7.2.6.1(3). Vermindering van het spraakverstaan bij presbyacusis – Welke factoren spelen een rol?

De toename van de gehoordrempel bij presbyacusis leidt tot een vermindering van het spraakverstaan. In het vervolg van dit hoofdstuk (nu niveau 3) zal duidelijk gemaakt worden dat dit verminderde spraakverstaan beïnvloed kan zijn door verslechterde cognitieve functies en doorproblemen in de verwerking van linguïstische informatie in de aangeboden spraak . De wetenschappelijke interesse voor die invloeden is de laatste jaren sterk toegenomen.

In dit verband wordt dus onderscheid gemaakt tussen enerzijds de gevolgen van het verslechterende gehoor (‘perceptieve gehoorverliezen van cochleaire aard’) en anderzijds de gevolgen van de afname van de snelheid en functionaliteit van mentale processen, leidend tot een verminderend vermogen om informatie te reproduceren en te onthouden. Dit onderscheid betreft de wel vaker gehanteerd indeling in perifere (auditieve) factoren en centrale factoren.

Auditieve factoren, dus perceptieve gehoorverliezen (van cochleaire aard), veroorzaken een niet (volledig) correct kunnen nazeggen van fonemen, woorden en zinnen. Een duidelijk voorbeeld daarvan is het niet goed kunnen reproduceren van de fonemen /p/ en /t/ in de woorden /paal/ en /taal/, de zogenaamde foneemverwisselingen.

Centrale factoren leiden eveneens tot het niet correct kunnen reproduceren van woorden en zinnen. Die factoren hangen samen met de cognitieve mogelijkheden die aanwezig moeten zijn om gesproken taal goed en snel te verwerken, maar tevens met het taalniveau van de luisteraar. Dat laatste speelt een rol bij het adequaat verwerken van de linguïstische structuur van een boodschap. In dit laatste geval zullen we spreken van spraakbegrip. Uiteraard speelt de cognitie daar ook een rol.

We zullen duidelijk maken dat deze centrale factoren, vooral – zo zal blijken – wanneer het gaat om linguïstisch complexe taal, een rol spelen bij het meten van het spraakverstaan van ouderen. Hoe langer de aangeboden zinnen bij een test zijn en hoe moeilijker de luistersituatie,des te meer het verstaan van de spraak beïnvloed wordt door de mate waarin de linguïstische informatie door de luisteraar kan worden verwerkt. Soms komt die beïnvloeding tot uiting in het niet volledig kunnen uitvoeren van een test, zoals soms bij het een spraak-in-ruis test . Het probleem is dan dus een teveel aan linguïstische informatie met luisteromstandigheden die een extra beroep doen op cognitieve functies. Dit terwijl de test alleen bedoeld is om het auditieve(cochleaire) aspect te kwantificeren.

Het hiervoor geschetste probleem wordt samengevat in het schema in Tabel I.

Het verschil tussen de auditieve en centrale factoren is lastig te bespreken aan de hand van de termen spraakverstaan en spraakbegrip (of taalbegrip). Een vervelend probleem hierbij is dat in het Nederlands, maar ook in het Engels twee termen door elkaar worden gebruikt, resp. ‘spraakverstaan’ – ‘spraakherkenning’ en ‘speechperception’ – ‘speech reception’, terwijl in al deze gevallen spraakverstaan (reproduceren) bedoeld wordt.

Samengevat gaat het er om, in dit deel van het hoofdstuk, te achterhalen – voor ouderen – welke invloed de genoemde centrale factoren hebben op het spraakverstaan. Men zou dit doel ook kunnen formuleren als de invloed van het spraakbegrip op het spraakverstaan. De omvang van die beïnvloeding in de praktijk is niet bekend, maar valt waarschijnlijk wel mee voor het gangbare testmateriaal voor spraakaudiometrie. In moeilijke luistersituaties is wel beïnvloeding te verwachten.

De volgende onderwerpen worden besproken:

• De rol van de cognitie in het spraakverstaan bij het ouder worden
• De invloed van de linguïstische complexiteit op het spraakbegrip bij presbyacusis
• Beschikbare meet- testmethoden
• Basistests als mogelijkheid om de bijdrage van centrale functies bij presbyacusis te meten
• Aan het eind van dit deel van het hoofdstuk worden nog enkele casussen besproken.

7.2.6.2(3). De rol van de cognitie in het spraakverstaan bij het ouder worden

De veronderstelde cognitieve factoren die een rol spelen in de vermindering van het spraakverstaan bij ouderen kunnen samenhangen met een afname van de snelheid van mentale processen, maar ook aan een afnemend vermogen om informatie te bewaren en vervolgens te reproduceren. Om de bijdrage van die cognitieve factoren te meten moeten ze methodisch losgemaakt worden van de auditieve factoren.

Drie onderzoeken – van de vele – worden hier gememoreerd. Het eerste betreft dat van van Rooij en Plomp (promotieonderzoek van Rooij in 1991). Zij analyseerden voor een grote groep personen van verschillende leeftijden, de variantie in de uitkomsten van een uitgebreide reeks tests, gericht op afzonderlijke aspecten, hetzij auditief, hetzij linguïstisch, hetzij cognitief. De belangrijkste auditieve test was, naast de standaard audiometrie, het meten van het spraakverstaan van zinnen, zowel in stilte als in ruis, m.b.v. de Plompzinnen. De cognitieve tests bevatten het meten van o.a. reactiesnelheid, geheugencapaciteit en geheugensnelheid (zowel auditief als visueel) en de bepaling van het IQ. Ook werd het niveau van semantische categorisering bepaald (linguïstische opgave). Dit alles bij 72 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar, onderverdeeld in 24 jongere ouderen, een middengroep van 24 personen en een groep van 24 zeer ouderen. Het auditieve deel van de testbatterij bestond uit verschillende soorten spraaktests en een aantal psychofysische tests. Van Rooij en Plomp concludeerden dat de bijdrage van cognitieve processen aan het verstaan van spraak betrekkelijk constant is met de leeftijd. Leeftijdsverschillen in het verstaan van spraak zijn volgens van Rooij en Plomp alleen een gevolg van verschillen in auditieve factoren. De langste stukken tekst in dit onderzoek waren de Plompzinnen.

Het tweede onderzoek is van Humes en medewerkers (1994) , bij een groep van 50 personen in leeftijd variërend van 63 tot 83 jaar. Gemeten werd het spraakverstaan (variërend van nonsens woorden tot volledige zinnen) onder verschillende condities (in stilte en in ruis), de auditieve verwerking (op basis van bestaande tests) en het cognitief functioneren (WAIS-R en WMS-R) .Dit alles in aanvulling op de audiometrische gegevens. Zij vonden als belangrijkste factor het gehoorverlies. Hiermee werd 70-75 % van de variantie beschreven. De ‘auditieve verwerking’ en de cognitieve factoren leverden geen aanvullende bijdrage. Eerdere onderzoeken (Humes & Roberts, 1990 en Humes, 1996, gebruik makend van een reeks tests voor spraakherkenning onder verschillende condities) kwamen op een beschrijving van 80% van de variantie met het gemiddelde hoogfrequente gehoorverlies (1, 2 en 4 kHz).

Het derde onderzoek dat vermeld wordt is van Schoof en Rosen, 2014. Zij vergeleken weer twee leeftijdsgroepen met elkaar, 19-29 jaar en 60-72 jaar, alle personen met normaal gehoor). In dit onderzoek werden SRT’s in ruis gemeten voor enkele typen ruis (spraakruis, fluctuerende ruis en twee spreker gepraat). Daarnaast werden een aantal aan de temporele verwerking gerelateerde functies gemeten, zoals gap detectie en AM/FM detectie, auditieve verwerkingssnelheid, aandachtspan en werkgeheugen. Alle tests hadden betrekking op spraak. Hoewel de oudere groep lager scoorde wat betreft de cognitieve verwerking, was er geen correlatie met de spraak-in-ruis drempels, met uitzondering van die voor het twee spreker gepraat als achtergrond.

De drie voorafgaande onderzoeken samenvattend kan men concluderen dat bij ouderen de vermindering van het spraakverstaan, zoals gemeten via verschillende spraaktests in stilte en in ruis, hoofdzakelijk wordt veroorzaakt door het gehoorverlies. Akeroyd (2008), zich baserend op 20 studies naar het spraakverstaan in ruis, vat het geheel als volgt samen: er is een bijdrage van cognitieve factoren, maar die is secundair aan de voorspellende waarde van het gehoorverlies. Geen enkele cognitieve test geeft in alle gevallen een significant resultaat, maar de gemeten omvang van het werkgeheugen, levert meestal wel een bijdrage. Men dient wel te bedenken dat het in al deze onderzoeken gaat om het verstaan (reproduceren) van spraak, niet zozeer om het begrijpen van die spraak. Wanneer het begrip van de spraak gevraagd wordt, speelt de cognitieve verwerking wel degelijk een rol. Het onderzoek van Humes & Floyd (2005) geeft hiervan een fraai voorbeeld. Er wordt gebruik gemaakt van het Simon-Memory game.

7.2.6.3(3). Invloed van de linguïstische structuur van de spraak op het spraakbegrip bij presbyacusis

Sommers en collega’s (2010) verrichtten een omvangrijk onderzoek naar het begrip van aangeboden spraak als functie van de leeftijd. De proefpersonen hadden gehoorverliezen overeenkomend met hun leeftijd, maar droegen geen hoortoestellen. Personen met cognitieve achterstanden werden uitgesloten. Het onderzoek werd uitgevoerd bij in totaal 443 proefpersonen, verdeeld over zeven leeftijdscategorieën en bij een comfortabel luisterniveau (75 dB SPL en geen stoorruis). De onderzoekers vonden dat het begrip van de aangeboden spraak onveranderd bleef tot een leeftijd van 60/70 jaar. Vanaf de leeftijd van 65 jaar trad een afname op (Fig.1). De uitkomsten laten dus zien dat, terwijl het gehoorverlies geleidelijk toeneemt met de leeftijd, het begrip van de aangeboden spraak constant blijft tot de leeftijd van 65 jaar. Een mogelijke verklaring is dat de luisteraars baat hebben bij de semantische context waarin de spraak wordt aangeboden en daarmee tot op zekere leeftijd de verminderde mogelijkheden van het gehoor compenseren. Dat zal natuurlijk inspanning kosten, maar die is niet gemeten (zie Par.3). Wanneer deze verklaring juist blijkt te zijn illustreert dat de invloed van de linguïstische structuur van aangeboden spraak op het begrip ervan.

Fig.1. Begrip van aangeboden spraak op basis van de gemiddelde uitkomsten van drie tests voor spraakbegrip: Lectures Interviews and spoken Narratives test (LISN), Scholastic Aptitude Test (SAT) en Brown Carlsen Carstens listening comprehension test (BCC). Twee manieren van fitting van de z-scores: ‘piecewise’ en ‘polynomial.

 

Schneider (2000) daarentegen vond dat als de hoorbaarheid van de spraakklanken gelijk werd gemaakt er geen verschil was in de resultaten van ‘Connected Discours Tracking’ tussen een jongere en oudere groep personen. Het zou echter kunnen zijn dat dit een gevolg is van het feit dat ouderen meer profijt hebben van de context in een gesproken tekst dan jongeren (Pichora- Fuller, 1995). Luisterstrategieën spelen in het algemeen een rol.

Een interessant en hier vermeldenswaard onderzoek werd verricht door Wingfield en medewerkers (2006). In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van het begrip ‘syntactische complexiteit’. Dit betrof vier korte zinnetjes bestaande uit steeds dezelfde zes woorden, maar in een verschillende volgorde. Het eerste tweetal luidde: ‘Men that assist women are helpful’ en ‘Women that men assist are helpful’. In de eerste zin voert het ‘subject’ van de zin de actie uit (subject gerelateerd) en in de tweede zin voert het ‘object’ van de zin de actie uit (object gerelateerd). In het tweede tweetal zinnen waren de posities van de mannen en de vrouwen verwisseld. In het algemeen zijn object gerelateerde zinnen lastiger te reproduceren dan subject gerelateerde zinnen. De vier zinnen werden aangeboden bij vier verschillende spreeksnelheden: temporele compressie 100%, 80%, 65% en 50% van het normale spreektempo van 205 woorden per minuut. Het werd uitgevoerd bij vier groepen personen: normaalhorende jonge volwassene, slechthorende jonge volwassenen, normaalhorende ouderen en slechthorende ouderen. Fig.2  illustreert dat de slechthorendheid de herkenning van beide typen zinnen bemoeilijkt, maar dat bij de ouderen het probleem van herkenning veel groter is, m.n. in het geval van de object gerelateerde zinnen.

Fig.2. Begrip van subject gerelateerde zinnen (linker paneel) en object gerelateerde zinnen (rechter paneel) voor vier groepen proefpersonen: twee normaalhorend, jong en oud en twee slechthorend, jong en oud als functie van de spreeksnelheid.

 

Dit onderzoek van Wingfield en medewerkers mede van belang omdat een helder onderscheid maakt tussen het effect van de slechthorendheid (presbyacusis) en dat van de leeftijd. De uitkomsten laten zien dat verminderde spraakherkenning bij presbyacusis wel degelijk wordt beïnvloed door linguïstische structuren. Uiteraard dient het daarbij wel om spraak te gaan waarin die informatie een voldoende grote rol speelt. In eenlettergrepige worden zal die rol – bij voldoende taalkennis – geen grote rol spelen.

Manipulatie van het spraaksignaal door het spreektempo te variëren is een frequent gebruikte techniek om onderzoek te doen naar de verwerking van spraak door ouderen. Voorbeelden zijn het werk van Pichora-Fuller (2003) , Saija en medewerkers (2013), Peelle and Wingfield (2005)  en Versfeld et al., 2002. Voor een overzicht zie Gordon-Salant (2005) . Het hoeft daarbij niet om specifiek linguïstische parameters te gaan.

Het voorafgaande samenvattend kan worden gesteld dat ouderen te kampen hebben met een verslechterd spraakverstaan, maar tevens met een vertraagde verwerking van spraak. Het verslechterde spraakverstaan – in verschillende situaties – is terug te voeren op het (cochleaire) gehoorverlies. Dit spraakverstaan wordt gemeten m.b.v. verschillende vormen van spraakaudiometrie. De tests die daarbij gebruikt worden hebben meestal geen ingewikkelde linguïstische structuur en zijn meestal relatief ongevoelig voor de cognitie van de luisteraar. Dit geldt zolang er rekening gehouden wordt met leeftijd en (taal)ontwikkelingsniveau. Bij de vertraagde verwerking van spraak echter spelen de linguïstische structuur van het gesprokene en de cognitieve mogelijkheden van de luisteraar wel degelijk een rol. Luisterstrategieën kunnen hier voor een gedeeltelijke compensatie zorgen. De gangbare spraakaudiometrie met zinnen is voor de meting van het spraakbegrip ongeschikt. Sophisticated tests zijn noodzakelijk om die verwerking betrouwbaar te meten.

7.2.6.4(3). Meetmethoden om de vermindering van het spraakverstaan en het spraakbegrip te bepalen

Verschillende benaderingen
De methodische problemen die optreden in het beoordelen van de vermindering van het spraakverstaan bij ouderen (onderscheid tussen de vermindering die direct terug te voeren is op het audiometrische gehoorverlies en de vermindering die een gevolg is van het verouderende brein) is beschreven in artikel van Pichora-Fuller en Souza(2003)

De eerste benadering is twee groepen mensen met een normaal gehoor samen te stellen, een groep ouderen en een groep jongeren. In principe is dit mogelijk, maar als men uitgaat van een ondergrens van 20 dB HL is er al direct een probleem, want het is de vraag of de 20 dB HL van de ouderen vergelijkbaar is met de 0 dB HL van de jongeren. De ouderen zouden bijvoorbeeld al enige problemen kunnen hebben met spraakverstaan in ruis.

In de tweede benadering worden jonge slechthorenden in de vergelijking betrokken en worden de gehoorverliezen in de twee groepen zo goed mogelijk gelijk gemaakt. Afgezien van mogelijke problemen met de rekrutering geldt hier als bezwaar dat de taalontwikkeling van de slechthorende jongeren een volledige vergelijking onmogelijk kan maken. Een variant van deze benadering is de simulatie van een gehoorverlies met maskeerruis of het inbouwen van defecten in het spraaksignaal zoals spectrale uitsmering.

In de derde benadering wordt een batterij van verschillende typen tests samengesteld, waarin zowel de perifere (cochleaire) aspecten als de centrale aspecten van de gehoorproblemen zijn vertegenwoordigd. Een grote groep proefpersonen van verschillende leeftijden is nodig. De methode maakt gebruik van de individuele verschillen in de testuitkomsten voor de proefpersonen. De correlaties daarin leveren de aspecten die de belangrijkste rol spelen. De methode is aantrekkelijk omdat matching van proefpersonen niet nodig is.

Op basis van het voorafgaande zal duidelijk geworden zijn dat het lastig is in een test het verstaan van spraak (het ‘nazeggen’) en het begrijpen van spraak te scheiden. In de spraakaudiometrie, zeker wanneer het om zinnen gaat, speelt het begrip van die zinnen en de lengte ervan ook een rol. Bij (jonge) slechthorenden en bij personen met een ontwikkelingsachterstand is dit probleem vanzelfsprekend. Welbekend zijn ook de problemen die CI patiënten vaak hebben met de Plompzinnen, zodat zij ‘afhaken’ en een score lager dan 100% halen.

Bij ouderen is er geen referentiegroep en moet men het resultaat inschatten. Natuurlijk is het niet gewenst dat een test tot een dergelijk interpretatieprobleem aanleiding geeft. Wanneer ouderen in een test met zinnen afhaken, is het aan te bevelen het spraakverstaan te meten met zo eenvoudig mogelijk testmateriaal (Digits of CVC’s). Wanneer er toch behoefte is om een beeld te krijgen van de cognitieve en linguïstische factoren die een rol spelen spraakverstaan zou gebruik gemaakt kunnen worden van een zo eenvoudig mogelijke taalbegriptest, bijvoorbeeld de ‘Token Test’. De combinatie van deze twee tests kan gebruikt worden als vervanging van het gat dat nu wordt opgevuld door de Plompzinnen en modificaties daarvan. Het is dan niet meer nodig hier allerlei aanpassingen van de Plompzinnen te gebruiken.

Meting van de luisterinspanning
De cognitieve en linguïstische factoren die een rol spelen bij de vermindering van het spraakverstaan bij ouderen kunnen tot uiting komen in de inspanning die het kost spraak te reproduceren of de inhoud van korte mededelingen (boodschappen) goed weer te geven. Om deze inspanning in kaart te brengen kan men tijdens het uitvoeren van de spraakaudiometrie (zinnen) de fysiologische reacties van de luisteraar meten. Bekend is het meten van de pupildiameter (onderzoek van Kramer, VUMC, 1998). Fig.3  geeft een voorbeeld van de afhankelijkheid van de pupildiameter (verwijding van de pupil – ‘dilatatie’) van de moeilijkheid van eendergelijke taak. De grootte van de pupildilatatie wordt bepaald door de mate van verstaanbaarheid. Als die gelijk blijft verandert de pupildilatatie niet. Zie Hfdst.7.2.3.

Fig.3. Principe van de meting van de pupildilatatie bij het verstaan van spraak. De pupildiameter, gekoppeld aan de inspanning, neemt toe wanneer de zin wordt uitgesproken.[br][br]

Een voorbeeld van de vertraagde herkenning die tot uiting komt in een vergroting van de inspanning te vinden in het onderzoek van Koelewijn et al. (2012). De test bestond hier o.a. uit het beoordelen van grootteverschil tussen twee begripsmatig verwante items (bijvoorbeeld ‘meer’ en ‘zee’) in korte zinnetjes (‘Size Comparison Span’ – SCS span), geïllustreerd in Fig.4.

Fig.4. Pupildilatatie bij het beoordelen van grootteverschil tussen twee begripsmatig verwante items (bijvoorbeeld ‘meer’ en ‘zee’) in korte zinnetjes (‘Size Comparison Span’ -SCS span). In stationaire ruis is telkens (bij een enkelvoudige spreker) de laagste SRT conditie de moeilijkste. Die verhouding geldt ook voor de fluctuerende ruis, maar bij minder inspanning.

 

7.2.6.5(3). Basistests als mogelijkheid om de centraal auditieve verwerking bij presbyacusis te meten

In dit verband is het nodig aandacht te besteden aan de toepassing van een aantal tests (‘basistests’) die zich bevinden op het grensgebied van gehoor, linguïstiek en soms ook cognitie. Een basistest is een auditieve test waarin gebruik gemaakt wordt van duidelijk gedefinieerde en meestal eenvoudige stimuli, zoals tonen, kliks en ruis- of foneemfragmenten, waar niet of nauwelijks interpretatie bij te pas komt. De opdrachten zijn in principe eenvoudig, zoals het benoemen welke toon uit een reeks het luidst klinkt, of welke toon is het eerst gehoord wordt. De basistests worden ook gebruikt om de kwaliteit van de ‘auditieve verwerking’ te bepalen. Dit wordt vaak ‘Central Auditory Processing Disorders’ (CAPD) genoemd, een overigens slecht gedefinieerd begrip dat de interpretatie bemoeilijkt (zie verder).

Deze basistests worden zo genoemd omdat gedacht wordt dat de uitkomsten ervan correleren met, of inzicht kunnen geven in de verwerking van complexere stimuli, zoals spraak. In het verlengde daarvan is – opnieuw – de gedachte dat deze basistests de mogelijkheid bieden met relatief eenvoudige testprocedures inzicht te krijgen in de mogelijkheden van het verouderende brein, dus een diagnostische functie kunnen hebben. De vraag is of een en ander het geval is. Het gaat hier in feite om twee deelonderwerpen die we achtereenvolgens bespreken:

1. Hoe goed geven de basisfuncties inzicht in mogelijkheden van het verouderende brein?
2. Is een selectie uit de basistests bruikbaar voor diagnostiek van CAPD’s?

1. Hoe goed geven de basisfuncties inzicht in mogelijkheden van het verouderende brein?
   Vaak gebruikte tests in dit verband zijn het meten van detectiesnelheden, het meten van de snelheid van samenwerking tussen de oren en het meten van het kleinst waarneembare interaurale tijdverschil (ITD). Ook wordt gebruik gemaakt van de bepaling van de ‘Voice Onset Time’ in vergelijking tussen een groep jonge en een groep oudere proefpersonen, zoals door Strouse en medewerkers (1998), zie Fig.5. In dit experiment gaat het om het begrip ‘categoriale waarneming. Dit begrip wordt uitgelegd in Hfdst.10.2.1, Par.4 van het Leerboek. In Fig.5 is te zien hoe de herkenning van de elementen /ba/ en /pa/ wordt beïnvloed door respectievelijk een verkorting en verlenging de stemhebbende inzet van het geluidsfragment. De /ba/ wordt geleidelijk als /pa/ en de /pa/ geleidelijk als /ba/ herkend. De overgang van die herkenning gaat bij ouderen geleidelijker (’trager’) dan bij jongeren.
   
   
   

   Fig.5. Bepaling van de ‘Voice Onset Time’ (VOT) in vergelijking tussen een groep jonge en een groep oudere proefpersonen. De herkenning van de elementen /ba/ en /pa/ wordt beïnvloed door respectievelijk een verkorting en verlenging de stemhebbende inzet van het geluidsfragment. De /ba/ wordt geleidelijk als /pa/ en de /pa/ geleidelijk als /ba/ herkend. De snelheid waarmee die herkenning afneemt is voor jongeren duidelijk groter dan voor ouderen. Anders gezegd: – de overgang van die herkenning gaat bij ouderen geleidelijker (’trager’) dan bij jongeren (Strouse et al, 1998).[br][br]

   In de meeste gevallen geven de uitkomsten voor oudere personen een verslechtering te zien, vergeleken met de resultaten voor normaalhorenden. Hieraan wordt dan, bijvoorbeeld in het geval van de ITD tests, de conclusie getrokken dat het vermogen om temporele verschillen in spraak te herkennen afneemt met de leeftijd. Dat laatste is zeker plausibel, maar tot nu toe hebben de uitkomsten van de basistests het gewenste verband met de spraakherkenning niet duidelijk zichtbaar gemaakt. De resultaten zijn divers en de vraag is of de experimentele methoden die gebruikt zijn om cochleaire gehoorverliezen als oorzaak van de verslechtering uit te sluiten wel voldoende effectief zijn geweest. De groepen proefpersonen zijn ook soms klein. Feitelijk moet men concluderen dat de uitkomsten van de basistests wel passen in het beeld van de veroudering van het brein, maar vooralsnog geen onderbouwd verband weergeven.
   
   
2. Is een selectie uit de basistests bruikbaar voor diagnostiek van CAPD’s?
   De uitkomsten van de hiervoor besproken basistests heeft men soms gehanteerd als een indicatie van de aanwezigheid, bij ouderen, van ‘Central Auditory Processing Disorders’ (CAPD’s – http://www.rehab.research.va.gov/jour/05/42/4suppl2/pdf/martin.pdf), een welbekend begrip binnen de audiologie in Nederland. De basistests fungeren hier als indicatoren van een verminderd functioneren op centraal niveau, in aanvulling op de gevolgen van het perifere (cochleaire) gehoorverlies. We zien hier weer de tweedeling ‘perifeer – centraal’, maar ‘centraal’ is nu gebaseerd op de uitkomsten van een reeks basistests. De basistests zijn in Nederland nooit uitgegroeid tot een testprogramma bij presbyacusis. Eerder in dit hoofdstuk is ook duidelijk geworden dat de uitkomsten ervan geen omvangrijke bijdrage leveren aan de kennis over de veroudering.

7.2.6.6(3). Morfologische veranderingen in het gehoororgaan

Met een bijdrage van J.C.M.J. de Groot. Dr. De Groot is momenteel verbonden als onbezoldigd histoloog/celbioloog aan de Afdeling KNO van het LUMC.

In 1974 heeft Schuknecht op grond van morfologische studies vier verschillende vormen van presbyacusis onderscheiden. Deze onderverdeling is klassiek geworden. Vandaag de dag wordt zij in de oorspronkelijke vorm en met de door Schuknecht gegeven onderbouwing niet meer gebruikt, maar de classificatie heeft wel structuur gebracht in het verdere onderzoek naar de oorzaken. In deze paragraaf wordt de meest recente informatie over de oorzaken van presbyacusis besproken.

De oorspronkelijke indeling (Schuknecht, 1974) was voornamelijk gebaseerd op morfologische afwijkingen, zoals waargenomen in histologische post-mortem preparaten van menselijke rotsbeenderen, met alle beperkingen van dien zoals inadequate fixatie, relatief dikke coupes en diverse andere artefacten. In de tweede editie van zijn boek (Schuknecht, 1993) zijn twee categorieën toegevoegd: ‘gemengd’ en ‘geen morfologische afwijkingen waar te nemen’. Dit impliceert reeds dat deze indeling niet realistisch was. Daarom moeten we niet spreken van sensorische, neurale en metabole presbyacusis, maar eerder van sensorische, neurale en metabole componenten of aspecten. We volgen daarbij mede het artikel van Schmiedt in het handboek ‘The Aging Auditory System’ (2010). De vier oorspronkelijke, door Schuknecht voorgestelde vormen van presbyacusis zijn:

1. Sensorische presbyacusis
2. Neurale presbyacusis
3. Metabole presbyacusis
4. Mechanische presbyacusis

Inmiddels is duidelijk geworden dat de mechanische presbyacusis – een vermindering van de elasticiteit van het BM – als afzonderlijke categorie niet bestaat, maar een extremevorm is van de metabole presbyacusis. Neurale presbyacusis is zichtbaar in de degeneratieve veranderingen in de (afferente) spirale ganglioncellen in het kanaal van Rosenthal over de gehele lengte van de cochlea.

In de publicatie van Schmiedt (2010) krijgt de neurale component van presbyacusis niet zo uitgebreid aandacht als de metabole aspecten van presbyacusis, maar dat is gezien zijn ervaring met het doofmaken m.b.v. furosemide en zijn ouabaïne-studies wel begrijpelijk. De neurale component (inclusief het algemene verouderingseffect op de centrale axonen en centra) is echter wel uitermate belangrijk. We bespreken in dit hoofdstuk alleen de twee overgebleven categorieën.

Sensorische presbyacusis
Sensorische presbyacusis werd door Schuknecht toegeschreven aan een atrofie van de haarcellen en steuncellen in het orgaan van Corti. De veronderstelling daarbij was dat deze atrofie in ernstiger mate in het basale dan in het apicale deel van de cochlea aanwezig is, hetgeen in overeenstemming is met de vorm van de audiogrammen. Gehoorverliezen voor de hogere frequenties correleerden met post-mortem OHC-verlies. Deze gedachte werd door een groot aantal publicaties in de tweede helft van de vorige eeuw ondersteund. Onduidelijk bleef de werkelijke onderliggende oorzaak van de uitval van haarcellen.

Op dit moment wordt aangenomen dat het hoogfrequente gehoorverlies bij presbyacusis niet alleen veroorzaakt wordt door OHC-verlies, maar dat de hoofdoorzaak is gelegen in een verstoring van het metabolisme in de cochlea. Dat geldt overigens voor alle cochleaire celtypen (zie o.a. Yang et al., 2015 en Wong & Ryan, 2015).

In het onderzoek van Tarnowski et al. (1991) werden in proefdieren de gevolgen van medicatie, lawaai en genetische defecten uitgesloten. In deze ‘quiet-aged’ proefdieren bleek de omvang van de OHC-populatie over de gehele lengte van het basilaire membraan afgenomen te zijn, met name in het apicale gedeelte. In veel gevallen wordtin deze dieren geen uitval van IHC’s gevonden. Opmerkelijk is dat ook in deze dieren wel – elektrofysiologisch – hoogfrequente verliezen worden gemeten, dus in het basale gedeelte van de cochlea. Deze hoogfrequente verliezen zonder een verlies van cochleaire haarcellen (OHC’s en/of IHC’s) kunnen verklaard worden door een verlies van de synapsen op de OHC’s en/of IHC’s. Voor de rol van cochleaire neuropathie c.q. synaptopathie, zie de recente publicatie van Viana et al. (2015). In dit diermodel is er dus geen correlatie van de OHC-uitval met het gemeten gehoorverlies. Bij muizen worden andere resultaten gevonden (zie diverse artikelen over (versnelde) veroudering in gemuteerde muizenstammen). Bij oude honden wordt alleen een combinatie van de verschillende laesies waargenomen (Ter Haar et al., 2009).

Uit een ander onderzoek – bij mensen – van Gates et al. (2002) naar de grootte van DPOAE’s blijkt verder dat deze minder snel afneemt met de leeftijd dan men op grond van de audiometrische uitkomsten zou verwachten. Ook deze vorm van veroudering van het gehoor (presbyacusis) wordt dus heel goed verklaard door een cochleaire neuropathie c.q. synaptopathie (Viana et al., 2015).

Het hiervoor beschreven proefdieronderzoek doet vermoeden dat de uitval van OHC’s, zoals eerder bij humane veroudering gevonden, eerder toegeschreven moet worden aan chronische blootstelling aan een hoog lawaainiveau dan aan de veroudering. De belangrijke rol van de lawaaihistorie op de omvang en de vorm van de gehoorverliezen bij presbyacusis, dus op de ‘Spoorlijnen’ in niveau 2 van dit hoofdstuk, wordt zichtbaar door vergelijking van dergelijke curven bij wel (Fig. 7) en niet (Fig. 6) screening op lawaaibeschadiging. De curven, waarbij wel is gescreend, zijn veel vlakker en geven ook veel minder verschillen tussen mannen en vrouwen dan bij afwezigheid van screening. De verschillen zijn waarschijnlijk veroorzaakt door dat mannen tijdens hun werkzame leven meer blootgesteld worden aan lawaai.

Fig.6. Spoorlijnen zonder screening op blootstelling aan lawaai. [br][br]

Fig.7. De verschuiving van de gemiddelde gehoordrempel voor mannen (a) en voor vrouwen (b) met de toename van de leeftijd. De curven zijn een grafische weergave van de ISO 7029 data. Hier is wel gescreend op blootstelling aan lawaai.[br][br]

Het voorafgaande geeft dus sterke argumenten om te concluderen dat de sensorische presbyacusis niet de belangrijkste vorm van presbyacusis is.

Metabole presbyacusis
De stria vascularis houdt in de cochlea de endocochleaire potentiaal (EP) in stand. De EP zorgt ervoor dat in de cochlea de mechanische trillingen van het basilaire membraan omgezet worden in een verandering van de transmembraanspanning van de haarcellen. De EP kan beschouwd worden als een batterijspanning voor de haarcellen en bedraagt onder normale omstandigheden 90 mV. Uit onderzoekbij de eerder genoemde ‘quiet-aged’ gerbils (woestijnratten) is gebleken dat de grootte van de EP afneemt naarmate de dieren ouder worden. Wanneer de EP kleiner wordt,blijkt de elektrofysiologische gehoordrempel voor de hogere frequenties toe te nemen. Bij extreem lage waarden van de EP treedt tevens een vlak verlies op voor de lagere frequenties. Lawaaibeschadiging is hier door de proefopzet uitgesloten.

Hetzelfde beeld is aanwezig wanneer de cochlea’s van ‘normaalhorende, jonge’ gerbils worden geïnjecteerd met het lis-diureticum furosemide. Furosemide is een ototoxische stof die de grootte van de EP beïnvloedt. Door bij proefdieren verschillende doses te injecteren kan men de grootte van de EP variëren en vervolgens het resulterende gehoorverlies bepalen, zowel elektrofysiologisch als gedragsmatig (Schmiedt et al., 2002).

De algemene conclusie van deze onderzoeken is dat de leeftijdsafhankelijke afname van de EP de dito toename van het gehoorverlies veroorzaakt. De verhoogde toename van het gehoorverlies voor de hogere frequenties bij afnemende EP past in deze verklaring omdat de cochleaire versterking (door de OHC’s) in het basale gedeelte van de cochlea het grootst is en deze daarom daar het hardst wordt getroffen bij een verminderde batterijspanning.

Conclusie
Er zijn drie verschillende vormen van presbyacusis: de metabole vorm, de sensorische vorm en de neurale vorm. De metabole vorm wordt gekenmerkt door de EP-afname, die veroorzaakt wordt door een toenemende atrofie van de stria vascularis in de laterale wand van de cochlea, met name in het basale deel van de cochlea. De metabole vorm wordt in de praktijk vergezeld door de sensorische vorm. De omvang van deze laatste wordt sterk bepaald door de hoeveelheid omgevingslawaai waaraan men blootgesteld is geweest. De neurale vorm speelt een belangrijke rol, hetzij in een daadwerkelijk verlies van de afferente neuronen of spirale ganglioncellen, hetzij in een verlies van de synapsen op de OHC’s en/of IHC’s zonder dat een verlies van haarcellen en/of afferente neuronen waarneembaar is.

Naast deze fysiologische factoren spelen ook algemene verouderingsprocessen een rol. Te denken valt aan de invloed van ototoxische geneesmiddelen en chemicaliën, van virussen, immunologische factoren, tijdelijke hypoxie c.q. anoxie en andere vasculaire accidenten, en van genetische factoren (c.q. algemene verouderingsverschijnselen). Voor meer overzichts-literatuur, zie Frisina (2001), Melgar-Rojas et al. (2015), Yang et al. (2015) en Wong & Ryan (2015)

Literatuur:

(1) R.D. Frisina (2001) Anatomical and neurochemical bases of presbyacusis. In: Hoff & Mobbs (Eds., 2001) Functional Neurobiology of Aging. Elsevier.
(2) G.A. Gates et al. (2002) Effects of age on the distortion product otoacoustic emission growth functions.Hear. Res. 163: 53-60.
(3) P. Melgar-Rojas (2015) Cellular mechanisms of age-related hearing loss. In: Miller et al. (Eds., 2015) Free Radicals in ENT Pathology. Springer Verlag.
(4) R.A. Schmiedt (2010) The physiology of cochlear presbyacusis. In: Gordon-Salant et al. (Eds., 2010) The Aging Auditory Sytem (SHAR 34). Springer Verlag.
(5) R.A. Schmiedt et al. (2002) J. Neurosci. 22: 9643-9650.
(6) H.F. Schuknecht (1974) Pathology of the Ear. Harvard University Press.
(7) H.F. Schuknecht (1993) Pasthology of the Ear, 2nd Edition. Lea & Febiger
(8) Tarnowski et al. (1991) Hear. Res. 54: 123-134.
(9) G. ter Haar et al. (2009) J. Vet. Intern. Med. 23: 536-543.
(10) L.M. Viana et al. (2015) Hear. Res. 327: 78-88.
(11) C.H. Yang et al. (2015) Front. Cell. Neurosci 9: article 276.
(12) A.C.Y.Wong & A.F. Ryan (2015) Front. Aging Neurosci. 7: article 58.

7.2.6.7(3). Casussen

Een 67 jarige vrouw komt op het spreekuur om haar oren te laten uitspuiten want zij kan haar kleinkinderen niet goed verstaan. De omgeving heeft al langer gezegd dat ze vaak dingen niet hoort of verkeerd verstaat en de TV hinderlijk hard zet. Het lijkt vaak ook alsof het even duurt dat het gesprokene tot haar doordringt. Zelf vindt zij zich niet slechthorend, ze hoort alles wel en heeft zelfs hinder van hardere geluiden waar anderen dat niet hebben. Dat ze soms niet goed verstaat komt volgens haar omdat er zo vaak onduidelijk wordt gepraat.

Bij onderzoek zijn er geen cerumen proppen. De stemvorkproeven zijn normaal: Weber geen lateralisatie, Rinne beiderzijds negatief. Woordjestest zonder lipbeeld: P-T-K verwisselingen. Het toonaudiogram bevestigt dit beeld: in de lage tonen een klein verlies dat toeneemt naar de hoge tonen en een verlaagd niveau van onaangename luidheid.

Bij navraag blijkt vooral het verstaan in rumoerige situaties problemen te geven. Omdat in die situatie het kunnen horen met beide oren heel belangrijk is wordt een proef gestart met twee hoortoestellen, alhoewel patiënte zelf al nauwelijks gemotiveerd is om een toestel te gaan proberen. Na een proefperiode van enkele weken blijkt patiënte heel gelukkig met het kunnen horen van de kleinkinderen en de vogeltjes. Ook de omgeving is tevreden: oma reageert veel beter en de TV wordt niet meer te hard gezet. Patiënte zelf heeft hinder van hardere schelle geluiden en haar eigen stem klinkt dof alsof ze verkouden is. In rumoerige situaties is ze niet zo erg geholpen met de toestellen, ze doet ze dan maar uit. Door de begrenzing en de toonregeling van de hoortoestellen iets bij te stellen worden de klachten over omgevingsgeluiden opgeheven. Om de klacht over de eigen stem op te heffen moet in het te goed afsluitende oorstukje een openingetje geboord worden zodat de lage tonen van uit de afgesloten gehoorgang kunnen ontsnappen (‘occlusie-effect’, zie Hfdst.9.3.3). Omdat de toestellen alle geluiden versterken ook het lawaai is er aan de klacht over niet zo goed verstaan in rumoer door de toestellen niet zo veel te verbeteren, het is dan van belang een rustig plekje te zoeken en om met iemand te praten met goede verlichting om het lipbeeld van de gesprekspartner te kunnen benutten.

Het gedrag van een 70 jarige man veroorzaakt doorlopend irritaties bij de personen in zijn directe omgeving. Enerzijds lijkt hij slechthorend, hij zet de TV harder dan anderen prettig vinden, hij onttrekt zich aan gezelschap, wil niet mee naar visites en familiebijeenkomsten en dreigt te vereenzamen. Soms wekt hij bijna de indruk al wat te dementeren. Anderzijds blijkt hij onverwacht dingen die hij niet had hoeven horen wel gehoord te hebben. Daardoor is de indruk ontstaan dat hij ondeugend is en een spelletje speelt: hij wordt verdacht van Oost-Indische doofheid. Bij het opnemen van de anamnese blijkt dat hij jaren gewerkt heeft als monteur in de tropen met lawaaierige machines. In die periode heeft hij doorlopend antimalaria middelen gebruikt. Als tijdens het opnemen van de anamnese even een rumoerige ventilator wordt aangezet blijkt het voeren van een gesprek vrijwel onmogelijk. Dit bevestigt zijn klacht dat hij in situaties met achtergrond lawaai niets kan verstaan.

Bij audiometrisch onderzoek blijkt hij beiderzijds een uitgesproken hoge tonenverlies te hebben. Zie Fig.8.

Fig.8. Het toonaudiogram toont een uitgesproken hoge tonenverlies, met weinig verlies voor de lage frequenties; het spraakverstaan is wat betreft het horen van de spraak niet erg verslechterd (relatief kleine verschuiving van de curven), maar de maximale herkenning van de woorden is sterk verslechterd; wanneer de spraak verder versterkt wordt neemt de discriminatie weer af.

In het spraakaudiogram worden de niet zo hard aangeboden woorden wel gehoord maar niet goed nagezegd. Bij grotere intensiteit groeit het spraakverstaan maximaal tot 60% en bij nog grotere aanbiedingssterkte daalt het weer en wordt het geluid onaangenaam luid.

Door deze meetgegevens wordt duidelijk dat patiënt in gunstige luisteromstandigheden het gesprokene wel hoort en door concentratie en associatie datgene wat hij belangrijk vindt wordt nog wel begrijpt, maar niet de vereiste inspanning opbrengt voor onbelangrijk gevonden gepraat. Een poging om met een hoortoestel, dat selectief de hoge tonen versterkt, het verstaan te verbeteren heeft geen indrukwekkende verbetering en wordt door hem niet op prijs gesteld.

7.2.6.8(3). Links

http://www.asha.org/public/hearing/disorders/prevalence_adults.htm
http://www.asha.org/research/reports/hearing/
http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/hearing/presby.html
http://www.mydoctor.ca/documents/users/1561/2399.pdf (website Timothy C. Hain)
http://www.annclinlabsci.org/cgi/content/full/38/4/352 (presbyacusis en genetica)
https://web.archive.org/web/20160516121437/http://www.indiana.edu/~ascpost/pdf/KathyPichoraFuller_BruceSchneider_Indiana2011.pdf(diverse experimenten)
http://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/Koelewijn.compressed.pdf(pupildilatatie)

Literatuur

1. Akeroyd MA. Are individual differences in speech reception related to individual differences in cognitive ability? A survey of twenty experimental studies with normal and hearing-impaired adults. Int J Audiol 2008;47(Suppl 2):S53-S71
2. Bergman M. Aging and the perception of speech. University Park Press, Baltimore, 1980.
3. Chorus AMJ, Kramer A, Oortwij WJ, Schaapveld K. Slechthorendheid in Nederland, achtergrond informatie bij een knelpunt notitie. Leiden, TNO Preventie en Gezondheid, TNO-rapport 95.076, 1975.
4. Christopherson LA, Humes LE. Some Psychometric Properties of the Test of Basic Auditory Capabilities.
5. Test of Basic Auditory Capabilities (TBAC). J Speech Hearing Research 1992;35:929-935.
6. Demeester K, van Wieringen A, Hendrickx JJ, Topsakal V, Fransen E, Van Laar L, Van Camp G, van de Heyning P. Audiometric shape and presbyacusis. Int J Audiol 2009;48.
7. Eggermont JJ. The Neuroscience of Tinnitus. Published in print May 2012 ISBN: 9780199605606 Oxford Scholarship Online, September 2012 | e-ISBN: 9780191741555 .
8. Festen NVA
9. Gordon-Salant S. Hearing loss and aging: New research findings and clinical implications. Journal of Rehabilitation Research & Development 2005;42:S9-S24. http://www.rehab.research.va.gov/jour/05/42/4suppl2/gordon-salant.html (tijd-compressie voor zinnen).
10. Hesse G, Laubert A (2005) Hörminderung im Alter – Ausprägung und Lokalisation. Dtsch Arzte bl 102:A2864-2868.
11. Hooren van SA, Anteunis LJ, Valentijn SA, Bosma H, Ponds RW, Jolles J, van Boxtel MP.Does cognitive function in older adults with hearing impairment improve by hearing aid use? Int J Audiol. 2005;44:265-71.
12. Humes LE, Watson BU, Christensen LA, Cokely CG, Halling DC, Lee L. Factors associated with individual differences in clinical measures of speech recognition among the elderly. Speech Hear Res. 1994;37:465-74.
13. Humes, L. E., & Floyd, S. S. (2005). Measures of Working Memory, Sequence Learning, and Speech Recognition in the Elderly. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 48(1), 224–235.
14. Jensen JH (ed.). Presbycusis and other related aspects. Report 14th Danavox Symposium, 1990.
15. Kapteyn TS et al. The effect of involvement of the general practitioner and guidance of the hearing impaired on hearing-aid use. British Journal of Audiology 1997;31:399-407.
16. Kapteyn TS, Hackenitz E en Wijkel D. Maatregelen ter beïnvloeding van het gebruik van een hoortoestel een geprotocolleerde voorschrijfprocedure en een aanvullend huisbezoek Huisarts en Wetenschap 1995;38(11).
17. Koelewijn T, Zekveld AA, Festen JM, Rönnberg J, Kramer SE. Processing Load Induced by Informational Masking Is Related to Linguistic Abilities. Int J ORL 2012;2012:11 pages
18. Kramer SE, Kapteijn TS, Kuik DJ, Deeg DJH. The Association of Hearing Impairment and Chronic Diseases with Psychosocial Health Status in Older Age. J Aging Health 2002;14:122-137.
19. Laat de JAPM. Gehoorproblemen bij ouderen. ‘Integraal’, 2014: http://www.mtintegraal.nl/?p=80&editie=23&articleId=196
20. Linden van der M, Hupet M, Feyereisen P, Schelstraete M-A, Bestgen Y, Bruyer R, Lories G, El Ahmadi A, and Seron X. Cognitive Mediators of Age-Related Differences in Language Comprehension and Verbal Memory Performance. Aging, Neuropsychology, and Cognition 6 (1999):32–55. Via website: http://medicine.jrank.org/pages/959/Language-Comprehension.html
21. Read more: Language Comprehension – Age, Aging, Social, Differences, Adults, and Memory – JRank Articles
22. Masaro EJ, Adelman RC, Roth GS (eds.). CRC Handbook of Physiology in Aging. CRC Press: BocaRaton, Florida, USA.
23. Mayer KU, Baltes PB. Die Berliner Altersstudie. Berlin, Akademie Verlag, 1999.
24. Park Denise C, Schwarz N, Eds. Cognitive Aging – A Primer. Psychology Press, Philadelphia, 2000 (variatie speech rate).
25. Møller AR, Langguth B, De Ridder D, Kleinjung T. ‘Textbook of Tinnitus’, Ch 36. Springer 2011.
26. Mosicki JK et al. Hearing loss in the elderly: an epidemiologic study of the Framingham heart study cohort. Ear Hear 1985.6:p 184-190.
27. Peelle JE, Wingfield A, Dissociations in perceptual learning revealed by adult age differences in adaptation to time-compressed speech. Journal of Experimental Psychology. Human Perception and Performance, 31(6), 1315–1330, 2005. https://doi.org/10.1037/0096-1523.31.6.1315
28. Peelle JE, Wingfield A (Eds.). The effect of hearing loss on neural processing. Frontiers, 2015 Website http://journal.frontiersin.org/researchtopic/1219/the-effect-of-hearing-loss-on-neural-processing.
29. Proceedings of ISCA Workshop on Plasticity in Speech Perception London, UK, 2005. Website: http://www.isca-speech.org/archive_open/psp_2005/psp5_239.pdf
30. Pickora-Fuller, M. K. (2003). Processing speed and timing in aging adults: Psychoacoustics, speech perception, and comprehension. International Journal of Audiology, 42 Suppl 1, S59-67. NB 1-ste auteursnaam is eigenlijk Pichora-Fuller.
31. Pisoni D, Remez R (eds.). The Handbook of Speech Perception. John Wiley&Sons, 2008.
32. Plomp R, Festen JM. Slechthorendheid in stilte en in geroezemoes: twee verschillende uitingsvormen van presbyacusis. Tijdschr Gerontol Geriatr 1996;27:14-19.
33. Ries, PW.Prevalence and Characteristics of Personswith Hearing Trouble: United States,1990-91.National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 10(188).1994. .
34. Van Rooij JCGM. Aging and speech perception – Auditive and Cognitive Aspects. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam, 1991.
35. Rosen S, Schoof T. The role of auditory and cognitive factors in understanding speech in noise by normal-hearing older listeners. Front. Aging Neurosci. 2014;6;307-. Website: http://journal.frontiersin.org/.
36. Saija, J. D., Akyürek, E. G., Andringa, T. C., & Başkent, D. (2014). Perceptual restoration of degraded speech is preserved with advancing age. Journal of the Association for Research in Otolaryngology: JARO, 15(1), 139–148. https://doi.org/10.1007/s10162-013-0422-z
37. Salomon G (ed.). Gerontology – Hearing problems and the elderly. Danish Medical Bulletin 1986; 33, Suppl. 3:1-22.
38. Schneider B and Pichora‐Fuller K. Aging and Speech Comprehension: From life to lab and back again. Website: http://www.indiana.edu/~ascpost/pdf/KathyPichoraFuller_BruceSchneider_Indiana2011.pdf(2011).
39. Schneider B. Perceptual and cognitive factors affecting speech understanding. Jaar? Website:http://jcaa.caa-aca.ca/index.php/jcaa/article/viewFile/857/574 (opiniërend artikel).
40. Schoenborn CA, Marano M. Current estimates from the national health interview survey: United States 1987, in Vital and Health Statistics, series 10, #166, 1988, government Printing Office: Washington DC.
41. Schuknecht HF. Pathology of the ear. Havard University Press, 1974.
42. Spoor A, Van Laar F. Pure tone threshold for males and females in different age groups in presbyacusis: the present status. In Report Dutch ENT-society, Schmidt PH. ed, 1966.
43. Sommers MS, Hale S, Myerson J, Rose N, Tye-Murray N, Spehar B. Listening comprehension across the adult lifespan. Ear Hear 2011;32:775–781.
44. Strouse A, Ashmead DH, Ohde RN, Weshley Grantham. Temporal processing in the aging auditory system. J. Acoust. Soc. Am. 1998;104: 2385-239.
45. Timiras Paola S (Ed.). Physiological Basis of Aging and Geriatrics, 4th edition CRC Press, 2007.
46. Versfeld NJ, Dreschler WA. The relationship between the intelligibility of time-compressed speech and speech in noise in young and elderly listeners. JASA 2002;111:401-408.
47. Weinstein Barbara E. Geriatric Audiology, 2nd ed. 2012. geredigeerd door Barbara E. Weinstein.
48. Wiley TL et al. Changes in hearing thresholds over 10 years in older adults. J Am Acad Audiol 2008;19: 281-371.
49. Wingfield A, McCoy SL, Peelle JE, Tun PA, Cox LC. Effects of Adult Aging and Hearing Loss on Comprehension of Rapid Speech Varying in Syntactic Complexity. J Am Acad Audiol 2006;17:487–497.
50. Wingfield A. Cognitive factors in auditory performance: context, speed of processing and constraints of memory. J Am Acad Audiol 1996;7:175–182.
51. Yueh, B., Shapiro, N., MacLean, C.H., et al. Screening and management of adult hearing loss in primary care. Journal of the American Medical Association2003; 289:1976-1985.
52. Zwaardemaker H. Der Verlust an hohen Tönen mit zunehmenden Alter: Ein neues Gesetz. Arch. Ohrenh 1892;32:53-56.

Auteur

Kapteyn, Lamoré, Prijs

Revisie

oktober 2015