8.3.3.1(3). De stapedius-reflex-boog
De stapediusspier (musculus stapedius) is het kleinste spiertje in het menselijke lichaam en het is verbonden met de kop van de stijgbeugel (stapes), zie elders in dit leerboek. Aanspannen van de spier maakt de gehoorbeentjesketen stijver en vermindert dus de transmissie van geluidsenergie naar het slakkenhuis, vooral bij lage frequenties (< 2 kHz). De aanspanning zorgt dus voor een compliantieverlaging van het middenoor. Bij luide stimulatie treedt dat reflexmatig op. De neurale route van de reflex staat schematisch weergegeven in Fig.1.
Fig.1: De reflexboog van de akoestische stapediusreflex. De betrokken neurale structure zijn in blauw gedrukte tekst benoemd. Vanuit het slakkenhuis gezien geeft de grijs->groene lijn de informatiestroom voor de ipsilaterale reflex weer. De grijs->oranje geeft de informatiesgtroom voor de contralaterale reflex weer (getekend naar gegevens uit ).
Bij een luid geluid maakt het binnenoor (het slakkenhuis in Fig.1) de gehoorzenuw (N VIII in Fig.1) sterk actief. Op zijn beurt activeert deze zenuw de cochleaire kern in de hersenstam (NC). Vervolgens bereikt een deel van die activiteit het corpus trapezoideum (CT), dat dwars over de middellijn van de hersenstam ligt. Vanuit de CT-kern aan de zijde van het gestimuleerde oor worden twee andere kernen geactiveerd. De ene route –groene lijn– van de activiteit is naar het motorneuron (MN) van de aangezichtszenuw aan de zijde van het gestimuleerde oor, welke uiteindelijk de ipsilaterale reflex veroorzaakt. Daarentegen leidt de alternatieve route –de oranje lijn– naar de olijfkern (OSM) aan de tegenovergestelde kant van de hersenstam, wat uiteindelijk resulteert in de reflex aan de andere zijde, in het niet gestimuleerde oor.
Vanuit het motorneuron van de aangezichtszenuw (nervus facialis, N VII) aan de zijde van het gestimuleerde oor (ipsilateraal), wordt de stijgbeugelspier (musculus stapedius) aan die zijde geactiveerd (groene lijn). Deze spant dan aan en veroorzaakt een compliantieverlaging van het middenoor.
Vanuit de contralaterale olijfkern (OSM) wordt het contralaterale motorneuron (MN) van de contralaterale aangezichtszenuw geactiveerd –oranje lijn. Deze activatie zorgt dan, via de contralaterale N VII voor de contralaterale reflex –oranje lijn.
De stapedius reflex wordt klinisch gebruikt om iets te kunnen zeggen over de gevoeligheid van het perifere gehoororgaan. Maar de reflex is natuurlijk ook afhankelijk van alle andere hierboven beschreven kernen en banen in het centrale zenuwstelsel en, in het bijzonder, van de conditie van de gehoorzenuw. Daarom wordt de reflex ook gebruikt om de uitputbaarheid (reflexverval) van de gehoorzenuw te onderzoeken
Omdat bij sommige spierziekten, bijvoorbeeld Myasthenia Gravis , naast het afferente ook het efferente deel van de reflexboog kan zijn aangedaan (MN, NVII en de spier zelf), moet bij deze patiënten het niet optreden van de reflex voorzichtig geïnterpreteerd worden. Om aan te tonen dat het efferente deel van de boog wel intact is kan aanspanning van de stapediusspier (plus waarschijnlijk ook van de Musculus Tensor Tympani) opgewekt worden door aanraking van een gedeelte van het gelaat : de tactiele stapediusreflex . Deze treedt sterk op wanneer bijvoorbeeld op de oogbol geblazen wordt.
8.3.3.2(3) Stimulusartefactvormen en hoe te herkennen
Het kan voorkomen dat er een compliantieverandering zichtbaar is, die niet veroorzaakt wordt door aanspanning van de stapediusspier, maar door de stimulus. Bij ipsilaterale reflexmetingen is dit risico het grootst. Kenmerkend voor zo’n artefact is dat de waarde van de gemeten compliantie gedurende de stimulus heel stabiel is.
De geluidsdruk, gemeten in de gehoorgang in het frequentiegebied van de meettoon, wordt vertaald naar de compliantie van het middenoor. Een verhoging van de geluidsdruk in de gehoorgang wordt vertaald naar een verlaging van de compliantie van het middenoor en een verlaging van de geluidsdruk naar een verhoging van de compliantie.
De verhoging van de geluidsdruk kan echter ook veroorzaakt worden
- door ander geluid dat tot gehoorgang kan doordringen. Bijvoorbeeld bij ipsilaterale stimulatie met 500 Hz kan een klein deel van de sterke stimulustoon, ondanks filtering rond de meettoonfrequentie, doordringen in de gehoorgang en het microfoonsignaal.
- door vervorming van de stimulustoon en meettoon (in trommelvlies en middenoor), waardoor een vervormingsproduct met precies de meettoonfrequentie kan ontstaan. Afhankelijk van de fase van dit extra signaal kan het niveau van de meettoon verlaagd of verhoogd worden door dit vervormingsproduct
De verlaging van de geluidsdruk kan veroorzaakt worden doordat het vervormingsproduct in tegenfase is met de meettoon . Er wordt dan een omgekeerde ‘reflex’ gemeten.
Een compliantieverhoging, veroorzaakt door de stimulus heet een subtractie-artefact. Een compliantieverlaging heet een additie-artefact. Voorbeelden staan in Fig.2.
Fig.2: voorbeelden van stimulusartefacten. In curve (b) is er een verlaging van de compliantie te zien, maar die is schijnbaar. In dit geval lekt een klein deel van de stimulus- energie door in de meting van het meettoonniveau (additie), zodat dit stijgt en het middenoor minder compliant lijkt. In curve (a) wordt een klein deel van het meettoonniveau opgesoupeerd (subtractie) door vervormingsproducten van de stimulus zelf en lijkt de compliantie toe te nemen.
De beste methode om te controleren of er sprake is van een artefact is de meting te herhalen bij een onderdruk in de gehoorgang van 300 daPa, die met de impedantiemeter gemaakt kan worden. Als de ‘reflex’ dan ook meetbaar is, dan is/was het een stimulusartefact. Bij sommige meetapparaten is het niet mogelijk de druk in de gehoorgang anders in te stellen, tijdens de meting, omdat deze apparaten de druk vlak voor de meting automatisch weer zo instellen dat de compliantie maximaal is.
8.3.3.3(3) Bijzondere indicaties: continue compliantiemeting
Bij bijzondere klachten over een oor kan de oorzaak hiervan ook invloed hebben op de gemeten compliantie van het middenoor. In dat geval kan het nuttig zijn een continue meting van de compliantie te doen met de gevoeligheid die gebruikt wordt bij de stapedius reflex testen. Strict genomen is het daarbij niet nodig te stimuleren, maar bij veel impedantiemeters moet de stimulus “contralateraal” aangezet worden om de reflexvervalmeting te kunnen doen. Er is ook apparatuur waarmee geen continue compliantiemeting gedaan kan worden zonder stimulatie en variatie van de druk in de gehoorgang, maar wel de gevoelige compliantiemeting (ambient pressure tympanometry’ genoemd’ ).
Het verloop van de compliantie tijdens de meting wordt beïnvloed door de oorzaak van de klacht en de specifieke vorm van het verloop geeft een aanwijzing voor de oorzaak. We behandelen hier drie aandoeningen, waarbij deze meting zinvol kan zijn.
De Tuba Aperta (open buis van Eustachius)
Normaal gaat de buis van Eustachius in de neusholte alleen even open tijdens slikken of gapen. Maar bij sommige patiënten blijft de buis langdurig of continu open staan. Dat levert als hoofdklacht een verandering van waarneming van de eigen stem, veel sterker en met een ‘rare klank’ (autofonie/autophony), naast vaak de klacht van een vol gevoel in het oor.
In een dergelijkesituatie gaat de kleine drukverandering in de neuskeelholte ten gevolge van de ademhaling ook door naar de middenoorholte. Bij het inademen wordt het trommelvlies de middenoorholte ‘ingetrokken’ en bij het uitademen de gehoorgang ‘ingeduwd’. Bij een continue compliantieregistratie, zoals gedaan bij de stapediusreflexvervaltest, laat het resultaat een met de ademhaling mee variërende compliantie zien, zoals bijvoorbeeld in Fig.3.
Fig.3: Een 5 s durend deel van een stapediusreflexvervalregistratie. Het toont duidelijk compliantievariaties synchroon met de ademhaling, bij een openstaande buis van Eustachius. De stimulus was een 70 dB HL – 1 kHz toon, te zwak voor het opwekken van de reflex. De vlakke stukken in de curve zijn een gevolg van een limiet in de registratie (naar gegevens van .
Als de patiënt de adem inhoudt, dan verdwijnen de variaties in de compliantieregistratie. Als dit fenomeen zichtbaar is, dan bewijst dat de Tuba Aperta. De patiënt kan dan met de KNO-arts een mogelijke behandeling overleggen.
Hart synchroon oorsuizen
De klacht van de patiënt is dat de eigen hartslag hinderlijk in een oor hoorbaar is en blijft. Deze klacht ontstaat door een afwijking van de bloedvaten, meestal in hoofd of nek en soms in het middenoor zelf. De klacht kan een levensbedreigende oorzaak hebben en verdient diepgaande diagnostiek door KNO-arts of neuroloog . Zelden is er een duidelijke invloed op de middenoorcompliantie zelf. Iets vaker komt het voor dat frequentiecomponenten van de hartruis in de middenoorholte en/of gehoorgang door de meetmicrofoon van de tympanometer worden opgepikten als een compliantievariatie zichtbaar is in de registratie. Fig.4 toont voorbeelden van metingen.
Fig.4: continue compiantieregistraties. Registratie A toont het normale beeld. In B zijn heel regelmatige variaties zichtbaar zijn met de frequentie van de hartslag (naar gegevens van Thai et al. 2020)
Vaak is het zo dat de compliantievariatie verdwijnt als de linker of rechter halsslagader (vena jugularis) wordt afgedrukt.
Een andere methode om deze klacht te objectiveren is het maken van een geluidsopname in de gehoorgang met een gevoelige microfoon. Een voorbeeld hiervan staat in
Geluidsdemonstratie 1: een geluidsopname in het oor van een patiënt met bovenstaande klacht. Op verzoek van de audioloog, die de opname maakte en op de achtergrond hoorbaar is, drukt de patiënt zelf op ongeveer 11 seconden in de opname en later op 29 seconde de halsslagader dicht en laat die weer los op ongeveer 20 en 34 seconden.
Als in een audiologisch centrum dit type variaties gezien worden, is verwijzing naar de KNO-arts nodig. Die zal dan onderzoek naar de oorzaak (laten) doen en zo mogelijk een behandeling inzetten.
Spasmen van de middenoorspieren
De klacht van de patiënt is een onregelmatig optredend getik in het oor, een vorm van tinnitus. Een voorbeeld van de continue compliantieregistratie bij deze klachten staat in Fig.5.
Fig.5: Reflexmeting zonder stimulatie laat sterke kortdurende compliantievariaties zien, ten gevolge van een myoclonus van waarschijnlijk de middenoorspieren. Bij deze patiënt verdwenen de compliantie-variaties vrijwel helemaal na doorsnijding van de pees van musculus tensor tympani (naar gegevens van ).
Het vaststellen welke spier of spieren precies de myoclonus hebben is lastig. Het kan gaan om de musculus stapedius, de musculus tensor tympani of ook de palatum spieren (tensor veli palatini en levator veli palatini), of in combinatie. In de literatuur is een veelheid aan behandelingen gerapporteerd, maar er is geen duidelijk beste aanpak .
Vaak is het geluid ook waarneembaar door mee te luisteren in de gehoorgang, met een stethoscoop, met een microfoon, of zo met het eigen oor van de waarnemer. Een voorbeeld van zo’n opgenomen geluid is hoorbaar in Geluidsdemonstratie 2: een opname gemaakt met een memorecorder vlak voor het oor van een kind van ongeveer 6 jaar met de klacht van een tikkend oor. In een stille omgeving konden de omstanders dit geluid gewoon horen.
Literatuur
Auteur
van Zanten, Cattani
Revisie
2007, 2023