8.3.3.1(2). Inleiding

De stapediusreflex is een reflexmatige aanspanning van de stijgbeugelspier (Musculus Stapedius), die optreedt bij een plotseling aangeboden sterk geluid. De stapediusspier wordt geactiveerd vanuit de nervus facialis en heeft bilaterale paden naar de spier. Dit betekent dat luide stimuli het bilateraal aanspannen van de stapediusspier veroorzaken, zelfs wanneer slechts één oor gestimuleerd wordt.

Door het aanspannen van de stapediusspier wordt de gehoorbeenketen een beetje stijver. De impedantie van het middenoor neemt hierdoor toe en de compliantie neemt dus af. Deze verandering is objectief te registreren met een impedantiemeter. Dit werd voor het eerste aangetoond door . Het doel van de stapediusreflextest is het aantonen en vaststellen dat een sterke stimulus de Musculus Stapedius doet aanspannen. De aanspanning wordt vastgesteld door de bijkomende verandering van de compliantie van het middenoor te meten.

De reflex kan worden opgewekt met verschillende stimuli, zoals toonstimuli bij frequenties van 500 en 1000 Hz. Het geluidsniveau waarbij de reflex optreedt is afhankelijk van de frequentie en de persoon en ligt meestal rond de 85 dB HL. Bij normaalhorenden zijn ipsi- en contralaterale reflexen beiderzijds opwekbaar . De reflex kan afwezig zijn bij bepaalde gehooraandoeningen. Bij normaalhorenden treedt er adaptatie van de luidheid op na verloop van tijd, maar bij patiënten met aandoeningen aan de gehoorzenuw kan de reflex uitdoven en de luidheid flink dalen. Dit verval of decay van de reflex kan worden gebruikt om retrocochleaire pathologie aan te tonen of pathologie uit te sluiten. In dit hoofdstuk zullen we het gebruik van de stapediusreflextesten bij volwassenen bespreken.

Het klinisch gebruik van de stapediusreflextesten is in aantal sterk afgenomen, na de opkomst van de ABR en beeldvormende technieken als eerst CT en later MRI. Toch is er zo nu en dan nog een indicatie voor. Van klinisch belang zijn de drempel van de reflex en het verval van de reflex. De stapediusreflex test bestaat dus uit twee onderdelen: drempel en verval. Daarbij kan een bijzonderheid in de vorm van on-off effecten gevonden worden (pal na begin en einde van de stimulus is er een kortdurende –extra– verandering van de compliantie).

8.3.3.2(2). Indicaties en contra-indicaties voor uitvoering en complicaties

Indicaties

• Vaststelling van het functioneren van de Musculus Stapedius
• Toetsing symmetrie van de twee oren m.b.t. de stapediusreflex
• Bepaling van de beweeglijkheid van de stapes (otosclerose)
• Controle op retrocochleaire pathologie bij een asymmetrisch perceptief verlies (indien niet de mogelijkheid aanwezig is een BERA- of MRI-onderzoek te verrichten)

Bijzondere indicaties

• Bepaling van het functioneren van de nervus facialis (aangezichtszenuw), zie Citron and Adour, 1978.
• Objectivering van een pulsatiel oorsuizen
• Objectivering van een open buis van Eustachius
• Objectivering van spasmen van de middenoorspieren

Contra-indicaties

• Een geleidingsverlies
• Een perforatie in het trommelvlies
• Een vlak tympanogram
• Klachten van hyperacusis
• Een spierziekte, waarbij ook de musculus stapedius zou kunnen zijn aangedaan.

Complicaties

Tinnitusklachten na aanbieding van (te) sterke stimuli.

Er bestaat een significante relatie tussen de mate van gehoorverlies, de drempel voor onaangename luidheid (UCL) en de reflexdrempel . Maar de interindividuele variatie is wel zo groot dat de voorspelling van de één uit de ander met grote onzekerheid gepaard gaat.

8.3.3.3(2). Opstelling

De stapediusreflextest wordt uitgevoerd met de impedantiemeter. De gebruikte opstelling (dezelfde als bij tympanometrie) is schematisch weergegeven in Fig.1. Door een afsluitende stop in de opening van de gehoorgang gaan drie kanalen. Het bovenste kanaal brengt de meet- of meettoon (frequentie 226 Hz) in de gehoorgang. Bij kinderen jonger dan 6-9 maanden is de meettoon 1000 Hz.

In het midden bevindt zich het drukkanaal waarmee de over- en onderdruk in de gehoorgang gemaakt kan worden. Het onderste kanaal is het meetkanaal met daarin een microfoon, waarmee het geluidsniveau van de meettoon in de gehoorgang bepaald wordt.

Bij de stapediusreflextest wordt naast de meettoon, waarmee de compliantie wordt gemeten, een stimulus aangeboden die de reflex moet opwekken. Deze stimulus kan aangeboden worden via het bovenste kanaal. In het geval dat de stimulus en meettoon zich in hetzelfde oor bevinden wordt de ipsilaterale reflex gemeten. Wordt de stimulus aan het contralaterale oor gemeten, dan bevinden stimulus en meettoon zich niet in hetzelfde oor en spreekt men van de contralaterale reflex.

Fig.1: Schematische weergave van de opstelling voor uitvoering van de stapediusreflex test. Bij ipsilaterale stimulatie wordt de stimulustoon aangeboden via het kanaal van de meettoon. Bij contralaterale stimulatie wordt een hoofdtelefoon gebruikt voor het aanbieden van de stimulus.

8.3.3.4(2) Reflexvormen

De verandering in compliantie, veroorzaakt door het aanspannen van de stapediusspier, kent diverse vormen en wordt toegelicht in Figuur 2.

De vorm van de stapediusreflex wordt gekenmerkt door een snelle afname van de compliantie kort na het begin van de stimulus, een plateau en weer een snelle toename van de compliantie na het einde van de stimulus, Zoals in Figuur 2-curve-(a). In de praktijk komen veel varianten voor, met een korte opslingering bij het begin en/of einde van de stimulus zoals bijvoorbeeld in Figuur 2 curven (b) en (c). Als de compliantiewaarde van het plateau niet zichtbaar verschilt van de compliantiewaarde voor de stimulus, dan zijn er alleen een on- en/of off-piek van de compliantie zichtbaar.

Fig.2: veel voorkomende mogelijke reflexvormen. Curve (a) is de typische normaalvorm, maar vormen als de curven (b) en (c) komen ook regelmatig voor. Hierbij is bij het begin van de stimulus even een opslingering van de compliantie zichtbaar, het on-effect in curve (b). Dat kan ook bij zowel het begin als het einde van de stimulus voorkomen, het zogenaamd on-off effect in curve (c). Deze figuur is gemaakt naar data van Gelfand (2001) .

Het “on-off” effect wordt in de literatuur geassocieerd met beginnende fixatie van de voetplaat van de stijgbeugel door otosclerose. Met het vorderen van de otosclerose en het toenemen van de air-bone gap in het toonaudiogram verdwijnt de reflex in zijn geheel.

In het niveau 3 deel bij deze tekst wordt ook beschreven dat stimulus artefacten bij deze meting kunnen optreden.

Reflexverval – normaal & pathologisch

Bij de reflexvervalmeting wordt de reflexsterkte gedurende een stimulus van 10 seconden gevolgd. De mogelijk uitkomsten staan weergegeven in Figuur 4. Als de reflexsterkte binnen 5 seconden na de start van de stimulus met meer dan 50% afneemt, dan is er sprake van pathologisch verval (zie figuur 4, curve (c)).

Fig. 4: voorbeelden van reflexvervalmetingen. De groene curve (a) laat een meting helemaal zonder verval zien. De blauwe curve (b) toont wel wat verval, maar de blauwe 50% vervalpijlstreep staat bij ca 8,5 s, dus meer dan 5 s en niet-pathologisch. De zwarte curve (c) toont pathologisch verval, want de zwarte 50% vervalpijlstreep staat bij 4,7 s, minder dan 5 s. De gegevens in deze figuur zijn ontleend aan Gelfand (2001) .

In het niveau 3 deel bij deze tekst staan de bijzondere indicaties voor deze meting beschreven

8.3.3.5(2). Uitvoering van de metingen

Voorbereiding:

Ter voorbereiding moet het tympanogram gemeten worden in het meetoor, het oor waarin je de activatie van de stapediusspier wilt meten. De druk in de gehoorgang moet zodanig worden ingesteld dat de compliantie maximaal is, dus de piekdruk in het tympanogram. De kans dat de kleine verlaging van de compliantie door aanspanning van de stapediusspier gemeten kan worden is dan het grootst.

Gedurende de verdere metingen kun je steeds de druk in de gehoorgang variëren, ter controle of je nog bij de piekdruk bent en voor het bepalen of een reflex een artefact is. Bij veel van de huidige meetapparatuur wordt dit automatisch gecontroleerd.

Meten van de ipsilaterale reflexdrempel

Gebruik een stimulusfrequentie van 500 Hz om te beginnen. Een stimulusduur voor het aantonen van de reflex van 0,5 tot 1 s is voldoende.

Stel het stimulatieniveau in – niet te luid beginnen- op 70 dB HL en ga na elke meting 5 dB omhoog, totdat bij twee niveaus een duidelijke compliantieverlaging zichtbaar is. Daarna het niveau weer in stapjes van 5 dB naar lagere niveaus tot het niveau duidelijk is, waarbij de compliantieverlaging nog net aanwezig is. Dat is de reflexdrempel. Dit alles herhalen bij 1 en 2 kHz (en indien absoluut nodig bij 250 Hz, maar denk aan artefact).

Meten van de contralaterale reflexdrempel

Stimuleer met de hoofdtelefoon het andere oor (niet meetoor) volgens dezelfde regels als hierboven bij de ipsilaterale meting. De bepaalde reflexdrempels zijn dan de contralaterale reflexdrempels.

Artefactcontrole

Kies bij de stimulusfrequentie 500 Hz het ipsilaterale reflexdrempelniveau + 5 dB, zodat de compliantieverlaging duidelijk zichtbaar en reproduceerbaar is. Verlaag de druk in de gehoorgang zoveel als nodig is om in het tympanogramplateau links van de piek te komen, bijvoorbeeld -300 daPa. Herhaal de stimulatie. Als de ‘compliantieverlaging’ weer optreedt, dan was de ‘reflex’ een artefact.

Reflexvervalmeting

Zorg voor optimum druk in de gehoorgang, dus voor de maximale middenoorcompliantie.

Stel het niveau van de stimulus bij 500 Hz op reflexdrempel +10 dB en stimuleer gedurende tenminste 10 seconden en registreer de reflex in die periode. Herhaal dit voor 1 kHz.

Doe dit voor zowel ipsi- als contralaterale stimulatie.

Herhaal de hele bovenstaande procedure met het andere oor als meetoor.

Voor de juiste interpretatie van het meetresultaat is het essentieel te bedenken dat de uitputting, die de ontspanning van de Musculus Stapedius veroorzaakt, plaats heeft in het oor dat met de harde toon wordt belast. Dit hoeft dus niet het oor te zijn waar het reflex verval wordt gemeten. Bij ipsilaterale metingen betreft het wel hetzelfde oor.

8.3.3.6(2). Interpretatie van de uitkomsten

Het oor waarvan de compliantie bepaald wordt dient in principe vrij van middenoorpathologie te zijn. Middenoorpathologie in het meetoor kan namelijk de geringe verlaging van de compliantie door de reflex maskeren. Middenoorpathologie kan ook de stimulus zodanig verzwakken dat de reflexdrempel niet bereikt kan worden.

Toch is het bij sommige middenoorafwijkingen de moeite waard te proberen de reflex te bepalen. Bijvoorbeeld, als er een ketenluxatie vermoed wordt, kan geprobeerd worden of er toch nog een reflex meetbaar is. Is dat zo, dan is dat een aanwijzing voor althans een gedeeltelijk contact tussen het trommelvlies en de Musculus Stapedius.

Bij een éénzijdig geleidingsverlies is een asymmetrie van de reflex te verklaren.

Reflexdrempel

Een reflex is te verwachten bij een normaal gehoor en bij een licht of matig cochleair gehoorverlies. Voor een zuivere toon is de normale reflexdrempel 85 ± 8 dB HL bij alle zeven octaaffrequenties van het toonaudiogram . Een reflexdrempel wordt algemeen als verhoogd beschouwd als deze op 105 dB HL of hoger ligt. De afstand tussen de reflexdrempel en de toondrempel voor de stimulusfrequenties is dus normaal gemiddeld 85 dB. Dit verschil neemt af met toenemend cochleair verlies en daalt tot 25 dB, bij een matig cochleair verlies. Dit verschijnsel wordt toegeschreven aan “loudness-recruitment”.

Wanneer de ipsilaterale reflexdrempel beiderzijds normaal is, maar de contralaterale reflexen afwezig zijn, dan is dat een indicatie voor afwijkingen centraal in de hersenstam.

Wanneer bij stimulatie van een bepaald oor zowel de reflex aan die zijde als aan de contralaterale zijde niet opwekbaar is, terwijl bij stimulatie van het andere oor beide reflexen meetbaar zijn, dan is dat een indicatie voor retrocochleaire pathologie aan de zijde waar bij stimulatie de reflexen niet meetbaar zijn. Andere informatie over de al dan niet aanwezigheid van retrocochleaire pathologie wordt verkregen uit het verval van de reflex.

On-off effect

Ook al is het middenoor enigszins verstijfd, het zogenaamde “on-off” effect kan een aanwijzing geven voor otosclerose. Het “on-off” effect is het verschijnsel dat bij het begin en bij het einde van de stimulus een kortdurende verandering in de compliantie optreedt, maar daartussen niet (zie figuur 2 curve (c)).

Uit de literatuur blijkt dat er een complexe relatie ontstaat tussen de aanwezigheid van de stapediusreflex enerzijds en de omvang van de air-bone gap en de duur van de otosclerose anderzijds. De kans om een normale reflex of een “on-off” effect te vinden, zal groter zijn als de klachten kort aanwezig zijn en de air-bone gap klein is. In een aselecte steekproef van otosclerotische oren zal de stapediusreflex in praktijk afwezig zijn in een meerderheid van de oren (circa 80%). In een kleine subgroep (circa 10%) zal een “on-off” effect gevonden worden. In een andere kleine subgroep van de oren met otosclerose (circa 10%) kan nog een normale reflex gevonden worden. Zie hierover bijvoorbeeld .

Reflexverval

Bij het bepalen van reflexverval mag het oor waaraan de reflex gemeten wordt geen middenoorproblemen hebben. Door middenoorproblemen kan (schijnbaar) reflexverval optreden, zoals bij het hierboven beschreven “on-off” effect. Ook kan abnormale verval optreden bij grote cochleaire verliezen. Daarom geldt als aanvullend criterium voor patiëntselectie dat het gemiddelde gehoorverlies bij de frequenties 500 Hz, 1000 Hz en 2000 Hz (het ‘Pure Tone Average’ – PTA) voor het gestimuleerde oor niet groter is dan 65 dB (Jerger et al, 1972).

Abnormaal sterk reflexverval is er als de compliantieverlaging met 50 % of meer afneemt (de compliantie dus weer toeneemt) binnen 5 seconden na het begin van de stimulatie bij de frequenties 500 en 1000 Hz (Gelfand, 2001). Als bij deze frequenties verval optreedt, is er een kans van 50% op een retrocochleaire afwijking.

Reflexdrempel EN reflexverval

De interpretatie van de uitkomsten van de stapediusreflex test kan een indicatie geven over de plaats van een eventuele neurale laesie langs de reflexboog. In onderstaande Tabel I worden drie voorbeelden van neurale laesies gepresenteerd. In deze voorbeelden gaat het om een totale uitval van de neurale functie van respectievelijk de nervus facialis (N. VII) bij de nucleus facialis rechts, een laesie van de nervus vestibulocochlearis (N. VIII) bij de nucleus cochlearis rechts en een laesie op de as midden in de hersenstam. De complexiteit van de reflexboog en het voorkomen van een partiële uitval kunnen een patroon geven dat moeilijker te interpreteren is.

Tabel I. Aanwezigheid of afwezigheid van de stapediusreflex bij verschillende neurale laesies aan de rechterzijde, waarbij er sprake is van een totale uitval van de zenuwfunctie. In dit voorbeeld gaat het respectievelijk om een laesie van de nervus facialis (N. VII) bij de nucleus facialis, een laesie van de nervus vestibulocochlearis (N. VIII) bij de nucleus cochlearis en een laesie op de as midden in de hersenstam (bron).

Als we ook de verhoging van de drempel en al of niet pathologisch verval als uitkomsten bekijken, dan staat in Tabel II de interpretatie van de resultaten in de vorm van in een uitspraak over de kans op retrocochleaire pathologie (uiteraard beperkt tot het gebied van de reflexboog). Voor de patiënten met een (asymmetrisch) perceptief verlies in het audiogram staan deze kansen in Tabel II.

Tabel II. De kans, in %, op de aanwezigheid van retrocochleaire pathologie als functie van de mogelijke stapediusreflex testuitslagen, bij een niet meer dan matig audiometrisch verlies (maximaal 60 dB gemiddeld over 0.5, 1 en 2 kHz) aan de gestimuleerde zijde, bij afwezigheid van middenoorafwijkingen beiderzijds; data ontleend aan .

Bij een normale reflexdrempel en geen abnormaal verval is de kans op een retrocochleaire gehoorafwijking vrijwel 0 %

• Bij een verhoogde reflexdrempel, maar een normaal verval, is er slechts 6 % kans op retrocochleaire pathologie.
• Als beide maten abnormaal zijn stijgt de kans tot 31 %
• Bij een normale reflexdrempel, maar abnormaal sterke verval is de kans gestegen tot 50 %
• Als de reflex helemaal niet opwekbaar is, dan is de kans nog weer iets groter, namelijk 52 %.

In de praktijk kunnen de reflextesten bij ongeveer 75 % van de patiënten met een (asymmetrisch) perceptief verlies de twijfel over de aanwezigheid van retrocochleaire pathologie wegnemen. Van de patiënten die ook werkelijk een brughoektumor hebben scoort 90 % abnormaal op één of beide reflextesten. Beide getallen zijn aanzienlijk beter dan de vergelijkbare getallen voor de oude subjectieve testen: spraakdiscriminatie, ABLB (recruitmenttest) en luidheidsadaptatie (meting toonverval). Slecht 33 % van de brughoek- patiënten scoort abnormaal bij alle drie de testen, 64 % bij alléén de ABLB.

Literatuur

Auteurs

van Zanten, Cattani

Revisies

2007, 2023