oorstukje een heel belang rijk onderdeel is van het hoortoestel. Veel klachten over het niet goed klinken van het toestel worden veroorzaakt door tekortkomingen van het oorstukje. Met name in gevallen van een ernstige slechthorendheid of een uitgesproken ongevoeligheid voor de hoge tonen worden hoge eisen gesteld aan het vakmanschap van de maker van het oorstukje.

1.1.8.7(1). Soorten hoortoestellen

In het voorgaande werd al aangegeven dat er verschillende uitvoeringen van hoortoestellen zijn. De vier belangrijkste zijn de AHO (‘achter het oor’, oorhanger), het kasttoestel en de IHO (‘in het oor’), met als kleinere uitvoeringen de MIHO (‘mini-in-het-oor’) en de CIC (‘Complete-In-the-Canal’). Daarnaast zijn er enkele speciale uitvoeringen voor beperkte doelgroepen.

1. Oorhanger (AHO)
   De meest toegepaste uitvoering van een hoortoestel is de banaanvormige oorhanger, die achter de oorschelp wordt gedragen. De microfoon bevindt zich aan de bovenkant van de oorschelp. Enkele voordelen van de oorhanger zijn:
   
   
   • De microfoon bevindt zich direct bij het te ondersteunen oor
   • Het toestel is, mede door zijn omvang, goed te bedienen
   • Het heeft een vrij grote batterij en luidspreker (het telefoontje)
   • Het kan een grote versterking en goede geluidsweergave verzorgen
   • De elektronische schakeling heeft een aantal instelmogelijkheden
     
     

   Een nadeel is dat de functies van de oorschelp ten aanzien van richtinghoren en afscherming voor wind niet worden benut. Het door het telefoontje van de AHO afgegeven geluidssignaal wordt via het toonbochtje, een slangetje en een oorstukje in de gehoorgang geleid. De invloed daarvan op de geluidsweergave is in het voorgaande al genoemd. De ontwikkelingen in de elektronica maken het mogelijk in een toestel naast elkaar geheel verschillende frequentie karakteristieken te programmeren. Daardoor kunnen er als het ware enkele geheel verschillende hoortoestellen in het zelfde kastje aanwezig zijn. Afhankelijk van de geluidssituatie kan met een schakelaartje een keuze gemaakt worden uit de met een computerprogramma ingestelde luisterprogramma’s. Dit vergt wel een bedienbaar schakelaartje of drukknopje. De verder ontwikkelingen zijn dat het toestel automatisch de meest geschikte instelling kiest. In enkele toestellen wordt hierbij gebruik gemaakt van eerder door de drager gekozen instellingen in soortgelijke akoestische omstandigheden. Dat is dan dus een lerend hoortoestel met geheugenfunctie
   

2. Kasttoestel
   De genoemde positieve eigenschappen van de oorhanger gelden, behalve de eerste, in nog sterkere mate voor het grotere kasttoestel, dat niet bij het oor maar op het lichaam wordt gedragen. Het elektrische signaal wordt via een snoertje naar een apart, relatief groot, telefoontje geleid dat met een oorstukje in de oorschelp wordt gedragen. Het grote nadeel van dit type hoortoestel is dat de microfoon zich niet in de buurt van het oor bevindt, maar veelal onder de kleding op de borst. De mogelijkheden om een geluidsbron te lokaliseren en een geluid te selecteren zijn dus zeer beperkt. De kleding zal over het toestel gaan schuiven en dat veroorzaakt dan het zogenaamde kledinggeruis. In feite worden kasttoestellen nauwelijks meer voorgeschreven. Toepassing valt te overwegen als een zeer krachtige geluidsweergave vereist is vanwege een zeer ernstig gehoorverlies. Dit met name als daardoor problemen met rondfluiten bestaan en een oorhanger met een oorstukje niet toepasbaar is. Het kasttoestel zal minder gauw gaan fluiten omdat de afstand van de microfoon tot het telefoontje op het oorstukje in de gehoorgang groter is. Ook bij het aanbieden van geluid met een beengeleider (zie hieronder bij speciale soorten toestellen) is een zeer groot uitgangsvermogen vereist om het trilplaatje voldoende krachtig aan te drijven om de schedel in trilling te brengen. Hier biedt het kasttoestel extra mogelijkheden. Wanneer een slechthorende een zeer slechte handmotoriek heeft kan ook gedacht worden aan het toepassen van een kasttoestel.
   
   
3. In-het-oor toestel (IHO)
   Dank zij de miniaturisering van de onderdelen is het een aantal jaren geleden mogelijk geworden goed instelbare hoortoestellen zo klein te maken dat ze in de oorschelp (concha) kunnen worden gedragen: de concha IHO’s. Sindsdien zijn er Mini-IHO’s (MIHO’s) en CIC’s (‘Complete In the Canal’) toestellen ontwikkeld die helemaal in de gehoorgang kunnen worden geplaatst. Het bedienen van deze kleine toestellen kan problemen geven, met name als de gevoeligheid in de vingertoppen verminderd is. De plaats van de microfoon in de oorschelp of zelfs in de gehoorgang is gunstig. Hierdoor ondervindt de gebruiker in mindere mate last van windgeruis en stoorlawaai dan bij toepassing van een AHO. Als nadeel kan genoemd worden het gemakkelijk gaan rondfluiten omdat microfoon en telefoon dicht bij elkaar gesitueerd zijn. Zoals hiervoor is aangegeven zijn er in digitale toestellen mogelijkheden tot fluitonderdrukking. Het kleine telefoontje en de kleine batterij zijn er mede de oorzaak van dat de versterking beperkt is. De overdracht van de geluidstrilling vanuit het telefoontje naar het trommelvlies is wel efficiënter, vanwege het kleinere tussenliggende luchtvolume. Toch kan de MIHO niet voldoende versterking leveren om een ernstig gehoorverlies te ondervangen (de maximum versterking is nu c.a. 50 dB). Om tegemoet te komen aan bedieningsproblemen zijn er MIHO’s met afstandsbediening ontwikkeld. Inmiddels zijn er digitale IHO’s op de markt gekomen met keuze programma’s zoals in het voorgaande bij de AHO’s is besproken.

Speciale soorten hoortoestellen.
Een bijzondere uitvoering van de oorhanger is de hoorbril. Het hoortoestel is dan in of aan de brillenpoot bevestigd. Het toestel valt minder op, maar een nadeel is dat de bril als het ware in het oor verankerd is en dus niet zo gemakkelijk afgezet kan worden. Er loopt immers een slangetje van het telefoontje in de bril naar het oorstukje in de gehoorgang. Dit type hoortoestel maakt het mogelijk om bij iemand die aan één kant doof is een microfoontje te plaatsen bij het dove oor in de brillenpoot om dan vervolgens het elektrische signaal via een dun draadje door het montuur naar een telefoontje bij het andere oor te brengen. Op deze manier kan geluid aan de dove zijde worden opgevangen en met het goede andere oor worden gehoord (een ‘Contralateral Routing Of Signals’: ‘CROS’ -aanpassing). Natuurlijk mag de gehoorgang van het goede oor dan niet afgesloten worden met een oorstukje. Er wordt dus een open oorstukje toegepast (‘CROS’- of ‘IROS’ oorstukje). Deze toepassing is niet voorbehouden aan een hoorbril, ook met twee oorhangers kan dit gerealiseerd worden. In feite hoeft het kastje achter het dove oor alleen een microfoontje te bevatten waarvan het signaal met een snoertje of draadloos wordt overgebracht naar de AHO achter het betere oor. Dit moet dan met een open oorstuk op de gehoorgang worden aangesloten als dat oor nog voldoende gevoelig is. Als dat niet het geval is en daar ook geluidsversterking nodig is wordt daar een zelfstandig functionerende AHO toegepast die dus een extra microfoon van de andere kant van het hoofd aangesloten krijgt. Men spreekt dan van een ‘Bi-CROS’ toestel. Als beide oren een zo ernstig gehoorverlies hebben of niet afgesloten mogen worden kan, om rondfluit problemen te ondervangen, op beide oren een aparte CROS aanpassing worden toegepast (‘Power-CROS’ of ‘Kris-Kros’). Een bedenking tegen het laatste is dat de geluidswereld gespiegeld wordt waargenomen. In de praktijk blijkt het vrij snel te wennen en geen groot bezwaar op te leveren.

Als een gehoorgang niet mag worden afgesloten wegens vocht afscheiding of ontstekingsreacties kan het geluid van een hoortoestel door middel van een trilplaatje of vibrator aan het schedelbot worden aangeboden. Het geluid wordt dan dus via de beengeleiding gehoord. Een beperking is dat de overdracht van de trilling vanuit de vibrator naar het schedelbot wordt bemoeilijkt door de huid en het daaronder gelegen weefsel. Een verbetering van de overdracht kan worden verkregen door een goede geleider van geluidstrillingen, bijvoorbeeld een metalen schroef, dwars door de huid in het schedelbot te verankeren (‘Bone Conduction Device’, afgekort ‘BCD’). Echter ook bij het toepassen van deze techniek blijft de maximale geluidsversterking beperkt. Het perceptief verlies mag dus niet groot zijn, want de geluidsoverdracht via de beengeleiding naar het binnenoor is niet zo efficiënt. Het beengeleidingstoestel stimuleert de hele schedel en dus beide binnenoren en kan dus ook als CROS-toestel toegepast worden.

1.1.8.8(1). Het aanpassen van een hoortoestel

Omdat het slechter gaan horen een symptoom kan zijn van een ernstiger aandoening is het verstandig een arts te consulteren voordat bij een winkel een hoortoestel wordt geprobeerd. Als het consult leidt tot het advies een hoortoestel te gaan proberen kan dat op verschillende manieren vorm krijgen. Als een Audiologisch Centrum (AC) bij de consultering betrokken is of wordt zal dat AC als voorschrijver van een hoortoestel functioneren. Voor kinderen tot 16 jaar is dit de afgesproken procedure. Voor oudere personen zijn er enkele verschillende mogelijkheden. De huisarts kan naar bevind van zaken verwijzen naar een AC of een Keel- Neus en Oorarts en als dan een hoortoestel geïndiceerd geacht wordt zal die instantie, met aanwijzingen betreffende een te proberen hoortoestel en audiometrische gegevens, een hoortoestellenwinkel inschakelen: de Audicien. Het AC of de KNO-arts zal dan veelal wel de superviserende functie vervullen en als voorschrijver functioneren. De huisarts kan de patiënt met hoorklachten ook direct naar de audicien verwijzen.

Er is sinds januari 2003 voor het voorschrijven van hoortoestellen een ‘Deregulering’ doorgevoerd. Dat houdt in dat vanaf die datum een Audicien zonder aanwijzingen of gegevens van een voorschrijver bij twee categorieën slechthorenden zelfstandig een hoortoestel mag aanpassen en de verstrekking daarvoor aanvragen. Dat betreft personen ouder dan 16 jaar die al eerder een hoortoestel hebben voorgeschreven gekregen en nu voor vervanging komen en bij wie geen duidelijke veranderingen van de gehoorscherpte of otologische problemen aanwezig mogen zijn. Een tweede categorie zijn ouderen van 70 jaar en ouder die beiderzijds een vrijwel gelijk gehoorverlies hebben dat als ouderdomsslechthorendheid (presbyacusis) geduid kan worden. Ook hier mag geen otologische problematiek aanwezig zijn.

Bij het aanpassen van een hoortoestel zal, na het opnemen van een anamnese, een inspectie van de beide oren (otoscopisch onderzoek) en een audiometrisch onderzoek verricht worden. Daarmee zijn de ervaren problemen, de aard en de mate van de slechthorendheid vastgesteld. Wanneer het dan geïndiceerd is geluidsversterking door middel van een hoortoestel toepassen moet een keuze gemaakt worden uit een ruim aanbod. De procedure voor de selectie en de aanpassing van een geschikte hoortoestel wordt in het vervolg van dit hoofdstuk besproken.

De selectie van een geschikt hoortoestel bestaat uit twee stappen:

1. De keuze van het te ondersteunen oor
   
   
2. De keuze van het toestel

1. De keuze van het te ondersteunen oor
   Het eerste aandachtspunt bij het aanpassen van een hoortoestel betreft het oor waarop het toestel gedragen zal gaan worden. Soms zullen medische redenen deze keus bepalen, bijvoorbeeld als een oor vaak vochtig is of als er een grote kans bestaat dat het vocht zal gaan afscheiden wanneer de gehoorgang met een oorstukje wordt afgesloten. Het doel van de revalidatie door middel van een hoortoestel is het bereiken van een situatie waarin de hoormogelijkheden van beide oren optimaal en in goede samenwerking benut worden.In geval van één vrij goed oor en één slechter oor zal voor een evenwichtig horen wellicht versterking aan het slechtere oor allereerst overwogen worden. Dit heeft uiteraard alleen zin als er wel profitabele gehoorresten zijn. Als dit niet het geval is heeft het harder aanbieden van geluid aan dat oor geen zin. Dan kan een CROS-aanpassing overwogen worden zoals besproken in het voorgaande.Als beide oren een aanzienlijk gehoorverlies hebben komen beide oren in aanmerking voor een versterking van het geluid. De vraag is wel of de slechthorende dat direct als prettig ervaart. Vaak is er wel enige tijd nodig om aan een hoortoestel te wennen. Het goed bedienen en op elkaar af stemmen van twee toestellen vergt vaak wel enige oefening. Ook hier bieden de elektronische mogelijkheden van digitale toestellen adaptieve gewenningsmogelijkheden. Toch kan het voorkomen dat na een vrij lange periode van proberen het toestel op één oor als heel prettig wordt ervaren maar dat het tweede toestel geen extra verbetering oplevert. In dat geval kan uiteindelijk besloten worden tot aanschaf van één toestel.
   
   
2. De keuze van het toestel
   Bij het kiezen van een geschikt toestel uit het ruime aanbod zijn er enkele richtinggevende aandachtspunten:
   
   
   • De otologische situatie van het te ondersteunen oor
   • De grootte van het gehoorverlies
   • De vorm van het audiogram: moet de versterking bij alle frequenties ongeveer gelijk zijn of groter voor de hoge of voor de lage frequenties?
   • De ervaring van de slechthorende: is er al een periode een toestel gebruikt en beviel dat goed?
   • De luistersituaties waarin de problemen worden ervaren
   • De voorkeur van de slechthorende: wordt er aan een AHO of een IHO toestel gedacht?
     
     

   Daarnaast zijn ook van belang de gebruiksomstandigheden en de vaardigheid om het toestel te kunnen bedienen want daarvoor is soms wel een goede fijnemotoriek van de gebruiker vereist.

   Het aanpassen van een hoortoestel vereist uiteraard kennis van zaken zowel wat betreft slechthorendheid, de audiometrische gegevens en de hoorapparatuur die beschikbaar is. Daarnaast is ook inzicht vereist in de beperkingen van het te ondersteunen oor, de invloed van de akoestische factoren in de probleemgevende luistersituaties en van het verwachtingspatroon dat de slechthorende zelf heeft. Met deze kennis en inzichten kunnen enkele hoortoestellen worden geselecteerd en aan de slechthorende worden gedemonstreerd. Elk toestel heeft mogelijkheden om de geluidsweergave aan te passen aan het te ondersteunen oor.

   Slechthorenden die voor het eerst met een hoortoestel kennis maken zullen niet dadelijk een gewogen beoordeling kunnen geven. Als een toestel echter onprettig klinkt is het niet zinvol dat voor een gewenningsperiode ter beschikking te stellen. Het is belangrijk dat met de slechthorende wordt besproken wat van het toestel mag worden verwacht en welke alternatieven en mogelijkheden er zijn. Deze voorlichting moet uitgaan van de audiometrische gegevens van het oor, van de gehoorklachten die de slechthorende heeft en van de beschikbare technische mogelijkheden van hulpmiddelen. Voor een optimaal resultaat van het gaan gebruiken van een hoortoestel is een reëel verwachtingspatroon bij de slechthorende en ook bij de personen in de directe leefomgeving vereist. Om dit tot stand te doen komen kennen wij in Nederland de zogenaamde proefperiode waarin een hoortoestel een paar weken in de dagelijkse leefsituatie kan worden gebruikt zonder dat er een verplichting is om tot aanschaf over te gaan. Als de aanpassing plaatsheeft onder supervisie van een voorschrijver zal die in het voorschrift voor de audicien de belangrijkste gegevens vermelden. Daar bij is te denken aan: de audiometrische gegevens, vermelding van de belangrijkste klachten van de slechthorende, om welk oor het gaat en aan welk toestel wordt gedacht met eventueel aanduiding van de gewenste instelling en met eventuele wensen over het oorstuk. Tijdens de proefperiode zal er dikwijls wel contact zijn tussen de slechthorende en de audicien. Het is dan de bedoeling dat de slechthorende na de proefperiode van enkele weken de opgedane ervaringen met de voorschrijver bespreekt in een evaluatie tijdens een vervolgbezoek. Dit kan leiden tot het advies om het toestel aan te schaffen maar ook tot het veranderen van het oorstukje of de instelling van het toestel of voor het gaan starten van een proef met een ander toestel.

   Wanneer iemand nog niet eerder een hoortoestel heeft gebruikt is het niet verstandig meteen te starten met een IHO toestel. Het afsluiten van de gehoorgang, waar nog geen ervaring mee is opgedaan kan namelijk wel invloed hebben op de geluidsweergave zoals in het voorgaande besproken is. Bovendien kan de slechthorende pas een gewogen oordeel geven als het toestel enige tijd is gebruikt in de alledaagse leefsituatie met de diverse akoestische omstandigheden waar de beperkingen van het niet goed horen ervaren werden. Er kan dus best behoefte zijn om nog eens een ander toestel te proberen. Daarom is het aan te bevelen om te starten in een eerste proefperiode met een AHO-toestel en een op maat gemaakt oorstukje op het oor dat daarvoor het meest in aanmerking komt. Wanneer het geluid tijdens die proefperiode niet prettig klinkt kan de keuze of de instelling van het toestel en de vorm van het oorstukje gemakkelijk gewijzigd worden Bij een IHO ligt dat anders, voor een proef met een ander toestel moet een ander schaaltje (oorstukje) gemaakt worden en dat is een niet verwaarloosbare kostenpost.

   Er zijn veel slechthorenden die in verschillende luister situaties verkeren. Het kan dan nuttig zijn als de toestelgebruiker kan kiezen uit verschillende instellingen van het toestel. Dit is veel uitgebreider mogelijk geworden toen de programmeerbare en digitale hoortoestellen op de markt verschenen. De ‘meer-programma’ toestellen zijn wel duurder dan de eenvoudiger toestellen. Door middel van een programmeer unit (computerprogramma) wordt een combinatie van de instelmogelijkheden van het hoortoestel vastgelegd: een programma. Het meer-programma-toestel bevat een klein geheugen, waarin enkele programma’s kunnen worden opgeslagen. Met een keuzeschakelaar of een afstandsbediening kan de gebruiker dan in elke luistersituatie het meest geschikte van de in het toestel opgeslagen programma’s kiezen.

   De technische ontwikkelingen zijn de laatste jaren stormachtig verlopen en de mogelijkheden om het niet goed functionerende gehoor te ondersteunen zijn enorm verruimd. Toch moet wel bedacht dat een hoortoestel het geluid wel kan aanpassen maar dat dit vervolgens door het niet goed functionerende of – ‘kapotte’ – oor wordt waargenomen. Een hoortoestel is dus niet een nieuw oor maar slechts een hulpmiddel dat het gehoorverlies zo goed mogelijk moet ondervangen. Dit heeft een corrigerend aspect en dat kan in eerste instantie als onprettig ervaren worden. Door het geleidelijk aan minder goed gaan horen, met name in het gebied van de hoge tonen, hebben de meeste slechthorenden al jaren de scherpere klanken van spraakgeluiden niet meer zo goed gehoord. Het geluid van het hoortoestel kan dan in eerste instantie wat schel klinken. Hierbij moet dan wel bedacht worden dat voor het gemakkelijker verstaan zeker in rumoerige situaties, juist die extra versterking van de hoge tonen nodig is. Er zal enige tijd nodig zijn om aan het anders klinken van het geluid te wennen. Het kan gewenst zijn dit gewenningsproces in stappen te laten verlopen. Als in eerste instantie het geluid wel aanvaardbaar iets scherper klinkt kan daarvan in enkele dagen het nut ervaren worden en raakt de gebruiker er aan gewend.

   Vervolgens kan tijdens de proefperiode een bijstelling door de audicien worden verricht om naar het optimale resultaat toe te werken. De winst van het gaan gebruiken van een hoortoestel moet vooral gezocht worden in het beter horen van de hoge tonen omdat daar de belangrijkste informatie voor het onderscheiden van veel op elkaar lijkende woorden gesitueerd is. Als het toestel zo zou worden ingesteld dat het vertrouwde geluid alleen wat harder klinkt zou daarmee meestal niet de optimale verbetering worden bereikt. Na een gewenningsperiode moet het geluid van het toestel echter wel acceptabel en rustig klinken anders zou het toestel een blijvende kwelling zijn en in de kast belanden.

1.1.8.9(1). De proefperiode en het aandeel van de audicien

Zoals in het voorgaande is aangegeven kunnen slechthorenden vanuit verschillende situaties binnenkomen bij de hoortoestellenwinkel: de Audicien. Als de cliënt met een brief van een voorschrijver komt en de audiometrische gegevens zijn daarbij meegeleverd zal er geen onduidelijkheid zijn. Als de audiometrische gegevens niet meegestuurd zijn ligt het voor de hand dat de audicien die gaat meten. Het zelfde geldt ten aanzien van personen die de winkel binnen stappen met de wens een hoortoestel te gaan proberen. Een eerste overweging is dan of zij vallen in de categorieën die in de ‘Deregulatieovereenkomst’ genoemd zijn. In die gevallen mag de audicien als voorschrijver functioneren. Meestal zal de audicien zich een beeld willen vormen omtrent wat de klachten van zijn cliënt betreffende de geluidscommunicatie zijn. Zoals in het voorgaande al is besproken zal op grond van de gegevens een idee groeien welk hoortoestel zou kunnen worden geprobeerd als dat niet is aangegeven door de voorschrijver. Maar om een toestel goed te kunnen gaan proberen moet er wel een oorstukje of schaaltje beschikbaar zijn. Om dat te kunnen leveren moet een afdruk van de gehoorgang gemaakt worden. Daarvoor wordt afdrukpasta in het oor gespoten. De gemaakte afdruk wordt naar een laboratorium opgestuurd en na ongeveer een week is het maatoorstukje in de winkel beschikbaar. De kosten van dit oorstukje zijn wel ten laste van de slechthorende en worden meestal vergoed door de Zorgverzekeraar als er een vergoeding gegeven wordt bij aanschaf van het toestel. Of het geleverde stukje goed in het oor past wordt door de audicien gecontroleerd want mogelijk moet het nog iets bijgewerkt worden. Het hoortoestel wordt dan via het oorstukje op het oor aangesloten.

Het geselecteerde hoortoestel moet op maat ingesteld worden. Om het gehoorverlies effectief te ondervangen is naast versterking ook een aanpassing van het geluidsspectrum aan het oor nodig. Daarvoor kan een van de rekenregels gebruikt worden die na in het invoeren van de audiometrische gegevens een geschikte instelling van het desbetreffende hoortoestel aangeeft. Mogelijk zal die instelling nog wat bijgesteld moeten worden. Globaal kan gesteld dat een geschikte rekenregel tot een bevredigend resultaat leidt maar dat hoeft niet het beste te zijn. De verfijning van de instelling zal door de audicien in samenspraak met de slechthorende en de voorschrijver kunnen gebeuren. Zoals al in het voorgaande is aangegeven zal het geluid via het hoortoestel vaak wat anders, mogelijk scherper, klinken dan de slechthorende tot dan toe gewend was. Als vanwege het ongewoon klinken van het geluid de instelling van het toestel meteen wordt aangepast om het vertrouwde geluid te houden is de kans groot dat de te bereiken verbetering van het verstaan van spraak meteen al om zeep is gebracht. Anderzijds kan het natuurlijk nooit de bedoeling zijn dat het toestel als een soort martelwerktuig het geluid onacceptabel klinkend aan het oor aanbiedt. De audicien zal de werking en het bedienen van het toestel demonstreren en mogelijk de instelling stapsgewijs optimaliseren.

Eventuele klachten die de slechthorende heeft over het toestel of oorstukje dienen in eerste instantie aan de audicien voorgelegd te worden. Als het technische problemen betreft zal hij een oplossing zoeken, wellicht in overleg met de voorschrijver. In deze periode heeft de audicien een voorlichtende en begeleidende functie. Voor het optimaal benutten van de proefperiode is dus een goed overleg en samenspel nodig tussen slechthorende en de audicien. Daarin wordt dus een sterk appèl gedaan op de deskundigheid en de ervaring van de audicien die daarvoor goed geschoold moet zijn. Daarnaast is een goed contact tussen audicien en voorschrijver gewenst in situaties waarin de slechthorende kennelijk problemen heeft met het accepteren van of wennen aan de geluidsweergave van het geadviseerde hoortoestel.

Voor de proefperiode met een hoortoestel worden de slechthorende geen kosten in rekening gebracht en er is geen verplichting tot aanschaf van het toestel. Voor de hoortoestellenwinkel, de audicien, is dit zakelijk gezien dus niet zo’n erg aantrekkelijk onderdeel van de hoortoestel verstrekking. Hij besteedt tijd en aandacht aan een proef die mogelijk niet tot verkoop van een product leidt. De proefperiode, die van grote waarde is voor de onervaren slechthorende, is een typisch Nederlands fenomeen waar wij zuinig op moeten zijn. Daarom dient er met name door de voorschrijver op te worden toegezien dat er geen misbruik van wordt gemaakt door slordige of gemakzuchtige slechthorenden die een proefperiode onnodig lang rekken of telkens nog weer een ander toestel op proef wensen.

1.1.8.10(1). De evaluatie na de proefperiode

De evaluatie bij de voorschrijver na de proeftijd is het belangrijkste beoordelingsmoment. De slechthorende heeft dan ervaring met het hoortoestel opgedaan en kan op grond daarvan sturende informatie geven aan de voorschrijver. Het gevoel zelf mede de keuze van het toestel te hebben bepaald blijkt van grote invloed op de motivatie om het toestel te gebruiken. De voorschrijver moet tijdens deze evaluatie beoordelen of de oorspronkelijk bestaande gehoorklachten zo goed mogelijk gereduceerd zijn en of het bereikte resultaat als zijnde optimaal kan worden aangemerkt. Met het besluit het desbetreffende toestel als verstrekking aan te vragen bij de Zorgverzekeraar wordt in feite de verantwoordelijkheid genomen dat hiermee de optimale revalidatieresultaten bereikt worden en dat dit ook voor de komende vijf jaar het geval zal zijn (aangenomen dat het gehoor niet wezenlijk verandert).

Aandachtspunten bij de evaluatie zijn:

• Het passend zijn van het oorstukje waarbij ook de klank van de eigen stem aandacht moeten krijgen
• Het (technisch) functioneren van het toestel
• Het goed kunnen verdragen van plotseling aangeboden harde geluiden
• Het horen en verstaan met het toestel (in relatie tot de audiometrische gegevens)
• De waardering van de gebruiker voor het toestel (in relatie tot de oorspronkelijke klachten)
• Een eventuele wens om een ander type toestel te krijgen (AHO of IHO of hoorbril, etc)
• De wenselijkheid om een twéézijdige aanpassing te proberen.
• Het voldoen van het gekozen toestel aan een redelijke kosten/baten verhouding
• De noodzaak van aanschaf van nog andere hulpmiddelen of van het volgen van trainingen

Uit onderzoek is gebleken dat het zeer belangrijk is dat de slechthorende zelf er van overtuigd is dat met het voorliggende toestel het optimaal bereikbare resultaat benaderd wordt. In deze overweging kunnen ook financiële argumenten een rol spelen. Met het toestel moet een aantal jaren gedaan worden want de zorgverzekeraar geeft pas na vijf jaar weer een bijdrage in de kosten van een vervangend toestel. Hier ligt dus ook een stuk verantwoordelijkheid bij de voorschrijver want die verklaart met het aanvragen van het toestel dat dit redelijkerwijs het geval zal zijn.

1.1.8.11(1). De verstrekking van het toestel

Als de voorschrijver en de slechthorende samen tot een definitieve keuze gekomen zijn wordt de verstrekking van het toestel aangevraagd. Als een KNO-arts of een Audiologisch Centrum voorschrijver zijn zal de aanvraag vergezeld gaan met een schriftelijke toelichting van die instantie. De aanvraag wordt ingediend door de audicien bij de adviserend geneeskundige van de Zorgverzekeraar van de slechthorende.

Hoortoestellen zijn opgenomen in het pakket van verstrekkingen. Dat betekent dat iedere Nederlander die aan de gestelde voorwaarden voldoet in aanmerking komt voor een vergoeding van een groot deel van de aanschaffingskosten. De belangrijkste voorwaarden die in de regelgeving staan vermeld zijn:

• Het beste oor moet een verschuiving van de hoordrempel hebben van ten minste 35 dB (het gaat daarbij om de gemiddelde waarde van de drempelverschuivingen bij 1000, 2000 en 4000 Hz)
• Het verstaan van spraak in stilte, aangeboden met normale sterkte (55 dB) moet door toepassing van het hoortoestel met ten minste 20% toenemen.

Een indicatie voor twee toestellen is aanwezig als:

• De winst in spraakverstaan ten minste 10% bedraagt ten opzichte van de aanpassing met één hoortoestel
• Dan wel dat het richtinghoren hersteld wordt tot een hoek van minder dan 45 graden.

De adviserend geneeskundige van de Zorgverzekeraar kan in bijzondere gevallen afwijken van deze voorwaarden.

Een toestel wordt geacht ten minste 5 jaar goed te kunnen functioneren. Als een vervanging binnen die periode nodig is moet dat door de voorschrijver beargumenteerd aan de adviserend geneeskundige van de Zorgverzekeraar worden voorgelegd. Deze kan dan vanwege de speciale omstandigheden van de aanvraag toestemming geven zodat een deel van de aanschafkosten dan toch wordt vergoed.

Als de slechthorende betaald werk verricht en bij het uitoefenen van die functie ernstig beperkt wordt door de slechthorendheid zijn er bijzondere mogelijkheden om een bijdrage in de aanschafkosten te verkrijgen. De achterliggende gedachte is dat het zeer gewenst is personen met een beperking optimaal te ondersteunen om in het arbeidsproces te kunnen blijven functioneren. Via deze weg kunnen bijvoorbeeld extra hulpmiddelen aangevraagd worden of kan een hoortoestel aangevraagd worden dat extra voorzieningen heeft en mogelijk dan ook kostbaarder is. Dergelijke aanvragen moeten via de bedrijfsarts lopen. Het kan verstandig zijn in voorkomende gevallen een beroep te doen op een Audiologisch Centrum omdat voor een stevige argumentatie vaak maatschappelijke argumenten en extra audiologische testresultaten nuttig zijn.

1.1.8.12(1). Het cochleair implantaat

Het cochleair implantaat (‘cochlear implant’ – CI) is in feite een heel speciaal hoortoestel dat het signaal van de microfoon niet in de vorm van geluid maar als elektrische stroom direct aan de gehoorzenuw afgeeft. Daar is een heel ingewikkelde elektronische schakeling voor nodig en dienen dunne metalen draadjes (elektroden) operatief in het slakkenhuis te worden geschoven. Zie ook Hfst 1.1.7(1), Par.4. Cochleaire Implantatie wordt alleen toegepast bij zeer ernstige slechthorendheid beiderzijds (doofheid).

Bij een cochleair implantaat wordt de geluidsboodschap vanuit het toestel en de elektroden totaal anders aan de gehoorzenuw aangeboden dan normaliter door de haarcellen in het binnenoor gebeurt. Bij personen die in een eerder stadium nog op normale wijze geluiden hebben gehoord moet de geluidsherkenning in de hogere hoorcentra in de hersenen dus op andere wijze gaan plaats hebben. Bij aangeboren doofheid ligt deze zaak uiteraard anders. De vermogens om verschillende geluiden te onderscheiden met toepassing van een cochleair implantaat kan in grote mate verschillen tussen geïmplanteerde personen. Er zijn verbluffend goede resultaten bereikt. Bij ander patiënten verloopt het proces moeilijker. Er zijn aanwijzingen dat het aanbrengen van een cochleair implantaat bij jonge kinderen de beste resultaten geeft.

Auteur

Kapteyn

Revisie

2007