Over dit hoofdstuk 4 maart 2021: Bij het schrijven van dit hoofdstuk is uitgegaan van de teksten en figuren van het door Hans Verschuure geschreven dictaat ‘Toonaudiometrie; uitvoering en interpretatie’ (PAOG Cursus ‘Klinische Audiometrie’ aan de Erasmus Universiteit Rotterdam in 1988). De tekst is grondig gereviseerd en aangevuld, naar aanleiding van commentaren op de vorige versie van dit hoofdstuk, o.a. van Arjan Bosman, de maker van het door de NVA goedgekeurde AUDTUTOR programma. De teksten over maskeren en de figuren zijn nu aangevuld met presentaties.  Aan het eind van het hoofdstuk (niveau 3) is een protocol voor de bepaling van de onaangename luidheid (UCL) toegevoegd.

8.3.2.1(2). Inleiding

Het doel van toonaudiometrie (toondrempelaudiometrie) is vast te stellen of er een gehoorverlies is, hoe groot het gehoorverlies is en van welke aard het is, namelijk een geleidingsverlies, een perceptief verlies of een combinatie van deze twee. Toonaudiometrie is het oudste van de gehooronderzoeksmethoden  .

Bij de uitvoering van de test wordt bepaald hoe zacht – bij verschillende frequenties – een zuivere toon mag worden aangeboden om nog net hoorbaar te zijn. Een zuivere toon is een sinusvormige trilling van de geluidsdruk. Het geluidsniveau van de nog net hoorbare stimulus wordt de toondrempel genoemd. Dit hoofdstuk is vrijwel geheel gewijd aan één vorm van toon(drempel)audiometrie, de ‘octaafaudiometrie’. De zuivere tonen, die hierbij aangeboden worden, hebben in beginsel de frequenties 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 en 8000 Hz (octaven dus) en zo nodig frequenties daar tussen.

Een toonaudiogram wordt meestal gemaakt in het kader van een diagnostisch onderzoek, maar het kan ook als screening op gehoorverlies gebruikt worden. In dat geval wordt alleen een hoofdtelefoon gebruikt en is het resultaat een screeningsaudiogram. Hier behandelen we het diagnostische toonaudiogram en daarom zullen wij in het vervolg de persoon die de test ondergaat als patiënt aanduiden.

Bij toondrempelaudiometrie gaat het om de bepaling van de gehoordrempel. Toonaudiometrie in bredere zin – de titel van dit hoofdstuk – betreft ook de bepaling van het ‘niveau van onaangename luidheid’ voor zuivere tonen (‘ Uncomfortable Loudness Level’ – UCL) en eventueel het ‘meest aangename luidheidsniveau’ (‘Most Comfortable Loudness level’ – MCL). Een meetprotocol voor dit ‘bovendrempelige’ toonaudiometrisch onderzoek bevindt zich in niveau 3 van dit hoofdstuk.

Bij de interpretatie van het meetresultaat ten aanzien van het functioneren van de patiënt moet bedacht worden dat het toonaudiogram slechts één facet van het horen weergeeft: het horen van net waarneembare zuivere tonen. Het toonaudiogram zegt niet in welke mate de patiënt met het onderzochte oor die tonen van elkaar kan onderscheiden of spraak kan verstaan. Het toonaudiogram geeft daar natuurlijk wel een indicatie voor. Als het veel gehoorverlies laat zien, dan zal het spraakverstaan ook niet best zijn. Veel van het spraakgeluid wordt dan niet doorgegeven aan de hersenen.

In het vervolg van dit hoofdstuk beschrijven we hoe de toondrempelmeting wordt uitgevoerd. Dit zijn de procedurele aspecten van de toonaudiometrie. Zaken van meer protocollaire aard, bijvoorbeeld welke instructies aan de patiënt gegeven worden, zijn vastgelegd in protocollen die per instituut op bepaalde punten kunnen verschillen. We volgen hieronder de suggesties van de NVA. Algemene publicaties over audiologie, waarin ook de toonaudiometrie beschreven wordt, zijn er ook en ook in het Nederlands .

Bij de hier behandelde (handmatige) toonaudiometrie zijn steeds twee personen betrokken: een onderzoeker (audiometrist(e)) en een onderzochte (patiënt(e)) -hieronder spreken we over onderzoeker en patiënt. Er bestaan ook vormen van toonaudiometrie, waarbij de rol van de onderzoeker is vervangen door een automaat .

Geluidsaanbod via ‘transducers’, luchtgeleiding en beengeleiding.

Geluid kan op verschillende manieren worden aangeboden:

1. via ‘de lucht’, de gebruikelijke manier, met geluid afkomstig van luidsprekers, een hoofdtelefoon of een oortelefoon. De lucht in de gehoorgang wordt in trilling gebracht en de trilling gaat via het middenoor naar het binnenoor. Geluidsaanbod via een luidspreker wordt ook wel ‘vrije-veld stimulatie’ genoemd. De luisteraar gebruikt dan beide oren tegelijk. Dit in tegenstelling tot stimulatie via de hoofdtelefoon of oortelefoon, waarbij elk oor apart wordt gestimuleerd.
2. via ‘het bot’ van de schedel, met een ‘beengeleider’. Dat is een klein trilblokje, dat met een stalen veer met een bepaalde kracht tegen het hoofd gedrukt wordt. De geluidstrilling gaat dan door de huid heen en wordt via het schedelbot doorgegeven aan het binnenoor.

Als de trilling in het binnenoor sterk genoeg is (‘bovendrempelig’) ervaren we de trilling als geluid. De ‘drempel’ is het niveau van de zwakste trilling, die nog net wordt waargenomen. Bij toonaudiometrie worden dus drempels gemeten via de luchtgeleiding en via de beengeleleiding, luchtgeleidingsdrempels en beengeleidingsdrempels genaamd. De waarde ervan wordt weergegeven in dB HL (decibel Hearing Level).

De normale drempel, 0 dB HL, is bij elke frequentie de sterkte van de geluidstrilling die voor de gemiddelde normaal horende patiënt juist hoorbaar is.

8.3.2.2(2). Meetopstelling en technische aspecten

Toonaudiometrie wordt verricht m.b.v. de ‘audiometer’. Dit apparaat genereert diverse geluiden zoals zuivere tonen en verschillende soorten ruis, die in verschillende meetsituaties gebruikt kunnen worden.

De geluidsterkten van de verschillende geluiden zijn instelbaar met de audiometer, alsook de frequenties en de combinaties van geluiden – bijvoorbeeld een toon op het ene oor en ruis op het andere. Om er voor te zorgen dat de geluidsniveaus, die de audiometer aangeeft, ook inderdaad aanwezig zijn, is een goede ijking van de audiometer en voor alle daaraan gekoppelde transducenten bij alle gebruikte frequenties noodzakelijk. Die ijking moet ook regelmatig herhaald worden.

Voor de eigenschappen en de kwaliteit van een audiometer gelden internationale normen. Deze normen worden ook in Nederland gehanteerd.

Een eigentijdse ontwikkeling is het meten van een audiogram met een programmaatje op een smartphone   vooral gepropageerd in landen met een wat minder ontwikkelde infrastructuur van gezondheidszorg.

8.3.2.3(2). Geluidsoverdracht naar de binnenoren: contralaterale-stimulatie, overhoren en maskering

Het eigenlijke gehoorzintuig is het binnenoor. Het linker- en rechter-binnenoor liggen beide in het bot van de schedel. Zodra dit bot trilt, komt die trilling in beide binnenoren ongeveer even sterk aan. Met een beengeleider als stimulator komt de stimulus dus ongeveer even sterk aan in het linker- en rechter-binnenoor. Gebruikelijk worden linker- en rechteroor apart onderzocht. Als je via de beengeleider stimuleert en je hebt een drempelniveau van de stimulus-sterkte vastgesteld, dan weet je nog niet voor welk binnenoor die drempel geldt, omdat de stimulatie aan beide binnenoren ongeveer even sterk was. De uitkomst is feitelijk geldig voor horen met beide binnenoren samen, als ze even goed zijn. De drempel is dan 3-5 dB beter dan met elk binnenoor apart. Om elk oor apart te onderzoeken dient de stimulus alleen met het te testen oor gehoord te worden en niet aan het andere oor. Dat wordt bereikt door de stimulus in het andere oor te ‘overschreeuwen’ met ruisgeluid, maskeerruis. Dit heet contralateraal maskeren. In de praktijk wordt vaak ook gesproken over het ‘test-oor’ en het ‘maskeeroor’ (het oor dat je op dat moment niet wilt testen).

Contralaterale-stimulatie en interaurale verzwakking

Het terechtkomen van de stimulus in het niet-test binnenoor heet contralaterale stimulatie. Bij gebruik van een beengeleider is de contralaterale stimulatie ongeveer even sterk als de sterkte van stimulatie van het test-oor.

Bij gebruik van een andere stimulator, bijvoorbeeld de hoofdtelefoon, geplaatst op een oorschelp, is er wel een duidelijk verschil in de sterkte van de stimulus in het test-oor (ipsilateraal) en het andere oor (contralateraal). Hoewel de stimulus dan via de lucht wordt aangeboden, wordt er altijd ook geluid overgedragen naar het bot van de schedel, zij het veel zwakker dan de stimulus zelf. Het verschil tussen de stimulus-sterkte in de lucht in de gehoorgang van het test-oor en in het schedelbot rond het andere binnenoor wordt interaurale-verzwakking genoemd en uitgedrukt in dB.

De interaurale verzwakkingen voor de verschillende type stimulatoren zijn bekend . De interaurale verzwakking wordt bepaald door drempels te meten aan het dove oor bij een groep patiënten met één goed oor en één doof oor (Snyder, 1973) . De drempels gemeten aan het dove oor zijn dan natuurlijk drempels die tot stand zijn gekomen via contralaterale stimulatie. Het verschil tussen het stimulus- en het drempelniveau is de interaurale-verzwakking.

In de loop van tientallen jaren is de interaurale verzwakking voor verschillende transducenten onderzocht. Dit onderzoek wordt herhaald als er weer een nieuwe stimulator in zwang komt . De interaurale-verzwakking is in het algemeen het kleinst voor de lage frequenties en het grootst voor de hoge frequenties. Het is verstandig om veilige marges aan te houden in de praktijk van het audiometreren. Het is beter even te maskeren, als dat niet strikt nodig lijkt, om te controleren of de gevonden drempel werkelijk van het test-oor is.

De vuistregels voor de interaurale-verzwakking zijn weergegeven in Tabel 1.

Tabel I: interaurale verzwakking en de vaak gehanteerde veilige grenswaarde daarvan voor verschillende soorten transducers

Overhoren en overmaskeren

Afhankelijk van de gebruikte stimulator, van de gebruikte stimulus en van de kwaliteit van beide binnenoren kan worden berekend of een stimulus via contralaterale stimulatie met het niet-test-oor gehoord zou kunnen zijn. Bijvoorbeeld, zie Tabel 1, stel dat rechts via de hoofdtelefoon gestimuleerd wordt op 60 dB HL, dan komt die stimulus rechts met 60 – 40 = 20 dB HL in het linker binnenoor terecht. Als dat binnenoor normaal is, kan die stimulus worden gehoord.

Als de stimulus gehoord wordt met het niet-test-oor, dan is er sprake van overhoren. Als de berekening oplevert dat de stimulus overhoord zou kunnen zijn, dan moet er gemaskeerd worden, om zeker te weten dat de gemeten toondrempel geldt voor het test-oor. Het benodigde niveau van de maskeerruis kan ook berekend worden.

Of de stimulus overhoord wordt, dus de interauraal-verzwakte stimulus gehoord wordt, hangt natuurlijk af van de beengeleidingsdrempel van het maskeer-oor.

Als er niet of verkeerd gemaskeerd wordt geeft dat foute uitkomsten in het toonaudiogram, zie bijvoorbeeld .

Wat geldt voor de stimulus, dat die interauraal-verzwakt het andere binnenoor bereikt, geldt ook voor de maskeerruis. De ruis komt, onder interaurale verzwakking, in het test-oor terecht. Als de maskeerruis zo sterk is dat deze met het test-oor gehoord kan worden, dan is er sprake van ‘overmaskeren’ . Dat moet natuurlijk vermeden worden, want dan wordt het test-oor minder gevoelig voor de stimulus gemaakt en kan de echte drempel van dat oor niet meer bepaald worden. Het komt dan ook regelmatig voor dat de onderzoeker zit met het ‘maskeerdilemma’: het maskeerniveau zou eigenlijk nog wat hoger moeten, maar dan wordt er mogelijk over-gemaskeerd . Dat komt met name voor bij een conductief gehoorverlies beiderzijds .

Maskeerruis bij toonaudiometrie

Bij toondrempelaudiometrie gebruiken we voor het maskeren een smalle-bandruis met een centrale frequentie gelijk aan die van de stimulus toon en met een bandbreedte van 1/3 octaaf. Zoals beschreven in 2.8.1.4(2) is deze bandbreedte het meest efficiënt om de betreffende toon te maskeren, omdat in het binnenoor het mechanisme van de kritieke band functioneert. Ruis met een grotere bandbreedte doet wel de luidheid (hinderlijk) toenemen, maar levert niet meer maskering op.

Het niveau van de bandruis is zodanig geijkt dat een maskeerruis van b.v. 40 dB en centrale frequentie van 1000 Hz de toondrempel voor 1000 Hz op 40 dB HL brengt. Dit is dus de gemaskeerde gehoordrempel van die toon geworden. Als het maskeer-oor een gehoorverlies heeft van bijvoorbeeld 30 dB, dan moet dus maskeerruis met een niveau van minstens 30 dB worden aangeboden om hoorbaar te zijn. Is het niveau minder dan staat de ruis wel aan, maar is er toch sprake van niet-maskeren.

Vibrotactiele waarneming van de stimulus

Als de stimulus heel sterk wordt kan dat leiden tot waarneming via de tastzin (vibrotactiele waarneming) voor de stimulatie frequenties 1000 Hz en lager. Dan wordt de stimulus gevoeld en niet gehoord. Dit geldt vooral bij gebruik van de beengeleider. Bijvoorbeeld, bij beengeleider stimulatie op niveaus op 40 dB HL en hoger kan bij 250 Hz al voelen optreden i.p.v. horen. En bij 500 Hz op niveaus van 60 dB HL en hoger . De onderzoeker moet bij dergelijke stimulatie condities aan de patiënt vragen of deze de stimulus ‘hoort’ of ‘voelt’.

8.3.2.4(2). Meetprocedure

Algemene aspecten

Ook voor de meetprotocollen zijn er internationale afspraken die ook voor Nederland gelden . De beschrijving hieronder is conform deze normen.

Voorafgaande aan het onderzoek wordt aan de patiënt gevraagd

• wat de gehoorklachten zijn
• aan te geven wat zijn/haar beste oor is en
• of er sprake is van hinder van harde geluiden en/of oorsuizen (tinnitus). Deze informatie is van belang om problemen te vermijden wanneer – bij een groot gehoorverlies – harde geluiden worden aangeboden.

In het kader van toonaudiometrie wordt vaak, hetzij vooraf als oriëntatie, hetzij achteraf als controle op het gemeten audiogram, de ‘proef van Weber’ uitgevoerd, zie 8.3.2.8(2) hieronder. Dit is van oorsprong een ‘stemvorktest’ die door huisarts of KNO-arts toegepast wordt. In een wat andere vorm kan deze test ook met een toonaudiometer worden gedaan. Met de Webertest met de audiometer wordt duidelijk welk van beide binnenoren het beste is bij elke octaaf-frequentie.

Na uitleg van de meetprocedure bij toonaudiometrie wordt afgesproken hoe de patiënt zal aangeven dat een (stimulus)geluid gehoord wordt. De patiënt kan bijvoorbeeld gevraagd worden zowel het aangaan van de toon als het uitgaan van de toon aan te geven. Dit kan door een knop in te drukken of een vinger op te steken, zodra de toon begint en daarmee te stoppen als de toon stopt. De patiënt geeft dan dus de lengte van de toon aan. Door steeds de duur van het toonaanbod te variëren, heeft men een goede controle op ‘vals positief’ aangeven. Vals positief reageren betekent, reageren als er helemaal geen toon werd aangeboden. Het is belangrijk dat deze procedure vooraf even geoefend wordt, dat kan in de gewenningsfase, zie verderop.

Plaatsing hoofdtelefoon en beengeleider

Op de schelpen van de hoofdtelefoon is een kleurcodering aangebracht: rood voor rechts en blauw voor links. Met de haren zoveel mogelijk opzij en/of naar achteren geschoven moet de schelp zo geplaatst worden dat de geluidsopening ervan recht tegenover de opening van de gehoorgang ligt. Als dat niet zo is, dan kan dat een negatieve invloed hebben op de drempels voor de hoge tonen. Tegelijkertijd moet de plaatsing van de schelp zo zijn dat deze de oorschelp zo goed mogelijk afsluit of omsluit. Er zijn twee soorten kappen voor de hoofdtelefoon, de op-het-oor kappen, die op de oorschelp liggen en de om-het-oor kappen, waarmee de kap van de hoofdtelefoon op het hoofd rust, het oor geheel omsluitend. Als de kap niet goed aanligt, dan lekt er geluidsenergie weg, met name in de lage tonen, waardoor er ‘slechtere’ drempels gemeten worden. Bij een bewust goede plaatsing zijn deze fouten in de regel goed te vermijden.

De beengeleider dient zodanig op het mastoïd geplaatst worden dat hij niet gaat ‘schuiven’. De beengeleider zelf en ook de verende beugel, waarmee de beengeleider op het hoofd geklemd wordt, mogen geen contact maken met de oorschelp of met de hoofdtelefoon die voor maskering wordt gebruikt. Is dat contact er wel, dan kan dat invloed hebben op de gemeten drempels voor beengeleiding.

Het occlusie-effect.

Natuurlijk wil je het gehoor van de patiënt niet beïnvloeden met de meting van toondrempels. Maar soms is dat onvermijdelijk en moet daarmee rekening worden gehouden. Bijvoorbeeld, als een hoofdtelefoon op een oor wordt gezet, dan sluit je dat oor af. Daardoor wordt het oor iets gevoeliger voor geluidsaanbod via de beengeleiding (daarom klinkt de eigen stem luider met een hoofdtelefoon op). Dit verschijnsel heet ‘afsluiteffect’ of ‘occlusie-effect’ . Voor geluidsaanbod via de hoofdtelefoon zelf is dit gevoeliger worden geen probleem, want daar wordt bij de ijking van de hoofdtelefoon rekening mee gehouden.

Maar bij maskering van het contralaterale oor zal de afsluiting van de gehoorgang ertoe leiden dat de ongemaskeerde beengeleidingsdrempel van dat oor gunstiger komt te liggen. Dat oor wordt dan gevoeliger voor overhoren. De grootte van dit effect is afhankelijk van het luchtvolume onder de kap van de hoofdtelefoon. Het occlusie-effect kan een overhoorde drempel 5 dB beter maken vergeleken met een overhoorde drempel gemeten met een open maskeeroor. Het afsluiteffect veroorzaakt dus een systematische fout in de ongemaskeerde beengeleidingsdrempel van het maskeer oor. Mede daarom wordt in Tabel I de veilige kant gekozen.

Kleine verschillen tussen lucht- en beengeleidingsdrempel bij geen verlies of zuiver perceptief verlies.
In principe zijn in een normaal oor of in een oor met een zuiver perceptief gehoorverlies de beengeleidingsdrempel en de luchtgeleidingsdrempel hetzelfde. Dit is zo vastgelegd bij de ijking van de audiometer. Bij de ijking wordt gezorgd dat 0 dB HL gelijk is aan de drempel van de gemiddelde normaalhorende mens. Maar individuele normaalhorenden verschillen natuurlijk iets van de gemiddelde normaalhorende, waardoor kleine afwijkingen van de 0 dB HL kunnen worden gemeten. Die kleine verschillen kunnen per frequentie leiden tot kleine verschillen tussen lucht- en beengeleidingsdrempel, beide kanten op.

Verder zijn er individuele factoren die de beengeleidingsdrempels beïnvloeden, zoals de druk van de beengeleider op het hoofd en de dikte van de huid, die de overdracht van de geluidstrilling naar de schedelbot bepaalt.

De conclusie is dat voor een normaal oor of een oor met een zuiver perceptief verlies bij elke frequentie kleine verschillen tussen de lucht- en beengeleidingsdrempel mogelijk zijn. Bij de ene frequentie kan de beengeleidingsdrempel wat beter uitkomen dan de luchtgeleidingsdrempel en bij een andere frequentie is het net andersom.

Frequenties bij de bepaling van de drempel voor de luchtgeleiding

Bij octaafaudiometrie wordt de gehoordrempel voor de luchtgeleiding bepaald bij de frequenties 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 en 8000 Hz. Bij veel audiometers is ook de mogelijkheid aanwezig te meten bij tussenliggende frequenties: 750, 1500, 3000 en 6000 Hz. Toonaudiometrie wordt altijd begonnen bij 1000 Hz. Daarna wordt bij de hogere frequenties gemeten, achtereenvolgens bij 2000, 4000 en 8000 Hz. Indien de drempels bij twee opvolgende drempels 20 dB of meer verschillen wordt teruggegaan naar een tussenliggende frequentie (b.v. van 8000 Hz naar 6000 Hz). Na de 8000 Hz wordt de meting bij 1000 Hz herhaald, als controle op een mogelijk leereffect of een tijdelijke verhoging van de drempel. Daarna wordt bij de lagere frequenties gemeten, respectievelijk 500 en 250 Hz, eventueel gevolgd door 125 Hz of bij tussenliggende frequenties wanneer de verschillen tussen opeenvolgende drempels 20 dB of meer bedragen.

Frequenties bij de bepaling van de drempel voor de beengeleiding

Voor de bepaling van de beengeleidingsdrempel gelden dezelfde regels als voor de luchtgeleidingsdrempel. Alleen wordt hier zelden bij 125 Hz en meestal niet bij 8000 Hz gemeten. Bij 125 Hz wordt zelden gemeten, omdat de beengeleider daar erg vervormd trilt en dan geen zuivere toon aanbiedt en ook omdat bij deze frequentie al heel snel vibrotactiele waarneming van de stimulus optreedt. Bij 8000 wordt zelden gemeten, omdat het kapsel van de beengeleider bij die frequentie zo sterk geluid ‘via de lucht’ uitstraalt, dat dit feitelijk tot een luchtgeleidingsdrempel zou kunnen leiden .

Het is van belang te weten of de beengeleider voor alle te meten frequenties geijkt is want de frequentiekarakteristiek van de beengeleider kan wat grillig verlopen als gevolg van resonanties. Meestal wordt de ijking alleen verricht voor de octaaf-frequenties tussen 250 Hz en 4000 Hz. Bij gebruik van tussenliggende frequenties is het noodzakelijk daarvoor afzonderlijke ijkingen uit te voeren.

De frequentiekarakteristiek kan bovendien beïnvloed worden door een grote mechanische kracht op de beengeleider, zoals bij vallen of stoten. Er dient dus voorzichtig met een beengeleider omgegaan te worden. Bij onverwachte (afwijkende) meetresultaten is het verstandig de beengeleider te controleren bijvoorbeeld op het eigen oor van de onderzoeker (ervan uitgaande dat die drempels bekend zijn).

Gewenning aan de meetprocedure

Om de patiënt te laten wennen aan de meetprocedure doorloopt men eerst de fase van gewenning, ofwel de familiarisatie. Kies om te beginnen een geluidsniveau van 40 dB HL en biedt de toon aan, gedurende 0,5 tot 1 seconde. Als de patiënt reageert volgens de afspraak, dan is de familiarisatie klaar. Reageert de patiënt niet volgens afspraak, dan wordt het toonaanbod herhaald met telkens een 10 dB hoger niveau, net zo lang totdat de patiënt wel reageert. Als het niveau boven de 100 dB HL komt wordt de stapgrootte kleiner, 5 dB. De stappen van de familiarisatie staan schematisch weergegeven in Figuur 1.

Figuur 1. Begin toonaudiometrie – Eenvoudige familiarisatie. Biedt de toon bij het meten van de eerste drempel aan op 40 dB. Indien geen reactie wordt gegeven verhoog het niveau in stappen van 10 dB totdat een reactie volgt. Vanaf een niveau van 100 dB wordt veiligheidshalve een stapgrootte van 5 dB gehanteerd. Een positieve reactie betekent het einde van de familiarisatie.

De tijd tussen de toon-aanbiedingen dient in lengte gevarieerd te worden om te voorkomen dat de patiënt op het ritme van het aanbieden gaat reageren. Ook de duur van de toon dient gevarieerd te worden, tussen 0,5 en 2 seconden.

De drempelbepaling en de nauwkeurigheid ervan

Als de toon gehoord wordt moet de toon steeds opnieuw worden aangeboden met een telkens 10 dB lager niveau, totdat de toon niet meer wordt gehoord. Om de drempel te bepalen moeten er omslagpunten gemeten worden. Een omslagpunt is de overgang van niet naar wel horen van de toon na een verhoging van het stimulatieniveau. Die omslagpunten meet je dus door telkens het niveau te verhogen, met 5 dB, als de toon niet werd gehoord. Het omslagpunt is het niveau dat net weer gehoord wordt. Schematisch staat de bepaling van de omslagpunten in Figuur 2. De drempel is het laagste stimulatieniveau waarbij 2 van de 3 of 3 van de 5 aanbiedingen juist werden gehoord. De drempel is dus gelijk aan 2 identieke omslagpunten uit ten hoogste 3 omslagpunten of 3 identieke omslagpunten uit ten hoogste 5 omslagpunten.

Figuur 2. Drempelmeting volgens de ‘5 op, 10 neer’ procedure. Bij de start is het niveau van de toon zodanig dat de patiënt de toon hoort. Na twee identieke omslagpunten uit drie omkeringen (‘2 uit 3’) of drie identieke omslagpunten uit 5 omkeringen (‘3 uit 5’) wordt de drempel vastgelegd, op het niveau van de identieke omslagpunten.

De meetnauwkeurigheid is een belangrijk aspect bij het beoordelen van de meetresultaten. Doordat bij drempelbepalingen zeer zachte geluiden worden aangeboden, zijn afleidende gebeurtenissen, concentratieverlies van de patiënt en eventuele toevallige stoorgeluiden van invloed op de reactie van de patiënt. Onderzoek heeft aangetoond dat, bij geconcentreerd luisteren, een toondrempel een onzekerheid heeft van 2-3 dB voor de luchtgeleiding en rond de 3-4 dB voor de beengeleiding . Om die reden wordt gemeten met een stapgrootte van 5 dB. Als een beengeleidingsdrempel gemeten wordt bij 40 dB HL betekent dat dus dat de drempel ligt tussen 36 en 44 dB HL, met de grootste waarschijnlijkheid bij 40 dB HL.

Volgorde van meten

Achtereenvolgens wordt gemeten:

1. De luchtgeleidingsdrempel – dus met de hoofdtelefoon – van het subjectief beste oor voor alle audiometrische frequenties en zonder maskeerruis op het contralaterale oor.
2. De luchtgeleidingsdrempel voor het subjectief slechtste oor, ook zonder maskering. Het is mogelijk dat bij verdere meting zal blijken dat deze drempel door overhoren tot stand is gekomen en dus verder in de procedure nogmaals gemeten moet worden, maar dan mét maskering.
3. De beengeleidingsdrempel van het oor met de slechtste luchtgeleidingsdrempel, weer zonder maskeerruis. De beengeleider wordt dus op het mastoïd van het slechte oor geplaatst. Daarmee wordt dan de gunstigste beengeleidingsdrempel vastgelegd, maar het is nog niet zeker voor welk van de twee oren die drempel geldt. Drempelmeting met maskering moet daar duidelijkheid over geven.
   Door te beginnen met de beengeleidingsdrempel van het oor met de slechtste drempel voor luchtgeleiding kan het niveau van de maskeerruis beperkt blijven. Het te maskeren contralaterale oor heeft immers de beste luchtgeleidingsdrempel. Daarmee wordt bereikt dat minder snel overmaskering optreedt. Bovendien zal de ruis ook niet zo snel hinderlijk hard gaan klinken.
4. De beengeleidingsdrempel van het oor met de beste luchtgeleidingsdrempel. Voor het bepalen van de noodzaak van maskering, voor de ruisniveaus die nodig zijn en voor het verloop van de metingen gelden strikte regels die worden besproken in de volgende paragraaf. Begin de metingen mét maskering altijd met het bepalen van de beengeleidingsdrempel van het oor met de slechtste luchtgeleidingsdrempel dat hiervoor (stap 3) zónder maskering gemeten is. De beengeleider bevindt zich al op het mastoïd van het te meten oor, maar nu wordt tevens, via de helft van een hoofdtelefoon, maskeerruis aangeboden aan het contralaterale oor.

Registratie van toondrempels in het toon(drempel)audiogram

De NVA heeft omstreeks 1985 voor Nederland een richtlijn opgesteld over het registreren van toondrempels met symbolen in het toonaudiogram. Een veel uitgebreidere set van symbolen is afgesproken [download-link] door de Klinisch-Fysici/Audiologen binnen de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (https://nvkf.nl/). Met die set kunnen andere meetcondities worden gesymboliseerd, zoals bijvoorbeeld stimulatie ‘in het vrije veld’ met en zonder hoortoestel. Beide richtlijnen sluiten nauw aan bij internationale afspraken .

Ook is (internationaal) voorgeschreven dat op het audiogramformulier de symbolen voor de luchtgeleidingsdrempels onderling worden doorverbonden met een getrokken lijn en voor de beengeleidingdrempels met een streep-streep lijn

De te gebruiken symbolen en het diagram van het toonaudiogram zijn voorgeschreven als in Figuur 3. Voorgeschreven zijn allerlei aspecten, zoals:

• drempels voor het rechteroor noteren in het linker-diagram en andersom.
• drempels voor het rechteroor in rode symbolen en voor het linkeroor in blauwe symbolen.
• Luchtgeleidingsdrempels worden onderling verbonden met een doorgetrokken lijn, in de juiste kleur, en beengeleidingsdrempels met een streep-streep lijn.
• de horizontale afstand van een octaaf is gelijk aan een verticale afstand van 20 dB

Op het formulier zijn de aanbevolen symbolen ook aangegeven. Er zijn aparte symbolen voor gemaskeerde en ongemaskeerde drempels, zowel voor lucht- als beengeleiding. Indien de drempel niet bepaald kan worden, omdat deze slechter ligt dan het maximale geluidsniveau van de audiometer, dient het betreffende symbool, ingetekend bij dat maximale niveau, voorzien te worden van een pijl, schuin naar beneden. Als de drempel beter ligt dan het minimale geluidsniveau uit de audiometer, dan moet dient het betreffende symbool, ingetekend bij dat minimale niveau, voorzien te worden van een pijl, schuin naar boven.

Ook de toegepaste maskeerruis-niveaus worden genoteerd. Deze laatste worden ingevuld in een kader, de maskeerbalk, onder de diagrammen. Door de gegevens op deze wijze te noteren is ook voor anderen duidelijk hoe er gemaskeerd is en kunnen de uitkomsten achteraf gecontroleerd worden op logische samenhang.

Fig.3. Standaard audiogramformulier volgens de normen van de NVA. In de twee grote diagrammen wordt het toonaudiogram links, voor het rechteroor, en rechts, voor het linkeroor geregistreerd. In de maskeer-balk daaronder worden de maskeerniveaus genoteerd, waarbij de gemaskeerde drempels gemeten zijn. In de balk is de bovenste rij voor luchtgeleidingsdrempels en onderste rij voor beengeleidingsdrempels. Helemaal boven staat de Weber-balk, waarin de resultaten van de Webertest worden geregistreerd.

Dubbelzinnig taalgebruik over drempels: gebruik geen ‘hoger’ of ‘lager’

Een nadeel van het formulier is dat het overal ter wereld voor dubbelzinnig taalgebruik zorgt. Zo’n dubbelzinnige uitspraak is bijvoorbeeld: de drempel voor de rechter beengeleiding bij 1 kHz is omlaag gegaan (vergeleken met het vorige audiogram). Dat kan betekenen dat de patiënt slechter is gaan horen, maar ook dat de patiënt beter is gaan horen. Als het drempelniveau omlaag is gegaan, dan hoort de patiënt beter, maar als het drempel-symbool op het audiogram-formulier lager ligt dan de vorige keer, dan hoort de patiënt slechter. Gebruik van omhoog of omlaag kan dus leiden tot misverstanden. Het is daarom beter termen als beter/ slechter of gunstiger/ongunstiger te hanteren.

8.3.2.5(2). Maskering – wanneer en hoe?

Algemeen

Wanneer men maskering toepast dient men er voor te zorgen dat de patiënt niet onnodig lang de ruis aangeboden krijgt. Sterke ruis is onaangenaam voor de patiënt en kan een tijdelijke drempelverhoging tot gevolg hebben.

Ga bij gebruik van een hoofdtelefoon uit van een interaurale verzwakking van 40 dB. Zo wordt bij een stimulatieniveau van 60 dB HL de hele schedel in trilling gebracht, nominaal op een niveau van 20 dB HL. Dit kan leiden tot overhoren, als de binnenoren goed zijn. Om overhoren te verhinderen moet het contralaterale oor ongevoelig gemaakt worden voor die overhoorde stimulus. Dat wordt gedaan door maskeerruis aan te bieden aan het contralaterale oor en wel zo sterk dat de overhoorde stimulus wordt overstemd door de maskeerruis. Daarbij moet dan wel weer worden voorkomen dat de maskeerruis zo sterk wordt aangeboden dat deze ruis, door overhoren, in het ipsilaterale (te meten) oor hoorbaar wordt (overmaskeren).

Bij gebruik van een beengeleider wordt de interaurale verzwakking gesteld op 0 dB. Men moet er dus vanuit gaan dat beide binnenoren in gelijke mate worden gestimuleerd door de beengeleider. Maskering bij het meten van beengeleidingsdrempels is dus eigenlijk altijd nodig.

Door correcte maskering van het contralaterale oor kan een foutief (=overhoord) meetresultaat vermeden worden. Men kan daarbij niet afgaan op wat de patiënt zegt, want die kan bij een niveau “aan de drempel” niet altijd betrouwbaar aangeven in welk oor de toon wordt gehoord.

Na de bepaling van de ongemaskeerde drempels [zie volgorde], wordt zo nodig verder gegaan met het meten van drempels, maar nu mét maskering. Alleen drempels die mogelijk overhoord zijn, worden opnieuw gemeten. Als met maskering zo’n drempel slechter wordt, dan was de ongemaskeerde drempel dus inderdaad overhoord.

Eerst wordt de slechtste mogelijk overhoorde beengeleidingsdrempel opnieuw gemeten, maar nu met maskering (via de hoofdtelefoon). Tenslotte kan het nodig zijn de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van het slechtere oor nog eens te herhalen met maskering van het betere oor.

Per ongemaskeerde drempel zijn de volgende vragen van belang:

1. Moet er gemaskeerd worden, is deze drempel verdacht, zou het een overhoorde drempel kunnen zijn?
2. Wat is het minimale maskeerniveau om effectief te kunnen maskeren?
3. Wat is het maximale maskeerniveau, waarbij gevaar voor overmaskering ontstaat?

Hieronder wordt uitgegaan van de veilige grenzen voor interaurale verzwakking van Tabel 1. Bedenk dat de interaurale verzwakking bij de individuele patiënt in het algemeen wat groter zal zijn. Dit betekent dat alle genoemde getallen kunnen wijzigen. De maskeer voorbeelden verderop zijn dus theoretische voorbeelden. In de praktijk zullen de getallen per patiënt iets anders liggen.

Wanneer is een (ongemaskeerde) drempel verdacht en moet die gemaskeerd worden?

Maskering is noodzakelijk wanneer niet (direct) duidelijk is bij welk oor de ongemaskeerde drempel hoort.

Beengeleidingsdrempel verdacht?

Die onzekerheid is bijna altijd aanwezig bij een beengeleidingsdrempel. Meer specifiek twee gevallen:

• Als de luchtgeleidingsdrempels links en rechts ongeveer gelijk zijn, dus een symmetrisch verlies, EN als in een oor het verschil tussen de luchtgeleidingsdrempel en de beengeleidingsdrempel (beide hiervoor ongemaskeerd gemeten) 10 dB of meer bedraagt.
• Als de luchtgeleidingsdrempels asymmetrisch zijn EN als in het betere oor de luchtgeleidingsdrempel samenvalt met de gemeten beengeleidingsdrempel. Dan is nog niet duidelijk hoe de beengeleidingsdrempel van het andere oor ligt.

Luchtgeleidingsdrempels verdacht??

Maskering is tevens noodzakelijk wanneer de luchtgeleidingsdrempel overhoord zou kunnen zijn. Dit is het geval als de luchtgeleidingsdrempel in het slechtere oor 40 dB of meer slechter ligt dan de gunstigste beengeleidingsdrempel. Dan kan het geluid van de hoofdtelefoon die immers altijd een beetje als beengeleider functioneert aan het oor met de beste beengeleidingsdrempel zijn gehoord.

Wat is het minimale maskeerniveau?

De maskeerruis wordt aangeboden op een oor waarvan je de luchtgeleidingsdrempel kent. Maskeerruis moet dus minimaal het niveau van die drempel hebben, anders kan de ruis helemaal niet worden gehoord.

Begin met een ruis die 10 dB sterker is dan de luchtgeleidingsdrempel van het maskeeroor, dus de luchtgeleidingsdrempel+10 dB.

Soms kun je met +15 of +20 dB beginnen, als je kunt voorzien dat dat mag, want dan kost het vinden van de echte drempel wat minder tijd.

Maar soms moet je beginnen met ruis op de luchtgeleidingsdrempel +5 dB, zoals bij lastige maskeer-gevallen. Bijvoorbeeld, als het te maskeren oor een geleidingsverlies heeft van b.v. 30 dB. Dan moet namelijk deze verzwakking in het middenoor eerst worden overbrugd om het geluid het maskeer-binnenoor te laten bereiken. Als dan als maskeerniveau om te beginnen luchtgeleiding+10 dB gekozen wordt, dan is dat al 40 dB sterker dan de (vermoedelijke overhoorde) beengeleidingsdrempel, die je wilt maskeren. Er is dan gevaar voor overmaskeren als de beengeleidingsdrempels van het testoor en het maskeer-oor ongeveer gelijk zijn. In zo’n geval is het verstandiger om luchtgeleidingsdrempel +5 dB als startniveau voor de maskeerruis te gebruiken.

Wat is het maximale maskeerniveau?
Overmaskering treedt op als het niveau van de maskeerruis 40 dB hoger is dan het niveau van de beengeleidingsdrempel in het testoor. In dat geval gaat de ruis het te meten oor ongevoeliger maken, er is dan sprake van overmaskering. Uitgaande van een normale beengeleidingsdrempel in het te meten oor, veroorzaakt een maskeerruis van 45 dB een verschuiving van de beengeleidingsdrempel in het meetoor van 5 dB. Dit betekent dus dat bij gebruik van een hoofdtelefoon, met een interaurale verzwakking van 40 dB, niet meer dan 40 dB ruis gegeven mag worden boven de ongemaskeerde beengeleiding van het testoor, tenzij zeker is dat het test-oor een perceptieve component in het gehoorverlies heeft. In dat geval mag de maximale intensiteit van de maskeerruis 40 dB plus de grootte van die perceptieve component zijn.

Als het gevaar van overmaskering er is, dan is het verstandig de maskeerruis aan te bieden via een insert-oortelefoon, omdat er dan 20 dB meer ruimte is voor het maskeerruisniveau, zie Tabel 1 hierboven.

We gaan hieronder uitleggen hoe de minimale en maximale ruisniveaus in de praktijk toegepast worden. Een belangrijk begrip daarbij is het zogenaamde plateau van Hood. Het plateau van Hood geeft een gebied aan van maskeerruisniveaus waarbij, de (gemaskeerde) drempel niet verandert. Dit niet veranderen is het bewijs dat de gemeten drempel de echte drempel van het testoor is, dat het geen overhoorde drempel is. Het plateau begint op het eerste ruisniveau waarbij er voldoende ruis wordt aangeboden en eindigt op bij het niveau waarboven overmaskering optreedt.

Wat gebeurt er eigenlijk bij het maskeren van een drempel?

We nemen het volgende geval als voorbeeld, waarbij we alleen een meting met de hoofdtelefoon bij een frequentie van 1 kHz behandelen.

Patiënt meldt dat het rechteroor het beste is en het linkeroor het slechtst.

Om te beginnen wordt met de hoofdtelefoon dan het rechteroor ‘gedrempeld’, daar komt 10 dB HL uit, nog net normaal. Je weet dan de beengeleidingsdrempel rechts ook (bijna) normaal zal zijn. Vervolgens wordt het linkeroor gedrempeld, daar komt 60 dB HL uit. Het verschil met de rechter beengeleidingsdrempel is >40 dB. De kans is daarom groot dat de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel links van 60 dB HL is overhoord.

Er moet dus gemaskeerd worden door rechts maskeerruis aan te bieden. Het ruisniveau wordt in dit voorbeeld vanaf 0 dB in stapjes van 5 dB verhoogd en dan wordt na elk stapje de drempel links opnieuw gemeten (zie Figuur 4). In het linker gedeelte van Figuur 4 staan de gemeten drempels en in het rechter gedeelte de stappen die bij maskering gedaan worden.

Figuur 4: maskeren – achtergrondkennis

Kijkend naar het verloop van het stimulatieniveau links valt op dat:

1. voor een maskeerniveau tot en met 10 dB verandert de luchtgeleidingsdrempel links niet. De stimulus links op 60 dB HL blijft hoorbaar. Dat is logisch omdat de ruis aan het rechteroor pas bij 10 dB hoorbaar wordt voor het rechteroor en tot dat niveau nog niet effectief maskeert. Voor maskeerniveaus tot en met 10 dB is er sprake van niet-maskeren. Bij 15 dB ruis moet de stimulus 5 dB sterker gemaakt worden om weer hoorbaar te zijn. Dit bewijst dat de originele stimulus van 60 dB overhoord was.
2. van 15 tot 25 ‘loopt de drempel mee met het maskeerniveau’, telkens als de ruis 5 dB sterker wordt, wordt de drempel 5 dB slechter. Dit is het gebied dat ondermaskeren wordt genoemd, de stimulus wordt nog steeds overhoord.
3. vanaf 25 naar 65 dB blijft de drempel stabiel op 75 dB HL liggen. Dit is het ‘Plateau van Hood’, het gebied van correct-maskeren. 75 dB HL is de echte drempel van het linkeroor voor luchtgeleiding.
4. vanaf een ruisniveau van 65 dB loopt de drempel weer mee met het ruisniveau. De maskeerruis rechts is dan te sterk, er is sprake van ‘overmaskeren’. De maskeerruis wordt dan overhoord door het linkeroor.

De gezochte ‘ware’ drempel voor luchtgeleiding links ligt dus op 75 dB HL met een contralaterale maskering tussen 25 en 65 dB. Het doel van maskeren is het aantonen van (een deel van) het plateau van Hood. De echte drempel van het testoor, links, wordt gevonden bij een maskeerniveau op het Hoodplateau.

Slotopmerkingen over Figuur 4

Na bestudering van het eind- en beginniveau van het plateau van Hood valt het volgende op:

1. Het overmaskeren begint bij 65 dB. De ruis wordt dan met links overhoord. Overhoren van de ruis gebeurt, na interaurale verzwakking, via de beengeleiding links. Als we met de hoofdtelefoon maskeren dan is de interaurale verzwakking 40 dB. Trek 40 dB af van het begin van overmaskeren en je hebt een schatting van de beengeleidingsdrempel links. De beengeleidingsdrempel links ligt rond 65 – 40 = 25 dB HL. Moraal: als je tijdens het maskeren begint te overmaskeren, dan kun je daarmee een schatting maken van de beengeleidingsdrempel van het meetoor.
2. Bij 25 dB maskeerniveau is het rechteroor voldoende ongevoelig gemaakt door de ruis om overhoren van de stimulus links te voorkomen. Stel dat de beengeleidingsdrempel rechts op 10 dB HL zou liggen, net als de luchtgeleidingsdrempel, dan wordt bij maskeerniveau van 25 dB effectief met 25 – 10 = 15 dB gemaskeerd om het overhoren uit te schakelen. Het rechter-binnenoor moet dus 15 dB slechter gemaakt worden om net iets slechter te zijn dan het linker-binnenoor. Dit suggereert dan dat de beengeleidingsdrempel links niet veel slechter dan 25 dB HL zal zijn.

Moraal, zowel het betreden als het verlaten van het plateau van Hood, geeft een schatting van de beengeleidingsdrempel van het meetoor.

Twee methoden van maskering zijn gebruikelijk

In de dagelijkse praktijk van het maskeren wordt natuurlijk niet bij elke van overhoren verdachte drempel de hele curve van Figuur 4 gemeten, dat zou te veel tijd in beslag nemen. In een concrete maskeerprocedure gaat het erom tussen de klippen van ‘ondermaskering’ en ‘overmaskering’ door te zeilen en een stukje plateau van Hood te bewijzen. Hiervoor zijn twee kortere methoden gangbaar, de ‘verkorte-Hood’ en de ‘synchrone’ methode. Bij beide methoden worden veel minder maskeerstappen gebruikt dan weergegeven in Figuur 4.

Maskeermethode verkorte-Hood.

Deze methode is toepasbaar zonder dat men vooraf een (totaal) strategie hoeft te bepalen. Elke stap (beslissing) in de procedure is gebaseerd op de uitkomst van een vorige meting. De procedure (volgens Hood) verloopt in twee stappen,

1. De eerste stap wordt schematisch weergegeven in Figuur 5: het bewijzen van het stukje plateau. Begin met een stimulatieniveau gelijk aan de ongemaskeerde drempel en een ruisniveau 10 dB sterker dan de luchtgeleidingsdrempel van het maskeeroor. Verhoog na een reactie de ruis met 10 dB en verhoog bij geen reactie de toon met 10 dB. Na twee opeenvolgende verhogingen van de ruis met een reactie bij gelijkblijvend niveau van de stimulus, is het Hoodplateau bewezen. De laatste twee gebruikte ruisniveaus worden genoteerd in de maskeerbalk in het juiste hokje, bijvoorbeeld met 40-50. Laat de ruis staan op het laatst gebruikt niveau en ga naar stap 2.
2. De tweede stap wordt schematisch weergegeven in Figuur 6: het meten van de echte drempel in dit plateau. Omdat de echte drempel mogelijk 5 of maximaal 10 dB beter ligt dan het laatste gebruikte stimulatieniveau, moet de echte drempel nog even heel precies bepaald worden volgens de standaardmethode van drempelmeting. Het resultaat wordt met het juiste symbool in het toonaudiogram weergegeven.

Figuur 5: Stap 1 van de verkorte-Hood: bepaling van het Hoodplateau.

Figuur 6: stap 2, precieze bepaling van de gemaskeerde drempel, Dit schema is bijna gelijk aan dat in Figuur 2, met het verschil dat er daar geen maskeerruis wordt aangeboden.

In Figuur 7 wordt weergegeven welke metingen uit Figuur 4 zouden zijn gedaan als de verkorte-Hood was gedaan. Aanzienlijk minder dus.

Figuur 7: Maskeren – verkorte-Hood methode

Maskeermethode synchroon

Bij deze methode wordt de maskeerruis op het startniveau (=luchtgeleidingsdrempel maskeeroor+10 dB) ingesteld en de stimulus op het ongemaskeerde drempelniveau.

1. Als de stimulus gehoord wordt, dan was die drempel niet overhoord. Verhoog de ruis met 10 dB en stimuleer opnieuw op het niveau van de eerder gevonden drempel. Als die inderdaad niet overhoord was, dan zal ook deze stimulus gehoord worden. Noteer dan de twee gebruikte ruisniveaus in de maskeerbalk onder het audiogram, als bijvoorbeeld 40-50, en noteer in het audiogram de drempel met het juiste symbool voor de gemaskeerde drempel.
2. Als de stimulus niet wordt gehoord, dan was de ongemaskeerde stimulus kennelijk overhoord en dan moeten de volgende stappen worden genomen:
   1. Koppel op de audiometer de niveaus van stimulus en de maskeerruis.
   2. Verhoog telkens de stimulus met 10 dB en het niveau van de maskeerruis gaat dan automatisch mee omhoog. Bied na iedere verhoging de stimulus opnieuw aan om te controleren of die wordt gehoord. Na een aantal verhogingen beland je dan (hopelijk) op het plateau van Hood en wordt de stimulus weer gehoord. Ontkoppel dan op de audiometer de stimulus en de maskeerruis.
   3. Bepaal bij gelijkblijvend maskeerniveau dan de drempel preciezer op de normale manier, volgens het schema in figuur 6.
   4. Verhoog het maskeerniveau nog één keer met 10 dB, stimuleer met het in de vorige stap vastgestelde drempelniveau, ter controle. Als de stimulus weer wordt gehoord, dan ben je klaar. Noteer de laatst gebruikte twee maskeerwaarden in de maskeerbalk en de drempel met het juiste symbool in het audiogram.

In Figuur 8 wordt weergegeven welke metingen uit Figuur 4 zouden zijn gedaan als de synchrone methode was gebruikt. Aanzienlijk minder dus.

Figuur 8: toepassing van de synchrone methode van maskeren, bij dezelfde uitgangspunten als in Figuur 4.

8.3.2.6(2). Maskering – Nog meer voorbeelden

Voorbeeld 1: de luchtgeleidingsdrempel links kan overhoord zijn

In dit voorbeeld is het rechteroor subjectief het beste. De luchtgeleiding aan het rechteroor heeft een drempel op 0 dB HL en links komt de luchtgeleidingsdrempel op 55 dB HL. Dat zou dus een overhoorde drempel kunnen zijn, want het links-rechts verschil voor de luchtgeleiding is meer dan 40 dB. Er moet gemaskeerd worden.

In Figuur 9 staan de stappen bij het maskeren volgens de verkorte-Hood methode en in Figuur 10 de stappen bij de synchrone methode. Met maskering komt de luchtgeleidingsdrempel uiteindelijk op 95 dB HL uit.

Figuur 9: voorbeeld 1- verkorte-Hood

Figuur 10: voorbeeld 1 – synchrone methode

Voorbeeld 2: waar ligt de echte beengeleidingsdrempel links in Voorbeeld 1?

In voorbeeld 1 bleek de echte luchtgeleidingsdrempel links te liggen op 95 dB HL, gevonden onder maskering met 40-50 dB bij de verkorte-Hood methode en met 50-60 dB bij de synchrone methode. De ongemaskeerde beengeleiding links ligt op 0 dB HL. Die is dus zeker overhoord, want een eventuele geleidingscomponent kan niet groter zijn dan 50-60 dB. De vraag is nu waar de echte linker beengeleidingsdrempel ligt. Deze moet dus met maskering gemeten worden.

In Figuur 11 staan de stappen gedaan bij het maskeren volgens de verkorte-Hood methode en in Figuur 12 de stappen gedaan bij de synchrone methode. Met maskering komt de beengeleidingsdrempel links uit op 55 dB HL.

Figuur 11: voorbeeld 2- verkorte-Hood

Figuur 12: voorbeeld 2 – synchrone methode

Voorbeeld 3: ongemaskeerde luchtgeleiding misschien OK, maar de beengeleiding?

Bij meting van de luchtgeleidingsdrempels wordt rechts een drempel van 30 en links van 55 dB HL gevonden. Het verschil is te klein om nu al te denken aan overhoren van de linker drempel.
De ongemaskeerde beengeleidingsdrempels worden links en rechts gevonden op 0 dB HL.

Dit betekent

1. de drempel van tenminste één binnenoor is normaal. Maar welk oor is dat? Hiervoor zul je de beengeleidingsdrempel gemaskeerd moeten meten. Je kunt het beste voor links kiezen. Immers rechts heeft de beste luchtgeleidingsdrempel en heeft dus een minder sterke maskeerruis nodig, met dus minder kans op overmaskeren.
2. de linker luchtgeleidingsdrempel is mogelijk overhoord, want deze is 55 dB slechter dan de beengeleidingsdrempel van het beste binnenoor.

In Figuur 13 staan de stappen gedaan bij het maskeren volgens de verkorte-Hood methode en in Figuur 14 de stappen gedaan bij de synchrone methode. Met maskering komt de beengeleidingsdrempel links op 25 dB HL uit.

Figuur 13: voorbeeld 3- verkorte-Hood

Figuur 14: voorbeeld 3 – synchrone methode

Voorbeeld 4: beiderzijds conductief verlies of wat?

In dit voorbeeld worden ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempels op links 40 en rechts 45 dB HL gevonden. Het verschil is niet groot genoeg voor een verdenking op overhoren. Maar, als er normale beengeleidingsdrempels zouden zijn, dan zijn deze drempels beide wel verdacht. De ongemaskeerde beengeleidingsdrempel van het (voor luchtgeleiding) slechtste oor, rechts, komt uit op -5 dB HL Voor links komt deze drempel op 0 dB HL. Zeker is dus dat er één goed binnenoor is, mogelijk twee. Er moet gemaskeerd worden.

In Figuur 15 staan de stappen gedaan bij het maskeren volgens de verkorte-Hood methode en in Figuur 16 de stappen gedaan bij de synchrone methode.

Waar de echte drempels liggen wordt met beide methoden niet duidelijk. Er is sprake van een ‘maskeerdilemma’. Noteer dat als opmerking bij deze drempels in het audiogram, zodat de ‘lezer’ gewaarschuwd wordt en in het beleid rekening mee kan houden. Voor het beleid maakt het natuurlijk nogal uit of er sprake is van één uitgevallen oor en een fors conductief verlies aan het andere oor of van een fors geleidingsverlies aan beide oren.

Figuur 15: Verkorte-Hood

Figuur 16: Synchroon

Een slimme onderzoeker zou, direct na het vinden van deze ongemaskeerde drempels, besluiten te gaan maskeren met een insert-oortelefoon, zodat het risico op overmaskeren minder groot wordt. Misschien komt er dan nog een kort stukje plateau van Hood te voorschijn.

8.3.2.7(2). De Webertest: met stemvork of audiometer

De stemvorkproef van Weber stamt nog uit de tijd van ver voor de audiometer. De audiometrie werd destijds met stemvorken gedaan, waarbij verschillende stemvorken voor de verschillende frequenties werden gebruikt. In de spreekkamer wordt nu alleen nog een stemvork met een frequentie van 512 Hz gebruikt. Bij de proef van Weber wordt de stemvork aangeslagen en midden bovenop het hoofd geplaatst. Aan de patiënt wordt gevraagd of het geluid links, rechts of in het midden gehoord wordt. Als dat links is, dan ‘lateraliseert de Weber naar links’. Dit betekent dat het linker binnenoor het beste is voor 512 Hz. Als de Weber niet duidelijk naar links of rechts lateraliseert, dan ‘gaat de Weber naar het midden’ en zijn de binnenoren ongeveer even goed voor 512 Hz.

De audiometer Webertest komt in diverse vormen voor.

• De meest eenvoudige vorm is een kopie van de stemvorkproef. De beengeleider wordt op het voorhoofd geklemd. Bij een stimulusniveau van 30 dB HL wordt dan dezelfde vraag gesteld als bij de stemvorkproef. Dit wordt dan herhaald bij alle octaaf-frequenties.
• In een iets betere vorm wordt, bij elke frequentie, de vraag herhaald bij een telkens 5 dB lager stimulus niveau, totdat er geen antwoord meer komt (of ‘ik hoor niets meer’). Je weet dan ongeveer de beengeleidingsdrempel voor het beste binnenoor. Als er bij die drempel ook nog een duidelijke lateralisatie is, dan weet je ook voor welk binnenoor die drempel ongeveer geldt.
• In een nog iets betere uitvoering wordt de stimulus op de audiometer op ‘pulserend’ gezet, er worden dan per seconde 2 toonstootjes aangeboden van een kwart seconde, elk gevolgd door een kwart seconde stilte. Dan zijn er weer twee mogelijkheden:
  • Het stimulus niveau wordt aanvankelijk op 30 of 40 dB HL gezet en de Weber-vraag herhaald bij een telkens 5 dB lager niveau
  • Het stimulus niveau wordt aanvankelijk op -10 dB HL gezet. De instructie aan de patiënt is: u gaat zo dadelijk tonen horen en zodra u ze hoort moet u zeggen of ze links, rechts of in het midden klinken. Verhoog het stimulus niveau langzaam in stappen van 5 dB zodat telkens twee toonstoten op één niveau worden aangeboden. Als de patiënt reageert, dan weet je ongeveer de beengeleidingsdrempel voor die frequentie voor het beste binnenoor.

De laatste vorm is beter, omdat daarmee kleinere asymmetriën van de oren al duidelijk kunnen worden. Bedenk dat, als een stemvork wat sterk wordt aangeslagen op bijvoorbeeld op 55 dB HL, een oor met een cochleair verlies van 30 dB dat geluid even luid aan de hersenen kan doorgeven als een goed oor. Dan zal de Weber-uitslag zijn ‘in het midden’. Bij de audiometer Weber test zal in dat geval gelateraliseerd worden naar het betere oor.

Met de Webertest wordt het gehoor via de beengeleiding gestimuleerd. Omdat beide binnenoren worden aangesproken geeft de test de volgende diagnostische informatie:

• Als de patiënt de toon duidelijk aan de zijde van het subjectief betere oor hoort, dan wijst dit op een betere beengeleidingsdrempel in dat oor. Die beengeleidingsdrempel kan normaal zijn of verslechterd, maar wel duidelijk beter dan die aan het andere oor.
• Als de patiënt de toon duidelijk aan de zijde van het subjectief slechtere oor hoort, dan wijst dit op een geleidingsverlies aan dat oor.
• Wanneer de toon in het midden wordt gehoord is er geen gehoorverlies of eventueel een symmetrisch gehoorverlies. De drempels voor beengeleiding en luchtgeleiding zijn dan in beide oren vrijwel gelijk. Beiderzijds kan dus een gelijke geleidingscomponent met al of niet ook een gelijke perceptieve component bestaan.
• Let op: als beide oren een al of niet verschillend gemengd verlies hebben, dan is de uitkomst van de Webertest onzeker en heeft de uitkomst geen eenduidige diagnostische waarde. Dit is zeker het geval als er een middenooroperatie aan een oor is verricht.

Het drempelniveau bij de Webertest geeft een indicatie voor de beengeleidingsdrempel van het beste binnenoor. Houd er wel rekening mee dat de beengeleider geijkt is voor plaatsing op het mastoïd en dat plaatsing op het voorhoofd een iets minder goede overdracht geeft naar de binnenoren. De drempel bij voorhoofdplaatsing is meestal wat slechter dan bij mastoïdplaatsing (Reinfeldt et al., 2013). Bovendien kan dat verschil per schedel anders zijn.
Een drempelniveau van de Webertest beduidend hoger dan normaal is een aanwijzing voor een verslechterde beengeleidingsdrempel en dus voor een perceptieve component van het gehoorverlies, zelfs in het beste oor.

Kortom, een Webertest voorafgaand aan het toondrempel onderzoek kan de onderzoeker al in een vroeg stadium nuttige informatie opleveren.

8.3.2.8(2). Links en informatie

https://www.ned-ver-audiologie.nl/audtutor/ Audiometrie oefenprogramma voor op een PC

https://www.ned-ver-audiologie.nl/e-learning-module/ Internet E-learning toonaudiometrie

https://www.thebsa.org.uk/resources/ British Society of Audiology aanvragen van publicaties over aanbevolen procedures

Literatuur

Auteurs:

Van Zanten, Kapteyn, Lamoré, Verschuure

Revisie

Augustus 2021