7.5.1(2). Functieverlies – Het model ICIDH van de World Health Organisation

7.5.1.1(2). Het doel van een internationaal bruikbare classificatie.

In 1980 introduceerde de Wereldgezondheidsorganisatie (‘World Health Organisation’ – WHO) de Internationale Classificatie van het menselijk functioneren. Het doel daarvan was een ordening aan te brengen in de verschillende aspecten van een beperking van de lichamelijke en geestelijke toestand van een persoon, de zogenaamde ‘functionele gezondheidstoestand’. Die beperkingen kunnen gerelateerd zijn aan gezondheidsproblemen, zoals een ziekte, een aandoening en een letsel of trauma. Het zou een model of een raamwerk moeten zijn dat toegepast zou kunnen worden in verschillende vakgebieden en uiteenlopende sectoren. Daarmee zou de eenheid van taal en de standaardisatie op het gebied van de functionele gezondheidstoestand nationaal en wereldwijd bevorderd kunnen worden.

Het ontwikkelde model wordt aangeduid als de ‘ICIDH’. Dit letterwoord staat voor ‘International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps‘. De drie termen die hierin centraal staan kunnen we toepassen op het gehoor:

• Impairments (beschadigingen, dus stoornissen in het gehoororgaan)
• Disabilities (onvermogens, dus beperkingen in de activiteit van het horen)
• Handicaps (zelf ervaren verminderde mogelijkheden of handicaps in het maatschappelijk leven)

Meer specifiek, toegepast op het gehoor (Stephens & Kerr, 2000) , luiden de definities van de drie begrippen:

Impairment – stoornis betreft het extrinsieke functioneren van het (gehoor)orgaan, dus een afwezigheid of afwijking van een psychologische, fysiologische of anatomische structuur of functie van het gehoor, zoals dat d.m.v. functiemetingen kan worden vastgesteld. De WHO definitie luidde: ‘In the context of health experience an impairment (hearing) is any loss or abnormality of psychological, physiological, or anatomical structure or function. Impairment is more inclusive than disorder in that it covers losses, e.g. the loss of a leg is an impairment but not a disorder’.

Disability – beperking betreft dan een objectiveerbare situatie, een beperking van het vermogen een hoor – of luisteractiviteit op normale wijze te verrichten. De WHO definitie luidde: ‘In the context of health experience a disability (hearing) is any restriction or lack, resulting from impairment of ability to perform an activity in the manner, or within the range, considered normal for a human being’. Voorbeelden zijn verminderd spraakverstaan en verminderd richtinghoren

Handicap – betreft dan een gesocialiseerde situatie, een nadelige positie van een persoon als gevolg van een stoornis of beperking van het gehoor, waardoor de normale rolvervulling van de betrokkene (gezien leeftijd, geslacht en sociaal-culturele achtergrond) begrensd of verhinderd wordt. De WHO definitie luidde: ‘In the context of health experience a handicap (hearing) is a disadvantage for a given individual, resulting from an impairment (hearing) or a disability (hearing), which limits or prevents the fulfilment of a role that is normal, depending on age, sex, social, and cultural factors for that individual’.

Het gebruik van die gestandaardiseerde gemeenschappelijke taal heeft het mogelijk gemaakt om gegevens uit verschillende landen, vakgebieden en sectoren met elkaar te vergelijken, ook door de jaren heen. De ICIDH dient als basis voor zowel de beoordeling als de meting van functioneringsproblemen op wetenschappelijk, klinisch, administratief en sociaal gebied.

7.5.1.2(2). Nieuwe begrippen in de ICF

Inmiddels is de in 1980 ontwikkelde versie van de ICIDH vernieuwd en heet nu ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’ (ICF). Het belangrijkste verschil met de oude versie is dat het menselijk functioneren opgevat wordt als de uitkomst van een dynamische wisselwerking tussen iemands gezondheidsproblemen en de context waarin die problemen zich voor doen. De ICF houdt dus rekening met contextuele factoren die het functioneren van een individu beïnvloeden. Het wil een dynamisch model zijn.

Een ander belangrijk verschil met de oude classificatie is het gebruik van nieuwe termen die de voorheen gebruikte termen ‘stoornis’, ‘beperking’ en ‘handicap’ vervangen. De nieuwe termen zijn neutraal geformuleerd. De belangrijkste reden daarvoor is dat dan niet alleen negatieve, maar ook positieve aspecten van de functionele gezondheidstoestand vastgelegd kunnen worden. Het gaat erom te bepalen wat iemand nog wél kan, in plaats van wat een individu niet meer kan. De classificatie bevat de termen die nodig zijn voor het beschrijven van de drie verschillende dimensies van de functionele gezondheidstoestand. Dit zijn de dimensie van het menselijk organisme met inbegrip van de mentale functies, de dimensie van het menselijk handelen en de dimensie van deelname aan het maatschappelijk leven. De drie dimensies worden aangeduid als:

• Functies en structuur
• Activiteiten
• Participatie in de samenleving.

Functies, activiteiten en participatie kunnen beïnvloed worden door allerlei factoren, zowel buiten het individu (omgeving) alsook binnen het individu (persoonlijk). Bij het bepalen van de functionele gezondheidstoestand dient bij elk van de dimensies ‘functies’, ‘activiteiten’ en ‘participatie’ dan ook rekening gehouden te worden met de invloed van contextuele factoren, bestaande uit:

• Omgevingsfactoren
• Persoonlijke factoren

Hieronder volgen de algemene definities. De toepassing van de begrippen op de audiologie wordt verder uitgewerkt in Hfdst.7.5.2(2). De onderlinge samenhang van dimensies en factoren staat schematisch weergegeven in figuur 1.

Fig.1: schematische weergave van de termen in de ICF en hun onderlinge samenhang

Functies en structuur

Functies (Eng. ‘body function’ ) zijn fysiologische of mentale eigenschappen van het menselijk organisme en de onderdelen ervan.

Structuur (Eng. ‘structure’) heeft betrekking op de anatomische eigenschappen van onderdelen van het menselijk organisme, zoals positie, aanwezigheid, vorm en continuïteit. Tot de onderdelen van het menselijk organisme worden lichaamsdelen, orgaanstelsels en (delen van) organen gerekend.

Stoornissen zijn afwijkingen in functies of structuur van het organisme. Hoewel stoornissen opgevat worden volgens biologische of fysiologische principes, is het begrip ruimer dan het begrip ‘ziekte’ of ‘aandoening’. Afwezigheid van een been is een stoornis in structuur, maar geen aandoening of ziekte.

Activiteiten

Activiteiten (Eng. ‘activities’) zijn alle onderdelen van het menselijk handelen die beschreven en waargenomen kunnen worden. Het gaat om feitelijke prestaties die in het dagelijkse leven plaatsvinden. Daarbij wordt geen rekening gehouden met iemands aanleg, mogelijkheden, capaciteiten of wat een individu zou kunnen doen.

Beperkingen zijn de moeilijkheden die een individu heeft met het uitvoeren van activiteiten. Dat houdt in dat het uitvoeren van een activiteit pijn of vermoeidheid veroorzaakt, extra veel tijd kost of minder goed wordt uitgevoerd. Een beperking kan geheel of gedeeltelijk worden opgevangen door het gebruik van hulp of hulpmiddelen.

Participatie

Participatie (Eng. ‘participation’) is de deelname van een individu aan het maatschappelijk leven als lid van de samenleving. De definitie van deze term is dus ruimer als die van ‘activiteit’. Participatie kan worden omschreven als een gecompliceerde relatie tussen iemands gezondheidstoestand en persoonlijke factoren enerzijds en de omgevingsfactoren (dat zijn de omstandigheden) anderzijds. Een participatieprobleem kan rechtstreeks voortkomen uit de sociale omgeving, zonder dat iemand een stoornis in functie of beperking in activiteit ervaart. Zo kan iemand met een genetische aanleg voor een bepaalde ziekte geweigerd worden voor een bepaalde baan of voor bepaalde voorzieningen (denk aan verzekeringen). Zo iemand heeft dan een participatieprobleem, omdat hij/zij geweigerd wordt te participeren op bepaalde maatschappelijke terreinen.

Omgevings factoren

Omgevings factoren betreffen op de fysieke en sociale omgeving waarin een persoon leeft. De beïnvloeding van die factoren kan zowel positief als negatief zijn. In de ICF worden zes omgevingsfactoren onderscheiden die in Par.3 [link] van dit hoofdstuk zijn weergegeven:

Persoonlijke factoren

Persoonlijke factoren betreffen de individuele achtergrond en individuele kenmerken van een persoon die geen deel uitmaken van de functionele gezondheidstoestand, zoals leeftijd, ras, geslacht, opleiding, ervaringen, persoonlijkheid en karakter, bekwaamheden, levensstijl, levensgewoonten, opvoeding, sociale achtergrond, beroep en ervaringen uit het heden en verleden. De persoonlijke factoren worden verder besproken in Hfdst.7.5.2(2), Par.5.

Tenslotte

De ICF is opgezet als een classificatie van het menselijk functioneren. Zoals in het voorgaande besproken, spelen daarbij drie dimensies een rol, respectievelijk het niveau van het menselijk organisme (structureel en functioneel), het menselijk handelen (activiteiten) en de deelname aan de samenleving (participatie). Echter, niet alleen het feit dat er een indeling gemaakt kan worden van de gezondheidstoestand van een persoon is van belang, er zal ook een schatting gemaakt moeten worden van de ernst van de stoornis, de beperking en/of het participatieprobleem. Om ervoor te zorgen dat het kwantificeren van die problemen eveneens gestandaardiseerd plaats vindt, introduceert de WHO één algemene schaal waarmee de ernst van het probleem in kaart gebracht kan worden. Details daarvan worden in de volgende paragraaf besproken.

7.5.1.3(2). Toepassing van de ICF

Om een indruk te geven hoe met de nieuwe ICF in de praktijk gewerkt kan worden, wordt hieronder in hoofdlijnen het raamwerk weergegeven. In Hfdst.7.5.2 wordt de specificatie op het gebied van de audiologie nader uitgewerkt.

Functies

In de ICF wordt een verdeling in 8 gebieden gepresenteerd :

1. Mentale functies
2. Sensorische functies
3. Stem en spraak
4. Het bloedvatensysteem, het hematologische systeem, het afweersysteem en het ademhalingssysteem
5. Het spijsverteringsstelsel met het metabole stelsel en het hormoonstelsel
6. Het urogenitale stelsel en reproductieve functies
7. Het bewegingssysteem en aan beweging verwante functies
8. Functies van de huid en verwante structuren

Structuur

Ook op het gebied van de anatomische eigenschappen wordt een verdeling in 8 deelgebieden gepresenteerd:

1. Het zenuwstelsel
2. Oog, oor en verwante structuren
3. Structuren betrokken bij stem en spraak
4. Bloedvaatstelsel, afweerstelsel en ademhalingsstelsel
5. Spijsverteringsstelsel, structuren verwant aan metabolisme en hormoonstelsel
6. Urogenitale stelsel
7. Structuren verwant aan beweging
8. Huid en verwante structuren

Om de plaats van de stoornis in de structuur vast te leggen is een nadere typering voorgesteld:

0 meer dan één regio	1 rechts	2 links	3 beiderzijds
4 voorzijde	5 achterzijde	6 proximaal	7 distaal
8 niet gespecificeerd	9 niet van toepassing

Activiteiten

Het gebied van de activiteiten wordt ook in 8 aspecten ingedeeld:

1. Activiteiten in het kader van leren en toepassen van kennis
2. Communicatieactiviteiten
3. Bewegingsactiviteiten (‘op de plaats’)
4. Activiteiten in het kader van zich verplaatsen
5. Activiteiten in het kader van zelfverzorging
6. Activiteiten in het kader van huishouden en gezin
7. Interpersoonlijke activiteiten
8. Taken en belangrijke activiteiten uitvoeren

In een tweede typering kan worden aangegeven in welke mate bij het verrichten van activiteiten van hulpmiddelen gebruik gemaakt wordt:

0	Geen hulpmiddelen
1	Hulpmiddel (prothese, rolstoel, technisch hulpmiddel)
2	Persoonlijke hulp (zowel daadwerkelijke assistentie als ook hulp als toezicht en begeleiding)
3	Zowel hulp als hulpmiddel
9	Mate van hulp onbekend

Participatie

Op het terrein van participatie wordt een verdeling in 9 onderdelen voorgesteld:

1. Participatie in eigen verzorging
2. Participatie in mobiliteit
3. Participatie in uitwisseling van informatie
4. Participatie in sociale relaties
5. Participatie in huishoudelijk leven en hulp aan anderen
6. Participatie in onderwijs
7. Participatie in werk en beroep
8. Participatie in economisch leven
9. Participatie in maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven

Een tweede typering om bijvoorbeeld de mate van subjectieve tevredenheid uit te drukken zal nog ontwikkeld worden.

Contextuele factoren

Omgevingsfactoren

In het voorstel worden 6 omgevingsfactoren gebruikt om de invloeden te rubriceren:

1. Producten en technologie
2. Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin
3. Ondersteuning en relaties
4. Standpunten, waarden en opvattingen
5. Voorzieningen
6. Stelsels en beleid

Ook hier kan in een tweede typering een nadere weging van de invloed tot uitdrukking worden gebracht.

Persoonlijke factoren

1. Geslacht
2. Leeftijd
3. Ras
4. Opleiding
5. Sociale achtergrond
6. Algemene gezondheidstoestand

Kwantificering

Voor alle dimensies van de ICF geldt dat de ernst van de problemen met één en dezelfde schaal in kaart wordt gebracht. Wanneer de ernst van een probleem aangegeven wordt dient dus eerst de dimensie vermeld te worden en daarna de score op de algemene schaal. De algemene schaal voor afwijkingen of problemen op een deelgebied is als volgt:

0	Geen probleem	(geen, niet aanwezig, verwaarloosbaar …)	0 – 4%
1	Licht probleem	(weinig, laag, gering …)	5 – 24%
2	Matig probleem	(middelmatig, behoorlijk …)	25 – 49%
3	Ernstig probleem	(hoog, extreem …)	50 – 95%
4	Volledig probleem	(totaal …)	96 – 100%
8	Niet gespecificeerd
9	Niet van toepassing

7.5.1.4(2). Gebruik in de praktijk

Sinds 1980 zijn er talrijke studies gepubliceerd waarin op systematische wijze onderscheid is gemaakt tussen de begrippen ‘stoornis’, ‘beperking’ en ‘handicap’, volgens de toen geldende ICIDH. Het gebruik van het schema heeft duidelijkheid gebracht doordat de verschillende terreinen van onderzoek zijn afgebakend en de ‘Babylonische spraakverwarring’ rondom begrippen op het terrein van het gehoor is verminderd.

De invoering van het nieuwe raamwerk van de WHO, de ICF, zal opnieuw consequenties hebben, ook voor de audiologie. Zowel onderzoekers als clinici zullen zich moeten instellen op de nieuwe terminologie met de daarbij behorende gewijzigde definities. Een eerste poging tot het toepassen van de ICF op de audiologie is recent gegeven door Stephens en Kerr (2000). Het onderwerp wordt verder besproken in Hfdst.7.5.2(2).

7.5.1.5(2). Links

https://www.whofic.nl/

https://www.rivm.nl/nieuws/nieuwe-versies-van-internationale-classificaties-icf-en-icf-cy-gepubliceerd

Literatuur

Auteur

Kramer, Kapteyn, Lamoré, van Zanten

Revisies

2007, 2021