De schrijvers van dit hoofdstuk zijn Robert Scheeren (KNO-arts) zeer erkentelijk voor zijn commentaar op een eerdere versie van dit hoofdstuk.

8.1.2.1(2). Inleiding

Redenen voor een volwassene om vanwege otologische problemen een KNO arts te bezoeken zijn gehoorsvermindering (al dan niet plotseling), duizeligheid, oorsuizen en bij ernstige oorontstekingen. Voor dit consult is een verwijzing van de huisarts nodig. Kinderen worden naar de KNO-arts verwezen in geval van ernstige oorontstekingen, bij twijfels over het gehoor en bij chronische infecties van de bovenste luchtwegen. Bij kinderen kan een reden tot verwijzing ook zijn de mogelijke vertraging die de ontwikkeling van spraak en taal kan oplopen als gevolg van het – tijdelijk – verminderd gehoor als gevolg van recidiverende otitiden. Dit hoofdstuk is bedoeld om inzicht te geven in de rol die de perifere KNO-arts speelt in de evaluatie, de verdere verwijzing, de behandeling en/of de controle bij deze klachten.

8.1.2.2(2). Otologisch onderzoek – Verschillende aspecten

Otologisch onderzoek vindt poliklinisch plaats en betreft zowel volwassenen als kinderen. Na het opnemen van de anamnese richt het onderzoek zich op de oorschelp, de uitwendige gehoorgang en het trommelvlies. Bij dit laatste wordt gebruik gemaakt van otoscopie. Daarna volgt – indien van toepassing – het audiologisch onderzoek.

De oorschelp
Een aangeboren misvormde oorschelp kan wijzen op een congenitale slechthorendheid. Verder moet bij toepassing van een hoortoestel de oorschelp zo mogelijk beschikken over een anatomie die een hoortoestel toelaat. In dat geval moet ook rekening gehouden worden met een allergie voor oorstukjes en is het gebruik van andere materialen of verzilvering of verglazing van toepassing.

De uitwendige gehoorgang
Er kan een aangeboren afwijking zijn van de gehoorgang (bijvoorbeeld atresie) waarvoor een consult bij de KNO arts geïndiceerd is. Bij toepassing van een hoortoestel vormt de anatomie of de kwaliteit van de huid niet zelden een obstakel bij het aanpassen van een oorstukje. De gehoorgang kan extreem nauw zijn zoals vaak bij het Downsyndroom gezien wordt en dit leidt tot recidiverende ontstekingen. Vernauwingen door exostosen geven zelden aanleiding tot problemen. Een oorstukje sluit de gehoorgang af, met als gevolg een belemmerde afvloed van cerumen en de gehoorgangen moeten wat vaker gereinigd worden. Afsluiting belemmert ook de verdamping van transpiratie. Dit kan voorkomen worden door het boren van een beluchtingsgaatje in het oorstukje.

Het trommelvlies
Het gezonde trommelvlies is transparant als matglas, onvoldoende om structuren er achter goed te onderscheiden, voldoende om vocht erachter te herkennen. Bij inspectie van het trommelvlies wordt beoordeeld of dit intact is. Een verlittekend trommelvlies en ook een centrale trommelvliesperforatie kan wijzen op eerder doorgemaakte otitiden. Herstel ervan kan besproken worden met als prognose een betere gehoorfunctie en het opheffen van beperkingen bij zwemmen op. Een perforatie in de koepelholte wijst op een chronische otitis media met cholesteatoom. De behandeling hiervan is chirurgisch.

Het audiologisch onderzoek (alleen volwassenen)
Na het otologisch onderzoek vindt het audiologisch onderzoek plaats. Dat bestaat uit:

• Stemvorkproeven: Bij asymmetrisch gehoorverlies kunnen deze proeven een indicatie verschaffen over het aard van het gehoorverlies (perceptief verlies of geleidingsverlies) en over de aangedane zijde.
• Toonaudiometrie: Bepaling van de gehoordrempel en soms de drempel van onaangename luidheid in stappen van één octaaf voor de frequenties 250-8000 Hz. In combinatie met anamnese en otologisch onderzoek kan dan een diagnose gesteld worden. Bij asymmetrie van een perceptief verlies is aanvullend beeldvormend onderzoek noodzakelijk en wel om een acusticus neurinoom uit te sluiten.
• Spraakaudiometrie: Fonemen, woorden of fragmenten ervan worden aangeboden met toenemende geluidsterkte. Tegen de geluidsterkte wordt het percentage goed gescoorde fonemen afgezet. Een spraakverstaanvaardigheid van 100% na versterking zonder recruitment is indicatief voor een goed accepteren van een hoortoestel. Bij minder gunstige meetresultaten zal nadere uitleg en wellicht enige begeleiding nodig zijn.
• Tympanometrie: de impedantie van het middenoorsysteem wordt hierbij bepaald.

Overige onderzoeken
In aanvulling op het voorafgaande kan besloten worden tot het verrichten van BERA onderzoek (al dan niet in ‘eigen beheer’), radiologisch onderzoek (CT/MRI) en klinisch genetisch onderzoek.

8.1.2.3(2). Kinderen: Congenitale en perinatale slechthorendheid

De vroege herkenning van slechthorendheid bij pasgeborenen en jonge kinderen behoort sinds een aantal jaren niet meer tot het werkterrein van de KNO arts. Dit is het gevolg van de landelijke invoering van de neonatale gehoorscreening. Kinderen bij wie ook na de tweede screening met OAE’s een verminderd gehoor vermoed wordt, vinden hun weg naar de Audiologische Centra (AC’s). Bij een blijvende (ernstige) gehoorstoornis worden kind en ouders voor begeleiding verwezen naar een Gezinsbegeleidingsdienst en – indien van toepassing – gewezen op de mogelijkheden van het dragen van een hoortoestel en van Cochleaire Implantatie. Het betreft hier meestal kinderen met een perceptief gehoorverlies. Bij hen is vaak sprake van complexe problematiek, zoals een gehoorverlies dat deel uitmaakt van een syndroom, of een retardatie. Kinderen met grote geleidingsverliezen (twee- of eenzijdig) komen in aanmerking voor conventionele of beengeleidingshoortoestellen (‘Bone Conduction Devices’ – BCD, BAHA).

De eventuele betrokkenheid van de KNO arts in deze fase bestaat uit het vaststellen van de oorzaak van het gehoorverlies, dus uit het verrichten van verdere diagnostiek op basis van de anamnese, aangevuld met serologisch onderzoek. Bij verdenking op verdere afwijkingen wordt een kinderarts geconsulteerd. Zeer jonge kinderen met meerdere aandoeningen zijn overigens meestal al bekend in een ‘NICU’ (Neonatale Intensive Care Unit) kliniek, waarin de betrokken specialisten samenwerken.

Aandoeningen kunnen zijn:

1. Aangeboren afwijkingen als gevolg van infecties tijdens de zwangerschap zoals rubella (rode hond), CMV (cytomegalie virus), of geelzucht direct na de geboorte (hyperbilirubinemie).
2. Erfelijke afwijkingen: syndromaal, niet syndromaal, geslachtsgebonden of niet geslachtsgebonden, recessief of dominant. De diagnose wordt gesteld door kinderarts samen met de KNO arts en desgewenst wordt de patiënt verwezen naar een Klinisch Genetisch Centrum.

In het vervolgtraject, kan de KNO-arts als consulent betrokken zijn bij een school voor speciaal onderwijs. Deze consulenten zijn vaak KNO artsen van een Universitair Medisch Centrum (UMC), maar ook wel perifere KNO-artsen die dat werk in deeltijd doen. Het gaat hier om de diagnostiek en behandeling van geleidingsverliezen die zich boven bestaande perceptieve verliezen kunnen voordoen en frequent voorkomen op de kinderleeftijd. Het betreft dan cerumen en of otitis media met effusie (OME). Kinderen met een Cochleair Implantaat behoren in principe ook tot deze categorie, maar die hebben altijd een directe verbinding met het UMC waar de ingreep plaats vond.

8.1.2.4(2). Kinderen: Chronische middenoorproblemen

Op de leeftijd van zes maanden ontstaat de eerste adenoïde vegetatie bij kinderen. In die tijd verandert de buis van Eustachius ook duidelijk van vorm. Deze combinatie maakt hen kwetsbaar voor het krijgen van OME. Indien dit leidt tot een langdurig geleidingsverlies, is een middenoordrainage met het plaatsen van een buisje gewenst, indien nodig in combinatie met adenotomie en eventueel tonsillectomie. Deze behandelingen c.q. ingrepen vormen een belangrijk onderdeel van de werkzaamheden van de perifere KNO-arts, maar de omvang wisselt van kliniek tot kliniek en is afhankelijk van het gevoerde beleid. Ook schizis kinderen en VCF kinderen (velocardiofaciaal syndroom ), hebben relatief vaak klachten als gevolg van een onvoldoende functioneren van de buis van Eustachius.

Kinderen met het Syndroom van Down zijn bekend met nauwe gehoorgangen en frequente luchtweginfecties, met daarbij OME. Slechthorendheid bij deze groep treft het kind dubbel vanwege de bij het syndroom horende mentale retardatie.

8.1.2.5(2). Volwassenen: Aandoeningen

De klachten waarmee volwassen patiënten op een spreekuur komen kunnen zijn:

Otosclerose
Otosclerose is een erfelijke aandoening die zich manifesteert op een leeftijd van tussen de 20 en 40 jaar, met als kenmerk een langzaam progressieve slechthorendheid, enkel- of dubbelzijdig, soms gepaard gaande met tinnitus. Het is, na presbyacusis, de meest voorkomende verworven slechthorendheid bij volwassenen. De oorzaak is sclerosering in en rond de stapesvoetplaat. Als gevolg van dit proces komt de stapes uiteindelijk volledig vast te zitten en ontstaat een groot geleidingsverlies. Wanneer het proces nog verder doorgaat kan er ook een perceptief gehoorverlies ontstaan. De therapie is in principe het aanpassen van hoortoestellen.

In ernstige gevallen is de therapie chirurgisch, waarbij de stapes na een stapedotomie, vervangen wordt door een prothese. Gemiddeld wordt een perifere KNO arts 4 tot 5 keer per jaar met dit probleem geconfronteerd. Binnen een KNO maatschap wordt deze operatie alleen uitgevoerd door een otoloog die hierin ervaring heeft. Wanneer deze ervaring niet aanwezig is wordt verwezen naar een UMC.

Chronische otitis media
In geval van een chronische otitis media is chirurgische ingrijpen gewenst in de zin van een sanerende ooroperatie. Mocht bij de ingreep cholesteatoom worden aangetroffen dan is het resultaat van de operatie vaak een fors geleidingsverlies als dat preoperatief al niet bestond. Ketenreconstructie kan in tweede instantie plaats vinden. Indien dit niet het geval is en het een verlies beiderzijds betreft kan een hoortoestel of het plaatsen van een BCD (Bone Conduction Device) overwogen worden. Bij uitgebreidere pathologie wordt de patiënt verwezen naar een op dit gebied gespecialiseerd Universitair Medisch Centrum.

Slechthorendheid in het sociale verkeer en tijdens het werk
Slechthorendheid leidt vaak tot problemen in het sociale verkeer en in werksituaties. Verwijzing naar en begeleiding vanuit een Audiologisch Centrum kan gewenst zijn om de beperkingen duidelijk te maken aan personen in de directe leef- en werkomgeving en om oplossingen te bieden bij problemen betreffende het goed functioneren van de auditief gehandicapte. Juist bij deze groep van patiënten is ook een analyse van de oorzaak van de slechthorendheid op zijn plaats, aangezien in een beperkt aantal gevallen sprake is van een onderliggend lijden dat behandeling behoeft zoals hypercholesterolaemie, hypothyreoïdie, hypertensie, nicotine en centrale oorzaak van slechthorendheid op basis van tumoren.

Lawaai tijdens werk en in de vrije tijd
Uiteraard is het lawaai in de samenleving en vooral in werksituaties een bedreiging van het gehoor. Het ene gehoororgaan is hiervoor aanzienlijk kwetsbaarder dan het andere. Slechthorendheid bij werknemers kan door de bedrijfsarts worden ontdekt. De verwijzing naar de KNO-arts verloopt dan weer via de huisarts. Voor wat de preventie betreft is in alle leeftijdsgroepen een goede voorlichting vereist, zowel door de huisarts, KNO arts, de bedrijfsarts als door de overheid. Aan de geluidsexpositie van industrieel lawaai is in Nederland de laatste decennia aandacht besteed. Over de invloed van discomuziek en het gebruik van de walkman bestaat nog veel tegenstrijdige informatie.

Ouderdomsslechthorendheid
Presbyacusis is de vorm van slechthorendheid die geen andere oorzaak kent dan de ouderdom.. Het is de meest voorkomende oorzaak van slechthorendheid. Comorbiditeit kan het ontstaan ervan vervroegen of verergeren. In de groep van 65-75 zou 30% klagen over slechthorendheid en boven de leeftijd van 75 jaar zou dit 50% zijn. Precieze gegevens zijn niet bekend. Kenmerkend is het discant verlies in het toonaudiogram en een relatief slecht spraakverstaan. De voornaamste klacht van deze groep patiënten is dan ook ‘Ik hoor het wel maar ik versta het niet’. Revalidatie van deze groep is een noodzaak ook al om de gevolgen ervan, zoals het zich buiten de gemeenschap plaatsen, te voorkomen. Een hoortoestel biedt voor het grootste deel van deze groep patiënten voldoende soelaas. Voor revalidatie van het gehoor wendt de patiënt zich tot de huisarts waarna verwijzing naar KNO arts of audiologisch centrum volgt. Het is tegenwoordig ongebruikelijk dat een KNO arts een patiënt met een bindend voorschrift voor een bepaald hoortoestel naar de audicien verwijst, vanwege de complexe mogelijkheden van digitale toestellen. Tegenwoordig is het heel gebruikelijk dat de slechthorende direct naar de audicien gaat voor een gehoortest eventueel gevolgd met het aanpassen van een hoortoestel. Op dit punt is de verdeling van taken tussen huisarts, KNO-arts en Audiologisch Centrum (het aanpasprotocol) nu (in 2013) onderhevig aan grote veranderingen.

Tot incidentele problemen, die zich na aanpassing kunnen voordoen, mogen genoemd worden een afgenomen natuurlijke verwijdering van cerumen, overgevoeligheid voor oorstukjes, met als resultaat een otitis externa en niet het minst een moeilijke acceptatie door de slechthorende en zijn/haar omgeving. De omgeving moet leren om te gaan met de blijvende beperkingen van het horen en verstaan en de slechthorende mag getroost worden met de mededeling dat totale doofheid doorgaans niet te verwachten is.

8.1.2.6(2). Organisatie

KNO-artsen werken in steeds grotere maatschappen tot 7 fte’s en meestal in een ziekenhuis waarbij ieder van hen zijn eigen aandachtsgebied (otologie, rhinologie , laryngologie) kent. In toenemende mate werken zij ook in een ZBC (zelfstandig behandel centrum). Bij de verdeling van de werkzaamheden moet worden gedacht aan verhouding 70/30 voor respectievelijk poliklinische consulten c.q. ingrepen en operaties. Het totaal aantal perifere KNO artsen wordt geschat op 300 en het aantal academisch werkende KNO artsen op 450. Een onbekend aantal werkt deels perifeer en deels academisch. Voor de perifere KNO arts is de academie een tertiair verwijzingsinstituut, met name voor de oncologisch patiënten. Otologische patiënten worden voor het grootste deel in de periferie geholpen en de zeldzaamheden, of comorbiditeiten worden verwezen naar een Universitair Medisch Centrum. Ook als een second opinion op prijs gesteld wordt komt een Universitair Medisch Centrum in beeld. Het totaal aantal is betrekkelijk klein en zal een enkele patiënt per maand zijn.

8.1.2.7(2). Links

http://www.kno.nl/index.php/wat-doet-de-kno-arts/
http://www.kinderneurologie.eu/ziektebeelden/syndromen/velocardiofaciaal.php

Literatuur

Glazenburg BE, Vos MS (red.). Uw gehoor is uitstekend! Wat zegt u dokter? – Over onverklaarde en verklaarde klachten in de KNO-heelkunde, Kugler Publications De Haag, 2003.

Auteur

Goderie, Lamoré, Kapteyn

Revisie

maart 2013