8.3.14.1(2). Inleiding

De standaard  toonaudiometrie beslaat de frequenties 125 Hz tot en met 8000 Hz. Hoewel de mens, zeker op jonge leeftijd, tonen kan horen tot 24000 Hz, is, tot aan het einde van de zeventiger jaren, de gevoeligheid van het oor in het frequentiegebied boven 8000 Hz slechts in beperkte mate bepaald. Dit werd veroorzaakt door de onbetrouwbaarheid van de meting. Voor frequenties boven de 10 kHz kunnen in de gehoorgang gemakkelijk staande golven ontstaan. Dit maakt de ijking zeer gevoelig voor de positionering van de koptelefoon op het oor.

De interesse voor de ‘hoogfrequent audiometrie’ is geactiveerd door de behoefte de ototoxische effecten van geneesmiddelen in kaart te brengen. Ototoxische schade begint in het algemeen in het basale gebied van de cochlea en tast derhalve in eerste instantie de gevoeligheid voor de hogere frequenties aan. Het manifesteert zich vaak in de vorm van problemen bij het spraak verstaan in ruis. Soms treedt ook tinnitus op. Hoogfrequent audiometrie biedt dus de mogelijkheid deze naderende schade aan het oor vroegtijdig te ontdekken. Tevens biedt deze techniek in principe de mogelijkheid de ototoxiciteit van verschillende medicamenten te vergelijken. Bij het maken van een afweging m.b.t. verschillende geneesmiddelen kunnen dus ook de ototoxische effecten van deze medicamenten betrokken worden.

In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken de meettechniek, de normaalwaarden en de toepassingen.

8.3.14.2(2). Meettechnische problemen, huidige praktijk en notatie

Zoals reeds kort aangegeven waren er voor een betrouwbare bepaling van gehoordrempels in het frequentiegebied 8 tot 20 kHz twee problemen op te lossen . Het eerste betreft de nauwkeurigheid van de meting. Dit probleem wordt veroorzaakt doordat, voor frequenties groter dan 10 kHz, de golflengte van het geluid van dezelfde orde van grootte wordt als de lengte van de gehoorgang. Er ontstaan dan patronen van staande golven in de gehoorgang waarbij verschillen van 20 dB tussen de pieken en de dalen kunnen optreden. Een geringe verandering in de plaatsing van de hoofdtelefoon leidt dan tot een relatief grote verandering van het geluidniveau ter plaatse van het trommelvlies.

Het tweede probleem betreft het materiaal van het diafragma van de telefoon. Bij een conventionele – goede – hoofdtelefoon neemt de energie-overdracht voor frequenties boven de 8 kHz snel af. Inmiddels zijn keramische diafragma’s beschikbaar om dit te ondervangen.

Sinds enige tijd zijn er hoogfrequent audiometers op de markt met een ‘gewone’ hoofdtelefoon. De voordelen van deze apparatuur zijn:

1. Voldoende energie overdracht en een vlakke frequentiekarakteristiek tussen 8 en 20 kHz
2. Betrouwbare calibratie
3. Gemakkelijk – op de gebruikelijke manier – op het hoofd te plaatsen

Het grote voordeel hiervan is dat de meting hierdoor eenvoudig in de audiometrische routine kan worden opgenomen. Het spreekt voor zich, dat de voordelen alleen kunnen worden verkregen in een akoestisch goed geïsoleerde ruimte.

De uitkomsten van de hoogfrequent audiometrie worden weergegeven in een afzonderlijke grafiek, naast het toonaudiogram, zoals te zien in Fig.1. De horizontale (frequentie) as is lineair en drempels worden weergegeven in dB SPL. Voor een lineaire frequentie-as is gekozen omdat de meetuitkomsten anders teveel in horizontale richting in elkaar geschoven zouden zijn. De gestippelde lijn geeft de voorlopige referentiecurve aan voor jonge normaalhorenden. De gebruikelijke intensiteitschaal in dB HL is niet toegepast. Voor drempels boven de 8 kHz bestaat nog geen norm.

8.3.14.3(2). Normaalwaarden en reproduceerbaarheid

Normaalwaarden

Fig.2.  geeft de gehoordrempels (hoog- en laagfrequent) voor personen met een onbelaste ooranamnese, ingedeeld in zes leeftijdsgroepen. Het is duidelijk dat de gehoorscherpte vooral voor de hogere frequenties afneemt met het toenemen van de leeftijd. Verschillen tussen vrouwen en mannen zijn waarschijnlijk te verwaarlozen, in ieder geval tot ongeveer de leeftijd van 50 jaar.

Gezien het lineaire verloop van de curven in Fig.2 kan de leeftijdsafhankelijkheid met behulp van een vuistregel worden benaderd. Voor dat doel wordt de afname van de gehoorscherpte bij 16 kHz op 1.5 dB per jaar gesteld en wordt bij die frequentie een uitgangswaarde van 40 dB SPL gekozen . Het verloop van de drempel bij een bepaalde leeftijd wordt dan verkregen door de betreffende waarde bij 16 kHz te verbinden met de waarde 10 dB SPL bij 8 kHz tot de leeftijd van 40 jaar en de waarde van 30 dB SPL boven 40 jaar.

Reproduceerbaarheid

Het is van belang te weten hoe reproduceerbaar een individuele meting is. Dit kan berekend worden uit de verschillen tussen opeenvolgende metingen bij dezelfde personen, maar op verschillende dagen. De gevonden standaarddeviatie bij de frequenties 10 kHz tot 16 kHz is genoteerd in Tabel I. Deze getallen representeren dus de mate van reproduceerbaarheid van een enkele meting. In Tabel I staan tevens de standaarddeviaties voor de frequenties 250 – 8000 Hz. We zien dat nauwkeurigheid van een individuele meting voor de frequenties 10 tot 20 kHz nauwelijks hoger is dan voor de frequenties tot en met 8 kHz. De afname van de standaarddeviatie voor de frequenties 18 en 20 kHz zou veroorzaakt kunnen zijn door een aftopping, omdat de drempels daar in de buurt komen van de maximale output van de audiometer.

Individuele afwijking ten opzichte van de referentie

Wanneer kan men bij een meting van de hoogfrequent drempels bij een patiënt, gegeven de leeftijd van deze patiënt, spreken van een afwijking  van de drempel (gehoorverlies voor de hoge frequenties)? Men kan er in dit verband voor kiezen een interpolatie uit te voeren in de curven in Fig.2, maar men kan ook gebruik maken van de boven beschreven vuistregel. Het is gebleken dat de methode van interpoleren voor frequenties boven 8 kHz anderhalf tot tweemaal onnauwkeuriger is dan voor de lagere audiometrische frequenties, maar toch nog wel iets nauwkeuriger is dan de vuistregel. De interpolatiemethode wordt overzichtelijker wanneer men de beschikking heeft over een rekenprogramma waarmee de referentiecurve voor de betreffend leeftijd in het audiogram van de patiënt kan worden afgedrukt. Wanneer een dergelijk programma niet beschikbaar is, wordt geen grote fout gemaakt indien een referentiecurve wordt bepaald met behulp van de gepresenteerde vuistregel. Van afwijkende gevoeligheid in de hoge frequenties kan pas worden gesproken indien het gemiddeld verschil met de verkregen referentiecurve méér bedraagt dan 20-25 dB.

8.3.14.4(2). Toepassingen van hoogfrequent audiometrie

Ototoxiciteit

Onder ototoxiciteit verstaat men een beschadiging van het gehoor- en evenwichtsorgaan als gevolg van medicatie. Een ototoxisch gehoorverlies wordt gevonden na het gebruik van cytostatica (geneesmiddelen tegen kanker) en specifieke antibiotica vrijwel alleen toegediend via een infuus bij ernstige infectieziekten. Uit de cytostaticagroep is vooral het cisplatinum bekend om zijn ototoxische werking. Uit de antibioticagroep spreekt men veelal over de aminoglycosiden. Een bekend ototoxisch geneesmiddel is ook kinine, toegediend bij behandeling van malaria.

Het is algemeen bekend dat een ototoxisch gehoorverlies zich begint te ontwikkelen in het gebied van de (zeer) hoge frequenties, boven 8 kHz. Dit betekent dat hoogfrequent audiometrie gebruikt kan worden om een dergelijke beginnende schade te (vroegtijdig) te detecteren. Men kan hierbij denken aan:

1. Het detecteren van een gehoorbeschadiging bij patiënten die een ototoxisch geneesmiddel toegediend krijgen, met als doel de patiënt daarover te informeren. De effecten van ototoxische effecten zijn sterk individu- en leeftijdafhankelijk. Dit kan van belang zijn voor het vaststellen van de dosering.
2. Het vergelijken van de ototoxische werking van verschillende medicaties met als doel, wanneer dat mogelijk is, een andere medicatie toe te passen.
3. Het controleren van het eventueel beschadigende effect van oorchirurgie (b.v. in verband met otosclerose), omdat dergelijke operaties risico’s inhouden voor het gehoor bij de hoge frequenties.

De winst van hoogfrequent audiometrie in het opsporen van ototoxische schade, boven reguliere toonaudiometrie, wordt geïllustreerd door het feit dat – bij toepassing van een medicatie – slechts in rond de 15% van de gevallen schade in het hele frequentiegebied gelijktijdig ontstaat (zie niveau 3). In rond de 50% van de gevallen treedt schade hetzij eerst (20%), hetzij alléén (30%) in het frequentiegebied boven 8 kHz op. Deze percentages zijn afhankelijk van de medicatie.

Een belangrijke vraag is of het aantal meetfrequenties beperkt kan worden teneinde te veel belasting voor de patiënt te vermijden. Men heeft gevonden dat volstaan kan worden met het meten bij één of twee frequenties waarvan in elk geval 14 kHz er één moet zijn. Beperking van de meting tot één oor levert een te lage schatting van de schade, omdat in een aantal gevallen de schade slechts in één van de oren optreedt. Het kan net het andere oor zijn.

8.3.14.5(2). Slotbeschouwing

Hoogfrequent audiometrie wordt in Nederland op zeer beperkte schaal toegepast. De belangrijkste reden daarvan is dat men bij een noodzakelijke behandeling niet een reeks medicaties ter beschikking heeft, waaruit men kan kiezen. Wel is het soms mogelijk de dosering van een medicatie aan te passen. De patiënt zal echter altijd de voor de behandeling beste medicatie kiezen De tweede reden is dat men – juist vanwege de variabiliteit in het ototoxisch effect van de medicatie en ook in het licht van de belasting voor de patiënt – er de voorkeur aan geeft via de relatief gemakkelijk uit te voeren reguliere toonaudiometrie de drempel bij 8000 Hz te bepalen. Het theoretische voordeel van hoogfrequent audiometrie gaat dus in de praktijk verloren.

Literatuur

1. Dreschler WA, van der Hulst RJAM, Tange RA, Urbanus NAM. The role of high-frequency audiometry in early detection of ototoxicity. Audiology 1985; 24: 387-395.
2. Fausti SA, Frey RH, Erickson DA, Rappaport BZ, Cleary EJ, Brummett RE. A system for evaluating auditory function from 8000 to 20000 Hz.  J Acoust Soc Amer 1979;66:1713-1718.
3. Fausti SA, Larson VD, Noffsinger D, Wilson RH, Phillips DS, Fowler CF. High-frequency audiometric monitoring strategies for early detection of ototoxicity. Ear & Hearing 1994; 15: 232-239.
4. Fausti SA, Henry JA, Helt WJ, Phillips DS, Frey RH, Noffsinger D, Larson VD, Fowler CG. An individualized, sensitive frequency range for early detection of ototoxicity. Ear & Hearing 1999; 20:497-505.
5. Spoor A. Presbyacusis values in relation to noise induced hearing loss.Int Audiol 1967; 6: 48-57.
6. Tange RA, Dreschler WA, van der Hulst RJAM. The importance of high-tone audiometry in monitoring for ototoxicity. Arch Otorhinolaryngol 1985;242:77-81.

Overige literatuur

1. Aguilar-Markulis NV, Beckley S, Priore R, Mettlin C. Auditory toxicity effects of long-term cis-dichlorodiammineplatinum II therapy in genitourinary cancer patients. J Surg Oncol 1981;16:111-123.
2. Atherley GRC, Dingwall-Fordyce I. The reliability of repeated auditory threshold determination. British Journal of Industrial Medicine 1963;20:231-235.
3. Blakley BW, Gupta AK, Myers SF, Schwan S. Risk factors for ototoxicity due to cisplatin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;5:541-546.
4. Brummett RE. Drug-induced ototoxicity. Drugs 1980;19:412-428.
5. Dobie RA. Reliability and validity of industrial audiometry: Implications for hearing conservation program design. Laryngoscope 1983;93:906-927.
6. Fausti SA, Frey RH, Erickson DA, Rappaport BZ, Cleary EJ, Brummett RE. A system for evaluating auditory function from 8000 to 20000 Hz.  J Acoust Soc Amer 1979;66:1713-1718.
7. Fausti SA, Frey RH, Henry JA, Knutsen JM, Olson DJ. Reliability and validity of high-frequency (8-20 kHz) thresholds obtained on a computer-based audiometer as compared to a documented laboratory system. J Amer Acad  Audiol 1990;1:162-170.
8. Fausti SA, Frey RH, Rappaport BZ, Erickson DA. An investigation of the effects of Bumetanide on high-frequency (8-20 kHz) hearing in humans. J Audit Res 1979;19: 243-250.
9. Fausti SA, Henry JA, Schaffer HI, Olson DJ, Frey RH, Bagby GC. High-frequency monitoring for early detection of cisplatin ototoxicity. Arch Otolaryngol-Head and Neck Surgery 1993;119:661-666.
10. Fausti SA, Henry JA, Schaffer HI, Olson DJ, Frey RH, McDonald WJ. High-frequency audiometric monitoring for early detection of arninoglycoside ototoxicity. J Infectious Diseases 1992;165:1026-1032.
11. Fausti SA, Olson DJ, Frey RH, Schaffer HI. Managing a multisite research program with microcomputerbased communications.  Computer Users in Speech and Hearing 1991;7:11-21.
12. Fausti SA, Rappaport BZ, Schechter MA, Frey RH, Ward TT, Brummett RE. Detection of aminoglycoside ototoxicity by high-frequency auditory evaluation: selected case studies. Amer J Otolaryngol 1984;5:177-182.
13. Fausti SA, Schaffer HI, Olson DJ, Frey RH, Henry, JA. Software for managing multi-site auditory research.  Audiology Today 1993;5:22-25.
14. Fausti SA, Schechter MA, Rappaport BZ, Frey RH.,Mass RE. Early detection of cisplatin ototoxicity: selected case reports. Cancer 1984;53:224-231.
15. Feghali JG, Bernstein RS. A new approach to serial monitoring of ultra-high frequency hearing. Laryngoscope 1991;8:825-829.
16. Forastiere AA, Gennis M, Orringer MB, Agha FP. Cisplatin, vinblastine, and mitoguazone chemotherapy for epidermoid and adenocarcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 1987;5:1143-1149.
17. Helson L, Okonkwo E, Anton L, Cvitcovic E. Cisplatinum ototoxicity. Clinical Toxicology 1978;13:469-478.
18. Jerger JF. Comparative evaluation of some auditory measures. Journal of Speech and Hearing Research 1962;5:3-17.
19. Kopelman J, Budnick AS, Sessions RB, Kramer MB, Wong GY. Ototoxicity of high-dose cisplatin by bolus administration in patients with advanced cancers and normal hearing. Laryngoscope 1988;98:858-864.
20. Meyerhoff WL, Malle GE, Yellin W, Roland PS. Audiologic threshold monitoring of patients receiving ototoxic drugs: Preliminary report. Annals Otol RhinolLaryngol 1989;98:950-954.
21. Phillips DS, Trune DR, Mitchell C. Solving the “One ear vs. two ears” data analysis dilemma. The Hearing Journal 1990;43:27-32.
22. Powell SH, Thompson WL, Luthe MA. Oncedaily vs. continuous aminoglycoside dosing: Efficacy and toxicity in animal and clinical studies of gentamicin, netilmicin, and tobramycin.  J Infect Diseases 1983; 147:918-932.
23. Sakamoto M, Kaga K, Kamio T. Extended hifh-frequency ototoxicity induced by first administration cisplatin. Ootolaryngol haed neck Surg 2000;6:828-833.
24. Shaw GM, Jardine CA, Fridjhon P. A pilot investigation of high-frequency audiometry in obscure auditory dysfunction (OAD patients. Br J Audiol 1996;4:233-237.
25. Sinks B, Goebel J. Test-retest reliability of ultra-high frequency thresholds at bedside with sensorineural hearing impaired listeners.  In Lim DJ (ed.) Abstracts of the Sixteenth Midwinter Research Meeting: Association for Research in Otolaryngology. Des Moines, IA: Association for Research in Otolaryngology 1993:5.
26. Skinner R, Pearson ADJ, Amineddine HA., Mathias DB, Craft AW. Ototoxicity of cisplatinum in children and adolescents.  British J Cancer 1990;61:927-931.
27. Tablan OC, Reyes MP, Rintelmann WF, Lerner AM. Renal and auditory toxicity of high-dose, prolonged therapy with gentamicin and tobramycin in pseudomonas endocarditis.  J Infect Diseases 1984;149:257-263.
28. Thompson PL, Northern JL. Audiometric monitoring of patients treated with ototoxic drugs.  In: Lerner SA, Matz GJ, Hawkins JE-Jr (eds) Aminoglycoside ototoxicity. Boston: Little, Brown and Company 1981;23:7-245).
29. Valente ML, Gulledge-Potts M, Valente M, French-St.George J, Goebel J. High-frequency thresholds: sound suite versus hospital room. J Am Acad Audiol 1992;3:287-294.

Auteur

Dreschler, van der Hulst

Revisie

2007