8.3.12.1(2). Inleiding

In de voorafgaande hoofdstukken van rubriek 8 (‘Diagnostiek’) van het Nederlands Leerboek Audiologie is een aantal tests besproken zoals:

• Eenvoudige luistertests, bijvoorbeeld de ‘fluistertest’
• Tests waarmee het gehoor gescreend wordt, bijvoorbeeld het meten van otoakoestische emissies
• Tests waarmee de overdracht van het geluid naar het binnenoor gemeten wordt, bijvoorbeeld tympanometrie
• Tests om vast te stellen in welke mate men niet goed hoort en wat de aard is van het gehoorverlies (toonaudiometrie)
• Tests waarmee specifieke hoorfuncties worden gemeten, zoals het meten van het spraakverstaan
• Geavanceerde diagnostische tests, zoals het BERA onderzoek (‘Brainstem Evoked Response Audiometrie’), waarmee het functioneren van onderdelen van het auditieve systeem kan worden vastgesteld

Elk van deze tests kan signaleren dat er iets mis is met het gehoor. Deze constatering moet echter wel een vervolg krijgen, omdat we uiteindelijk de mate van slechthorendheid en de aard ervan willen weten. Daarvoor moeten we bepalen wáár er, in het traject tussen het opvangen van de geluidstrilling in de oorschelp en de bewustwording in de hersenen, iets niet goed functioneert en waardoor dit veroorzaakt wordt. Men noemt dit de ‘lokalisatie van de gehoorstoornis’. Deze lokalisatie, dus het trekken conclusies over aard en de omvang van een gehoorprobleem, is alleen mogelijk op basis van de uitkomsten van een aantal tests.

In dit hoofdstuk bespreken we welke tests worden toegepast, waarom dit gebeurt, hoe de uitkomsten worden geïnterpreteerd en gecombineerd en welke consequenties er vervolgens zijn voor de diagnostiek en het verdere traject. Uitgangspunt daarbij is het klachtenpatroon van de patiënt. Meestal betreft dit het niet goed kunnen horen van geluiden, of méér nog, het niet goed kunnen verstaan van wat er gezegd wordt. Tests die worden gebruikt voor gehoorscreening komen alleen aan de orde voorzover daar specifieke informatie aan ontleend kan worden.

Wanneer, na klachten van een patiënt, vastgesteld is dat er sprake is van een significant gehoorverlies, zal de aandacht zich ook richten op het ondervangen van de gevolgen daarvan. Voor onderzoek op dat terrein zijn eveneens onderzoekmethoden beschikbaar. Ook zal onder ogen gezien moeten worden in welke mate de beperking van invloed is op het functioneren in leef- en werksituaties. Aan de informatie over het gehoor en de luistersituaties die nodig is om dit functioneren te beoordelen wordt in Hfdst 7.5.1(2) en Hfdst.7.5.2(2) van dit boek aandacht besteed.

8.3.12.2(2). Niet goed horen – De klacht

Het komt in het dagelijks leven wel vaak voor dat men iets niet helemaal goed verstaat. Op zichzelf is dat geen reden om het gehoor te laten onderzoeken. De situatie verandert echter als men vaker iets niet goed verstaat en de omgeving daar opmerkingen over gaat maken of wat geïrriteerd gaat reageren. Bij twijfel aan het gehoor kan men een simpele luistertest doen door na te gaan of men de klok hoort tikken en door te controleren of men het geluid van de TV kan verstaan als anderen het geluid normaal luid vinden. In feite wordt dan (op de eigen manier) het gehoor gescreend.

De gevoeligheid voor geluid is wel de meest basale eigenschap van het gehoor. Het ligt dus voor de hand dat een eerste beoordeling van het gehoor gericht is op het vaststellen van de grenswaarde: de ‘hoordrempel’. Als deze niet afwijkend is van de normaalwaarde wordt maar al te vaak geconcludeerd dat het gehoor goed is. Dit kan een te snelle conclusie zijn. Horen is meer dan het waarnemen dat er geluid is. Het gehoorde moet namelijk verstaan of herkend worden. Dit is van groot belang voor het met anderen communiceren en voor het zich veilig voelen, bijvoorbeeld op straat. Uit onderzoek is gebleken dat de geluidswaarneming met zes factoren, de zogenaamde ‘hoorfactoren’, functioneel te beschrijven is. Naast het waarnemen van geluid zijn dat het onderscheiden van gehoorde geluiden, het verstaan in stilte, verstaan in lawaai, het richtinghoren en het hinder ondervinden van hardere geluiden.

Zoals elk instrument heeft ook het gehoorzintuig natuurlijke beperkingen. Wanneer het gehoor betreffende alle facetten van de geluidswaarneming goed functioneert binnen die natuurlijke grenzen, spreken we van een ‘optimale geluidsperceptie’. De natuurlijke grenzen worden bepaald door voor elk facet van de geluidswaarneming de grens vast te stellen bij een representatieve groep jonge personen die niet verdacht worden van enige ongunstige beïnvloeding of belasting van het gehoor. Zo worden dus normaalwaarden verkregen voor elke gehoortest.

Wanneer er aanwijzingen zijn dat er echt iets niet goed is zal meestal tijdens of na een bezoek aan de huisarts een gehooronderzoek worden gedaan. Dit is dan gericht op het objectiveren van het kunnen horen. Bij een geconstateerde slechthorendheid zal verder diagnostisch onderzoek volgen.

8.3.12.3(2). De controle van de gevoeligheid van het gehoor

Er zijn verschillende momenten in het leven waarop het nuttig is na te gaan of het gehoor (nog) goed functioneert. De eerste controle vindt plaats op zeer jonge leeftijd en die is nodig om er zeker van te zijn dat het gaan ontwikkelen van een communicatieve attitude en van spraak en taal niet wordt belemmerd door een verminderd gehoor. In de kleuter- en schoolperiode moet het gehooronderzoek bijvoorkeur nog enkele malen herhaald worden om te voorkomen dat de leerprestaties onnodig achterblijven door het niet goed horen van de lesstof. Als er in een volgende levensfase leef- of werkomstandigheden zijn die risico’s voor het gehoor omvatten is een periodieke screening van het gehoor geïndiceerd. Dit geldt ook wanneer het zeer goed kunnen horen essentieel is voor het goed functioneren in werksituaties bijvoorbeeld als het gaat om geluidsopnames of het toetsen van geluidskwaliteit. In het algemeen zal dan in de eerste plaats een test gedaan worden op de eerste en belangrijkste hoorfactor, het kunnen waarnemen van geluid. Daarvoor zijn enkele testmethoden toe te passen die niet al te veel tijd en instrumentatie vereisen. Men kan gebruikmaken van:

• Geluidgevend materiaal (mits de geluidssterkte bekend is)
• De fluistertest
• Een stemvork
• Een screenings-toonaudiometer
• Meting van otoakoestische emissies
• De spraakverstaan-in-ruis test per telefoon
• Volledige toonaudiometrie

De verschillende onderzoekmethoden zijn besproken in Hfdst.1.1.5(1) en uitgebreid behandeld in de voorgaande hoofdstukken van deze rubriek 8 van dit leerboek (niveau 2). In de opsomming zit een toename van vereiste apparatuur en daarmee van de mogelijkheden de aanwezigheid van een stoornis objectief vast te stellen en te kwantificeren. Ook geven de tests in opvolging meer informatie over aard en lokalisatie van de aandoening. Volledige toonaudiometrie bijvoorbeeld, met meting van lucht- en beengeleidingsdrempels en bepaling van de grens van onaangename luidheid bij een aantal frequenties, levert niet alleen gegevens over de gevoeligheid van het gehoor, maar ook informatie over de aard van de eventueel verminderde gevoeligheid, het frequentiegebied waarin de ongevoeligheid aanwezig is en de lokalisatie van de stoornis.

In veel gevallen is volledige toonaudiometrie te zwaar geschut voor het al of niet bevestigen van een vermoeden dat een oor wat verminderd gevoelig is voor geluid. Toonaudiometrie kan echter in verschillende uitvoeringen worden toegepast. Voor het bepalen van de gevoeligheid van een oor kan worden volstaan met het meten van de hoordrempel via de hoofdtelefoon. Men bepaalt dan de luchtgeleidingsdrempel. Behalve dat volledige toonaudiometrie niet altijd efficiënt is zal het soms ook niet goed mogelijk zijn om met zo’n uitvoerig onderzoek te verrichten. Immers, een relevant aspect van een onderzoekmethoden is in hoeverre de medewerking van de onderzochte persoon vereist is om een betrouwbaar testresultaat te verkrijgen. Voor kleine kinderen is het meten van otoakoestische emissies een weinig belastende objectieve methode die een zeer betrouwbaar antwoord geeft op de vraag of het onderzochte oor een significante ongevoeligheid vertoont. Bovendien is bij deze meting geen actieve medewerking van het kind vereist. Als de uitkomst goed is, behoeft er geen bezorgdheid te bestaan voor een ongevoeligheid van het geteste oor. Het is mogelijk met deze test de gevoeligheid bij verschillende frequenties te bepalen. Deze methode, die al direct na de geboorte in een paar minuten verricht kan worden, wordt landelijk als methode voor de vroegopsporing van slechthorendheid in Nederland ingepast.

Ook bij volwassenen zijn er vraagstellingen waarvan de beantwoording geen uitvoerig toonaudiometrisch onderzoek vereist. Bij het beoordelen van het gehoor van iemand die blootgesteld is geweest aan een knallend geluid of een tijdlang gewerkt heeft in lawaai, dient vooral de gevoeligheid van de oren voor frequenties rond 4000 Hz vastgesteld te worden. De reden is dat het gehoor in het gebied van de hoge tonen het meest kwetsbaar is. Daar zal het eerst een beschadiging optreden. De fluistertest geeft dan wel enige informatie, maar het resultaat kan sterk beïnvloed zijn door de omstandigheden, zoals de manier van fluisteren, de bekendheid met de gefluisterde woordjes en de akoestiek van de testruimte. Een onderzoek met een screeningsaudiometer met hoge tonen aanbod kan snel indicatie geven of een nader onderzoek nodig is. Stemvorkproeven zijn hier niet zo geschikt omdat de daarmee aangeboden toon een te lage frequentie heeft en de onderzoeksomstandigheden te veel invloed hebben op de waarnemingsdrempel. Meting van otoakoestische emissies in het gebied van de hoge tonen geeft informatie maar de (screenings)audiometrie verdient in deze situaties de voorkeur, omdat het resultaat in getal vastgelegd wordt. Bij een herhaling na een zekere periode kan dan een eventuele achteruitgang van het gehoor in maat en getal worden vastgesteld.

Bij ouderen wordt het gehoor geleidelijk minder gevoelig. Dit treedt vooral op in het gebied van de hoge tonen. Men noemt dit ‘ouderdomsslechthorendheid’ of ‘presbyacusis’. Bij het vermoeden van verminderde gevoeligheid kan ook hier met een fluistertest of een screeningsaudiometer een eerste onderzoek verricht worden.

In het algemeen kan bij een voldoende uitkomst van een screeningsonderzoek en bij afwezigheid van gehoorklachten geconcludeerd worden dat het onderzochte oor goed functioneert. Als het resultaat van de screening weliswaar bevredigend is, maar er wél duidelijk klachten zijn over niet goed horen, is nader onderzoek geïndiceerd. Dit is uiteraard ook het geval wanneer de screening geen goed resultaat oplevert. Dan moet wél toonaudiometrie worden toegepast. Wanneer toonaudiometrie niet mogelijk is, bijvoorbeeld als gevolg van onvoldoende medewerking van de onderzochte persoon, kan BERA onderzoek verricht worden. Het gebruik van het BERA onderzoek wordt in Par.4 van dit hoofdstuk beschreven.

De eerste klachten over minder goed horen bij volwassenen betreffen meestal niet zo zeer het niet goed kunnen horen van geluiden maar veel meer het niet meer goed kunnen verstaan in rumoerige situaties, zoals recepties, feestjes en vergaderingen. Het gaat dan niet zozeer om een verminderde gevoeligheid van het gehoor, maar om een niet goed kunnen onderscheiden van de (vele) gehoorde geluiden. Speciaal voor het meten van het spraakverstaan in rumoer of lawaai zijn verschillende tests beschikbaar. Om dit aspect te meten is de zogenaamde telefoontest ontwikkeld. Door het telefoonnummer van de sturende computer te bellen kan de belangstellende de test doen. De door ruis heen gesproken nummers moeten op het eigen telefoontoestel ingetoetst worden. Binnen enkele minuten kan zo de kritische signaal-ruis verhouding van elk van de twee oren bepaald worden. Ook voor een gehoormeting bij werkenden is dit een test met perspectieven. Dit geld ook voor het objectiveren van vage gehoorklachten bij ouderen. Het gebruik van spraak-in-ruis tests komt in Par.5 aan de orde.

8.3.12.4(2). Het vaststellen van de aard van een ongevoeligheid

Wanneer een duidelijk verminderde gevoeligheid van het gehoor is geconstateerd dient onderzocht te worden wat de aard van die ongevoeligheid is. Daarbij gaat het altijd om de volgende vragen:

• Wordt de ongevoeligheid van het gehoor veroorzaakt door het niet functioneren van het middenoor (geleidingsverlies) of is er sprake van een perceptief gehoorverlies (van welke oorzaak dan ook, cochleair, retrocochleair of mogelijk een niet organisch gehoorverlies)?
• Hoe verhouden zich de gevoeligheden van de twee oren?

Door het combineren van de drie stemvorkproeven, de Weber test, de Rinne test en de Schwabach test, kan men wel enige relevante aanwijzingen verkrijgen. Dit betreft in de eerste plaats of, in geval van een substantieel gehoorverlies, slechts één of beide oren verminderd gevoelig zijn. Met deze tests is ook te bepalen of het gaat om een geleidingsverlies of om een perceptief gehoorverlies. De uitkomst is echter kwalitatief. De tests bieden niet de mogelijkheid een eventuele achteruitgang van het gehoor in de loop van de tijd objectief vast te leggen.

Het volledige toonaudiometrisch onderzoek omvat zowel het bepalen van de hoordrempel via lucht- en beengeleiding als ook het vastleggen van de geluidniveaus waarbij de betreffende tonen onaangenaam luid gaan klinken. Het meetresultaat heet het ’toonaudiogram’. Wanneer het onderzoek volgens het protocol uitgevoerd is levert het niet alleen kwantitatieve gegevens over de verminderde gevoeligheid van het oor, maar ook antwoord op de twee zojuist gestelde vragen betreffende de aard en de mate van het gehoorverlies in elk van beide oren. Want wanneer bij een gehoorverlies de verschuiving van de lucht- en beengeleidingsdrempels niet gelijk is wijst dat verschil op een ‘geleidingsverlies’ in dat oor. In veel gevallen echter is de verschuiving van de lucht- en beengeleidingsdrempels even groot. We spreken dan van een ‘perceptief gehoorverlies’. Meestal wordt dit door een functiestoornis van het binnenoor veroorzaakt. De oorzaak kan echter ook gesitueerd zijn in de overbrenging van de informatie van het binnenoor naar de hersenen, in de gehoorzenuw. Daarnaast bestaat ook nog de mogelijkheid dat het gaat om een functionele slechthorendheid die geen organische maar een meer psychische oorzaak heeft. De interpretaties van de testuitkomsten met betrekking tot het vaststellen van de oorzaak van de stoornis worden in het vervolg in dit hoofdstuk besproken.

Geleidingsverlies
Er is sprake van een geleidingsverlies als de gehoorstoornis wordt veroorzaakt door een beperking in de overdracht van het geluid in de uitwendige gehoorgang of in het middenoor. Bij een obstructie in de gehoorgang kan gedacht worden aan een gedeeltelijke of gehele afsluiting door een cerumenprop of door een tumor, maar ook aan een afsluiting als gevolg van een otitis externa of aan een aangeboren of langzaam ontstane afwijking van de uitwendige gehoorgang. Om vast te stellen wat er precies aan de hand is een otoscopische inspectie vereist. Tympanometrie geeft hier geen aanvullende informatie omdat in alle genoemde gevallen een vlakke curve gevonden wordt, bij een klein volume.

Wanneer het middenoor niet goed functioneert zijn er verschillende oorzaken mogelijk: bijvoorbeeld een niet goed functionerende buis van Eustachius, otitis media, een perforatie van het trommelvlies, otosclerose of een ketenluxatie. Aanvullende diagnostische informatie wordt verkregen wanneer tympanometrie wordt verricht en de stapediusreflex wordt gemeten.

Indicaties uitkomsten tympanometrie

• Als de piek van het tympanogram bij onderdruk in de afgesloten gehoorgang gemeten wordt is dit een aanwijzing voor onderdruk in het middenoor. Dit wijst op een niet optimaal functioneren van de buis van Eustachius. Als die onderdruk al langer aanwezig is, zal vocht in het middenoor ontstaan waardoor de piek in het tympanogram een vlakker verloop gaat vertonen.
• Een vlak tympanogram wijst óf op een zeer onbeweeglijk trommelvlies, veroorzaakt bijvoorbeeld door vocht in het middenoor, óf op een gaatje in het trommelvlies waardoor geen drukverschil tussen vóór en achter het vlies kan worden opgebouwd. In het laatste geval zal, een overdruk in de gehoorgang weg kunnen vallen bij een slikbeweging indien de buis van Eustachius even open gaat.
• Als de piek van het tympanogram weinig uitgesproken is maar wel te zien is bij de normale druk die gelijk is aan de luchtdruk buiten het hoofd (de barometer druk) wijst dit op een minder beweeglijke beentjesketen mogelijk ten gevolge van weefselvorming of een vergroeiing van het laatste gehoorbeentje, de stapes (otosclerose).
• Als het tympanogram juist een heel hoge piek vertoont bij barometerdruk in de afgesloten gehoorgang wijst dit op een heel ongeremde beweeglijkheid van het trommelvlies. Dit kan veroorzaakt zijn door een slappe structuur van het trommelvlies of door een onderbroken gehoorbeentjes keten (ketenluxatie).

Indicaties uitkomsten stapediusreflextest

Als het tympanogram een goede beweeglijkheid van het trommelvlies aantoont kan getest worden of met een hard geluid de ‘aanspan-reflex’ van de Musculus Stapedius is op te wekken. Door het stijver worden van het trommelvlies wordt dan de piek in het tympanogram lager.Bij het interpreteren van het test resultaat is wel een mate van terughoudendheid geboden want lang niet bij alle goedhorenden is een duidelijke stapediusreflex te meten. De resultaten kunnen echter wel indicatief zijn:

• Een goede reflex wijst op een goed beweeglijke beentjesketen.
• Afwezigheid van de reflex bij een herkenbaar tympanogram met mogelijk een wat lage piek wijst op een verminderd beweeglijke beentjesketen.
• Ontbreken van de reflex bij een herkenbaar tympanogram met mogelijk een wat hoge piek kan veroorzaakt zijn door een onderbreking van de beentjesketen.

Perceptief gehoorverlies
Een perceptief gehoorverlies kan veroorzaakt zijn door:

1. Een disfunctioneren van het binnenoor (cochleair perceptief gehoorverlies)
2. Een disfunctioneren van hogere centra van de gehoorbaan (retro-cochleair gehoorverlies)
3. Een niet organische maar een zogenaamde functionele slechthorendheid.
4. Een verhoogde eigen ruis in het oor (oorsuizen of tinnitus)

De vraag of we bij een perceptief gehoorverlies te maken hebben met een cochleaire dan wel een retrocochleaire stoornis is een essentieel aandachtspunt in de audiologie

Disfunctioneren van het binnenoor (cochleair perceptief gehoorverlies)
Bij een cochleair perceptief gehoorverlies is er naast de ongevoeligheid voor zachte geluiden meestal tegelijkertijd een normale drempel voor onaangename luidheid of zelfs een overgevoeligheid voor harde geluiden (recruitment). De intensiteit waarbij geluiden onaangenaam luid worden is dan verlaagd. Men spreekt hier van een gereduceerd dynamisch bereik. Normaal ligt het niveau van onaangename luidheid rond 100 dB (HL). Wanneer na het meten van de hoordrempels van een oor, ook de drempel van onaangename luidheid wordt bepaald kan dit dus informatie geven dat het gehoorverlies van cochleaire aard is. De opbouw van de luidheid binnen het dynamisch bereik van een oor kan gemeten worden met ‘loudnesscaling’ technieken als de Pascoe Audiometrie en Würzburg Hörfeld Skalierung (WHS test). Deze worden besproken in Hfdst.2.3.1(2).

Voorbeelden van gehoorverliezen van cochleaire aard zijn:

• • Presbyacusis
  • Lawaaidoofheid
  • Congenitale doofheid en slechthorendheid, al dan niet progressief
  • Plotsdoofheid
  • De ziekte van Menière

Een beschrijving van deze aandoeningen is te vinden in Deel 7 (‘Aandoeningen van het gehoor’) van dit Leerboek Audiologie.

Disfunctioneren van hoger liggende delen (centra) van de gehoorbaan (retrocochleair gehoorverlies)
Als het vermoeden bestaat dat een perceptief gehoorverlies retrocochleair van aard is dient onderzocht te worden of dit inderdaad het geval is omdat dan het functioneren van de gehoorzenuw belemmerd kan zijn door een ruimte innemend proces. Een retrocochleair gehoorverlies gaat vaak gepaard met een abnormale uitputbaarheid van de gehoorzenuw. Dit houdt in dat een constant aangeboden geluid na een korte tijd zachter gaat klinken. Het is te meten met de ’toonverval test ‘ (besproken in Hfdst.8.3.4(2)) of de ‘stapediusreflex verval test’ (Hfdst 8.3.3(2)). Een positief verval of decay wijst op een retrocochleaire (zenuw) aandoening. Men spreekt dan van een pathologische adaptatie of uitputbaarheid van het oor.

De belangrijkste en meest betrouwbare test op dit terrein is echter het BERA onderzoek, zoals besproken in Hfdst 8.3.8(2). Wanneer de latentietijden van de responsies de normaalwaarden overschrijden is er een sterke aanwijzing voor een retrocochleaire aandoening. De uiteindelijke diagnose van een retrocochleaire gehooraandoening wordt echter gesteld op grond van de uitkomsten van afbeeldingstechnieken zoals een MRI of CT-scan.

Een aanwijzing voor een retrocochleaire aandoening wordt verkregen wanneer, in verhouding tot het verlies aan gevoeligheid, het spraakverstaan (in stilte) erg slecht is. Als regel geldt dat voor gemiddelde gehoor – verliezen kleiner dan 30 dB het discriminatieverlies niet groter mag zijn dan 20% en voor grotere gehoorverliezen niet groter dan de grootte van het verlies in procenten.

Voor de volledigheid dient te worden opgemerkt dat als otoakoestische emissies worden gemeten, dus wanneer en er geen substantieel gehoorverlies is in het midden- en binnenoor bij de gemeten frequentie, er wel een gehoorverlies van retrocochleaire aard kan bestaan.

Een niet organische maar een zogenaamde functionele slechthorendheid.
Het komt wel voor dat iemand spraak of geluiden in de omgeving niet schijnt te horen terwijl er in andere situaties niets blijkt van slechthorendheid. Bij personen in de directe omgeving kan dat snel verbazing of zelfs irritatie veroorzaken. Een oorzaak van dit verbazingwekkend reageren op geluiden bij slechthorendheid kan gelegen zijn in de specifieke vorm van het verloop van de hoordrempel. Het gaat dan vaak om een heel steil hogetonen verlies , een zogenaamd ‘ski-slope’ audiogram. Er bestaat echter ook een mogelijkheid dat er een niet organische oorzaak is van een tegenstrijdig gedrag in het kunnen horen. De tegenstrijdigheid treedt dan meestal reeds op tijdens het audiometrisch onderzoek en is ook aanwezig in de uitkomsten daarvan. Men dient dan verdacht te zijn op een functioneel gehoorverlies of ook wel van ‘psychogene’ slechthorendheid. Er is echter een grote mate van terughoudendheid op zijn plaats bij het hanteren van deze indicatie.

Bij een niet-organisch gehoorverlies moet het fenomeen slechthorendheid wel bekend zijn, bijvoorbeeld van een familielid of kennis. Ook kan er in het verleden een tijdelijk gehoorverlies hebben bestaan en mogelijk in geringe mate nog bestaan. In dat laatste geval spreekt men van ‘aggravatie’.

Bij het beoordelen van de vraag of de audiometrische uitkomsten van een onderzoek aanleiding geven te spreken van een functionele slechthorendheid van niet-organische aard dient onderscheid gemaakt te worden tussen ‘simulatie’ waarbij de cliënt zich bewust voordoet als slechthorend bij voorbeeld om daar voordeel van te hebben of om iets te bereiken of niet te hoeven doen en de zogenaamde ‘psychogene slechthorendheid’, waarbij er sprake is van een zich onbewust afsluiten voor geluid.

Als er een niet-organische slechthorendheid wordt gevonden is de eerste vraag waarom dit fenomeen ontstaan is. In de meeste gevallen is het een signaal om aandacht te krijgen of ook wel een excuus om iets niet te hoeven doen. Het kan zijn dat de persoon zodanig onder stress staat om iets te moeten presteren dat onbewust de informatie van buitenaf wordt onderdrukt. Ook een onaangenaam incident kan een afsluitingsreactie veroorzaken.
Bij kinderen kan deze problematiek samenhangen met de verhouding met vriendjes of vriendinnetjes of met schoolprestaties die onder het (soms door hun ouders maar soms ook door hen zelf) geëiste niveau liggen.
Het niet kunnen horen van informatie kan dan dus onbewust als oorzaak / excuus gebruikt worden.
Een andere oorzaak kan zijn dat een slechthorend broertje of zusje meer aandacht krijgt en het kind zich miskent voelt.
In de benadering van de problematiek is een mate van voorzichtigheid geboden. Het is belangrijk dat een weg terug wordt geboden zonder confrontatie, maar wél met ondersteuning. Fixatie op geluidswaarneming dient voorkomen te worden.

Verhoogde interne ruis van het oor (oorsuizen of tinnitus)
De oorzaak van niet goed horen wordt vooral gezocht in een ongevoeligheid van de oren. Er is echter een andere benadering denkbaar. Vanuit een technische invalshoek kan men stellen dat de kwaliteit van een microfoon om zachte geluiden op te vangen grotendeels wordt bepaald door het niveau van de eigen ruis. Op overeenkomstige manier kan men de gevoeligheid van het oor voor extern geluid bepaald denken door het niveau van de interne ruis. In deze benadering kan elke vorm van slechthorendheid beschouwd worden als zijnde het gevolg van een verhoogde interne ruis van het oor in het desbetreffende frequentie gebied.

Oorsuizen (tinnitus) of hinder van spontaan geluid in het oor is in dit model te beschouwen als een abnormaal hoog niveau van eigen ruis in het gehoororgaan. Bij klachten daarover kan het spontane geluid in het te onderzoeken oor worden vergeleken (‘gematched’) met externe ruis uit de audiometer. Wanneer de eigen ruis te overstemmen is met externe ruis zal de oorzaak waarschijnlijk gesitueerd zijn in het binnenoor of mogelijk in het middenoor als het een bromtoon betreft. Wanneer de eigen ruis niet overstembaar is zal de oorzaak waarschijnlijk retrocochleair van aard zijn. Tinnitus is echter zelden een symptoom van een lichamelijk ernstige (maligne) aandoening.

8.3.12.5(2). Het vaststellen van een beperking van het onderscheidingsvermogen van het gehoor

De grondvoorwaarde voor een bruikbare geluidscommunicatie en daarmee voor het spraakverstaan is niet zo zeer het kunnen horen van zachtere geluiden, maar vooral het kunnen onderscheiden en vervolgens ook herkennen van de waargenomen geluiden. De fysiologische structuren die hiervoor de mogelijkheden aanreiken zijn gelegen in het binnenoor. Hier wordt het geluid geanalyseerd, gecodeerd naar sterkte en frequentiesamenstelling en vervolgens doorgegeven naar de hogere centra van de gehoorbaan. De vermogens tot frequentieanalyse van het gehoor zijn met psychofysische tests in kaart te brengen. Een bespreking van de uitkomsten van deze tests bij slechthorenden valt buiten het kader van dit hoofdstuk.

In de klinische audiologie worden de belangrijkste kwaliteitsmaten voor het onderscheidingsvermogen van het gehoor verkregen uit bepalingen van het spraakverstaan. Deze metingen kunnen uitgevoerd worden in stilte (spraakaudiometrie), maar ook in aanwezigheid van ruis (bepaling van de kritische signaal-ruis verhouding). Daarnaast kan het meten van de snelheid van geluidsherkenning informatie opleveren. We bespreken de indicaties van de uitkomsten van deze methoden achtereenvolgens.

Spraakverstaan in stilte
De meest toegepaste vorm van spraakaudiometrie is die waarbij – in stilte – losse woorden worden aangeboden. In de praktijk wordt gebruik gemaakt van korte goed bekende woorden die uit drie fonemen bestaan en waarvoor geldt dat er andere veelgebruikte woorden zijn die bijna net zo klinken. Als dan een verkeerd woord wordt nagezegd signaleert dat een niet goed onderscheiden van de betreffende spraakklanken. Dit betekent dat er een discriminatieverlies in dat oor aanwezig is. De curve die de discriminatie score als functie van de spraaksterkte laat zien wordt de discriminatiecurve van dat oor genoemd. Deze curve kan, afhankelijk van de aard van het gehoorverlies, verschillenden vormen hebben. In Fig.1 zijn enkele vormen geschematiseerd weergegeven.

Er zijn zes diagnostische gegevens aan het verloop van de discriminatiecurve te ontlenen:

1. Als de curve van het gemeten oor alleen horizontaal verschoven is naar grotere spraaksterkten en geheel evenwijdig loopt aan de normaalcurve van normaalhorenden wijst dit op een geleidingsverlies.
2. Als de curve aan de voet (bij zwakke spraakgeluiden en dus de lage score) verschoven is, maar dan steiler dan de normaalcurve oploopt naar de maximale score wijst dit op recruitment en daarmee op een slechthorendheid die in het binnenoor gesitueerd is.
3. Als de curve aan de voet verschoven is, maar dan minder steil dan de normaalcurve oploopt naar de maximale score kan dat wijzen op een (steil) hogetonen verlies waardoor de woorden wel worden gehoord maar niet goed verstaan, bij grotere sterkten kan de discriminatie teruglopen doordat de hoge tonen worden gemaskeerd door de als heel luid waargenomen lage frequenties (‘upward spread of masking’).
4. Als de curve is aan de voet verschoven ligt en dan stijgt bij toenemende sterkte van de woorden naar de maximale score die echter niet de 100% haalt, spreekt men van een discriminatieverlies. Dit wijst op een perceptief gehoorverlies.
5. Als de voet van de curve verschoven ligt en bij het opvoeren van de intensiteit van het spraaksignaal dit al vrij snel onaangenaam luid wordt kan het soms lijken alsof daardoor niet de maximale discriminatie score kan worden bereikt. Ook kan het voorkomen dat na het bereiken van een maximale score de curve weer wat daalt waarbij de intensiteit als onaangenaam luid wordt aangegeven. Deze verschijnselen wijzen op een verkleind dynamisch bereik van het oor (recruitment). Deze stoornis valt te lokaliseren in het binnenoor.
6. Als de curve oploopt tot een maximale waarde en bij grotere spraakintensiteit significant terug buigt naar een lagere score zonder dat er sprake is van onaangename luidheid kan dit wijzen op een abnormale uitputbaarheid van het oor en dus op een retrocochleaire pathologie. De onderzoeker moet echter verdacht zijn op het effect van ‘upward spread of masking’ bij een uitgesproken hoge tonenverlies (‘skislope’ audiogram).
   
   

Spraakverstaan in ruis (kritische signaal-ruis verhouding)
Als woorden of zinnen worden aangeboden in stationaire ruis zal het spraaksignaal door de luisteraar uit het achtergrondgeluid moeten worden gefilterd om het te kunnen verstaan en terug te spreken. Dit is de test op spraakverstaan in ruis of het meten van de kritische signaal-ruis verhouding. Met deze test wordt een onderscheidingsvermogen gemeten dat niet alleen in het binnenoor maar ook in hogere hoorcentra kan zijn gesitueerd. Wel geldt dat als de spraak vervormd wordt doorgegeven naar de hogere hoorcentra door een binnenoorgehoorverlies dit het test resultaat ongunstig zal beïnvloeden. De test geeft dus geen éénduidige aanwijzing voor de lokalisatie van de oorzaak van de afwijking. Wel is de uitkomst van de test van groot belang om te bepalen in welke mate de slechthorendheid een probleem zal vormen in dagelijkse situaties. Het is van belang dat bij het onderzoek de vaste response tijd wordt aangehouden. Het meer tijd geven om de zin te herkennen en na te zeggen maakt dat het resultaat een te geflatteerd beeld gaat geven ten opzichte van de reële luistersituatie. Als snelle methode om een indicatie te krijgen over het kunnen verstaan in ruis kan de in paragraaf 5 reeds besproken telefoontest gebruikt worden.

Wanneer zinnen worden aangeboden in een fluctuerende ruis zal het oor, net als het geval is met stationaire ruis, de spraak van het lawaai moeten onderscheiden. Er komt nu echter een andere taak bij namelijk om de soms meer en dan weer minder gestoorde gedeelten van de spraak te integreren. In de praktijk blijkt dat bijna alle slechthorenden met deze extra taak veel meer problemen hebben dan normaalhorenden. Op welk hoorcentrum in het retrocochleaire deel van de gehoorbaan voor het vervullen van deze taak een beroep gedaan wordt is nog niet duidelijk.

Bepaling van de snelheid van geluidsherkenning
Voor het herkennen van (spraak)geluiden en het er adequaat op reageren is een herkenningstijd nodig. Er is verondersteld dat met name bij het ouder worden deze reacties trager verlopen. Daardoor zou ook het verstaan in moeilijker luister situaties bij ouderen minder goed verlopen. Dit zou dan een vorm van slechthorendheid zijn die niet direct veroorzaakt wordt door een aantasting van het gehoororgaan. Recent onderzoek geeft steun aan deze gedachtegang . Er zijn echter nog geen methoden beschikbaar om deze reactietijd te meten. Het meten van de zinsverstaanvaardigheid in ruis zoals hierboven besproken zowel met de vaste responsetijd als met een zonodig verlengde response tijd zou informatie kunnen geven over dit tijdfacet van het spraakverstaan.

Tenslotte
Aan het begin van deze paragraaf is gewezen op het belang van een goed onderscheidingsvermogen van het oor voor een goede geluidscommunicatie. Dit is vooral ook actueel als er revalidatie activiteiten worden ondernomen om de beperkingen door slechthorendheid te verminderen of te elimineren. Hierbij is het essentieel om goed in te schatten welke aspecten van slechthorendheid wel en welke niet kunnen worden ondervangen door een hoortoestel. Het is de functie van een hoortoestel om geluid te versterken en aan te passen aan de resterende mogelijkheden die het te ondersteunen oor biedt. Een verminderde gevoeligheid in een bepaald frequentie gebied zal dus ondervangen kunnen worden. Het geluid kan ook aangepast worden aan een gereduceerd oorspan (recruitment). Als het oor echter niet goed in staat is om klanken te onderscheiden en het een discriminatie verlies vertoont zal een hoortoestel dat meestal maar zeer ten dele kunnen verhelpen Om een goed inzicht te krijgen wat van het gaan toepassen van een hoortoestel verwacht mag worden is het beschikbaar zijn van de informatie van het spraakaudiogram een vereiste. We komen hier nader op terug bij het bespreken van de revalidatie.

8.3.12.6(2). Vaststelling van de mate van samenwerking van beide oren

Vanuit diagnostisch oogpunt is het in de eerste plaats van belang te weten hoe de oren afzonderlijk functioneren. De samenwerking tussen de twee oren is noodzakelijk voor het richtinghoren en voor het verstaan in lawaai. Deze samenwerking biedt daarmee een bijdrage aan de ruimtelijke oriëntatie en het gevoel van veiligheid en welbevinden in de dagelijkse situaties, zonder dat men zich direct bewust is van het goed functioneren van de samenwerking. De effecten van het horen met twee oren worden met name merkbaar als de geluidssignalen aan beide oren niet helemaal gelijk zijn.

Er zijn twee typen tests waarmee de samenwerking van de beide oren onderzocht kan worden.. In het eerste type wordt gebruik gemaakt van luidsprekers in een vrije veld situatie. Daarbij gaat het vooral om de dagelijkse luistersituatie te benaderen. Bij het tweede type wordt gebruik gemaakt van een hoofdtelefoon. Daar gaat het vooral om informatie voor de diagnostiek. We bespreken de implicaties van deze twee typen tests achtereenvolgens.

Implicaties van de uitkomsten van de vrije veld tests

• De gevoeligheid van het oor
  De vrije veld audiometrie zal met name toegepast worden om het zoeken van de plaats van de geluidsbron te kunnen gebruiken als aanwijzing dat het geluid goed is gehoord. In termen van gevoeligheid is de winst van binauraal horen ten opzichte van monauraal horen niet groot. Wel is het aangeven van de plaats van de geluidsbron met één oor veel moeilijker, zoals kan worden vastgesteld met de test op richtinghoren.
  Het aanbieden van geluiden en ook van zuivere tonen met een luidspreker in een vrije veld situatie benadert wel de dagelijkse luistersituatie. Er is echter het nadeel dat de akoestiek van de meetruimte een zeer storende invloed kan hebben op het meetresultaat door galmeffecten. Dit geldt vooral bij het werken met zuivere tonen (staande golven). Als de hoordrempel met een vrije veld opstelling gemeten wordt kan dat bij kinderen daarom het beste met zinvolle geluiden (alledaagse-, muziek- of diergeluiden) en bij volwassenen met korte pulsjes van gefilterde ruis.
  
  
• Het richtinghoren
  Het lokaliseren van een geluidsbron wordt bepaald door heel kleine verschillen waarmee de beide oren het zelfde geluid waarnemen. Het gaat dan om geluidssterkte, verschil in moment van aankomst en verschil in klankkleur (spectrum) van het geluid. Een goedhorende kan onder ideale luisteromstandigheden, dus zonder galmeffecten, een geluidsbron lokaliseren tot binnen 3 graden. Er zijn verschillende uitvoeringen van tests voor het lokaliseren van een geluidsbron. De meest gebruikelijk is het werken met een ‘richtinghoorboog’. Dat is een opstelling waarin een aantal luidsprekers op een zelfde afstand rond de te testen persoon staan, meestal in een horizontaal vlak op oorhoogte. Tijdens de test wordt onverwacht uit één van de luidsprekers een kort geluidssignaal aangeboden. De te testen persoon moet aangeven welke luidspreker het geluid produceert. De score is afhankelijk van de duur van het signaal, de spectrale samenstelling ervan, de onderlinge afstand van de luidsprekers en de akoestische omstandigheden van de meetruimte. Elke meetopstelling moet dus geijkt worden met vaststelling waar de grens van een afwijkende score.
  
  Als er een wezenlijk verschil in gevoeligheid tussen de oren wordt het richtinghoren daardoor beperkt. Hierbij blijkt echter dat personen die met een éénzijdige doofheid geboren worden grote vaardigheid kunnen bezitten om toch een geluidsbron te lokaliseren. Bij een verworven eenzijdige slechthorendheid is dat veel minder het geval. In principe is voor goed richtinghoren een goed samenspel van twee gelijkwaardige oren nodig. Als de oren wel een gelijke gevoeligheid hebben en er toch geen goede lokalisatie is wijst dat op een niet goed samenwerken van beide oren op hersenstamniveau.
  
  
• Het onderscheidingsvermogen van geluiden.
  De in Par.5 van dit hoofdstuk besproken tests betreffende het onderscheidingsvermogen van het gehoor zijn gepresenteerd als tests die met de hoofdtelefoon per oor worden afgenomen. Deze tests kunnen echter ook afgenomen worden in een kamer via één of meer luidsprekers. Met name het verstaan van een spraaksignaal in ruis in een vrije veld opstelling wordt veel toegepast omdat dit de dagelijkse luistersituatie goed benadert. De winst van het binauraal horen komt dan vooral naar voren als de spraak bron en de ruisbron ruimtelijk worden gescheiden. Ook hier spelen effecten van de ruimteakoestiek een rol zodat elke opstelling geijkt moet worden om te bepalen welke score als afwijkend aangemerkt mag worden.

Implicaties van de uitkomsten van binaurale tests met de hoofdtelefoon

• Dichotisch spraakverstaan met gefilterde woorden
  De samenwerking tussen beide oren kan gemeten worden door tegelijkertijd elk van de twee oren op het niveau van aangename luidheid een ander deel van het spraaksignaal aan te bieden. Door filtering wordt het spraakgeluid opgesplitst in een band met lage frequenties en een met hoge frequenties. De beide delen kunnen samen op één oor of elk op een eigen oor worden aangeboden. Als de respons beter is bij het aanbieden van beide frequentiebanden op één oor kan geconcludeerd worden dat de fusie van de informatie van beide oren op hersenstam niveau niet goed verloopt. Om deze conclusie te mogen trekken moeten beide oren uiteraard wel een gelijkwaardig discriminatie vermogen hebben.
  
  
• Dichotisch spraakverstaan met wisselspraak
  Bij deze test wordt niet het vermogen van fusie maar van integratie van de geluidsinformatie van beide oren onderzocht. Het spraakgeluid bestaat uit korte nonsens zinnen met goede grammaticale structuur maar geen logische inhoud. Deze zinnen worden op niveau van aangename luidheid afwisselend aan het ene of het andere oor aangeboden. De wisselfrequentie die tussen twee en tien keer per seconde ligt bepaalt de tijdsduur van de stukjes geluidsinformatie die de oren afwisselend ontvangen. De onderzoeksvraag is of het spraakverstaan goed blijft verlopen als de wisselfrequentie stapsgewijs wordt veranderd. Een afwijkende score wijst op een niet goede temporele integratie in de hogere hoorcentra. Uiteraard moeten beide oren een gelijkwaardig discriminatie vermogen hebben.
  
  
• Diotisch spraakverstaan met twee woorden tegelijkertijd
  Naast het fuseren en integreren moet het gehoor ook in staat zijn geluiden te separeren. Om dat vermogen te testen wordt aan elk van beide oren tegelijkertijd een verschillend woord aangeboden op het niveau van de aangename luidheid in dat oor. De twee geluidspatronen moeten een zelfde tijdsverloop en klemtoon hebben. Uiteraard moeten beide oren een goed discriminatie vermogen hebben. De onderzoeksvraag is of de luisteraar beide woorden goed kan naspreken. Als dat niet lukt blijkt vaak één van de oren het andere te domineren. Dit komt voor bij retrocochleaire pathologie.

8.3.12.7(2). Het herstel van de geluidswaarneming

Als iemand niet goed hoort en de gehoortesten zijn afgenomen komen we in een volgende fase. Daarin komt in de eerste plaats aan de orde de vraag of het diagnostisch onderzoek bevredigend kan worden afgesloten of dat verder onderzoek noodzakelijk is. Bij het laatste kan men denken aan afbeeldingstechnieken als een CT-scan en MRI. Ook kan onderzoek op het gebied van bijvoorbeeld Otologie, Neurologie, Allergologie, Immunologie, Genetica of Psychologie geïndiceerd zijn.

Als het diagnostisch is afgerond komt de vraag aan de orde of er een behandeling, een operatie of een vorm van revalidatie mogelijk is. Bij een geleidingsverlies zal mogelijk door middel van medicijnen of een operatie de gehoorstoornis geheel of gedeeltelijk kunnen worden verholpen. Bij een perceptief verlies zal dat in het algemeen niet het geval zijn. Bij en retrocochleair perceptief gehoorverlies zal na verder (niet audiologisch) diagnostisch onderzoek mogelijk een operatie moeten volgen. Die is echter dan niet gericht op verbetering van het gehoor.
In geval van een niet-organisch gehoorverlies kan het nodig zijn dat psychosociale hulp wordt ingeschakeld.

Bij een blijvend gehoorverlies (geleidingsverlies of perceptief gehoorverlies) zal nagegaan moeten worden of aanpassing van het geluid door middel van een hoortoestel een goede verbetering kan bewerkstelligen. Deze mogelijkheid is volgens de regelgeving alleen geïndiceerd als beide oren een matig groot tot ernstig gehoorverlies hebben. Als grens voor een bijdrage in de aanschafkosten van een hoortoestel wordt namelijk gesteld dat het betere oor in het spraakgebied (gemiddelde ligging van de hoordrempel bij 1000, 2000 en 4000 Hz) ten minste een gehoorverlies van 35 dB moet hebben. Hiermee wordt het verstrekken van een hoortoestel geheel gekoppeld aan de ongevoeligheid van het niet goed functionerende oor. Dat is inderdaad het aspect dat door het toestel kan worden gecompenseerd.

Doordat bij slechthorendheid in het algemeen wordt vereenzelvigd met niet kunnen horen wordt dan ook al gauw gedacht dat een hoortoestel verbetering kan bewerkstelligen. In het algemeen is dat wel waar omdat in de meeste gevallen de slechthorendheid gepaard gaat met verminderde gevoeligheid voor geluid. Maar voor een goede geluidscommunicatie is vooral het kunnen onderscheiden van (spraak)geluiden essentieel. In het dagelijks leven is juist de meest voorkomende klacht van slechthorenden dat zij wel geluiden horen maar niet goed kunnen onderscheiden en verstaan wat gezegd wordt met name als er storend geluid is, zoals lawaai, muziek of gepraat van anderen. Om de perspectieven van het gebruik van een hoortoestel op dit gebied te kunnen beoordelen is de informatie van spraakaudiometrie vereist.

Een hoortoestel is in feite een kleine geluidsinstallatie die het geluid versterkt en ook wel de klankkleur kan aanpassen. Het geluid kan scherper of doffer gemaakt worden. Dit levert dus de mogelijkheden om de verminderde gevoeligheid, het aspect van hardhorendheid van een oor te ondervangen. Het probleem van een geleidingsverlies zoals boven besproken is kan dus vrijwel opgeheven worden.
Bij een perceptief gehoorverlies is de verminderde gevoeligheid voor zachte geluiden het meest aanwezig voor hoge frequenties, meer dan voor lage frequenties. Dit verschil in gevoeligheid is door een frequentie-afhankelijke versterking met een hoortoestel in principe eveneens te ondervangen. Door extra versterking van de hoge frequenties kan het geluid wat scherp gaan klinken maar daarmee wordt horen van de verschillen tussen spraakklanken verbeterd en daarmee ook het spraakverstaan. Echter bij een perceptief gehoorverlies zijn er vrijwel altijd complicaties. Een belangrijk aspect is dat de ongevoeligheid wel geldt voor zachte geluiden maar in mindere mate of zelfs helemaal niet voor harde geluiden. Het kan zelfs voorkomen dat iemand met een perceptief gehoorverlies in elkaar krimpt bij het horen van geluiden waarvan een goedhorende zegt dat ze ‘vrij hard’ zijn. Bij toepassing van een hoortoestel dient men op deze complicatie verdacht te zijn. Naast versterking van zachte geluiden moeten harde geluiden dan dus minder of niet versterkt, ja soms zelfs afgezwakt worden. In de moderne hoortoestellen kan dit ingesteld worden zelfs in verschillende mate voor verschillende frequentiebanden.

Tot op dit punt is gesproken over al dan niet frequentieselectieve en inputafhankelijke versterking. In het voorgaande is echter opgemerkt dat de meest voorkomende klacht betreffende het gehoor betrekking heeft op het niet goed verstaan in rumoer. In feite is de klacht dat men wel veel geluid hoort (te veel), maar niet kan verstaan wat men wil volgen. Versterking van het aanwezige geluid biedt dan niet de gewenste oplossing. Selectief het gewenste geluid (het signaal) versterken en het achtergrondlawaai (de ruis) verzwakken blijft een knelpunt waar heel veel aandacht aan wordt besteed door de hoortoestelindustrie maar waar nog geen echt effectieve oplossing voor ontwikkeld is. Het toepassen van richtinggevoelige microfoonopstellingen in hoortoestellen kan in bepaalde situaties grote verbetering van het spraakverstaan opleveren maar in andere situaties kan het ongunstig werken. Deze instellingsmogelijkheid moet dus bijvoorkeur in- en uitschakelbaar zijn.

In Hfdst 9.2.1 worden de mogelijkheden van geluidaanpassing door middel van een hoortoestel uitvoerig besproken. Er is een grote diversiteit van mogelijkheden en uit het ruime aanbod kan bij indicatie tot prothetisering het meest geschikte hoortoestel geselecteerd en geprobeerd worden tijdens een proefperiode. De gang van zaken bij aanschaf van een toestel wordt besproken in Hfdst 9.2.4

Als het oor nauwelijks meer gevoelig is voor geluid spreken we van een doof oor. Met een hoortoestel is dan niet veel te bereiken wat betreft het spraakverstaan. Het kan echter wel heel waardevol zijn voor het waarnemen dat er geluid is. Dat is van groot belang voor het gevoel er bij te horen en ook in een zekere mate voor het gevoel van veiligheid. Nu kan het zijn dat de doofheid veroorzaakt wordt door het niet meer functioneren van het binnenoor. Als de gehoorzenuw dan nog wel functioneert kan overwogen worden een ‘Cochleaire Implantatie’ toe te passen. Dit is eigenlijk een heel geavanceerd hoortoestel dat de geluidsinformatie omzet in elektrische pulsjes die via elektroden die in het oor geïmplanteerd worden aan de gehoorzenuw worden doorgegeven.
In Hfdst 9.5 wordt een en ander besproken.

8.3.12.8(2). Communicatie ondersteuning naast de aanpassing van het geluid.

In het dagelijks leven wordt een groot deel van onze informatie via het gehoor aangeleverd. Veel geluiden worden echter niet bewust waargenomen. Er kan reflexmatig op een geluid worden gereageerd vóór dat het is gehoord. Een voorbeeld is de reactie tijdens een spel op aan aansuizende bal. Als dit laatste niet goed functioneert bijvoorbeeld door slechthorendheid is dit een vaak onbewuste reden van het zich onveilig voelen. Dit kan leiden tot een onbewuste doorlopende verhoogde ‘staat van alertheid ‘. Dit vereist doorlopend een extra energie en kan oorzaak kan zijn van vermoeidheid, oververmoeidheid, ziekteverzuim en burnout verschijnselen. Het is opvallend dat het voor veel slechthorenden een eye-opener is als dit in een gesprek aan de orde komt.
Dit laatste geldt met name ook voor personen die gebukt gaan onder het spontane geluid in hun oor vaak ‘oorsuizen’ of ’tinnitus’ genoemd. Dit geluid kan als een steeds aanwezig en dus niet informatief achtergrondlawaai beleefd worden en dan hoort men het na verloop van tijd nauwelijks meer. Het is als het ruisen van de wind voor een dier in het oerwoud. Een andere beleving is dat het doorlopend hinderlijk is en dan vereist het alertheid zoals een alarmerend geluid voor het dier in het oerwoud. Het suizen veroorzaakt dan een voortdurende staat van alertheid met mogelijk gevolgen als boven genoemd. Het is essentieel dat oorsuizen van de tweede wijze van beleven wordt overgebracht naar de eerstgenoemde wijze van ervaren. Als dat niet goed lukt zonder hulp dient er deskundige hulp ingeschakeld te worden. Hierbij kan een beroep gedaan worden op het team van een Audiologisch Centrum of van een RIAGG.

Een goed begrip van de beperkingen ten gevolge van slechthorendheid bij de persoon zelf maar vooral ook bij de personen in zijn omgeving is van essentieel belang. Een eerste aandachtspunt daarvoor is dat de omgeving of de gesprekspartner weet wat de beperkingen zijn die ondervangen moeten worden. Daarvoor is het in de eerste plaats nodig dat de slechthorende aangeeft dat hij of zij slechthorend is. Het volgende onderdeel betreft de reactie van de omgeving. Is er de vaardigheid en bereidheid om op de beperkingen in te spelen. Dit geldt voor het functioneren in allerlei verschillende leefsituaties zoals op school, in het gezin en op het werk tijdens vergaderingen. Een enkele herhaling, een aanwijzing of gebaar of mogelijk een toelichtende opmerking of een vraag van iemand kan voor de slechthorende van grote steun zijn.

Bij een beperking in het communiceren door slechthorendheid is het nuttig zoveel mogelijk gebruik te maken van andere zintuigfuncties zoals het zien en het voelen. Tijdens een gesprek wordt namelijk ook informatie verkregen door gezichtsuitdrukkingen, gebaren en lichaamshouding. Ten behoeve van de slechthorende kan dit aspect van de communicatie door de gesprekpartner wat versterkt worden maar dat moet niet tot overtrokken ridicule grimassen leiden.
Het kunnen afzien van het mondbeeld, (‘liplezen’ of beter ‘spraakafzien’ genoemd), kan het verstaan van wat gezegd wordt aanmerkelijk vergemakkelijken. Er zijn echter veel meer verschillende spraakklanken dan verschillende lipbeelden. Er is dan ook maar een klein deel van de spraakinformatie van het gezicht af te lezen. Daarnaast blijkt de ene persoon hier veel meer steun van te hebben dan de andere. Met een gerichte communicatietraining kan het spraakafzien, de luisterhouding en het toepassen van hoortactieken sterk verbeterd worden. Deze cursussen worden verzorgd door de Audiologische Centra en ook wel door vrij gevestigde logopedisten. Belangrijk is dat duidelijk en wat langzaam wordt gepraat. De slechthorende heeft dan de tijd om de niet geheel goed opgevangen klankpatronen met de aanvullende visuele informatie en het verband van de context te combineren. Dit is het zelfde proces dat de goedhorende kent als een gesprek in en vreemde taal moet worden gevoerd.

In geval van een zeer slecht gehoor kan het nuttig zijn om de geluidsinformatie als zichtbaar maar ook als voelbaar signaal aan te bieden met behulp van een trilplaat of vibrator. Het kan een goede ondersteuning van de auditieve en visuele informatie geven. Voor het signaleren van waarschuwingsgeluiden zijn er technische voorzieningen als een flitslamp waarop de deurbel, de telefoon en de babyfoon kan worden aangesloten. Dit werkt uiteraard alleen als men in de buurt van de lichtbron verkeert. De voelbare informatie is met de portable telefoon veel breder toepasbaar geworden. Voor meer informatie daarover wordt verwezen naar Hfdst 9.6(2).

Literatuur

1. Gelfand SA. Essentials of audiology. Thieme New York etc. 2001, 2nd edition.
2. Roeser RJ, Valente M, Hosford Dunn H. Audiology: Diagnosis. Thieme New York etc., 2000, Chs. 16, 18, 19, 20, 21, 23, 24 en 26.
3. Katz J. Handbook of clinical audiology. William and Wilkins, Baltimore,1995, 4th edition.

Auteur

Kapteyn

Revisie

2007