8.1.1.1(2). Inleiding

Als iemand naar de huisarts gaat vanwege minder goed horen zal er óf bij de persoon zelf óf bij personen in de directe omgeving twijfel bestaan of het gehoor wel goed functioneert. De klacht van personen uit de omgeving is dan vaak dat zij dikwijls moeten herhalen wat zij gezegd hebben of dat vaak niet adequaat gereageerd wordt op wat gezegd werd. Ook kan het wat harder zetten van de TV irritatie veroorzaken. Het kan ook zijn dat de persoon zelf merkt dat het moeite kost om te verstaan wat gezegd wordt. Vaak is dat het geval in gezelschap, als meerdere personen door elkaar praten. Er wordt dan wel geadviseerd om de oren te laten uitspuiten. Dit bewerkt echter slechts in een klein deel van de klachten een oplossing zoals uit het verdere van dit hoofdstuk zal blijken.

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de meest voorkomende klachten betreffende niet goed horen waarbij soms ook oorpijn een rol speelt. Daarnaast wordt aangegeven hoe met onderzoek informatie kan worden verkregen om een eerste diagnose te stellen. De opbouw van het gehoor en de onderzoekmethoden zijn elders in dit boek besproken en daar wordt naar verwezen. Dit geldt ook voor de werking van het oor en de aard van de gehoorstoornissen. De bedoeling van deze bijdrage is het geven van een overzicht van alledaagse hoorproblemen waarvoor vaak de mening van de huisarts wordt gevraagd.

8.1.1.2(2). Klachten over het oor of het horen

Er is een aantal verschillende klachten over oren en horen. Iemand kan naar de huisarts gaan omdat hij of zij zelf klachten heeft of omdat de omgeving bij herhaling zegt dat er iets mis is met het gehoor. Voor de benadering van de klacht is het belangrijk te weten in welke mate de patiënt zelf vermoedt dat het gehoor niet zo goed functioneert of dat het met name een klacht van personen uit de directe omgeving is. Veel voorkomende redenen om de huisarts te bezoeken zijn:

• Pijn in het oor met minder goed horen
• Zelf de indruk hebben dat het gehoor plotseling minder goed is
• Zelf de indruk hebben geleidelijk minder goed te horen
• Opmerkingen van anderen dat het gehoor niet goed is
• Niet goed horen in rumoer
• Niet goed verstaan op school / in de werksituatie

In feite is dit lijstje niet volledig, maar het zijn wel de meest voorkomende klachten. Hierop zal achtereenvolgens nader worden ingegaan.

8.1.1.3(2). Pijn in het oor met minder goed horen

Meestal ligt de oorzaak van pijn in het oor in het middenoor, bij het trommelvlies of in de uitwendige gehoorgang.

Een middenoorontsteking (otitis media) kan heel pijnlijk zijn. Er worden wel drie vormen onderscheiden:

1. Middenoorontsteking met vochtafscheiding (met effusie)
2. Acute middenoorontsteking
3. Chronische middenoorontsteking

1. Middenoorontsteking met vochtafscheiding
   Bij middenoorontsteking treedt achter het trommelvlies een opeenhoping van vocht en slijm op, als gevolg van een afsluiting van de buis van Eustachius. Deze afsluiting wordt veroorzaakt door een vergrote neusamandel (adenoïd) die vaak ook ontstoken is. Dit komt vooral bij kinderen voor. De neusamandel verdwijnt bij volwassenen. Het vocht beperkt de beweeglijkheid van het trommelvlies en veroorzaakt daardoor een klein tot matig gehoorverlies (10 tot 40 dB). Een veel gekozen therapie is het toepassen van neusdruppels of zo nodig het plaatsen van trommelvliesbuisjes. De opeenhoping van vocht kan voorkomen zonder dat er sprake is van wezenlijke pijn (ontsteking) of jeuk. Eigenlijk is dit dan geen middenoorontsteking.
   
   
2. Acute middenoorontsteking
   Bij acute middenoorontsteking is er altijd een geïnfecteerde holte. De ontstekingsproducten in het middenoor staan onder druk en veroorzaken een bolling van het trommelvlies. Dit is zeer pijnlijk. Het ontlasten van het trommelvlies, hetzij als gevolg van een spontane doorbraak of d.m.v. een door de arts bewerkstelligde afvloeiing van de drukkende ontstekingsproducten (paracentese) vermindert de pijn op slag. Het nadeel van een spontane doorbraak is dat het niet altijd de meest gunstige plek in het trommelvlies is waar de doorgang en dus de perforatie ontstaat. De arts kan de meest gunstige plek kiezen. De ingreep zelf is echter zeer pijnlijk. Een kuur met antibiotica, samen met pijnstillers, geeft vaak ook snel verlichting.
   
   
3. Chronische middenoorontsteking
   Een chronische middenoorontsteking wil zeggen dat er langere tijd middenoorinfecties zijn zonder dat er genezing is. Dit kan tot gevolg hebben dat het slappe gedeelte van het trommelvlies (pars flaccida) in het achter-boven kwadrant naar binnen gezogen wordt. De buitenste laag van het trommelvlies (dit is een schilferende huid) gaat dan steeds meer schilfers leveren die niet afgevoerd kunnen worden en er ontwikkelt zich een cholesteatoom. Het kan dan nodig zijn dat er een ooroperatie wordt verricht teneinde verdwijning van bot en complicaties te vermijden.

Ook de uitwendige gehoorgang kan ontstoken of geïrriteerd zijn, wat pijn of jeuk veroorzaakt (otitis externa). Bij een otitis externa wordt onderscheid gemaakt tussen een natte en een droge vorm. Bij de natte vorm is er afscheiding veelal veroorzaakt door een ontsteking, b.v. na het zwemmen in niet schoon water. Het is een zeer pijnlijke aandoening die goed te behandelen is met (zure) druppels in de gehoorgang. De droge vorm is niet zozeer pijnlijk, maar veroorzaakt jeuk. De oorzaak kan een allergie zijn. Het goed schoon laten maken van de gehoorgang staat dan centraal.

Een van de pijnlijkste aandoeningen van de uitwendige gehoorgang is de steenpuist (furunkel) die uitgaat van een haarfollikel in het kraakbenige deel van de gehoorgang. De therapie bestaat uit het inbrengen van een smal tamponnetje met alcohol.

Tenslotte kan ook de oorschelp pijnlijk zijn, met name na een trauma. De oorschelp is dan vaak niet alleen gezwollen, maar in de regel ook blauwrood door een hematoom tussen het kraakbeen en het voedende kraakbeenvlies (perichondrium) dat er omheen zit. Bij een groot hematoom moet het bloed operatief verwijderd worden om blijvende schade door misvormingen te voorkomen.

Bij een klacht betreffende oorpijn zal de huisarts de oorschelp, de gehoorgang en het trommelvlies inspecteren (otoscopie verrichten). Veelal zal op grond daarvan al de diagnose gesteld kunnen worden. Met een kort gehooronderzoek kan een indruk van de mate van minder goed horen worden verkregen. Hierbij valt te denken aan stemvorkproeven (zie Hfdst.1.1.5 en Hfdst.8.3.2), tympanometrie (Hfdst.1.1.5 en Hfdst.8.3.1, of aan screening van het gehoor m.b.v. een screeningsaudiometer (Hfdst.1.1.5). Afhankelijk van de bevindingen zal een beleid gevoerd worden. Dit kan bestaan uit even aankijken, medicamenteuze therapie, het consulteren van een Keel- Neus- en Oorarts of het aanvragen van een nader audiologisch onderzoek bijvoorbeeld bij het regionale Audiologisch Centrum. Het laatste is relevant als de ontwikkeling van spraak en taal bij een jong patiëntje niet goed verloopt

8.1.1.4(2). Zelf de indruk hebben dat het gehoor plotseling minder goed is

Een plotselinge vermindering van het gehoor is meestal éénzijdig. De meest waarschijnlijke oorzaak is een afsluiting van de gehoorgang door oorsmeer (cerumen) bijvoorbeeld na het zwemmen of douchen. Ook kan het plotseling minder goed horen veroorzaakt zijn door een disfunctioneren van de buis van Eustachius (als gevolg van een ontstoken neusamandel) of door een middenoorontsteking. Bij een trauma, b.v. als gevolg van een harde knal, van een stoot met een dun voorwerp in de gehoorgang, of van een harde klap tegen het hoofd, kan een beschadiging optreden van het trommelvlies of van de gehoorbeentjesketen in het middenoor. In al deze gevallen betreft dat een geleidingsverlies. Het geluid wordt dan, door de verstoring van het functioneren van het uitwendige oor of van het middenoor, van buitenaf niet goed meer naar het binnenoor geleid. Met otoscopie en stemvorkproeven of met toonaudiometrie is een dergelijk geleidingsverlies goed te onderscheiden van een plotselinge binnenoorslechthorendheid (een perceptief gehoorverlies).

Bij een perceptief gehoorverlies is er een verstoring van de binnenoorfunctie in de cochlea opgetreden. Ook is het mogelijk (maar niet zo waarschijnlijk) dat er sprake is van een stoornis in de overbrenging van de geluidsinformatie van het binnenoor naar de hersenen door de gehoorzenuw. Het functioneren van het binnenoor kan plotseling stagneren door inwerking van een hoofdtrauma maar ook door een stagnatie van de bloedtoevoer die via heel nauwe haarvaatjes verloopt en niet overdadig is. Ook een verstoring van de druk van de vloeistoffen in het binnenoor (de perilymfe en de endolymfe, zie Hfdst.1.1.3 en 3.2.2 kan een al of niet tijdelijk perceptief gehoorverlies veroorzaken. In het laatste geval zal vaak ook het evenwichtsorgaan aangedaan zijn en dit zal waarschijnlijk leiden tot klachten over draaiduizeligheid of instabiliteit tijdens staan of lopen (de ziekte van Menière, zie Hfdst.1.1.6 en Hfdst.7.2.7). Als de zenuwfunctie is aangetast b.v. door een zenuwontsteking of door een herpes zoster infectie kunnen er ook naast klachten over het gehoor klachten over de evenwichtszin zijn.

Er is een mogelijkheid dat iemand aangeeft plotseling slechter te horen terwijl bij een objectief gehooronderzoek blijkt dat het desbetreffende oor goed functioneert. Er kan dan gesproken worden van een niet-organisch maar functioneel gehoorverlies. Dit kan naar aanleiding van een incident als de desbetreffende persoon daar extra aandacht of mogelijk een genoegdoening voor zoekt. Dit verschijnsel kan zich ook voordoen in stresssituaties, wellicht om onbewust een excuus te hebben om niet aan de verwachtingen te voldoen. Bij een vermoeden dat de klacht over gehoorsvermindering in feite een functioneel gehoorverlies kan betreffen is zorgvuldig handelen gewenst. Pas na een zorgvuldig deskundig en bij voorkeur objectief gehooronderzoek kan deze diagnose met zekerheid gesteld worden. Als de slechthorendheid welbewust is aangegeven om een doel te bereiken, dus bij simulatie, kan direct duidelijkheid gegeven worden. Als slechthorendheid echter een onbewust afsluitmechanisme is, in de vorm van een psychogene slechthorendheid, is het zaak met beleid een handelingsplan uit te voeren om grotere schade te voorkomen. Zie Hfdst.1.1.6, Par.6 en Hfdst.7.2.1, Par.6.

Een eenzijdig geleidingsverlies zal, zoals besproken in Par.3, vaak direct behandeld kunnen worden. Bij niet zo eenvoudige problematiek zal wellicht een consult bij de KNO-arts worden afgesproken. Ook kan de voorkeur uitgaan naar een uitgebreider gehooronderzoek met toonaudiometrie (zie Hfdst.1.1.5 en Hfdst.8.3.2), spraakaudiometrie (Hfdst.1.1.5 en Hfdst.8.3.5) en tympanometrie (Hfdst.1.1.5 en Hfdst.8.3.1), om de mate van het gehoorverlies vast te stellen. Daarvoor kan dan verwezen worden naar óf een KNO-arts óf een Audiologisch Centrum.

Als het eerste diagnostisch onderzoek aanwijzing geeft voor een éénzijdig perceptief gehoorverlies is een direct consult bij de KNO-afdeling van een ziekenhuis geïndiceerd. Bij een verstoring van de binnenoorfunctie door een stagnatie van de bloedvoorziening in de cochlea moet namelijk zo snel mogelijk getracht worden die stagnatie op te heffen. Er zijn publicaties die aangeven dat er na 2 x 24 uur onvoldoende doorbloeding van de cochlea blijvende schade ontstaat.

Het zal duidelijk zijn dat bij het optreden van een plotselinge tweezijdige vermindering van het gehoor de kans op een geleidingsverlies tegelijkertijd in beide oren niet zo groot is. Het is dan aan te bevelen voortvarend een consult bij de KNO-afdeling van een ziekenhuis te realiseren.

8.1.1.5(2). Zelf de indruk hebben geleidelijk minder goed te horen

Veel, met name oudere personen hebben de indruk dat zij minder goed horen dan vroeger het geval was. Vaak wordt dan gehoopt dat met het uitspuiten van de gehoorgang de moeilijkheden verholpen zullen zijn. Nu is uitspuiten van de gehoorgang geen fysiologische handeling. Het trommelvlies is dun en kwetsbaar. Daarom is uitzuigen van de gehoorgang te prefereren. Echter deze handelingen kunnen alleen effect hebben als er een afsluiting van de gehoorgang is door cerumen of andersoortige obstakels. Meestal is hiervan bij een geleidelijk aan minder gaan horen geen sprake en betreft het een vermindering van de gevoeligheid van het binnenoor zoals dat optreedt bij het ouder worden (ouderdomsslechthorendheid of presbyacusis, zie Hfdst.7.2.6). De vraag of er sprake is van een afsluiting van de gehoorgang (geleidingsverlies) of van een perceptief gehoorverlies kan beantwoord worden door ‘proef van Weber’ uitgevoerd uit te voeren. Van huis uit is dit een ‘stemvorktest’ welke gemakkelijk door huisarts toegepast kan worden. De test wordt afzonderlijk besproken in Hfdst.8.3.2, Par.7.

De belangrijkste klacht is veelal dat het verstaan van een gesprek in groter gezelschappen veel inspanning kost en niet goed verloopt. Bij audiometrisch onderzoek blijkt dan vaak dat er een verminderde gevoeligheid is ontstaan voor de hoge frequenties en niet zo zeer voor de lagere frequenties. Het oor is namelijk het meest kwetsbaar in het gebied van de hoge tonen en daar zal bijna altijd het eerst en ook in de grootste mate een ongevoeligheid optreden. De meeste (spraak)geluiden worden dan wel gehoord maar het onderscheiden en herkenen van op elkaar lijkende woorden is echter moeilijk omdat de verschillen juist in het gebied van die hoge tonen liggen. Dit leidt tot wel horen maar niet goed verstaan, ook als de spreker door goede articulatie de hoge tonen optimaal produceert. De klacht is dan dus kort samengevat: Wél horen maar niet goed verstaan. Door middel van b.v. toon- en spraakaudiometrie in een stille omgeving is veelal niet zo’n indrukwekkende afwijking te constateren, maar met het meten van het spraakverstaan in rumoer, dus met het bepalen van de kritische signaal ruis verhouding, zijn de klachten vaak wél te objectiveren (Hfdst.1.1.5 en 8.3.7).

De bovengenoemde verschijnselen komen niet alleen voor bij oudere personen maar ook bij personen met een hoge tonen verlies ten gevolge van andere oorzaken bijvoorbeeld langere tijd verkeren in hard lawaai (lawaaidoofheid) of gehoorbeschadiging ten gevolge van medicijnen zoals kinine, chemokuren en bepaalde soorten antibiotica. Opmerkelijk is dat bij het verkeren in stresssituaties deze klachten ook kunnen voorkomen zónder duidelijk gehoorverlies. Waarschijnlijk is er dan een concentratieprobleem. Na een periode van rust (vakantie) kan de klacht dan verminderd of verdwenen zijn.

Bij een duidelijk hoge tonen verlies kan toepassing van een goed gekozen hoortoestel overwogen worden. Het gaat dan om versterking van de hoge tonen zonder de lage tonen irritant te laten worden. Het oorstukje of oorschaaltje van het toestel zal veelal een ventilatiekanaal moeten hebben om te voorkomen dat de eigen stem hinderlijk dof gaat klinken (‘occlusie effect’, zie Hfdst.1.1.8. en Hfdst.9.3.1).

8.1.1.6(2). Anderen die vinden dat het gehoor niet goed is

Veel personen bij wie het gehoor heel geleidelijk vermindert vinden zelf dat zij alles nog best horen. Zij vinden dat het onduidelijk spreken van de ander er de oorzaak van is dat zij soms niet goed verstaan wat gezegd wordt. Bij deze mensen wordt met een uitgebreid gehooronderzoek vaak in het toonaudiogram een hoge tonen verlies gevonden. Het spraakaudiogram laat dan ook wel een verminderd verstaan van woorden in stille omgeving zien (verschoven discriminatie curve met soms een discriminatie verlies). Het spraakverstaan in rumoer, zoals wordt besproken in het volgende hoofdstuk, vergt dan veel inspanning. Daarom zullen de betreffende personen deze situaties vaak vermijden en dreigt een sociaal isolement.

Het kost vaak overtuigingskracht om een proef met een geschikt gekozen hoortoestel te kunnen starten. Bij een goede aanpassing kan dan het verzet heel snel omslaan in waardering en de verzuchting: ‘dit had ik veel eerder moeten doen’.

8.1.1.7(2). Niet goed horen in rumoer

Het niet goed kunnen volgen van de conversatie in een grotere groep zoals tijdens familie bijeenkomsten of vergaderingen is vaak bij personen van middelbare leeftijd de reden om aandacht te vragen voor hun hoorprobleem. Het horen van geluiden is niet zo’n probleem maar goed verstaan wel. In rumoerige situaties moet niet alleen het gehoorde woord correct worden onderscheiden van woorden die erop lijken, maar bovendien moet het gewenste geluid ook nog geselecteerd worden uit het aanwezige storende geluid. Dit vereist een grote activiteit en dus inspanning van het gehoor en de hersenen. Het is niet verbazingwekkend dat hier in eerste instantie problemen ontstaan bij een minder goed functioneren van het gehoor.

Met een hoortoestel dat selectief de hoge tonen versterkt kan wel verbetering worden bereikt maar de reclames van de digitale hoortoestellen kunnen wel erg hoge verwachtingen wekken die in de praktijk niet bereikt worden. Een ander belangrijk punt is het kunnen horen met twee oren. In de informatieverwerking van het waargenomen geluid in de hersenen wordt gebruik gemaakt van de kleine verschillen in aankomsttijd, klank en sterkte van een zelfde geluid in de twee oren. Met dit stereo-horen wordt niet alleen bepaald uit welke richting een geluid komt (richtinghoren), maar de genoemde facetten worden ook benut voor het selecteren van een voorkeursgeluid en het kiezen van een voorkeursluisterrichting in een omgeving met storend geluid. Op deze wijze kan de aandacht op de gewenste geluidsbron worden gericht en het stoorlawaai uit andere richtingen enigszins onderdrukt worden. Belangrijk is dus dat beide oren optimaal functioneren om in rumoer zo goed mogelijk te communiceren Toch blijft een hoortoestel een hulpmiddel met beperkingen want het is in principe een versterker die alle aanwezige geluiden versterkt. Het is belangrijk optimaal gebruik te maken van andere informatiekanalen zoals het afkijken van het gezicht (mimiek) en het spraakbeeld (liplezen) als ondersteuning van het horen. Om deze visuele ondersteuning te benutten is het belangrijk dat het gezicht van de gesprekspartner goed verlicht is en dat de slechthorende niet tegen het licht in moet kijken. Zowel de slechthorende als de gesprekspartner kunnen door een wat aangepast gedrag (hoortactieken) de communicatie soepeler laten verlopen en irritatie zo goed mogelijk voorkomen.

8.1.1.8(2). Niet goed verstaan in school / werksituatie

In het voorgaande zijn diverse hoorproblemen al besproken. In dit deel gaat het met name om de gevolgen die zij kunnen hebben in de school- en werksituatie. In deze situaties kan het niet goed verstaan van een aanwijzing of opdracht heel nare gevolgen hebben. Het is daarom dat in de regelgeving extra mogelijkheden aangereikt worden voor het verstrekken van hulpmiddelen of het aanpassen van examensituaties of werkomstandigheden. Om de communicatie in rumoerige situaties te verbeteren zijn technische hulpmiddelen ontwikkeld waarbij de spreker door middel van een microfoon de boodschap direct naar de slechthorende luisteraar kan oversturen (soloapparatuur, zie Hfdst.1.1.9 en Hfdst.9.5.2). Deze apparatuur is er in diverse uitvoeringen.

De verstrekking moet aangevraagd worden en ondersteund met meetgegevens van uitgebreid gehooronderzoek. Voor scholieren en personen die een cursus volgen wordt deze technische hulp bij het volgen van het onderwijs aangevraagd bij de zorgverzekeraar. Voor werkenden kan een aanvraag voor akoestische aanpassingen in de werksituatie of van technische hulpmiddelen via de bedrijfsarts ingediend worden voor financiering via de faciliteiten op grond van de regelingen voor reïntegratie van Arbeidsgehandicapten (de zogenaamde ‘wet REA’).

De aanvragen moeten uiteraard onderbouwd zijn door een gericht audiologisch onderzoeksverslag met argumentatie dat de aangevraagde hulp(middelen) nodig zijn om goed te functioneren in de werk- of cursussituatie. Hiervoor kan een oriënterend bezoek vanuit de aanvragende instantie nodig zijn om de knelpuntsituatie goed te kunnen aangeven. Om deze reden is het gewenst bij deze problematiek een beroep te doen op het multidisciplinair team van het Audiologisch Centrum in de regio. De huisarts kan direct naar een Audiologisch Centrum verwijzen.

Literatuur

1. Rodenburg M, Hanssens K. Audiometrie, methoden en klinische toepassingen 4e druk. Coutinho, Muiderberg. 1998. ISBN: 90 6283 115 X.
2. Rodenburg M. Klinische Audiologie. Leiden, Stafleu, 1975.

Auteur

Kapteyn

Revisie

december 2012