7.2.8.1(2). Inleiding

Bij het vroegtijdig diagnosticeren van slechthorendheid wordt intensief gebruik gemaakt van het meten van ‘otoakoestische emissies’ (OAE’s, zie Hfdst 4.3.2.) Deze emissies zijn in een gezond oor te meten wanneer een kort geluid wordt aangeboden, omdat daarna uit dat oor een geluidje terugkomt. Dit fenomeen is rond 1978 voor het eerst onomstreden vastgesteld. Sindsdien wordt het meten van OAE’s veelvuldig als screeningsonderzoek toegepast (Hfdst 8.2.4 en Hfdst 8.2.5). De bevinding is namelijk dat wanneer in een oor geen OAE’s gemeten kunnen worden de kans heel groot is dat het desbetreffende oor een wezenlijk gehoorverlies heeft (uitkomst screening positief). De onzekerheidsgrens wordt tot rond 30 dB (HL) genomen. Omgekeerd komt het soms voor dat in oren met een normale hoordrempel geen emissies kunnen worden gemeten. In dat geval geeft de test dus een valse alarmering. Uiteraard is dan de daardoor veroorzaakte ongerustheid wel heel vervelend, maar bij nader onderzoek blijkt het dan vals alarm te zijn (vals positief). Uiteraard is de bedoeling van een goede screening dat wanneer er wel OAE’s gemeten kunnen worden er geen grond mag zijn voor twijfel of dat oor wel goed functioneert. Vanwege de gekozen nauwkeurigheid in de testuitkomst zou dat oor hoogstens een klein gehoorverlies kunnen hebben van maximaal 30 dB(HL).

Ernstiger is wanneer, weliswaar in zeldzame gevallen, wél OAE’s gemeten kunnen worden, met name bij baby’s en peuters, terwijl toch het gehoor niet goed lijkt te functioneren (dus een vals negatief resultaat). Dit niet goed functioneren komt dan bijvoorbeeld pas tot uiting wanneer bij de baby de spraak- taalontwikkeling niet goed op gang komt. De vraag is dan wat er aan de hand kan zijn. De bedenking kan opkomen of vanwege dit zeldzame verschijnsel de screeningsmethode door middel van de OAE’s van een vraagteken moet worden voorzien. Zoals al aangegeven is komt deze vals negatieve (ten onrechte gunstige) uitkomst (dus het ten onrechte als goed laten passeren) heel weinig voor, maar het maant wel tot enige voorzichtigheid ten aanzien van de uitkomst van de gehoorscreening met de OAE test. Het blijft dus zaak goed te volgen hoe de baby op geluiden reageert en of de spraak- taalontwikkeling normaal verloopt.

De vraag is uiteraard wat de oorzaak kan zijn van dit gelukkig zeldzame afwijkende patroon. Daarover gaat dit hoofdstuk. Het verschijnsel wordt ‘Auditieve Neuropathie’ (AN) genoemd of ook wel ‘(Pathologische) Auditieve Inhibitie. De naamgeving duidt er op dat de oorzaak in het neurale systeem wordt gezocht. In dit hoofdstuk zullen verschillende aspecten van deze functiestoornis besproken worden. Om inzicht te hebben in wat er speelt willen we in het kort stilstaan bij de productie van de otoakoestische emissies en de fysiologie van het binnenoor.

7.2.8.2(2). Wat is Auditieve Neuropathie?

Algemeen wordt aangenomen dat de otoakoestische emissies worden gegenereerd door de buitenste haarcellen. Deze rijen haarcellen hebben een versterkerfunctie ten aanzien van de trilling van het basilaire membraan. In de overdracht van de geluidsinformatie vanuit de cochlea naar de hogere hoorcentra zijn de buitenste haarcellen veel minder betrokken dan den binnenste haarcellen. Slechts ca 10% van de vezels in de achtste zenuw zijn afkomstig van de buitenste en 90% van de binnenste haarcellen. Gezien dit functionele onderscheid is het denkbaar dat de buitenste haarcellen wel goed functioneren en dus OAE’s produceren terwijl de binnenste haarcellen of de zenuwbanen of de hogere neurale verwerkingscentra tekortkomingen vertonen.

Auditieve neuropathie is een term die vrij recent in gebruik is gekomen om een situatie te beschrijven als in het voorgaande is geschetst. Het gaat dan om een cochlea met normaal goed functionerende buitenste haarcellen maar een afwijkend doorgeven van informatie aan de hogere hoorcentra. Deze gehoorbaan begint met het functioneren van de binnenste haarcellen en vervolgens de gehoorzenuw, de hogere hoorcentra en de verwerking van de auditieve informatie. Ook kan het zijn dat de neurotransmitter substantie niet functioneel is. Dan gaat het om een biochemische abnormaliteit.

Een stoornis in de gehoorbaan tot en met hersenstamniveau is objectief vast te stellen door het uitvoeren van BERA onderzoek (‘Brainstem Evoked Response Audiometrie’, Hfdst 8.3.8(2)). In geval van Auditieve Neuropathie zullen bij normale otoakoestische emissies (OAE’s) de BERA resultaten afwijkend zijn. Dit kan variëren van een ernstig afwijkend patroon in de responsies op de aangeboden testgeluiden, dan betreft het een ernstige slechthorendheid. Nu komen afwijkende BERA-resultaten voor bij ruimte innemende processen in de brughoek waarvan het bestaan doormiddel van afbeeldingtechnieken vastgesteld kan worden. Als er geen aanwijzingen zijn voor ruimte innemende processen, is een wél afwijkend BERA-resultaat een goede grond om te vermoeden dat er een afwijking aanwezig is die aangeduid wordt als Auditieve Neuropathie. Bij het stellen van deze diagnose moet gedacht worden aan een benadering van de gehoor- en communicatie problematiek die anders is dan gebruikelijk bij slechthorenden met een perceptief gehoorverlies of een brughoektumor.

Allereerst is de vraag of patiënten met de verschijnselen van Auditieve Neuropathie ook andere neurale stoornissen hebben. Dit blijkt niet altijd het geval, maar het komt wel voor. Beschreven zijn gevallen met (erfelijke) motorisch-sensorische inhibitie, sensorische neuropathie, loopstoornissen, verlies van diepe peesreflexen. Bij andere patiënten zijn alleen bij neurologisch onderzoek afwijkende resultaten gevonden. Kortom er is geen eenduidig beeld. Er zijn veel varianten mogelijk maar zeker bij oudere patiënten domineren de klachten over de geluidsperceptie.

Auditieve Neuropathie is geen nieuw ontdekt ziektebeeld. In feite zijn door de onderzoekmogelijkheden m.b.v. OAE’s en BERA de symptomen eerder te constateren en te onderscheiden van andere aandoeningen en daarmee is het ziektebeeld beter te diagnosticeren. Er zijn sinds 1980 diverse publicaties verschenen waarin patiënten met dit klachtenpatroon worden beschreven. In voorgaande perioden werden deze patiënten gerubriceerd in de categorie van ‘(Central) Auditory Processing Disorders ‘ (‘Auditieve VerwerkingsProblemen’). Evaluatie van deze patiënten met fysiologische meetmethoden die gevoelig zijn voor gehoorzenuw- en/of hersenstam-aandoeningen (dat wil zeggen BERA onderzoeken) toont echter een meer perifere pathologie aan en daarmee een beeld van Auditieve Neuropathie (AN). Het vermoeden bestaat dat bij uitzondering kinderen en volwassenen die als ernstig slechthorend zijn aangemerkt misschien wél OAE’s zouden kunnen hebben. In dat geval zou dan de diagnose AN aan de orde kunnen zijn. Dit zou met name kunnen gelden voor personen met ernstige niet progressieve slechthorendheid die weinig profijt hebben van geluidsversterking. Bij hen zou alsnog een OAE meting verricht moeten worden (Berlin et al 1996).

In de periode na 1980 zijn er een groot aantal publicaties verschenen waarin auditieve afwijkingen die overeenkomstige beelden vertonen met verschillende namen worden aangeduid. In de literatuur zijn genoemd:

• ‘Cases with a proven not very abnormal sensitivity to sound and no ABR’ (Kraus c.s.1984)
• Auditory Neuropathy
• Auditieve inhibitie
• Brainstem Auditory Processing Syndrome
• Auditory Dys-synchrony
• Neural Synchrony Disorders
• Perisynaptic Audiopathy

7.2.8.3(2). Welke symptomen heeft deze aandoening?

De verschijnselen waarmee ‘Auditieve Neuropathie’ zich manifesteert kunnen op verschillende leeftijden verschillend zijn. In de inleiding is er van uitgegaan dat de afwijking zich manifesteerde na een screening op zeer jonge leeftijd maar de afwijking kan zich ook op latere leeftijd manifesteren. Er zijn zelfs enkele patiënten beschreven die de aandoening éénzijdig hadden. In de literatuur genoemde symptomen:

• Symptomen bij neonatale presentatie
  • Geen gedragsmatige reacties op geluid
  • OAE’s aanwezig
  • BERA abnormaal, te beginnen bij Piek 1; in ernstiger gevallen alle pieken afwezig
  • Tijdens ECoG onderzoek:
    • Aanwezige Cochleaire Microfonische Potentiaal
    • Geen CAP (‘Compound Action Potential’ – ‘Samengestelde Actiepotentaal’)
    • Geen of vervormde SP (‘Summating Potential’ – ‘Sommatie Potentiaal’)
    • Geen stapedius reflexen

• Symptomen bij de verdere ontwikkeling als peuter
  • Geen taal- en spraakontwikkeling
  • Inconsistente reacties op geluid, variërend van duidelijk wél, enigszins, tot niet (dit kan verschillen per conditie en per tijdstip)
  • Bij gehooronderzoek variabele reactiedrempels (‘onbetrouwbaar resultaat’)
  • Geen of ernstig afwijkende BERA
  • Geen stapedius reflexen
  • OAE’s (initieel) aanwezig

• Symptomen bij ontstaan op volwassen leeftijd
  • Veelal normale AOE’s
  • Geen stapedius reflexen
  • Geen BERA resultaat of een afwijkend resultaat
  • Wel/geen symptomen van andere perifere zenuwen
  • Soms slecht horen ook in rust
  • Matig audiometrisch verlies
  • Gehoorverlies in het lage tonen gebied
  • Wisseling van de gehoorscherpte, van dag tot dag (‘slechte dagen’)
  • Slechthorendheid soms langzaam progressief
  • Geluiden hoort men vervormd
  • Slecht/niet spraakverstaan
  • Slecht spraakverstaan, zeker in rumoer

Het gehoorverlies bij deze volwassenen is meestal stabiel, in een beperkt aantal gevallen is er een progressie gemeld. Wellicht hangt dit samen met de lokalisatie van de oorzaak van de aandoening. Verder zijn er enkele patiënten beschreven die éénzijdig een normale hoorfunctie hebben en aan het andere oor de verschijnselen van een auditieve neuropathie vertonen. In deze situaties ligt een (re) validatie benadering voor de hand als bij eenzijdig ernstig slechthorenden dan wel eenzijdig doven.

Enkele personen die deze aandoening op latere leeftijd verkregen geven aan dat zelfs bij gering achtergrond lawaai het geluid van een gesprekspartner klinkt alsof het gesprek buiten in de harde wind gevoerd wordt. Alleen flarden van het gesprek zijn op te vangen en de rest moet geraden worden. Het is duidelijk dat als het geluid zo instabiel naar de hersenen geleid wordt de relatie tussen een geluid en de betekenis daarvan niet of heel slecht tot stand zal komen. Vanzelf sprekend is dit heel ongunstig voor de spraak- taalontwikkeling.

Kortom: Auditieve Neuropathie is een aandoening die neonataal al te diagnosticeren is en die in de verdere ontwikkeling van de baby ernstige gevolgen heeft omdat de functie van het kunnen horen ernstig aangetast is en dat heeft directe gevolgen voor de mogelijkheden voor communicatie.

7.2.8.4(2). Hoe vaak kan Auditieve Neuropathie bij een screening gemist worden?

De vraag is relevant hoe vaak deze ernstige afwijking gemist wordt bij een screening door middel van registratie van de OAE’s. Daarover bestaan geen duidelijke gegevens. De schattingen lopen sterk uiteen. Dat komt ook omdat de cijfers die vermeld worden betrekking hebben op niet vergelijkbare groepen kinderen. Voor de meningsvorming in Nederland is het belangrijk uit te gaan van de hier toegepaste screeningsmethode, zijnde de OAE test want het gevaar zit in het vals gunstig zijn van dat testresultaat. Die gegevens zijn echter op dit moment nog niet beschikbaar. Wel zijn er percentages voor de populatie NICU baby’s. Dan gaat het om kinderen die niet gezond geboren worden, bijvoorbeeld kinderen die te klein zijn, te weinig gewicht hebben of die ziek zijn. Deze vallen onder het aandachtsgebied van de neonatoloog. Voor het opsporen van deze kinderen wordt wel gewerkt met ‘risicoprofielen’. Aspecten die bijdragen aan een hoog risicoprofiel met betrekking tot slechthorendheid:

• Familiaire vroegtijdige slechthorendheid
• Craniofaciale misvormingen
• Langer dan 48 uur verblijf in een NICU
• Consanguiniteit bij de ouders

Een aantal van deze kinderen verblijft in een ‘Neonatal Intensive Care Unit’ (NICU) van een ziekenhuis. De totale NICU populatie is, op jaarbasis, 4000 kinderen. Daarnaast liggen er nog enkele duizenden pasgeborenen met een hoog risicoprofiel in andere ziekenhuizen. Van de kinderen met een hoog risicoprofiel wordt aangenomen dat 1 à 2% een aangeboren permanent gehoorverlies heeft. Van de groep NICU kinderen zijn enkele gegevens bekend betreffende Auditieve Neuropathie die echter ook wat uiteenlopen namelijk: Gibson ( 2004): 40% van dove NICU kinderen en van Straaten (p.c.): 25% van 36 NICU kinderen. Van Zanten schat dat 10-20% van de dove NICU kinderen lijdt aan Auditieve Neuropathie. Dat is dan ongeveer 2-4% van de dove kinderen.

Belangrijk is de vraag of bij baby’s die wel gezond geboren worden, niet tot een risicogroep behoren en wel OAE’s hebben tijdig een AN aandoening kan worden gedetecteerd. Daarvoor blijken nog geen risicofactoren te zijn vastgesteld die daarvoor een indicatie kunnen geven, anders dan neonatale aandoeningen zoals hyperbilirubinemie, niet auditieve perifere neuropathieën of andere risico factoren. Er zijn twee genen beschreven, OTOF en PJKV, waarvan enkele van de mutaties leiden tot auditieve neuropathie zonder andere symptomen en de andere mutaties tot ook cochleaire of alleen cochleaire slechthorendheid. De prevalentie dus het vóórkomen van deze genen is regionaal als zeer verschillend beschreven (mogelijk erfelijkheidsaspecten?)

7.2.8.5(2) Tests om de diagnose te stellen

De NICU kinderen krijgen speciale aandacht en worden via de AABR-methode gescreend. Dan is het gevaar dat een Auditieve Neuropathie onopgemerkt blijft niet zo groot. De kans dat op heel jonge leeftijd de diagnose gemist wordt is het grootst bij gezond geboren kinderen die de OAE test zonder alarmering passeren. Na de screening op heel jonge leeftijd zal het eerste signaal dan zijn dat er opvallend weinig gedragsmatige reacties op geluid gezien worden. Zodra dit geconstateerd wordt kan door middel van BERA onderzoek een eventuele afwijking van het gehoor worden vastgesteld. Ook het ontbreken van de stapedius reflex zou een waarschuwing kunnen geven maar die reflex kan ook door andere oorzaken afwezig zijn. Een test op de gevoeligheid voor geluid van het gehoor is geen betrouwbare indicator omdat de hoordrempel tussen patiënten en zelfs intra-individueel in deze groep patiënten sterk kan wisselen. Bovendien is een vrije veld gehooronderzoek niet voldoende omdat bij enkele éénzijdig goedhorenden op het andere oor AN is gediagnosticeerd. Een relatief slechte woorddiscriminatie bij oudere kinderen in stilte (gezien het toonaudiogram) kan een aanwijzing geven maar dit verschijnsel hoeft niet aanwezig te zijn. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van resultaten met diverse audiologische tests.

Het gebruik van de aanwezigheid Cochleaire Microfonie tijdens een BERA meting is zeer omstreden. Argumenten daarvoor zijn de overlap van CM en stimulus artefact, het gebruik van elektroden die niet bedoeld zijn om een CM af te leiden en het feit dat een CM – bij ECochG onderzoek vrijwel altijd meer of minder aanwezig is. Zie hiervoor ook niveau 3 van dit hoofdstuk.

Bij het stellen van de diagnose kan er nog twijfel zijn of het Auditieve Neuropathie betreft of een cochleaire, of centraal-auditieve aandoening of een gemende vorm van deze aandoeningen. Belangrijk is dat de cochleaire microfonie respondeert op de aangeboden stimulus in die zin dat bij omkeren van de polariteit van de stimulus ook die van de responsie mee verandert. In de BERA zal dit omkeren van polariteit alleen tot een (kleine) verandering van latentie leiden. Deze factoren geven dus handvatten om onderscheid te maken tussen een cochleaire en een neurale pathologie.

Een onderscheid tussen AN en retrocochleaire of centraal-auditieve aandoeningen is minder gemakkelijk te maken. Bij retrocochleaire aandoeningen kan een ruimte innemend proces de oorzaak zijn en dat is met afbeeldingstechnieken al of niet uit te sluiten. Bij centraal-auditieve aandoeningen zullen functies op hersenstamniveau vaak nog wel oproepbaar zijn zoals de stapedius reflex.

7.2.8.6(2) Behandelmogelijkheden

De auditieve neuropathie manifesteert zich als een perceptief gehoorverlies dat in de mate van ernst kan verschillen tussen matig tot vrijwel totaal doof. Daarnaast is het spraakverstaan in verhouding tot de gevoeligheid voor geluid in stilte van het desbetreffende oor vaak relatief slecht en in rumoer zelfs relatief heel slecht. Vaak kunnen al of niet versterkte geluiden wel worden waargenomen maar niet worden onderscheiden. Dat beperkt de mogelijkheden om tot spraakcommunicatie te komen. Uiteraard zijn dit geen gunstige uitgangspunten voor behandelmogelijkheden.

Bij kinderen met Auditieve Neuropathie is het aanleren van spraak- en taalpatronen een groot probleem. In dit verband kan opgemerkt worden dat het, gezien de symptomen, opmerkelijk is dat in publicaties is gemeld dat deze patiënten wel normale stemgeving en vocalisatie kunnen hebben. Dat zou wijzen op een functionerend monitoring systeem van het eigen geluid.

Momenteel zijn er geen medische behandelmogelijkheden bekend, zodat alleen het reduceren en ondervangen van de beperkingen ten gevolge van AN tot de mogelijkheden behoort. Het versterken van geluid door middel van een hoortoestel blijkt op zeer beperkte schaal positief effect te hebben. Daarbij moet wel overwogen worden dat een te grote versterking (lawaai)beschadiging kan veroorzaken in een cochlea met functionerende uitwendige haarcellen. Hulpmiddelen als soloapparatuur blijken gunstiger resultaat op te leveren, waarschijnlijk omdat dan het omgevingsgeluid minder meeversterkt wordt dan bij gebruik van hoortoestellen (gunstiger signaal-ruis verhouding in het geluidaanbod). Cochleaire implantatie blijkt bij rond 50% van de AN patiënten succesvol. Hoewel de zenuwfunctie slecht is, kan elektrische stimulatie, met een lage pulsfrequentie kennelijk toch resulteren in een voor de hersenen meer informatieve stroom van zenuwactiviteit. De vraag is in hoeverre de plaats waar de aandoening zich bevindt hier van belang is.

Naast de geluidsinformatie is visuele informatie heel belangrijk waarbij gedacht kan worden aan het spraakafzien. In dit verband kan een systeem van spraakondersteunende gebaren de voorkeur hebben boven overgaan op gebarentaal. Dit omdat bij ondersteunende gebaren het tijd patroon overeenkomt met de spraak, het mondbeeld en de lichaamstaal. Als ondersteuning van het spraakafzien is het kunnen waarnemen van de grondtoon van de stem van de spreker belangrijk (zie Hfdst 10.4.1.3(2). Het kunnen oppakken van deze grondtoon is belangrijk voor het onderkennen met welke intonatie een zin gesproken wordt bijvoorbeeld streng, zorgzaam, vragend of bevelend (de prosodie van de spraak).

7.2.8.7(2) Conclusies

• Op grond van het bovenstaande kan gesteld dat Auditieve Neuropathie een neurale aandoening is die de geluidswaarneming, maar nog in sterkere mate het kunnen onderscheiden van geluiden vermindert. Hierdoor wordt het kunnen verstaan van spraak sterk aangetast. Voor jonge kinderen betekent dit dat deze aandoening zeer schadelijk is voor de ontwikkeling van taal en spraak. Dit kan ernstig zijn zelfs als de gevoeligheid voor geluid nauwelijks is verminderd.
  
  
• De aanduiding Auditieve Neuropathie is een etiket voor verschillende afwijkingen, die de kwaliteit van de codering van geluid naar de hersenen aantasten.
  
  
• Door toepassing van de onderzoekmethoden OAE en BERA kan informatie verkregen worden die nodig en voldoende is om de diagnose AN te kunnen stellen.
  
  
• De aandoening AN kan zowel geïsoleerd voorkomen alsook als een symptoom bij een aantal neurologische ziektebeelden, waarbij dan een significant deel erfelijk is.
  
  
• Over het vóórkomen van de aandoening zijn geen duidelijke getallen beschikbaar maar van de dove kinderen in Nederland zou 2 tot 4% deze aandoening kunnen hebben.
  
  
• Als ondervanging van de beperkingen kan geluidsversterking in beperkte mate worden toegepast ter ondersteuning van het spraakafzien. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan soloapparatuur. Bij een deel van de patiënten blijkt Cochleaire Implantatie goed aan te slaan. Dit zal mede afhankelijk zijn van de plaats van de oorzaak van de pathologie in het centrale zenuwstelsel.

7.2.8.8(2). Links

https://www.nidcd.nih.gov/sites/default/files/Documents/health/hearing/AuditoryNeuropathy-508.pdf

http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/hearing/aud_neuropathy.html
Website over AN door Timothy C. Hain, MD Last

http://www.widex.pro/-/media/WidexPRO/PDF_PPT/Paediatric/6PCFollowUp/Hood.ashx
Presentatie door Linda J. Hood PhD

Literatuur

1. Lonsbury-Martin BL, Martin GK. Otoacoustic Emissions. In: Auditory evoked potentials: basic principles and clinical application. Burkard RF, Eggermont JJ, Don M (Eds.) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia etc.
2. Siniger Y, Starr A (Eds.).Auditory Neuropathy – A new perspective on hearing disorders. Singular – Thomson Learning, 2001.
3. Starr A, Picton TW, Siniger Y, Hood LJ, Berlin CI. Auditory Neuropathy. Brain 1996;119:741-753.
4. Starr A, Sininger Y, Nguyen T, Michalewski HJ, Oba S, Abdala C. Cochlear receptor (microphonic and summating potentials, otoacoustic emissions) and auditory pathway (auditory brain stem potentials) activity in auditory neuropathy. Ear Hear. 2001 Apr;22(2):91-9.

Auteur

Kapteyn, Simkens, Van Zanten

Revisie

april 2011