Par.2 van dit hoofdstuk is grotendeels – met toestemming – overgenomen uit het artikel ‘Gehoorscreening met de CAPAS’ in Logopedie en Foniatrie, geschreven door Minca Kauffman – de Boer (1996).

8.2.1.1(2). Inleiding

Vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen bij jonge kinderen is als landelijke screening in Nederland rond 1965 van start gegaan. De screening werd uitgevoerd door medewerkers van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). De training en begeleiding van de medewerkers en de kwaliteitsbewaking van de screening werden uitgevoerd door de afdeling Vroegtijdige Opsporing Gehoorstoornissen (VOG) van de Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind (NSDSK). De screening werd uitgevoerd als een Ewing onderzoek (zie verder) op de leeftijd van de kinderen van negen maanden. Rond 1990 werd 90% van de negen maanden oude baby’s gescreend op het gehoor.

Vanaf 1992 is, op initiatief van de ‘Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind’ een begin gemaakt met de implementatie van een ‘gehoorscreening nieuwe stijl’ met als doel het gehoor van alle in Nederland geboren baby’s vóór de leeftijd van een jaar te screenen. Deze screening, uitgevoerd door middel van de ‘CAPAS’ (‘Compacte Amsterdamse Paedo-Audiometrische Screener’), was een vervanging van de Ewingtest en leverde een aanzienlijke tijdwinst en personeelsbesparing op. In 2002 werd vervolgens een begin gemaakt met het vervangen van de CAPAS als screeningsinstrument door screening m.b.v. CEOAE’s (‘Click Evoked OtoAcoustic Emissions’, zie Hfdst.8.2.2) vanuit de CB’s, enkele dagen na de geboorte van het kind.

De motivatie voor het ‘vroegtijdig’ uitvoeren van een gehoorscreening is het vermijden of verminderen van deprivatie van het auditieve systeem. Deze deprivatie ontstaat wanneer het centrale auditieve systeem niet of onvoldoende geactiveerd wordt door signalen vanuit het perifere auditieve systeem. Algemeen wordt aangenomen dat hoe jonger het kind is, hoe ‘gevoeliger’ het brein is voor deze stimulatie. De ‘plasticiteit’ van de auditieve hersenschors is dan het grootst. Men heeft aangetoond dat een start van de opvang, begeleiding en geluidsaanpassing bij een slechthorende baby vóór de zesde levensmaand een significant gunstiger resultaat geeft dan een later startende interventie. Voor verdere informatie over de noodzaak vroegtijdige gehoorscreening wordt verwezen naar Hfdst.8.2.3(2), Par2. Hfdst.8.2.3 is geheel gewijd aan de neonatale gehoorscreening m.b.v. COAE’s.

In het voorliggende hoofdstuk worden een drietal ‘oudere’, niet meer in gebruik zijnde  methoden van gehoorscreening besproken. Deze zijn de hiervoor genoemde CAPAS, de ‘Auditieve Response Cradle’ en het ‘Crib-o-gram’. De reden om ze te bespreken is het inzicht dat ze bieden in de technieken die vroeger gebruikt werden bij testen van het gehoor van zeer jonge kinderen en de overwegingen die daarbij een rol speelden. In het hoofdstuk speelt de historie dus een belangrijke rol. Het hiervoor genoemde Ewing onderzoek lijkt veel op het tegenwoordige CORA onderzoek (‘Conditioned Orientation Reflex Audiometry’) maar was minder gestructureerd. Het CORA onderzoek, dus het ‘gestructureerde’ Ewing onderzoek, wordt beschreven in Hfdst.8.4.3.

8.2.1.2(2). CAPAS

Uitgangspunten
De CAPAS is ontwikkeld door de Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind (NSDSK), in samenwerking met het Productcentrum TNO en ‘Audiological Devices Hoensbroeck’ in 1991. De CAPAS gebaseerd op dezelfde principes als de Ewingtest, maar de test wordt door slechts één onderzoeker uitgevoerd en de administratie verloopt via een geautomatiseerd systeem. In vergelijking met de Ewingtest levert deze gehoorscreening een aanzienlijke tijdwinst en personeelsbesparing op. Tevens is de kwaliteit van de geluidsstimuli verbeterd en is hun reproduceerbaarheid maximaal. De CAPAS wordt in dit hoofdstuk besproken om het inzicht in de methodieken te bevorderen.

Hardware en software
De CAPAS, uitgevoerd als koffer (Fig.1), is uitgerust met een beeldscherm, een toetsenbord, een stimulustoets en twee responstoetsen. Het deksel van de koffer wordt gebruikt om een statief op te bouwen waarop onder een vaste hoek twee kleine speakers kunnen worden opgesteld. De CAPAS is een systeem waarmee niet alleen stimuli gegenereerd kunnen worden, maar ook de reacties van het kind (responsies) kunnen worden vastgelegd. De CAPAS wordt geladen met bedieningssoftware en twee testprotocollen.

De methodiek
Het kind zit bij de ouder of verzorg(st)er op schoot. Schuin achter het kind staat op een afstand van 50 centimeter links en rechts een luidspreker opgesteld. De onderzoeker zit voor het kind aan een laag tafeltje waarop de CAPAS staat (Fig.2). De onderzoeker probeert door middel van eenvoudig speelgoed de aandacht van het kind te krijgen. Als het kind op de juiste manier is ‘afgeleid’, drukt hij/zij op de stimulustoets. Via één van de luidsprekers krijgt het kind dan een geluid aangeboden. Als het kind een aangeboden geluid hoort, zal het op dit geluid reageren door naar het geluid te draaien en met zijn/haar ogen de geluidsbron (de luidspreker) opzoeken. De onderzoeker observeert de reactie van het kind en legt deze vast via één van de responstoetsen.

De onderzoeker zal na elk geluid het kind opnieuw afleiden waarna opnieuw de stimulustoets wordt inge­drukt. De CAPAS zal aan de hand van het door de onderzoeker gekozen testprotocol voor CAPAS-1, -2 of voor CAPAS-3 bepalen welk geluid aan welk oor met welke intensiteit wordt aangeboden. Hierbij houdt het protocol rekening met een aantal aangeboden stimuli, het aantal stimuli per frequentiegebied dat per oor mag worden aangeboden en het fail-/passcriterium. De onderzoeker gaat door met de afname van de test tot het hele protocol is doorlopen. De CAPAS geeft aan wanneer het einde van de test is bereikt en wat het resultaat is.

Stimuli
Bij de ontwikkeling van de gehoorscreening nieuwe stijl is behalve aan de algemene voorwaarden waaraan een screeningsinstrument moet voldoen, ook veel aandacht besteed aan de kwaliteit van de geluidsstimuli. De gebruikte stimuli bestaan uit gedigitaliseerde ‘natuurlijke’ geluiden. Er is gekozen voor natuurlijke geluiden omdat deze het meest aantrekkelijk zijn voor jonge kinderen. De gekozen geluiden hebben verschillende bewerkingen ondergaan en worden via luidsprekers weergegeven. De geluidsstimuli zijn zodanig bewerkt dat de lage, midden en hoge frequenties afzonderlijk getest kunnen worden. De frequenties van de verschillende geluiden bestrijken het gebied van 250-6000 Hz, met de volgende verdeling: laag 250-1000 Hz; midden 1000-3000 Hz; hoog 3000-6000 Hz.

De gewenste sterkte van de testgeluiden kan nauwkeurig worden bepaald en kan variëren van 36 tot 60 dB. Afhankelijk van het verloop van een test zal het protocol bepalen met welke sterkte een geluid wordt aangeboden. Een kind heeft voldoende op de CAPAS-test gereageerd als zowel links als rechts voldaan is aan het hieronder gegeven fail-/passcriterium:

1. Lage frequenties: reactie op 35 dB;
2. Middenfrequenties: reacties op 35 dB;
3. Hoge frequenties: één reactie bij 35 dB en één reactie bij 40 dB of op beide hoge gelui­den een reactie op 35 dB

Drie fasen
De gehoorscreening kan uit drie fasen bestaan, maar niet alle kinderen hoeven deze drie fasen te doorlopen. Ongeveer 70% van de kinderen reageert voldoende op de eerste screeningstest en voor hen bestaat de screening slechts uit één fase. Als een kind onvoldoende reageert, wordt na een maand de screeningstest herhaald. Kinderen die twee keer onvoldoende reageren, komen in aanmerking voor een uitgebreider onderzoek, de zogenaamde CAPAS-3 test. Als het kind ook bij dit derde screeningsonderzoek onvoldoende reageert, is verder diagnostisch onderzoek geïndiceerd. De drie fasen van de screening moeten elkaar binnen een vast tijdsbestek opvolgen, met dien verstande dat er tussen elke fase ongeveer een maand moet zitten zodat geleidingsverliezen de kans krijgen om spontaan te herstellen voordat een kind opnieuw getest wordt. Hierdoor wordt voorkomen dat kinderen die wegens kortdurende geleidingsverliezen onvoldoende reageren op de eerste of tweede screeningstest, ten onrechte worden doorverwezen voor diagnostisch onderzoek.

8.2.1.3(2). Overige methoden

Auditieve Response Cradle.
De ‘auditieve response cradle’ is een wieg of bedje waarin zich apparatuur bevindt om de bewegingen van het kind tijdens het aanbieden van geluid te registreren (te ‘monitoren’). Het gaat om vier bewegingen. Bewegingen van de romp en ledematen worden geregistreerd door drukopnemers in het matrasje. De bewegingen van de spieren in de nek die optreden bij de ‘startle reflex’ worden geregistreerd door een versnellingsopnemer in het schuimplastic van de hoofdsteun. Verder worden geregistreerd draaiingen van het hoofd en de ademhaling van het kind, dit laatste door middel van een plastic band rond de bovenbuik van het kind.

De teststimulus is bandruis met frequenties tussen 2600 en 4500 Hz. In feite is dit een High-Pass ruis. De ruis wordt aangeboden via dezelfde oordopjes die gebruikt worden bij de impedantiemeting. Het niveau van aanbieding is 85 dB SPL.

De stimulus wordt een aantal malen aan het te onderzoeken kind aangeboden. Door m.b.v. een microprocessor de vier registraties mét geluid te vergelijken met die over eenzelfde tijd zonder geluid wordt de kans berekend dat de reacties op geluid ‘echt’ zijn en geen toevallige. Als deze kans groter is dan 97% – bij deze screening – wordt aangenomen dat het gehoor van het kind normaal is (een ‘pass’). De gemiddelde testduur bedraagt 2 tot 10 minuten. Met deze methode zijn zowel ernstige gehoorverliezen als middenoorproblemen (otitis media) opgespoord

Crib-o-gram
Een instrument voor het detecteren van een gehoorverlies dat lijkt op de response cradle is het ‘crib-o-gram’. Ook hier wordt gebruik gemaakt van een wieg of bedje waarin, in het matrasje versnellingsopnemers zijn geplaatst die verschillende bewegingen van het kind detecteren. Het systeem is ontwikkeld door Blair Simmons in 1974

Bij een meting wordt geluid aangeboden via hoofdtelefoons in de kap van het bedje. Er wordt gebruik gemaakt van bandruis met frequenties tussen 2000 en 4000 Hz, dus High-Pass ruis, net zoals bij de response cradle. De verschillende bewegingen worden automatische geregistreerd gedurende 10-15 seconden vóór en zes seconden na elke stimulus. De stimulus wordt minimal 20 keer aangeboden gedurende een periode van 7 tot 24 uur. Een microprocessor beslist op basis van een ingesteld statistisch criterium of de screening voldoende is of dat de baby opnieuw of verder onderzocht moet worden.

Tabel I geeft de sensitiviteit en de specificiteit van de crib-o-gram methode voor een groep niet-risico pasgeborenen en een NICU populatie. Deze getallen zijn gebaseerd op een onderzoek door McFarland en medewerkers uit 1980). In dit onderzoek moest 20% van de NICU kinderen opnieuw gescreend worden.

Wanneer men de getallen in Tabel I ziet en ze vergelijkt met de mogelijkheden van screening m.b.v. cOAE’s (resp. 100% en 98%), zie Hfdst.8.2.3) dan wordt direct duidelijk waarom het crib-o-gram niet op grotere schaal is toegepast. Uiteraard is de methode wel toepasbaar bij grote gehoorverliezen, maar het gebruik van het crib-o-gram daarvoor strookt niet met het principe van screening. Ook de overeenkomst met een BERA screening is slecht

8.2.1.4(2). Sensitiviteit en specificiteit van de verschillende methoden van gehoorscreening

Voor de Ewingtest zijn enkele sensitiviteitsstudies gedaan. Op basis van deze studies is de sensitiviteit waarschijnlijk 85%. Omdat de CAPAS meer gestandaardiseerd was, is de sensitiviteit waarschijnlijk hoger. De sensitiviteit van het gehele programma lag een stuk lager, n.l. op 40-50%. De specificiteit van het programma is ongeveer 93%. Dit gaat over de situatie waarin een deel van de populatie nog met de Ewing en een deel met de CAPAS gescreend werd. In Nederland is uiteindelijk nooit een situatie geweest waarbij alle kinderen met de CAPAS werden gescreend. Deze gegevens, en ter vergelijking de sensitiviteit en de specificiteit van de huidige  neonatale gehoorscreening, zijn samengevat in Tabel II.

Literatuur

1. Baart de la Faille LMB, Kauffman-de Boer MA. Middenoorproblemen bij zuigelingen. Maatschappelijke Gezondheidszorg 1985;9:56-59.
2. Baart de la Faille LMB, Kauffman-de Boer MA. Middenoorproblemen bij zuigelingen II. Maatschappelijke Gezondheidszorg 1985;11:34-36.
3. Baart de la Faille LMB Validity of large scale standardized behavioural screening. Acta Otolaryngology 1991;Suppl 482:94-101.
4. Bennett MJ. Trials with the auditory response cradle. I – Neonatal responses to auditory stimuli. Br J Audiol. 1979;13:125–134.
5. Bennett MJ, Lawrence RJ. Trials with the Auditory Response Cradle. II – The neonatal respiratory response to an auditory stimulus. Br J Audiol. 1980;14:1–6.
6. Bennett MJ. Trials with the auditory response cradle III – Head turns and startles as auditory responses in the neonate. Br J Audiol. 1980;14:122–131.
7. Berg-Rust CJM van den. Uitslag Ewing screening onvoldoende, en dan? Ervaringen met een verwijsprotocol in de stad Groningen. Tijdschrift Jeugdgezondheidszorg 1995;27:23-24.
8. Bhattacharya, J, Bennett MJ, Tucker SM. Long term follow up of newborns tested with the auditory response cradle. Arch Dis Child. 1984; 59: 504–511.
9. Commission of the European health services research. ‘Early detection of vision, hearing and language disorders in childhood’ (1990).
10. Durieux-Smith A, Picton TW, editors. Neonatal hearing assessment by auditory brainstem response. The Canadian experience. J Otolaryngol. 1985;14(Suppl):1-55.
11. Gravel J. et al. New York State Universal Newborn Hearing Screening Demonstration Project: Effects of Screening Protocol on Inpatient Outcome Measures. Ear & Hearing. 2000;21:131- 140.
12. Kauffman – de Boer MA. Gehoorscreening met de CAPAS. Logopedie en Foniatrie. 1996;68:16-18.
13. Van Leeuwen-Helders.. C. Achtjarige kinderen met een ernstige gehoorstoornis is Nederland (geboorte jaar 1969). Leiden NIPG-TNO, 1980.
14. McFarland WH, Simmons FB, Jones FR. An Automated Hearing Screening Technique for Newborns. J Speech Hear Dis. 1980;45:495-503.
15. Northern J and Downs M. Hearing in Children. Williams & Wilkins , Baltimore, 1991.
16. 16. Simmons FB, Russ FN. Automated newborn hearing screening, the crib-o-gram. Arch Otolaryngol 1974;100:1-7.
17. Simmons, FB. Identification of hearing loss in infants and young children. Otolaryngologic Clinics of North America. 1978;11:19–28.
18. Simmons FB, McFarland WH, Jones FR. An automated hearing screening technique for newborns. Acta Otolaryngol 1979;87:1-8.
19. Verkerk PH, Boshuizen H. Health economic analysis: cost-effectiveness of the infant distraction test and neonatal hearing screening in the Netherlands. In: European consensus development conference on neonatal hearing screening, Milano, 15-16 May 1998. Milan: CNR Centre of Biomedical Engineering 1998:p. 77-83.
20. Wright LB, Rybak LP. Crib-o-gram (COG) and ABR: Effect of variables on test results. J Acoust Soc Am 1983;Suppl.1:540-544.
21. Zinkus. P.W. en M.I. Gottlieb, (1980). Patterns of perceptual and academic deficits related to early chronic otitis media. Pediatrics, 66 (2), 246-253.

Auteur

Lamoré

Revisie

februari 2010