7.2.3(2). Wat horen slechthorenden?
Print Friendly, PDF & Email

7.2.3.1(2). Inleiding

Slechthorendheid en doofheid en de consequenties daarvan in de praktijk kunnen op verschillende manieren geïnventariseerd en beschreven worden:

  1. Men kan voor een patiënt de uitkomsten van de diagnostische tests, die besproken worden in Rubriek 8 van dit Nederlands Leerboek Audiologie (NLA), naast elkaar leggen en uitspraken doen over de aard en de oorzaak van de slechthorendheid. Deze beschrijving kan gekarakteriseerd worden als een ‘diagnostische’ of ‘testgebonden’ benadering. De audioloog kan vervolgens uitleggen welke implicaties deze uitkomsten hebben, zowel voor de patiënt als voor de omgeving van die patiënt.

  2. Men kan, via vragenlijsten, bij groepen slechthorenden te weten komen wat de klachten zijn en welke gevolgen de slechthorendheid heeft voor de betrokkenen t.a.v. het eigen functioneren. Dergelijk onderzoek werd in Nederland in 1995 gestart door Kramer en collega’s (VUMC, Amsterdam). Met deze methode kunnen de meest voorkomende klachten als gevolg van de slechthorendheid worden geïnventariseerd. De klachten hebben meestal betrekking op ‘situaties’ (thuissituatie, werkomgeving). Bij toepassing in een populatie van 274 slechthorenden bleek dat met zes hoorfactoren bijna 70% van de subjectieve gehoorklachten te vatten zijn. Deze beschrijving is te beschouwen als een ‘situatiegebonden’ benadering. In Hfdst.7.5.1(2) en Hfdst.7.5.2. van dit leerboek komt deze benadering uitgebreid aan de orde.

In dit Hfdst.7.2.3 van het Leerboek wordt een empirische beschrijving gegeven van het slechte gehoor zelf, uitgaande van de vraag ‘Wat horen slechthorenden?’. Deze benadering is dezelfde als die in Rubriek 2 van het NLA voor de eigenschappen van het normale gehoor. Een directe vergelijking van normaal en slecht horen kan inzicht geven op welke punten en in welke omgevingen het gehoor van slechthorenden het laat afweten. Helaas zijn er met betrekking tot het slecht horen veel minder kwantitatieve gegevens beschikbaar. Niettemin is een directe vergelijking van normaal en slecht horen wel degelijk mogelijk.

De volgende aspecten van slecht horen worden achtereenvolgens besproken:

  1. Het niet kunnen horen van (zachte) geluiden
  2. Beperking van het dynamisch bereik van het gehoor en hinder van harde geluiden
  3. Vervorming van geluid
  4. Instabiliteit van het gehoor: pathologische adaptatie, uitputting van het oor
  5. Verminderde frequentieresolutie en verminderd discriminatievermogen voor klanken
  6. Verminderde temporele resolutie voor geluiden met een onvoorspelbare tijdstructuur
  7. Verminderde spatiële resolutie
  8. Slecht selectief horen
  9. Detectie en identificatie van signalen
  10. Slechte samenwerking tussen de twee oren en het niet kunnen lokaliseren van een geluidsbron
  11. Verminderde nauwkeurigheid in het herkennen van toonhoogte en het optreden van diplacusis
  12. Vertraagde herkenning van geluid
  13. Tinnitus (oorsuizen)

Bij het schrijven van dit hoofdstuk is het de auteur opgevallen dat de ‘psychofysica’ van het ‘slechte gehoor’ nog zeer onvolledig is. Veel van wat hierna wordt besproken is afkomstig van mededelingen van slechthorenden zelf. De inhoud van dit hoofdstuk heeft verder voornamelijk betrekking op slechthorendheid en de bespreking van de onderwerpen is globaal. De eigenschappen van het restgehoor bij doven komen in Hfdst.7.3.3. aan de orde.

7.2.3.2(2). De verschillende vormen van slecht horen

  1. Het niet kunnen horen van (zachte) geluiden en het niet kunnen verstaan van (zachte) spraak in stilte
    Het meest opvallende kenmerk van slechthorendheid is het – in meer of mindere mate – niet kunnen horen van geluiden, te beginnen bij zeer zachte geluiden als het geritsel van de bladeren van bomen, het tikken van een klok en het gefluister van mensen in de directe omgeving. Bij ernstiger vormen van slechthorendheid worden TV en radio (te) hard gezet en wordt het moeilijk op een normaal geluidsniveau een gesprek via de telefoon te voeren.

  2. Beperking van het dynamisch gehoorbereik, hinder van harde geluiden
    Wanneer men een normaal gehoor heeft kan men zeer zachte geluiden waarnemen en tegelijkertijd zeer harde geluiden verdragen. Het niveau van onaangename luidheid ligt voor normaalhorenden tussen de 90 en 100 dB HL. Slechthorenden daarentegen kunnen geen zachte geluiden waarnemen, maar hebben meestal wel last van harde geluiden. Voor hen kan het niveau van onaangename luidheid wel op 75 dB HL liggen. Dit betekent dat het dynamisch bereik van het gehoor, dus de geluidniveaus die liggen tussen de drempel van het geluid en het niveau waar het geluid onaangenaam hard wordt, aan twee kanten aangetast is. Het gevolg is dat het normale traject van de luidheid, van zacht klinkend tot hard, bij slechthorenden in een beperkte range van intensiteiten wordt afgelegd. Net boven de drempel klinkt het geluid direct sterk en bij 75 dB HL begint het al onaangenaam hard te klinken. Deze versnelde toename van de luidheid heet ‘recruitment’. Het verschijnsel is kenmerkend voor een cochleaire slechthorendheid. Het probleem van de abnormaal snelle toename van de luidheid manifesteert zich in het bijzonder in het spraakverstaan. Zachte spraak wordt niet gehoord of verstaan, maar bij het verhogen van het niveau klinkt deze al snel hard of zelfs te hard.

  3. Vervorming van het geluid
    In de praktijk klinkt – voor normaalhorenden – een geluid vervormd wanneer dat ‘abnormaal’ hard wordt gemaakt of wanneer het niet zuiver wordt weergegeven. In het eerste geval worden in het oor harmonischen en verschiltonen gevormd en toegevoegd aan het oorspronkelijke signaal. In het tweede geval wordt de vervorming gecreëerd in het transmissiekanaal, bijvoorbeeld in de luidspreker. Wanneer de klank van een muziekinstrument vervormd is, klinkt het voor een normaalhorende meestal niet aangenaam. Normaalhorenden hebben namelijk een referentie. Veel slechthorenden daarentegen hebben die referentie niet of zijn geleidelijk – noodgedwongen – min of meer gewend geraakt aan de slechte geluidskwaliteit. Hoewel directe meetresultaten ontbreken mag men aannemen dat mensen met een perceptieve slechthorendheid muziek en spraak altijd in meer of mindere mate vervormd horen. Een aanwijzing hiervoor is de mededeling van een slechthorende dat bij hem ‘de waargenomen tonen ernstig vervormd zijn’ en dat ‘de toonhoogte afhankelijk is van de sterkte en gemengd met allerlei valse dubbeltonen’. Dergelijke meldingen zijn ook bekend van Menière patiënten tijdens een aanval. Men kan zich voorstellen dat het snel als te hard worden ervaren van geluiden, als gevolg van de abnormaal sterke toename van de luidheid (recruitment), mede veroorzaakt wordt doordat deze geluiden vervormd klinken. Uiteraard zal dit effect hebben op het spraakverstaan.

  4. Instabiliteit van het gehoor: pathologische adaptatie, uitputting van het oor
    Bij het luisteren naar een continu geluid neemt direct na het begin de sterkte van het geluid enigszins af. Daarna blijft de luidheid constant. Deze afname van de luidheid heet ‘luidheidadaptatie’. Het effect wordt meestal niet bewust ervaren. Als echter de vermindering van de luidheid aan het begin al hoorbaar is of als het geluid daarna onhoorbaar wordt spreekt men van ‘pathologische adaptatie’, ‘vermoeibaarheid’ of ook wel van ‘uitputbaarheid’ van het oor. Vaak treedt het op in combinatie met een abnormaal slecht spraakverstaan. Pathologische adaptatie is indicatief voor een retrocochleaire aandoening.

  5. Verminderde frequentieresolutie en verminderd discriminatievermogen voor klanken
    Het vermogen van het oor om klankpatronen, zoals verschillende klinkers en de klank van verschillende muziekinstrumenten, van elkaar te onderscheiden noemt men het discriminatievermogen van het oor. Aldus geformuleerd heeft dit discriminatievermogen alles te maken met verschillen in het frequentiedomein. Bij slechthorenden is het discriminatievermogen verminderd. Deze vermindering komt tot uiting bij het herkennen (nazeggen) van spraakklanken, met name van de medeklinkers. Terwijl deze klanken op zichzelf hoorbaar zijn treden veelvuldig ‘fouten’ op en worden klanken met elkaar verwisseld. Een bekend voorbeeld is de onderlinge verwisseling van de /p/, de /t/ en de /k/. Het geïsoleerde woord /paal/ kan dus nagezegd worden als /taal/. Het discriminatievermogen van het oor voor spraakklanken wordt gemeten door middel van spraakaudiometrie met monosyllaben, bestaande uit medeklinker-klinker-medeklinker woorden. Wanneer een aantal – goed hoorbare – woorden van een lijst niet goed wordt nagezegd is er sprake van een discriminatieverlies. Dit discriminatieverlies heeft per oor een vaste waarde, althans zolang de geluidsniveaus niet al te hoog zijn. Wordt de spraak te hard aangeboden dan kan het discriminatieverlies zelfs groter worden. In dat geval spreekt men van ‘fonemische regressie’.

    Over de mate waarin slechthorenden onderscheid kunnen maken tussen (dezelfde) tonen van verschillende muziekinstrumenten is weinig bekend. Wél is bekend dat bij uitval van buitenste haarcellen de kwaliteit van de frequentieanalyse in het binnenoor afneemt (de ‘auditieve filters’ zijn voor slechthorenden breder dan voor mensen met een normaal gehoor). Men kan dus verwachten dat de lagere harmonischen in geluiden minder goed afzonderlijk gehoord kunnen worden . Dit betekent dat de ‘klank’ (het timbre) van de meeste geluiden ‘armer’ wordt. Versterking biedt hier geen verbetering want het probleem wordt niet veroorzaakt door het ontbreken van die componenten, maar door het niet geanalyseerd worden ervan. De vraag is overigens of de verminderde kwaliteit van het geluid door slechthorenden als zodanig herkend wordt. Het kan zijn dat de vervorming van het geluid een groter probleem is.

  6. Verminderde temporele resolutie voor geluiden met een onvoorspelbare tijdstructuur
    Uit mededelingen van slechthorenden kan opgemaakt worden dat het luisteren naar muziek en spraak – met beide oren – in ruimten met veel galm als niet prettig wordt ervaren. De klacht is dat geluiden snel versmelten. Algemeen neemt men aan dat dit komt omdat bij slechthorenden het tijdoplossend vermogen voor geluid verminderd is. De ondersteuning van deze verklaring is in dit geval echter niet eenduidig. Dit blijkt tijdens het luisteren naar in amplitude gemoduleerde ruis bij verschillende (modulatie)frequenties. Slechthorenden horen dan kleine modulatiedieptes eerder dan normaalhorenden . Voor een deel is dit een gevolg van het gemiddeld hogere niveau waarop de geluiden voor slechthorenden aangeboden (moeten) worden (zelfde ‘Sensation Level’, maar verschil in ‘Sound Pressure Level’). Echter, bij aanbieding op eenzelfde geluidsniveau (SPL) blijft het verschil aanwezig. Zie verder niveau 3 van dit hoofdstuk.

    Een andere methode om inzicht te krijgen in het veronderstelde verminderd tijdoplossend vermogen bij slechthorenden is het aanbieden van een telkens onderbroken bandruis en te bepalen bij welke duur van de onderbreking de ruis niet meer als ‘onderbroken’, maar als ‘continu’ wordt waargenomen (dit experiment heet ‘gap detectie’). Een belangrijke parameter is hierbij weer het geluidsniveau waarop de ruis wordt aangeboden. Wordt de intensiteit van de ruis (dB SPL) hetzelfde gekozen dan zijn de pauzes voor slechthorenden eerder onhoorbaar dan voor normaalhorenden. Bij gelijk ‘Sensation Level’ (SL) is dat verschil grotendeels verdwenen. Een andere parameter is de bandbreedte van de ruis. Een beperking van die bandbreedte maakt de pauzes voor slechthorenden sneller onhoorbaar dan voor normaalhorenden, maar ook hier geldt dat de verschillen verdwijnen wanneer de ‘SL’s voor de twee groepen hetzelfde zijn. Men denkt dat het tijdoplossend vermogen bij slechthorenden niet zoveel slechter is dan dat van normaalhorenden, maar dat de problemen die slechthorenden hebben met het detecteren van de temporele structuur van geluiden veroorzaakt wordt door het ‘onvoorspelbare’ karakter van de fluctuaties.

    Een bekende situatie waarin een onvoorspelbare temporele structuur van geluid een rol speelt is het verstaan van zinnen in fluctuerende achtergrondruis. Goedhorenden hebben voordeel van deze fluctuaties.De winst daarvan, in termen van signaal-ruis verhouding, bedraagt ongeveer 10 dB. Bij (gering) slechthorenden gaat deze winst voor fluctuerende ruis, al vanaf een gering gehoorverlies, snel verloren. In de volgende sectie wordt hier verder op ingegaan.

  7. Verminderde spatiële resolutie
    Met ‘spatiële resolutie’ wordt hier bedoeld de mate waarin mensen in staat zijn te bepalen of een geluid van ver, dan wel van dichtbij komt. Normaalhorenden kunnen bij het horen van een bekend geluid goed de afstand tot de geluidsbron schatten. Daarbij spelen de aan- of afwezigheid van echo’s, de sterkte van het geluid en de structuur van het spectrum een rol. Dit laatste wordt veroorzaakt doordat, mét de afstand, de intensiteit van de hoge frequenties in een geluid sneller afneemt dan die van de lage frequenties. Er treedt dus, bij toename van de afstand, een klankverandering op ten nadele van de hogere frequenties. Een voorbeeld, als gedachte-experiment, van de hiervoor genoemde schatting van een afstand, is het luisteren naar de donder. Een ‘knetterende’ slag is dichtbij, een ‘rommelende’ slag is ver weg. Deze verandering in klank speelt ook een rol bij het schatten van de afstand waarop iemand spreekt.

    Slechthorenden horen, uiteraard afhankelijk van de mate en vorm van het gehoorverlies en van de spectrale samenstelling van de geluiden, geen zachte geluiden. Voor hen zijn geluid producerende objecten en stemmen pas hoorbaar als die dichterbij zijn dan voor mensen met een normaal gehoor. Dit leidt vaak tot schrikreacties. Slechthorenden hebben een beperkte ‘geluidshorizon’.

  8. Slecht selectief horen
    Selectief horen heeft in het algemeen betrekking op het identificeren van een signaal in aanwezigheid van stoorgeluid. Veel slechthorenden hebben daar grote problemen mee. Het onderzoek op dit gebied is meestal gericht op de bepaling van de ‘spraak-in-ruis drempel’. Deze drempel is de verhouding van de geluidsterktes van spraak (zinnen) en stationaire stoorruis waarbij nog 50% van de zinnen goed wordt verstaan. Men kan dat spraakverstaan in verschillende experimentele situaties onderzoeken. In Tabel I is een overzicht gegeven van enkele karakteristieke uitkomsten voor stationaire ruis in verschillende condities. De tabel toont wat de invloed is – bij gebruik van beide oren – van de hoek tussen de richtingen van waaruit de spraak en de ruis worden aangeboden en hoeveel slechter een slechthorende kan functioneren dan een normaalhorende.

    Voor normaalhorenden ligt – bij monaurale aanbieding– de verhouding van de geluidsterktes van spraak (zinnen) en stationaire stoorruis waarbij nog 50% van de zinnen goed wordt verstaan als regel tussen de -5 en -6 dB SNR. De standaarddeviatie is 1.5. dB SNR. Bij binaurale aanbieding en wanneer de spraak en de ruis uit dezelfde richting komen (‘binauraal, 0°’ – beide van voren) is die verhouding voor het in Tabel I aangegeven onderzoek -6.4 dB SNR. Bij binaurale aanbieding en een hoek van 90° tussen spraak en ruis (‘binauraal, 90°’ – ruis van opzij) is deze waarde -16.6 dB SNR. Voor slechthorenden, hier een groep met een gemiddeld gehoorverlies van 37.4 dB HL bij 500, 1000 en 2000 Hz, liggen deze drempels op respectievelijk -3.9 en -11.0 dB SNR. Slechthorenden hebben dus, om hetzelfde resultaat te bereiken als normaalhorenden een hoger spraakniveau of lager ruisniveau nodig. Die waarde is afhankelijk van de grootte van het gehoorverlies (zie verder).

    De gegeven drempels zijn verder afhankelijk van het type stoorruis dat is toegepast en van de samenstelling van de groep proefpersonen. In de binaurale situaties spelen de specifieke akoestische omstandigheden in de meetruimte een rol. Om die reden is het moeilijk in alle gevallen een norm te bepalen. Voor de conditie ‘monauraal’ bij gebruik van de Plompzinnen heeft Plomp, op basis van een kritische evaluatie van de condities en resultaten van enkele onderzoeken voor normaalhorenden vastgesteld dat de waarde -5.5 dB SNR als norm beschouwd kan worden (Plomp, 1986). Voor de conditie ‘binauraal – 0°’ wordt als regel een waarde -7 dB aangehouden. De waarden voor die conditie in Tabel I dienen dan ook als indicatie beschouwd te worden. Bij slechthorenden ontbreekt het aan een norm, omdat de grootte van het gehoorverlies wisselt (zie verder).


  9. Stationaire ruis Monauraal
    (dB SNR)    		 Binauraal 0°
    (dB SNR)    		 Binauraal 90°
    (dB SNR)
      NH  -5.5 ± 1.3(P)  -6.4 ± 1.5 (B&P-1)  -16.6 ± 2.0 (B&P-1)
      SH**  -3.9 ± 1.5 (B&P-2)**  -11.0 ± 3.0 (B&P-2)**

    Tabel I. Spraak-in-ruis drempels van zinnen voor normaalhorenden (NH) en slechthorenden (SH) bij drie meetcondities: monauraal met de spraak en de ruis op dezelfde hoofdtelefoon, binauraal in het vrije veld, met de spraak en de ruis uit dezelfde richting van voren (0°) en binauraal, eveneens in het vrije veld, met de spraak vanuit de voorwaartse richting en de ruis van opzij (90°). Er is gebruik gemaakt van stationaire ruis als stoorgeluid. De drempel is de verhouding van de geluidsterkte van de zinnen en die van de stoorruis, uitgedrukt in dB, waarbij nog 50% van de zinnen volledig wordt verstaan.
    P:    Plomp, 1986 (review artikel)
    B&P-1:  Bronkhorst & Plomp, 1988
    B&P-2:  Bronkhorst & Plomp, 1989
    **: geldt alleen voor de groep slechthorende proefpersonen uit de studie van B&P-2; met andere gehoorverliezen is mogelijk een slechtere of betere SNR te meten.

    Het selectief kunnen horen (met twee oren) in een rumoerige omgeving staat bekend als het ‘Cocktail Party Effect’ (Hfdst.2.7.2. en Hfdst.2.9.1). Normaalhorenden hebben dus, in termen van signaal-ruis verhouding, een winst van ongeveer 10 dB wanneer de spraak die ze willen verstaan en het stoorgeluid (ruis) uit verschillende richtingen komen, ten opzichte van de situatie dat beide uit dezelfde richting komen (Tabel I). Slechthorenden hebben, naast een algemene verslechtering van de spraak-in-ruis drempel,een veel kleinere winst wanneer de richtingen verschillend zijn.

    De afhankelijkheid van de spraak-in-ruis drempel van het gehoorverlies kan inzichtelijk gemaakt worden aan de hand van het model van Plomp voor het spraakverstaan van zinnen in (stationaire) ruis, weergegeven in Fig.1.  (zelfde figuur als Fig.4 in Hfdst.2.9.1). De onderste curve (groen) geeft, voor normaalhorenden, de toename van de drempel (voor de ‘Plompzinnen’), wanneer de sterkte van het stoorlawaai (de ‘ruis’) toeneemt. Voor lage sterktes van de ruis (het horizontale stuk) is de drempel van de ruis gelijk aan de absolute drempel van de spraak (de ‘drempel in stilte’). Voor hogere niveaus van de ruis heeft de curve een helling 1. Dan is er een vaste verhouding van het drempelniveau van de spraak t.o.v. het niveau van de ruis. Dit is de signaal-ruis drempel (S/N uitgedrukt in dB SNR).

    Perceptief slechthorenden (curve 2) hebben een tweeledig probleem. Bij lage geluidsterktes is de ruis onhoorbaar en duurt het even voordat de ruis die drempel gaat beïnvloeden. Het horizontale stuk van de curve is dus langer. Wordt de ruis verder versterkt dan ontstaat er alsnog een 1:1 verband, maar de bijbehorende curve ligt hoger dan die voor de normaalhorenden. Perceptief slechthorenden hebben dus een verhoogde S/N drempel voor het verstaan van spraak in ruis. Bij de beschrijving in dit model wordt het totale gehoorverlies opgesplitst in een A-term (‘Attenuation’) en een D-term (‘distortion’). De spraak-in-ruis test is dus te beschouwen als de bepaling van de de D-term. Conductieve slechthorendheid is te beschouwen als een verzwakking in het auditieve systeem die voorafgaat aan de verwerking van de spraak en bevat dus geen D-term. In dit geval (curve 1) wordt, bij voldoende hoog niveau van de maskeerruis, alsnog de groene curve voor de normaalhorenden bereikt.

    Fig.1. Drempel voor het verstaan van zinnen (SRT) zinnen als functie van het geluidsniveau van stoorgeluid voor normaalhorenden (aangegeven), voor mensen met een conductief gehoorverlies (curve 1) en voor mensen met een perceptief gehoorverlies (curve 2). De curven gelden voor een vrije veldsituatie, met – diffuus aanwezige – stationaire ruis als stoorgeluid. In deze beschrijving van het model is geen rekening gehouden met de galmtijd.

     

    De grootte van de D-term (ook het gehoorverlies voor het verstaan van spraak in ruis genoemd) neemt gemiddeld toe met het audiometrische gehoorverlies. Het directe verband tussen de deze twee is weergegeven in Fig.2. De afname hier is gemiddeld 1 dB (S/N) op 7 dB, bij een grote spreiding in de data. De variatie in de grootte van het audiometrische gehoorverlies binnen een groep perceptief slechthorenden en de tevens aanwezige spreiding in de grootte van de D-term, maken het als regel niet zinvol een normwaarde te geven voor de S/N drempel bij (een groep) slechthorenden.

    Fig.2. Grootte van de D-term (verslechtering van de S/N drempel in dB) in het model van Plomp, als functie van het gehoorverlies bij 2 en 4 kHz. Deze figuur is met toestemming van de auteur overgenomen uit (Soede, 2002).

    Het voorafgaande intermezzo was gewijd aan stationaire ruis (‘spraakruis’) als stoorgeluid. Metingen van het spraakverstaan van stationaire ruis zijn weliswaar niet representatief voor de alledaagse werkelijkheid, maar hebben als voordeel dat het geluid goed gedefinieerd kan worden (niet te veel parameters). Dat geldt niet voor fluctuerend stoorgeluid. Hierbij zijn bijv. van belang de fluctuatiefrequentie, de fluctuatiediepte en het type stoorgeluid. Bij sommige experimenten met fluctuerend stoorgeluid is gebruik gemaakt van de ‘Plompzinnen’, achterstevoren afgespeeld (om het verstaan van die ‘stoorzinnen’ te voorkomen).

    Spraak herkennen in aanwezigheid van fluctuerend stoorgeluid is voor normaalhorenden in het algemeen gunstiger dan luisteren in aanwezigheid van stationaire ruis. Dit voordeel voor normaalhorenden kan weer inzichtelijk gemaakt worden met het model van Plomp, nu toegepast op het gebruik van fluctuerende ruis. In dit laatste geval is de uiteindelijke relatie tussen de SRT en het gehoorverlies curve voor normaalhorenden niet 1:1, maar kleiner (Fig.3a). . Het voordeel is de kleinere en dus gunstiger S/N drempel bij hogere niveaus van het stoorgeluid. Bij slechthorenden daarentegen (Fig.3b, 20 proefpersonen, gemiddeld gehoorverlies 53 dB HL bij 500, 1000, 2000 en 4000 Hz) heeft de spraak-in-ruis drempel voor fluctuerende ruis gemiddeld waarden die weinig afwijken van die voor stationaire ruis. Deze uitkomsten, dus de duidelijke afhankelijkheid van de S/N drempel van het aanbiedingsniveau van die (fluctuerende) ruis bij normaalhorenden en de geringe afhankelijkheid van de S/N drempels van het niveau van de fluctuerende ruis bij slechthorenden, maken het in het algemeen niet zinvol S/N drempels in fluctuerende ruis voor normaal- en slechthorenden met elkaar te vergelijken.

    Een directe vergelijking van de S/N drempels voor de twee typen ruis per proefpersoon (normaalhorenden c.q. slechthorenden) met voor elke individuele proefpersoon gelijke ruisniveaus (Fig.4),  laat zien dat slechthorenden bij de fluctuerende ruis soms ook relatief gunstig uitkomen. De oorzaak is onbekend. Mogelijk spelen ook linguïstische factoren een rol.

    Fig.3. Geluidsniveau in dBA van zinnen waarbij 50% van deze zinnen wordt verstaan, als functie van het niveau (dBA) van stoorruis. De open symbolen gelden voor normaalhorenden en de gevulde symbolen betreffen slechthorenden. De getrokken curven gelden voor stationaire ruis en de gestreepte curven betreffen fluctuerende ruis.
    □ metingen in stilte
    O metingen in stationaire ruis
    Δ metingen in fluctuerende ruis (interruptiefrequentie 10 Hz)[br][br]

    Fig.4. Vergelijking van het verstaan van zinnen in twee typen stoorruis: fluctuerende ruis (verticaal) en stationaire ruis (horizontaal). Elk symbool correspondeert met een individuele proefpersoon en is gemeten voor dezelfde sterkte van de twee typen ruis. De gevulde symbolen betreffen slechthorenden en de open symbolen normaalhorenden. De figuur is – na draaiing en spiegeling – vergelijkbaar met Fig. 7 in Hfdst.2.9.1 (daar alleen uitkomsten voor slechthorenden).

     

  10. Detectie en identificatie van signalen
    Het detecteren en identificeren van signalen (roepen, alarm) in een omgeving met veel lawaai door normaalhorenden is een onderwerp dat sterk gekoppeld is aan specifieke situaties. Bij deze signalen is niet alleen de hoorbaarheid van belang (‘of het gehoord kanworden’), maar ook of het gehoord zal worden en vervolgens – als alarm – herkenbaar is. Om het eerste te bereiken dient de geluidsterkte tenminste 15 dB boven de maskeerdrempel in de specifieke situatie te liggen. Dan is de detectiekans 100%. In de praktijk wordt de geluidsterkte van een alarm op 25 dB boven de maskeerdrempel gelegd. Dan is het ook niet zodanig hard dat het een ‘startle reflex’ of zelfs een gehoorbeschadiging opwekt. Een algemene regel voor de sterkte is niet te geven omdat de situaties in de praktijk zo verschillend zijn. Natuurlijk speelt ook een rol hoe de frequentiegebieden van het lawaai en van de alarmsignalen onderling gepositioneerd zijn.

    Over het detecteren en identificeren, door slechthorenden, van alarm signalen in een omgeving met veel lawaai is weinig bekend. Gegeven de verschillen in uitkomsten, tussen die van slechthorenden en normaalhorenden, voor de drempel van spraak in ruis mag men verwachten dat de hiervoor genoemde 25 dB voor slechthorenden te laag is om in alle gevallen het gewenste effect te bereiken.

  11. Slechte samenwerking tussen de twee oren en het niet kunnen lokaliseren van een geluidsbron
    De mate van samenwerking van de twee oren is via psychofysische experimenten voor normaalhorenden goed in kaart gebracht. Men kan bijvoorbeeld de nauwkeurigheid bepalen van de lokalisatie van geluidsbronnen en de condities waaronder de geluiden van verschillende bronnen ‘fuseren’ (versmelten tot een klank als geheel), al dan niet in aanwezigheid van een stoorgeluid. Tijd- en intensiteitverschillen tussen het geluid in de afzonderlijke oren spelen daarbij een grote rol. Daarbij is het tijdverschil dominant (‘precedence effect’). Ook de spectrale samenstelling van de geluiden en de individuele vorm van de oorschelpen zijn van belang.

    De mate waarin slechthorenden slechter lokaliseren dan normaalhorenden kan worden bepaald met een test ontwikkeld door Smoorenburg en Geurtsen . Bij deze test staan – in een ruimte met een galmtijd van 0.5 s – acht luidsprekers opgesteld in een denkbeeldige horizontale cirkel op hoofdhoogte rond de luisteraar op onderlinge afstanden van 45o. Boven de luisteraar, die het hoofd niet mag bewegen, hangt een luidspreker van waaruit roze ruis wordt aangeboden met een sterkte van 70 dBA. De luisteraar moet aangeven uit welk van de acht luidsprekers een aangeboden geluid komt. De geluidsterkte daarvan bedraagt 85 dBA. Normaalhorenden behalen in deze test een maximale score van 75% . Slechthorenden behalen gemiddeld 40% (standaard deviatie 15%) .

    In een uitgebreidere versie van deze test heeft Kramer  gebruikgemaakt van alledaagse geluiden als stimuli (telefoon, geblaf etc.). Ze werden aangeboden op een geluidsniveau van 70 dBA. De maskeerruis (aangeboden boven de luisteraar) was een mix van de alledaagse geluiden behalve het ‘target’ geluid. Het aanbiedingsniveau daarvan was 70 dBA. In deze test bereiken normaalhorenden een score van 100%. Slechthorenden komen gemiddeld op 52% (standaarddeviatie 20%). De uitkomsten van deze tweede lokalisatietest komen beter overeen met wat de slechthorenden zelf vinden van hun vermogen om een geluidsbron te lokaliseren. Zelf ervaren zij het als een groot probleem.

    Verdere, direct vergelijkbare, gegevens voor normaal- en slechthorenden ontbreken, althans voorzover de auteur van dit hoofdstuk heeft kunnen nagaan. Men vindt in de literatuur wel onderzoeksresultaten, maar betreffen specifieke functies en parameters, zoals het waarnemen van interaurale tijdverschillen en de rol van de oorschelp bij het lokaliseren in het verticale vlak (door slechthorenden). Bij het vergelijken van de resultaten van normaal- en slechthorenden treden dezelfde problemen op als bij het vergelijken van het temporeel oplossend vermogen, zoals hiervoor besproken. De verschillen verdwijnen vaak wanneer men de sensation levels (SL’s) en de spectrale samenstelling van de stimuli voor de twee groepen gelijk kiest. In algemene zin kan men overigens wel verwachten dat de rol van de oorschelp beperkt wordt door de slechthorendheid. Enerzijds zijn de hogere frequenties (die door de oorschelp worden beïnvloed) niet meer hoorbaar en anderzijds worden spectrale veranderingen die de oorschelp creëert in het aangeboden geluid niet meer in voldoende mate geanalyseerd. Een complicerende factor bij het richtinghoren door slechthorenden is ook dat het gehoorverlies vaak niet symmetrisch is.

  12. Verminderde nauwkeurigheid in het herkennen van toonhoogte en het optreden van diplacusis
    Het beoordelen van de ‘toonhoogte’ van geluiden (‘pitch’) en het horen van verschillen of veranderingen in toonhoogte zijn eigenschappen van het gehoor die voor normaalhorenden goed bekend zijn. Normaalhorenden kunnen bijvoorbeeld horen dat een toon van 1000 Hz en een van 1003 Hz in hoogte verschillen (3‰). Normaalhorenden kunnen aan reeksen harmonischen van een gemeenschappelijke grondtoon zoals de frequenties 600, 800 en 1000 Hz, een toonhoogte toekennen ook al ontbreekt de grondtoon (200 Hz in dit geval). Verder kunnen zij formantovergangen (het verloop van de formantfrequenties F1 en F2 in de tijd) in een medeklinker – klinker context (/ba:/, /ga:/ en /da:/) horen. Tenslotte wordt een zuivere toon, wanneer men met twee oren luistert, als één percept waargenomen (fusie). Er treden bij die zuivere toon wel minieme verschillen in toonhoogte op tussen de oren (diplacusis), maar die zijn alleen detecteerbaar in experimentele situaties.

    Slechthorenden hebben – de beperkte experimentele resultaten overziende – geen grote problemen met het horen van verschillen in toonhoogte tussen zuivere tonen in laboratoriumsituaties, althans wanneer het gehoorverlies niet al te groot is. Hun problemen treden op in de meer complexe geluiden zoals de juist genoemde medeklinker – klinker overgangen en vooral wanneer meerdere veranderingen tegelijk plaatsvinden. Zo heeft men  gevonden dat in synthetische klinkers een verandering in de F2 alleen goed detecteerbaar is (het minst natuurlijk bij een hoge tonenverlies), maar dat het discriminatievermogen verslechtert wanneer tegelijkertijd de frequentie van de F1 wordt gewijzigd. Het combinatie-effect is het sterkst wanneer de formanten ver uit elkaar liggen, zoals bij de /i/. Het discriminatievermogen zal natuurlijk negatief beïnvloed worden wanneer klanken vervormd klinken.

    Een pathologische vorm van diplacusis komt nog al eens voor bij slechthorendheid, speciaal in relatie tot een lawaaibeschadiging, dus met name bij musici. Wanneer de toonhoogte waarneming in de oren meer dan 2% verschilt worden twee afzonderlijke tonen gehoord en treedt dus geen fusie meer op. Binnen deze beroepsgroep is het een probleem met grote sociale en emotionele implicaties. Vaak treedt tevens tinnitus op. In het eerder genoemde boekje ‘Muziek en (slecht) gehoor’ (uitgave NVA, 1993) worden enkele gevallen besproken.

  13. Vertraagde herkenning van geluid
    Bij het luisteren naar geluiden in het algemeen en naar spraak in het bijzonder is een bepaalde tijd nodig om die geluiden en die spraak te herkennen. Men maakt hierbij gebruik van het korte termijn geheugen. De algemene opvatting is dat deze herkenning bij slechthorenden trager verloopt dan bij mensen met een normaal gehoor en vooral bij oudere slechthorenden. Men heeft dit onderzocht door gesproken zinnen in de tijd respectievelijk te comprimeren en te expanderen. In het eerste geval worden de ‘stille periodes’, dus de periodes dat er niet of nauwelijks signaal is, ingekort en in het tweede geval worden van dat laatste signaal de stille periodes weer verlengd tot ze langer zijn dan in het oorspronkelijke signaal (‘time restoration’). Er zijn verschillende algoritmes mogelijk. Het blijkt dat bij compressie van 165 woorden per minuut (wpm) tot 240 wpm er een vermindering van de verstaanbaarheid optreedt, maar die is voor jongere en oudere normaalhorenden gelijk (gemiddeld 7 dB). Bij een compressie tot 300 wpm hebben oudere luisteraars meer problemen met verstaan dan jongere (13 en 8 dB respectievelijk). Van de ‘restoration’ hebben beiden groepen baat, maar de ouderen het minst. In geen van de gevallen wordt de zinsscore bij 165 wpm bereikt. De algemene opvatting is dus wel juist, maar het effect is niet groot (orde van grootte 5 dB in stilte) en treedt pas duidelijk op bij forse ingrepen in de spreeksnelheid.

    Gegevens over het effect van de spreeksnelheid op het verstaan van zinnen door slechthorenden ontbreken nagenoeg. Het meeste onderzoek op dit gebied richt zich op het ontwikkelen van algoritmes voor compressie en expansie en op de leeftijdseffecten.

    De problemen die ouderen en wellicht ook slechthorenden hebben met het verstaan van versnelde spraak kunnen een gevolg zijn van een vertraagde werking van het korte termijn geheugen, maar ook van de (ver)grote inspanning die zij vaak moeten leveren om de geluiden en de spraak te herkennen. Om deze vertraagde herkenning, gericht op de laatstgenoemde oorzaak, in kaart te brengen kan men tijdens het uitvoeren van luisterproeven de fysiologische reacties van de luisteraar meten, zoals het ritme van de hartslag, huidgeleiding en pupildiameter . Fig.5.  geeft een voorbeeld van de afhankelijkheid van de pupildiameter (verwijding van de pupil – ‘dilatatie’) van de moeilijkheid van de taak zowel voor normaalhorenden als voor slechthorenden. Voor slechthorenden start de curven bij een 10 dB grotere signaal-ruis verhouding. In de praktijk, maar ook in een experiment, zullen deze twee zojuist genoemde oorzaken moeilijk te scheiden zijn.

    Fig.4. Vergelijking van het verstaan van zinnen in twee typen stoorruis: fluctuerende ruis (verticaal) en stationaire ruis (horizontaal). Elk symbool correspondeert met een individuele proefpersoon en is gemeten voor dezelfde sterkte van de twee typen ruis. De gevulde symbolen betreffen slechthorenden en de open symbolen normaalhorenden. De figuur is – na draaiing en spiegeling – vergelijkbaar met Fig. 7 in Hfdst.2.9.1 (daar alleen uitkomsten voor slechthorenden).

    De uitkomsten van de pupilmetingen blijken goed te correleren met die van subjectieve methoden waarbij de te onderzoeken persoon wordt gevraagd zelf te beoordelen welke activiteiten van horen beperkt zijn en in welke mate. Veelal gebeurt dit door het invullen van een vragenlijst, maar er kan ook gebruik gemaakt worden van een interview of een vraaggesprek.

  14. Tinnitus (oorsuizen)
    Tinnitus of oorsuizen is het horen van geluiden zonder dat die door een geluidstrilling van buiten het oor worden veroorzaakt. In feite betreft het dus geluid dat in het gehoor zelf ontstaat en die dus voor andere mensen geheel niet waarneembaar zijn (subjectieve tinnitus) of alleen met heel goed luisteren kunnen worden waargenomen (objectieve tinnitus). Het gaat om een hele reeks van geluiden zoals geruis, gepiep, gerinkel en gebonk. In veel gevallen hoort men de geluiden doorlopend en vaak worden ze in het hoofd gelokaliseerd en niet in de oren afzonderlijk. Behalve slechthorenden hebben ook veel normaalhorenden last van tinnitus. Voor uitgebreidere informatie over tinnitus wordt verwezen naar Hfdst.7.2.4.

    Tinnitus treedt vaak op bij lawaaislechthorendheid en presbyacusis, zeker wanneer de hellingen in het audiogram zeer steil zijn. Ook de ziekte van Menière en tumoren die de functie van de gehoorzenuw belemmeren gaan vaak gepaard met tinnitus.

    Om een indruk te krijgen van de prevalentie en van de ‘ernst’ van de klacht wordt een – grove – indeling gemaakt in drie gradaties, te weten: I – ‘licht’, II – ‘matig’ en III – ‘ernstig’. De schatting voor slechthorenden en doven is 50%-60% (jongeren) en 70% (volwassenen). Van de mensen mét tinnitus, dus van de patiënten, heeft 35% klachten met graad I, 51% met graad II en 14% met graad III. Tinnitus vormt voor slechthorenden een groot probleem.

Literatuur

Bronkhorst AW, Plomp R. The effect of head-induced interaural time and level differences on speech intelligibility in noise. J Acoust Soc Am 1988;92:1508-1516.
Bronkhorst AW, Plomp R. Binaural speech intelligibility in noise for hearing-impaired. J Acoust Soc Am 1989;86:1374-1383.
Dusquesnoy AJHM. Speech intelligibility of the hearing impaired. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam, 1982.
Füllgrabe C, Meyer B, Lorenzi C. Effect of cochlear damage on the detection of complex temporal envelopes. Hearing Research 2003;178:35-43.
Gengel RW. Practice effects in frequency discrimination by hearing impaired children. J Speech Hear Res 1969;12:847-856.
Janssen JHM. Verbetering van de klankweergave bij een komvormig gehoorverlies. In ‘Muziek en (slecht) gehoor’, Lamoré PJJ en de Laat JAPM (red.). Uitgave Nederlandse Vereniging voor Audiologie, 1993.
Kramer SE. Assessment of hearing disability and handicap. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam, 1998.
Moore BCJ. Perceptual consequences of cochlear damage. Oxford University Press, Oxford, 1995.
Moore BCJ. Cochlear hearing loss. Whurr Publishers Ltd., London, 1998.
Moore BCJ. Psychology of hearing. Elsevier Science, USA, 2003.
Pickett JM, Mártony J. Low-frequency vowel formant discrimination in hearing impaired listeners. J Speech Hear Res 1970;13:347-359.
Plomp R. Slechthorendheid en het beperkte nut van een hoortoestel. Tijdschrift Sociale Geneeskunde 1977;55:604-613.
Plomp R, Mimpen AM. Effect of the Orientation of the Speaker’s Head and the Azimuth of a Noise Source on the Speech-Reception Threshold for Sentences. ACUSTICA 1981;48:325-328.
Plomp R. A signal-to-noise ratio model for the speech-reception threshold of the hearing impaired. J Speech Hear Res 1986;29:146-154.
Rhebergen KS. Modeling the speech intelligibility in fluctuating noise. Proefschrift Universiteit Amsterdam, 2006.
Rhebergen, KS, Versfeld NJ, de Laat JAPM, Dreschler WA. Modelling the speech reception threshold in non-stationary noise in hearing-impaired listeners as a function of level.
Smoorenburg, G.F en Geurtsen FWM. (1992). De invloed van het dragen van gehoorbeschermers en van gehoorverliezen ten gevolge van lawaai op het richtinghoren, Den Haag: Arbeidsinspectie, Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, ISSN 0921-9218; S-57-9, ISBN 90-5307-271-3.
Soede (2002), Ruimtelijk Horen.
Vaughan NE, Furukawa I, Balasingam N, Mortz M, Fausti S. Time-expanded speech and speech recognition in older adults.
Wilkins PA. Assessing the effectiveness of auditory warnings. Brit J Audiol 1981;15:263-274.
Wingfield A, Tun PA Koh CK, Rosen MJ. Regaining lost time: Adult aging and the effect of time restoration on recall of time-compressed speech. Psychology and Aging 1999;14:380-389.

Auteur

Lamoré

Revisie

december 2016

Deze revisie betreft vooral de S/N waarden voor spraak in ruis, met dank aan Koen Rhebergen.