8.3.3.1(2). Inleiding

Een plotseling aangeboden hard geluid, gepaard gaande met een sterke luidheidsensatie, leidt bij een normaal gehoor tot een aanspanning van de stapediusspier (Musculus Stapedius). Deze aanspanning vindt reflexmatig plaats. Het geluidniveau waarbij dit optreedt is frequentie- en persoonsafhankelijk, maar ligt meestal rond de 80 dB(HL). Het laagste niveau waarbij de reflex optreedt heet de reflexdrempel. De reflex is bij bepaalde aandoeningen afwezig. Ook in geval van een gehoorverlies spant de stapediusspier aan wanneer het geluid als hard wordt ervaren. Normaal duurt de aanspanning zolang het (harde) geluid aanwezig is.

Bij patiënten met een aandoening aan de gehoorzenuw(en) en/of in de hersenstam, blijft de luidheid van een constant aangeboden toon vaak niet gelijk, zoals bij normaalhorenden, maar treedt er gedurende de eerste 10 seconden van het aanbod een afname op.  Als de luidheid te ver afneemt stopt de aanspanning van de stapediusspier. Men noemt dit het “verval” of de “decay” van de reflex. Dit verval van de reflex wordt gebruikt om retrocochleaire pathologie aan te tonen.

Door het aanspannen van de spier wordt de gehoorbeenketen een beetje stijver. De impedantie van het middenoor neemt hierdoor toe en de compliantie neemt dus af. Deze verandering is objectief te registreren. De aantrekking blijft bestaan zolang het geluid op het hoge niveau aangeboden blijft. De aantrekking van de stapediusspier is in beide oren aanwezig (bilateraal), ook wanneer slechts één oor gestimuleerd wordt (monaurale stimulatie).

Het doel van de stapediusreflex test is het aantonen en vaststellen dat een sterke toon de Musculus Stapedius doet aanspannen. Om dit te bereiken wordt de verandering van de compliantie van het middenoorsysteem gemeten. Van klinisch belang zijn de drempel van de reflex en het verval van de reflex. De stapediusreflex test bestaat dus uit twee delen.

8.3.3.2(2). Opstelling

De stapediusreflex test wordt uitgevoerd met de impedantiemeter. De gebruikte opstelling (dezelfde als bij tympanometrie) is schematisch weergegeven in Fig.1. Door een afsluitende stop in de opening van de gehoorgang gaan drie gesloten kanalen. Het bovenste kanaal brengt de meet- of testtoon (frequentie 226 Hz) in de gehoorgang. In het midden bevindt zich het drukkanaal, waarmee de over- en onderdruk in de gehoorgang gemaakt kan worden. Het onderste kanaal is het meetkanaal. Daarin bevindt zich de microfoon waarmee het  geluidsniveau van de testtoon in de gehoorgang bepaald wordt.

Bij de stapediusreflex test wordt naast de meet- of testtoon, waarmee de compliantie wordt gemeten, een stimulustoon aangeboden die de reflex moet opwekken. Deze stimulustoon kan aangeboden worden via – Fig.1 – het bovenste kanaal. In dit geval, omdat stimulustoon en meettoon zich in hetzelfde oor bevinden, spreekt men van de meting van de ipsilaterale reflex. Men kan de stimulustoon ook aanbieden aan het contralaterale oor. In dit geval bevinden stimulustoon en testtoon zich niet in hetzelfde oor en spreekt men van de contralaterale reflex.

Fig.1. Schematische weergave van de opstelling voor uitvoering van de stapediusreflex test (dezelfde als bij de impedantiemeting)

8.3.3.3(2). Uitvoering (reflexdrempel)

De reflex wordt opgewekt bij een druk in de gehoorgang, waarbij het middenoor optimaal beweeglijk is en dus de compliantie maximaal. We bevinden ons dan rond de piek in het tympanogram. Daar is een kleine verandering van de compliantie, t.g.v. de reflex, het beste meetbaar.

In deze situatie, waarin het middenoor optimaal beweeglijk is, wordt met de hoofdtelefoon een (stimulus)toon aangeboden. Wanneer deze toon voor de patiënt behoorlijk luid is, zal de beweeglijkheid van het middenoor door de aanspanning van de stapediusspier afnemen. Dit betekent dat ook de amplitude van het tympanogram afneemt. Deze verandering wordt geregistreerd. De reflexdrempel is de intensiteit van de stimulustoon waarbij nét een reflex optreedt. Men vindt deze door de stimulussterkte stapsgewijs groter of kleiner te maken. Wanneer de stimulustoon wordt aangeboden aan het oor tegenover het oor waaraan gemeten wordt spreken we van de reflexdrempel bij contralaterale stimulatie. Wanneer de stimulustoon wordt aangeboden aan hetzelfde oor als waarin het tympanogram wordt geregistreerd verkrijgt men de ipsilaterale reflexdrempel. In dit laatste geval is er een kans op een meetartefact door interferentie of overspraak tussen de meettoon van de tympanometer en de sterke stimulustoon. Zie niveau 3.

Om de reflexdrempel te bepalen moet gedurende 0,5 tot 1 seconde de stimulustoon worden aangeboden. Er wordt gestart met een stimulatieniveau van 70 dB(HL). Vervolgens wordt het stimulatieniveau in stappen van 5 dB verhoogd tot de reflex optreedt, of maximaal tot 110 dB(HL). De drempels moeten in het audiogram van het gestimuleerde oor genoteerd worden met R_i en R_c voor de ipsi- respectievelijk contralaterale reflex.

8.3.3.4(2). Uitvoering (reflexverval)

Reflexverval wordt bepaald door bij een niveau 10 dB boven de reflexdrempel de stimulus langdurig aan te bieden (10 seconden). Het maximum van de reflex wordt bereikt vlak na het begin van de stimulus. Daarna daalt de reflex 10 tot 20 % om vervolgens constant te blijven als de stimulus frequentie 500 Hz of lager is. Bij hogere frequenties is de daling soms groter, ook bij normaalhorenden en patiënten met een cochleair verlies. In Fig.2 staat hiervan een voorbeeld.

Fig. 2. De normale stapediusreflex op stimulatie gedurende 10 s bij verschillende frequenties de reflex; doorgaans wordt het verval van de reflex sterker naarmate de stimulatie frequentie hoger wordt; in dit geval is bij 4000 Hz het verval van de reflex meer dan 50 % na 10 s.

Voor de juiste interpretatie van het meetresultaat is het essentieel te bedenken dat de uitputting die de ontspanning van de Musculus Stapedius veroorzaakt, plaats heeft in het oor dat met de harde toon wordt belast. Dit behoeft dus niet het oor te zijn waar de reflexverval wordt gemeten. Bij ipsilaterale metingen betreft het wel het zelfde oor maar bij contralaterale metingen dus het andere oor.

8.3.3.5(2). Uitkomsten en implicaties (reflexdrempel)

Voor een zuivere toon is de normale reflexdrempel 85 ± 8 dB(HL) bij alle zeven octaaffrequenties van het toonaudiogram. Een reflexdrempel wordt algemeen als verhoogd beschouwd als deze op 105 dB (HL) of hoger ligt.

Een reflexdrempel die direct boven de hoordrempel ligt – een klein verschil in intensiteit tussen de twee – is een aanwijzing voor recruitment.

Het oor waarvan de compliantie bepaald wordt dient in principe vrij van middenoorpathologie te zijn, Middenoorpathologie kan namelijk de geringe verlaging van de compliantie door de reflex maskeren. Toch is het bij sommige middenoorafwijkingen de moeite waard te proberen de reflex te bepalen. Ook al is het middenoor enigszins verstijfd, het zogenaamde “on-off” effect kan een aanwijzing geven voor otosclerose. Het “on-off” effect is het verschijnsel dat bij het begin en bij het einde van de stimulus een kortdurende verandering in de compliantie optreedt, maar daartussen niet. Als er een ketenluxatie vermoed wordt, kan geprobeerd worden of er toch nog een reflex meetbaar is. Is dat zo, dan is dat een aanwijzing voor althans een gedeeltelijk contact tussen het trommelvlies en de Musculus Stapedius.

Bij een éénzijdig geleidingsverlies is een asymmetrie van de reflex te verklaren. Als er geen geleidingsverlies is valt beiderzijds een stapediusreflex te verwachten. Wanneer de ipsilaterale reflexdrempel beiderzijds normaal is, maar de contralaterale reflexen afwezig zijn, dan is dat een indicatie voor afwijkingen centraal in de hersenstam. Wanneer bij stimulatie van een bepaald oor zowel de reflex aan die zijde als aan de contralaterale zijde niet opwekbaar is, terwijl bij stimulatie van het andere oor beide reflexen meetbaar zijn, dan is dat een indicatie voor retrocochleaire pathologie aan de zijde waarbij stimulatie de reflexen niet meetbaar zijn. Aanvullende informatie over de al dan niet aanwezigheid van retrocochleaire pathologie wordt verkregen uit het verval van de reflex.

8.3.3.6(2). Uitkomsten en implicaties (reflexverval)

Bij het bepalen van reflexverval mag het oor waaraan de reflex gemeten wordt geen middenoorproblemen hebben. , Door middenoorproblemen kan (schijnbaar) reflexverval optreden, zoals bij het hierboven beschreven “on-off” effect.  Ook kan abnormale verval optreden bij grote cochleaire verliezen. Daarom geldt als aanvullend criterium voor patiëntselectie dat het gemiddelde gehoorverlies bij de frequenties 500 Hz, 1000 Hz en 2000 Hz (het ‘Pure Tone Average’ – PTA) voor  het gestimuleerde oor niet groter is dan 65 dB.

Abnormaal sterk reflexverval is er als de spiercontractie met 50 % of meer afneemt binnen 10 seconden na het begin van de stimulatie bij de frequenties 500 Hz en lager. Soms wordt een kortere termijn van 5 seconden gebruikt. Als bij deze frequenties sterk verval optreedt, is er een forse kans op een retrocochleaire afwijking.

8.3.3.7(2). Interpretatie van de uitkomsten (reflexdrempel en reflexverval)

De interpretatie van de resultaten van de reflextesten mondt uit in een uitspraak over de kans op retrocochleaire pathologie (uiteraard beperkt tot het gebied van de reflexboog (zie niveau 3). Voor de patiënten met een (asymmetrisch) perceptief verlies in het audiogram staan deze kansen in Tabel I.

• Bij een normale reflexdrempel en geen abnormaal verval is de kans op een retrocochleaire gehoorafwijking vrijwel 0 %
• Bij een verhoogde reflexdrempel, maar een normaal verval, is er slechts 6 % kans op retrocochleaire pathologie.
• Als beide maten abnormaal zijn stijgt de kans tot 31 %
• Bij een normale reflexdrempel, maar abnormaal sterke verval is de kans gestegen tot 50 %
• Als de reflex helemaal niet opwekbaar is, dan is de kans nog weer iets groter, namelijk 52 %.

In de praktijk kunnen de reflextesten bij ongeveer 75 % van de patiënten met een (asymmetrisch) perceptief verlies de twijfel over de aanwezigheid van retrocochleaire pathologie wegnemen. Van de patiënten die ook werkelijk een brughoektumor hebben scoort 90 % abnormaal op één of beide reflextesten. Beide getallen zijn aanzienlijk beter dan de vergelijkbare getallen voor de subjectieve testen: spraakdiscriminatie, ABLB (recruitmenttest) en   luidheidsadaptatie (meting toonverval). Slecht 33 % van de brughoek patiënten scoort abnormaal bij alle drie de testen, 64 % bij alléén de ABLB.

Wij wijzen er hier met nadruk op dat inmiddels stapediusreflextesten alleen nog uitgevoerd worden als geen MRI of BERA ter beschikking staat.

8.3.3.8(2). Indicaties en contra-indicaties voor uitvoering en complicaties

Indicaties

• Vaststelling van het functioneren van de Musculus Stapedius
• Toetsing symmetrie van de twee oren m.b.t. de stapediusreflex
• Bepaling van de beweeglijkheid van de stapes (otosclerose)
• Bepaling van het functioneren van de nervus facialis
• Controle op retrocochleaire pathologie bij een asymmetrisch perceptief toondrempelverlies (indien niet de mogelijk aanwezig is een BERA- of MRI-onderzoek te verrichten)
• Meting recruitment

Contra-indicaties

• Een geleidingsverlies (meestal)
• Een perforatie in het trommelvlies
• Een vlak tympanogram
• Hyperacusis (lage drempel onaangename luidheid)

Complicaties

Tinnnitus verschijnselen na aanbieding van te sterk geluid

Literatuur

1. Anderson H, Barr B, Wedenberg E. Early diagnosis of the eight nerve tumors by ecoustic reflex tests. Acta Otolaryngol Suppl 1970a; 263: 232-237.
2. Hirsch A. The stapedius reflex tests in retrocochlear hearing disorders. Audiology 1983: 22: 463-470
3. Rodenburg, M. En Hanssens, K. Audiometrie, methoden en klinische toepassingen 4e druk. Coutinho, Muiderberg. ISBN: 90 6283 115 X.

Auteur

van Zanten

Revisie

2007