8.3.5(2). Spraakaudiometrie

8.3.5.1(2). Inleiding

Wanneer een patiënt aangeeft geluiden niet goed waar te nemen, wordt in de eerste plaats onderzocht in hoeverre het gehoororgaan mogelijk verminderd gevoelig is. Hierbij wordt van de onderzochte gevraagd alleen te reageren wanneer het aangeboden geluid wordt gehoord. Er wordt niet gevraagd wát er wordt gehoord, of hoe het gehoorde klinkt. Het is daarnaast van grote praktische betekenis te onderzoeken of de patiënt spraak kan verstaan. In aansluiting op de gevoeligheidsmeting, in de vorm van toonaudiometrie, wordt daarom een test uitgevoerd die gericht is op het onderscheiden van verschillende spraakgeluiden. Deze test heet ‘spraakaudiometrie’. Hierbij wordt de patiënt gevraagd na te zeggen wat gehoord werd.

Het meten van het verstaan van spraak betreft het onderscheidend (discriminerend) vermogen van het gehoor, d.w.z. de mate waarin patiënten in staat zijn het ene (spraak)klankpatroon van het andere te onderscheiden. Het meten van deze hoorfunctie geeft inzicht in het effect van het gehoorverlies voor de patiënt. In de tweede plaats heeft spraakaudiometrie een diagnostisch doel. De uitkomsten, in combinatie met die van het toonaudiogram, bieden de mogelijkheid te indiceren of het gehoorverlies van cochleaire dan wel van retrocochleaire aard is. Tenslotte is het meten van de spraakherkenning, een nuttig middel bij de hoortoestelaanpassing, zowel bij de keuze van een toestel als bij de evaluatie van de aanpassing.

Spraakaudiometrie, in algemene zin, kent verschillende uitvoeringen, samenhangend met de wijze waarop gemeten wordt (materiaal en/of methode) en afhankelijk van wat men wil weten. De ‘hoofdvormen’ zijn de volgende:

De bepaling van het onderscheidend vermogen of discriminatie-vermogen van het oor in een geluidarme omgeving. Dit is de ‘spraakaudiometrie’ in stilte’. De uitkomst wordt vastgelegd in het ‘spraakaudiogram’.
De bepaling van de storende invloed van lawaai op het spraakverstaan. Men noemt dit ‘spraakaudiometrie in ruis’.
De zogenaamde ‘centraal auditieve tests’. Dit is een verzameling tests, alle op basis van spraakmateriaal, bedoeld om de mate van samenwerking tussen de oren en/of de uitvoering van gecompliceerde auditieve taken te bepalen.

In dit hoofdstuk wordt alleen de spraakaudiometrie ‘in stilte’ besproken. De spraakaudiometrie ‘in ruis’ wordt behandeld in Hfdst.8.3.7. Spraakaudiometrie bij kinderen wordt besproken in Hfdst.8.4.6. De (differentiaal) diagnostische implicaties van het spraakaudiogram worden behandeld in Hfdst.8.3.12.

8.3.5.2(2). Spraakaudiometrie en spraakaudiogram

Bij een spraakaudiometrisch onderzoek wordt onderzocht in welke mate het verstaan van woorden afhangt van de sterkte waarmee zij worden aangeboden. Als woorden erg zacht klinken zullen ze niet goed nagezegd worden. Als daarentegen de sterkte van de woorden erg groot is zal het niet moeilijk zijn om ze te horen, maar de vraag is dan wel of ze goed verstaan worden. Het goed verstaan van de woorden wordt dus gemeten als functie van de geluidsterkte. Omdat een woord toevallig niet of wel goed kan zijn geraden wordt per niveau een aantal woorden aangeboden. Dit heet een ‘woordlijst’. Om redenen van efficiency wordt het aantal woorden daarin beperkt tot elf. Wanneer alle aangeboden woorden één lettergreep bevatten, worden per niveau dus 33 afzonderlijke spraakklanken of fonemen aangeboden.

Vaak wordt bij een onderzoek de eerste woordlijst gebruikt als oefenrijtje en aangeboden op een goed hoorbaar geluidsniveau. Als uitgangspunt kan het geluidsniveau genomen worden dat correspondeert met het midden van de hoorspan in het toonaudiogram. Daarna wordt in stappen van 10 dB het geluidsniveau verlaagd, totdat geen woorden meer worden verstaan. Voor elk geluidsniveau wordt de behaalde score genoteerd. De grafiek die de meetwaarden verbindt is het ‘spraakaudiogram’. Deze geeft dus de relatie tussen het geluidsniveau waarmee de woorden zijn aangeboden en de behaalde score. De grafiek wordt ook wel ‘discriminatiecurve’ genoemd.

In Fig.1 is een voorbeeld gegeven van een spraakaudiogram voor een normaalhorend persoon, de referentiecurve . Over een bereik van 40 dB neemt het percentage goed verstane woorden toe van 0% tot 100%. Het geluidsniveau waarbij 50% goed wordt verstaan, wordt de drempel voor spraakverstaan genoemd (in het Engels: ‘Speech Reception Threshold’ – SRT).Het spraakaudiogram van een onderzochte persoon wordt in deze zelfde grafiek genoteerd. Een vermindering van de gevoeligheid komt naar voren in een verschuiving naar rechts t.o.v. de referentiecurve.

Als de woorden bij een hoger geluidsniveau wel beter gehoord maar niet beter verstaan worden bestaat er een discriminatieverlies, zijnde 100% minus de maximaal bereikte score. Het niveau waarbij de discriminatie curve de maximale waarde bereikt is een belangrijk gegeven ten aanzien van de versterking die het hoortoestel moet leveren aan de normale spraak om deze op voldoende niveau te brengen.

De steilheid van de discriminatie curve hangt af van het gebruikte testmateriaal. Tegenwoordig worden bij de standaard spraakaudiometrie (in stilte) in Nederland alleen monosyllaben (éénlettergrepige woorden) gebruikt,

Fig.1: Het spraakaudiogram zoals dat gemeten wordt met de NVA woordlijsten bij aanbieding in stilte, met daarin de normaalcurve. De normaalcurve betreft het percentage door normaalhorenden goed nagesproken fonemen als functie van de geluidssterkte in dB-audiometerstand. Deze dB-waarde verschilt 5 dB met de RMS waarden van de woorden op de NVA-woordlijsten CD. Het RMS-niveau van de ijksignalen op de sporen 61 t/m 70 van de CD is 5 dB hoger dan dat van de woorden. De 50% score voor normaalhorenden ligt bij het geluidsniveau 20 dB SPL, ofwel 25 dB-audiometerstand. Zie het tekstboekje bij de CD.

omdat dan behalve de drempelverschuiving ook een discriminatieverlies bepaald kan worden. In feite zijn voor het bepalen van de spraakdrempel zinnen beter geschikt, omdat de drempelcurve veel steiler is. Het 50% punt kan dan veel nauwkeuriger bepaald worden. Zinnen zijn echter veel minder gevoelig voor een discriminatieverlies omdat iemand die slechts 40% van de woorden verstaat, nog 90% van de zinnen zal verstaan. Het verschijnsel dat de fonetische informatie, die aangeboden wordt groter is dan voor het verstaan nodig, duidt men aan met het begrip redundantie. Zinnen zijn meer redundant dan éénlettergrepige woorden.

De woordlijstjes moeten onderling gelijkwaardig zijn, zowel wat betreft gemiddelde moeilijkheid als wat betreft de spreiding van de moeilijkheidsgraad binnen een lijst. De in het Nederlands gebruikte fonemen moeten per woordlijst bij voorkeur even vaak voorkomen. Wanneer in elke woordlijst de verdeling van de fonemen dezelfde is als in gesproken Nederlands spreekt men van fonetisch gebalanceerde voordlijsten. Tenslotte dienen de woorden algemeen bekend te zijn. Natuurlijk mogen intelligentie, taalgevoel en woordkennis geen wezenlijke invloed hebben op het testresultaat. Aan deze eisen is voldaan in de tegenwoordig algemeen gebruikte ‘Bosman lijsten’ (‘NVA lijsten’). Deze bevatten per lijst elf éénlettergrepige woorden (in feite twaalf, maar het eerste woordje wordt niet meegerekend) van de vorm: medeklinker-klinker-medeklinker (consonant-vocaal-consonant – CVC).

Bij het niet correct nazeggen van een woord kunnen bepaalde fonemen vervangen worden door andere. Het woord taal kan bijvoorbeeld teruggezegd worden als paal. Dit wordt een ‘foneemverwisseling’ genoemd. Deze foneemverwisselingen geven extra informatie over de aard van het gehoorverlies. Van de verwisselingen die gemaakt worden kan eventueel een ‘verwisse1ingsmatrix’ opgesteld worden. Omdat bij een niet geheel goed verstaan van een woord in de eerste plaats gezocht zal worden bij de bekende woorden om na te gaan of daar een passend klankpatroon te vinden is, wordt een verwisseling sterk beïnvloed door woordkennis en het vertrouwd zijn met een bepaald woord. Met dit probleem is bij de samenstelling van de ‘Bosman lijsten’ rekening gehouden.

De woorden zijn door een geoefende spreker of spreekster opgenomen en opgeslagen in een PC. Elk woord wordt gevolgd door een korte pauze om bij aanbieding de patiënt de gelegenheid te geven het gehoorde woord te herhalen. De PC is aangesloten op de audiometer. Op dezelfde wijze als bij toonaudiometrie kunnen van de woorden de geluidsterkte, de wijze van aanbieden (monauraal, binauraal) en het niveau van de benodigde maskeerruis via de audiometer ingesteld worden en aangeboden via de hoofdtelefoon. Op deze wijze kan van ieder oor afzonderlijk het spraakverstaan gemeten worden. Desgewenst kan de spraak ook in het vrije veld, via beengeleider of insert phones aangeboden worden.

Bij het tekenen van een discriminatiecurve door de verschillende meetpunten dient men te bedenken dat de test-retest betrouwbaarheid van een meetpunt niet perfect is. Rekening moet worden gehouden met een standaard deviatie van 10%.

8.3.5.3(2). Uitvoering

Het spraakverstaan in stilte betreft een basale hoorfunctie. Daarom moeten, om zuiver te meten, de meetomstandigheden zo ongecompliceerd mogelijk gemaakt worden. Dit betekent dat de meting moet worden uitgevoerd in een stille ruimte, waar geen storend lawaai aanwezig is. Verder is een goede uitleg van wat de test gaat inhouden van groot belang. De patiënt wordt verteld dat hij/zij woorden krijgt te horen die nagezegd moeten worden. Als het woord niet goed verstaan is mag ook geraden worden wat het was. Elke goed herhaalde spraakklank (foneem) wordt als positieve score geteld maar niet gereproduceerde of onjuist toegevoegde fonemen worden als fout aangemerkt en dus in korting gebracht op de toe te kennen score voor dat gereproduceerde testwoord (zie voorbeeld in niveau 3 van dit hoofdstuk).

Wanneer tussen de beide oren een aanzienlijk verschil in gevoeligheid bestaat, met name in het spraakgebied, dient men alert te zijn op de mogelijkheid dat de – met de hoofdtelefoon – op een bepaald oor aangeboden woorden via de beengeleiding worden waargenomen in het andere oor, omdat elke hoofdtelefoon bij een hoog geluidsniveau door mechanische trillingen als beengeleider gaat functioneren. Het verschil in stimuleringsniveau voor luchtgeleiding en beengeleiding is, afhankelijk van het type telefoon, 50 tot 80 dB. Indien de mogelijkheid aanwezig is dat de aangeboden woorden via de beengeleiding in het andere oor worden gehoord, dient dat oor gemaskeerd te worden. Hiervoor gelden dezelfde regels als voor het maskeren bij toonaudiometrie (Hfdst.8.3.2).

Omdat de spraakgeluiden een breed frequentiegebied bestrijken moet gemaskeerd worden met een breedbandige ruis. Men gebruikt hiervoor ‘spraakruis’. Deze spraakruis heeft hetzelfde – gemiddelde – spectrum als de aangeboden spraak. Men kan dan nog kiezen uit een ‘algemene’ spraakruis die van de audiometer betrokken wordt en spraakruis die gekoppeld is aan de aangeboden woordlijsten (mannen-, respectievelijk vrouwenstem) en die betrokken wordt van de PC waar deze op staan.

8.3.5.4(2). Typen spraakaudiogrammen

In Fig.2 zijn verschillende typen spraakaudiogrammen weergegeven. De meest linkse curve (A) geeft het spraakaudiogram van een normaalhorende weer. Dit is dezelfde curve als in Fig.1 is weergegeven. De getallen in de figuur markeren de verschuiving (in dB) t.o.v. de normale spraakdrempel. Bij een geleidingsverlies wordt een curve gevonden die parallel loopt aan de referentiecurve (B).

Fig. 2. Foneemscore als functie van het geluidsniveau bij aanbieding van monosyllaben voor verschillende typen gehoorverliezen; de gestreepte curve (A) is de referentiecurve, curve B behoort bij een geleidingsverlies, curve C bij een perceptief gehoorverlies en curve D bij een perceptief gehoorverlies met ‘regressie’.

Bij perceptieve gehoorverliezen kan deze curve ook voorkomen, maar daarbij komen ook andere vormen voor. Het is mogelijk dat de 100% score niet gehaald wordt, hoe hard het geluid ook gemaakt wordt. Dan vindt men een resultaat als weergegeven is door de derde curve (C). In dat voorbeeld is de maximum score 80%. Het discriminatieverlies is hier dus 100-80 = 20%. De meest rechtse curve (D) laat zien dat het mogelijk is dat de score minder wordt als het geluidsniveau toeneemt. Dan wordt een helmvormige curve gevonden. Men spreekt in dit geval van ‘fonemische regressie’ of ‘roll- over’. De diagnostische implicaties van het spraakaudiogram – in combinatie met de uitkomsten van toonaudiometrie worden besproken in Hfdst.8.3.12.

8.3.5.5(2). Maskering bij spraakaudiometrie

Bij het meten van het spraakaudiogram is de noodzaak voor maskering aanwezig als in het toonaudiogram voor één of meer frequenties is gemaskeerd. Het niveau van de maskeerruis moet uiteraard gerelateerd zijn aan de sterkte van het spraaksignaal. Omdat de drempel voor het verstaan van spraak hoger ligt dan de drempel voor het waarnemen van tonen gelden er andere maskeerniveaus.

Bij spraakaudiometrie geldt, net als bij toonaudiometrie, dat het spraaksignaal het contralaterale oor bereikt met de sterkte van het spraaksignaal verminderd met de interaurale verzwakking (40 dB in dit hoofdstuk). Om dit niet bedoelde oor te maskeren moet de ruis daar minstens als waarde hebben:

Niveau maskeerruis = (niveau spraak) – (interaurale verzwakking)

Als er nu in dat contralaterale oor een geleidingsverlies bestaat, moet, om te bereiken dat deze in het contralaterale binnenoor aankomt, bij de ruis het geleidingsverlies opgeteld worden. De basisregel is dus:

Niveau maskeerruis = (niveau spraak) – (interaurale verzwakking) + (geleidingsverlies te maskeren oor)

Nu kan het voorkomen dat de maskeerruis (in het contralaterale oor) zo sterk is dat overmaskering naar het meetoor optreedt. Dan gaat er in dat oor een situatie van een signaal-ruis meting ontstaan – wat niet de bedoeling is. De gunstigste situatie voor het meetoor is dus als er geen geleidingsverlies is in het te maskeren oor. Als er in het contralaterale oor wel een geleidingsverlies is de signaal-ruis verhouding in het te meten oor naar evenredigheid ongunstiger.

Bij spraakaudiometrie wordt gebruik gemaakt van een breedbandig (spraak)signaal. Het maskeersignaal moet dus ook breedbandig zijn. In de regel zal met de NVA lijsten gewerkt worden. Dan is bijpassende (spraak)ruis beschikbaar. Wordt niet van de NVA lijsten gebruik gemaakt, dan moet met roze ruis gemaskeerd worden.

8.3.5.6(2). Test spraakverstaan in combinatie met het beoordelen van de lipleesvaardigheid

Zoals boven reeds gezegd, kan spraakaudiometrie gebruikt worden als hulpmiddel bij het beoordelen van een hoortoestelaanpassing. Daartoe moet – als het om een evaluatie gaat – spraakaudiometrie wel toegepast worden in een vrije veldsituatie. Een gemakkelijk toe te passen alternatief is het zelf uitspreken van de woorden van een (Bosman) lijst door de onderzoek(st)er, op een constante sterkte en zonder dat de patiënt gebruik kan maken van het lipbeeld. Verschillen in scores bij toepassing van verschillende hoortoestellen geven vaak direct een indicatie van het nut van ieder toestel.

Deze laatste methode levert ook een zeer geschikte mogelijkheid om het effect te beoordelen van de hoortoestelaanpassing bij zeer ernstig slechthorenden en doven. Bij hen zijn de spraakaudiometrische scores vaak zeer laag en dus niet geschikt om informatie te geven over het nut van verschillende toestellen. In deze gevallen moet men juist de lipleesvaardigheid in de beoordeling betrekken. De test wordt begonnen met een lijstje waarbij de onderzochte gebruik kan maken van het lipbeeld (A+V). Daarna worden de hoortoestellen uitgezet en wordt het volgende lijstje gelezen (V). Het verschil is de winst die de hoortoestellen opleveren. Wanneer dit een groot verschil is kan een lijstje aangeboden worden zonder lipbeeld (A).

8.3.5.7(2). Gebruik van zinnen en digit-triplets bij de meting van het spraakverstaan in stilte

Enkele tests die ontwikkeld zijn voor de meting van het spraakverstaan in ruis worden de laatste jaren vaak gebruikt bij het meten van het spraakverstaan in stilte, m.n. dat van CI gebruikers. Dit betreft de ‘Plompzinnen’ (Plomp, zie Hfdst.8.3.7), de ‘VU98 lijsten’ (zinnen ) en de ‘Digit-Triplets test’ (cijfers). De VU98 lijsten (Versfeld, 2000) bestaan uit 39 lijsten van 13 korte zinnen. Bij de Digit-Triplets test (Smits, 2005) hoort de luisteraar drie getallen die gereproduceerd moeten worden. Via een adaptieve procedure wordt de drempel bepaald. De Digit-Triplets test heeft als voordeel dat het leereffect gering is en dat de test al af te nemen is bij een foneemscore (op basis van de NVA lijsten) van 35%. Beide tests geven een zeer steile psychometrische curve en zijn dus zeer geschikt om een drempel te bepalen. Het nadeel van zinnen, m.n. van de ‘Plompzinnen’ is dat ze voor ernstig slechthorenden vaak te moeilijk zijn.

Literatuur

Bosman AJ. Speech perception by the hearing impaired. Thesis Universiteit van Utrecht, 1989
Forton G, van de Heyning PH, Depuydt B, Carton P. Praktische audiologie en audiometrie. Uitgeverij Garant, 3de druk, 2008.
Matzker T. Two new methods for the assessment of central auditory functions in cases of brain damage. Ann Otol .1959;68:1185-1197.
Rodenburg M, Hanssens K. Audiometrie, methoden en klinische toepassingen 4e druk. Coutinho, Muiderberg. 1998. ISBN: 90 6283 115 X.
Smits C, Houtgast T. Results from the Dutch speech-in-noise screening test by telephone. Ear & Hearing 2005;26:89-95.
Versfeld, NJ, Daalder L, Festen JM, Houtgast T. Method for the selection of sentence materials for efficient measurement of the speech reception threshold 2000. J Acoust Soc Am 2000;107:1671–1684.
Van Ligtenberg CL, Wit HP. Audiologie en Audiometrie. Coutinho, 2012.

Auteur

Kapteyn, Lamoré

Revisie

april 2011