2.2.1.1.(2). Inleiding

Het begrip ‘gevoeligheid’ is op verschillende manieren van toepassing op het oor en het horen. In dit hoofdstuk wordt besproken binnen welk frequentiegebied en voor welke geluidssterktes het oor geluid kan horen en waar de grenzen liggen. Een andere gevoeligheid is die waarmee het oor verschillen tussen frequenties en verschillen tussen geluidssterktes kan horen. Deze vormen van gevoeligheid worden behandeld in respectievelijk Hfdst.2.3.1 en Hfdst.2.4.1. De gevoeligheid waarmee het oor frequenties kan selecteren of discrimineren komt in Hfdst.2.8.1 aan de orde.

Naast de gevoeligheid van het oor in termen van frequentie en geluidsterkte wordt ook besproken hoe de gehoordrempel gemeten wordt en welke normwaarden daarbij gelden

2.2.1.2.(2). Gevoeligheid voor frequentie

Men kan de sterkte van een geluid, uitgedrukt in dB SPL, zo klein maken dat dit geluid nog nét hoorbaar is. Het geluidsniveau (de termen ‘geluidssterkte’ en ‘geluidsniveau’ zijn gelijkwaardig) waarbij dit optreedt noemen we de absolute drempel van dit geluid. Voor zuivere tonen is deze absolute drempel afhankelijk van de frequentie van de toon, zoals te zien is in Fig. 1 . In de figuur is de drempel voor één oor weergegeven (de ‘monaurale’ drempel).

De drempel is het laagst (laagste dB SPL waarde) voor frequenties rond de 1 en 2 kHz en loopt op naar lagere en hogere frequenties. Voor lage en hoge frequenties in het ‘audio-gebied’ is de gevoeligheid van ons gehoor dus minder dan voor de frequenties daar tussen in. In het algemeen kan men dus zeggen dat het oor gevoelig is voor frequenties tussen de 20 en 20.000 Hz. Voor frequenties rond de 1 en 2 kHz is de gevoeligheid 40 dB groter dan bij 100 Hz en 20 dB groter dan bij 10.000 Hz (10 kHz).

Maakt men de geluidssterkte van een toon (of van elk willekeurig geluid) steeds maar groter dan komt er een moment waarop het geluid pijn gaat doen aan de oren. Deze ‘pijnsensatie’ treedt op, onafhankelijk van de frequentie, voor een geluid van ongeveer 140 dB SPL. Het gebied van frequenties tussen 20 en 20.000 Hz en geluidsniveaus tussen de absolute drempel en de pijngrens (dus alle hoorbare en geen pijn veroorzakende geluiden) noemt men het ‘gehoorveld’.

Voor zeer lage tonen is het menselijk oor niet gevoelig. Deze trillingen kunnen niet worden gehoord maar wel worden gevoeld (tactiele waarneming. Tonen tot een frequentie van ongeveer 400 Hz kunnen zowel gehoord als gevoeld worden.

2.2.1.3.(2). Gehoordrempel

Het laagste geluidsniveau (dB SPL) waarbij een geluid nog hoorbaar is heet de absolute drempel van dit geluid. De gehoordrempel onder verschillende condities gemeten worden. Biedt men bij de bepaling van de drempel de tonen aan via een hoofdtelefoon, dan spreekt men van een ‘Minimal Audible Pressure’ (MAP). In Fig. 1 werd het geluid aan één oor aangeboden. Dit levert de monaurale MAP. Wanneer op deze wijze de drempel voor beide oren tegelijk wordt bepaald verkrijgt men de binaurale MAP. Deze ligt ongeveer 2 dB lager dan de monaurale MAP, als gevolg van de samenwerking tussen de twee oren. Men kan de tonen ook aanbieden via een luidspreker in een ‘vrije-veld’ situatie. Men spreekt dan van een ‘Minimal Audible Field’ (MAF). De MAF drempel ligt gemiddeld 10 dB lager dan de monaurale MAP.

In de ‘vrije-veld’ situatie (‘Free Field’ – FF) zijn – volgens de definitie – geen reflecties aanwezig. Hier is alleen een direct geluidsveld en de drempel wordt bepaald voor zuivere tonen. Wanneer er wél reflecties aanwezig zijn spreekt men van een ‘diffuus geluidsveld’ (‘Diffuse Field’ – DF). In dit geval wordt de gehoordrempel bepaald met ruisbanden met een breedte van 1/3 octaaf, teneinde de beïnvloeding van het geluidsniveau op de plaats van de luisteraar door staande golven (‘knopen’ en buiken’) te vermijden.

De gehoordrempels voor de zuivere tonen met frequenties 125 Hz, 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz en 8000 Hz vormen de basis van de toonaudiometrie bij een audiologisch onderzoek. Om te bepalen of iemand een gehoorverlies heeft of niet moet de gehoordrempel gestandaardiseerd zijn. Tabel I geeft de gemiddelde monaurale drempelwaarden, in dB SPL, voor een groep normaalho­renden Deze groep bestaat geheel uit jeugdige volwassenen zodat vermeden wordt dat er sprake is van presbyacusis. Deze waarden gelden voor een Telephonics TDH 39 telefoon en een B&K 4152 standaard coupler (NEN-ISO 389-1, 1996). Voor een B&K 4153 coupler gelden andere waarden.

Tabel II geeft de gemiddelde gehoordrempel bij jeugdige normaalhorenden in het ‘vrije veld’ MAF). Het gaat hier om binaurale gehoordrempels.

Normaalwaarden voor frequenties boven de 8000 Hz zijn er (nog) niet. Deze hoge frequenties worden toegepast in de ‘hoogfrequent-audiometrie’ (Hfdst.8.3.15). Een probleem bij het verkrijgen van normwaarden is hier de grote variabiliteit van de drempels als gevolg van de variatie in de plaatsing van de koptelefoon op het hoofd.

2.2.1.4.(2). Bepaling van de gehoordrempel

Er is bij de absolute drempel van een geluid geen scherpe grens tussen horen en niet-horen. Bij een geluidsniveau ver genoeg boven de drempel zal het geluid, wanneer men het een aantal keren aanbiedt, in alle gevallen hoorbaar zijn (100% waarnemingskans). Wordt het geluidsni­veau kleiner gemaakt dan zal de waarnemingskans geleidelijk afnemen tot 0%. Het verloop van de waarnemingskans als functie van het geluids­niveau is weergegeven in Fig. 2. Een dergelijke curve heet een ‘psychometrische curve’. Voor de drempel wordt het geluidsniveau genomen waarbij het geluid in 50% van de gevallen hoorbaar is. We zien dat het grensgebied tussen horen en niet-horen vrij groot is (15 dB).

Een gangbare procedure om de gehoordrempel voor een geluid te bepalen is dit geluid bij een aantal lage geluidssterktes enkele malen aan te bieden en telkens de proefpersoon of de patiënt te vragen of het geluid gehoord wordt. Het geluidsniveau waarbij ‘ja’ en ‘nee’ min of meer even vaak voorkomen is de drempel. Men noemt dit de ‘ja-nee methode’. Een nauwkeuriger methode is de zogenaamde ‘gedwongen-keuze’ methode (in het Engels: ‘Forced-Choice’ methode). Hierbij markeert men met naast elkaar geplaatste lampjes twee tijdsintervallen. Eerst gaat lampje 1 aan en daarna lampje 2. Het geluid echter komt óf wanneer lampje 1 óf wanneer lampje 2 aan is. De proefpersoon weet niet in welke van de twee intervallen, maar weet alleen dat het altijd komt en even vaak in het eerste interval als in het tweede. De proefpersoon moet steeds aangeven in welk tijdsinterval het geluid werd aangeboden. Het antwoord kan zijn ‘goed’ of ‘fout’. De waarnemings­grenzen lopen nu van 100% goed (altijd gehoord) tot 50% goed (de ‘gokkans’, dus geen enkele keer gehoord). De drempel ligt daar tussenin, dus bij 75% score. De ‘ge­dwongen-keuze methode’ kent een aantal varianten.

Wanneer voor een individueel persoon bij een bepaalde frequentie de drempel significant hoger ligt dan de ISO-norm is er sprake van een gehoorverlies. De afwijking wordt uitgedrukt in ‘dB Hearing Level’ (dB HL). De al dan niet aanwezige afwijkingen voor de verschillende frequenties worden genoteerd in een ‘toonaudiogram’. Dit is een grafiek waarin horizontaal de frequentie is uitgezet en naar beneden het gehoorverlies in dB HL. Fig. 3 geeft een voorbeeld van een (toon)audiogram. Een normaal gehoor correspondeert dus met een rechte lijn bij 0 dB HL.

2.2.1.5(2). Fletcher Index

Het gemiddelde gehoorverlies voor de frequenties 500,1000 en 2000 Hz, heet in de Nederlandse audiologie de Fletcher Index. De benaming is ontleend aan de data in een publicatie van Harvey Fletcher, ‘A Method of Calculating Hearing Loss for Speech from an Audiogram’, JASA 22;1950. Bij dat gemiddelde gehoorverlies is er (in de betreffende publicatie) de beste correlatie met het spraakverstaan in stilte. Zo gedefinieerd wordt deze index ook wel de lage Fletcher Index genoemd, of wordt gebruik gemaakt van de Engelse term ‘PTA (Pure Tone Average).

Daarnaast wordt in de Nederlandse audiologie ook wel de term ‘hoge Fletcher Index’ gebruikt. Bij deze term gaat het om het gemiddelde gehoorverlies bij de frequenties 1000, 2000 en 4000 Hz. Het gebruik van dit gemiddelde is ontleend aan een publicatie van Guido Smoorenburg, ‘Speech reception in quiet and in noisy conditions by individuals with noise-induced hearing loss in relation to their tone audiogram.’ In die publicatie gaat het om het spraakverstaan in ruis en is de correlatie het beste het gemiddelde gehoorverlies bij de frequenties 1000, 2000 en 4000 Hz. Op een gegeven moment is men – voor zover bekend alleen in Nederland – dit laatste gemiddelde de ‘hoge Fletcher Index’ gaan noemen, voornamelijk in relatie tot de toepassing van hoortoestellen.

Het door elkaar gebruiken van termen ‘hoge Fletcher Index’ en ‘lage Fletcher Index’ is strikt genomen onjuist, omdat er in de twee onderzoeken gebruik is gemaakt van verschillend spraakmateriaal en verschillende condities. In de Nederlandse praktijk wordt vaak Fletcher index gebruikt voor het gemiddelde drempelverlies over 1000, 2000 en 4000 Hz en ook wordt er in de Engelse literatuur de PTA wel gedefinieerd voor 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Het is dus zaak goed op te letten welke definitie gebruikt wordt.

Vaak wordt met de term ‘het gehoorverlies’ iets bedoeld als een Fletcher Index (hoog of laag). In dit leerboek hanteren we de WHO-definitie voor de mate van gehoorverlies.

2.2.1.6(2). Links

– Informatie over Equivalente referentiedrempelgeluidrukniveaus voor zuivere tonen en supra-aurale koptelefoonsgeldig in Nederland van het Stichting Koninklijk Nederlands Normalisatie Instituut goede toelichting, maar de normbladen zijn alleen tegen betaling te downloaden.

http://www.ned-ver-audiologie.nl  – Website van de Nederlandse Vereniging voor Audiologie.

Literatuur

1. Fletcher H. A Method of Calculating Hearing Loss for Speech from an Audiogram. JASA 1950;22:1-5.
2. Olishifski JB, Harford ER. ‘Industrial Noise and Hearing Conservation’, National Safety Council, 625 North Michigan Ave., Chicago, Il. 606111, 1975.
3. Rodenburg M. Klinische Audiologie. Leiden: Stafleu, 1975.
4. Roeser RJ. Audiology Desk Reference. New York: Thieme, 1996.
5. Smoorenburg GF. Speech reception in quiet and in noisy conditions by individuals with noise-induced hearing loss in relation to their tone audiogram. JASA 1992;91:421-437.

Auteur

Lamoré

Revisie

februari 2018