8.3.6.1(2) De functie van maskeren bij audiometreren

De twee oren zijn geplaatst in een zelfde botstructuur van de schedel. Een sterk geluidsaanbod aan één van de oren kan het schedelbot in trilling brengen en daardoor ook het andere oor dat geluid doen waarnemen. Met een signaal dat met een beenleider wordt aangeboden worden beide oren vrijwel in de zelfde mate gestimuleerd. Om er dan zeker van te zijn dat de meetresultaten betrekking hebben op het bedoelde (ipsilaterale) oor, moet het andere (contralaterale) tijdelijk ongevoelig gemaakt worden om het zogenaamde overhoren te voorkomen. Dit proces wordt maskeren genoemd.

Maar ook een hoofdtelefoon kan overhoren veroorzaken. Als het aangeboden geluidsignaal heel sterk is, zal niet alleen het membraan van de telefoon, maar ook het huis ervan enigszins meetrillen. Dank zij de rubber kappen wordt deze trilling niet direct op de schedel overgedragen, maar wel met een verzwakking. De grootte van deze verzwakking wordt de Inter-Aurale Verzwakking (IAV) van de desbetreffende hoofdtelefoon genoemd. De IAV van een hoofdtelefoon is dus het verschil in geluidsterkte waarmee de hoofdtelefoon het geluid als signaal voor de luchtgeleiding aanbiedt maar ongewild ook als trilling via de beengeleiding. Deze factor is afhankelijk van de eigenschappen van de telefoon, met name van de rubberrand tussen het huis en de schedel. In dit hoofdstuk wordt hierna aandacht aan deze factor besteed.

In de publicaties van de NVA wordt voor toegepaste hoofdtelefoons uitgegaan van een waarde van de IAV van 40 dB. Dus bij audiometrisch onderzoek zal bij een signaalaanbod met een beengeleider voor een betrouwbaar meetresultaat van het bedoelde ipsilaterale oor altijd het contralaterale oor gemaskeerd moeten worden. Bij geluidsaanbod met een hoofdtelefoon kan dat vereist zijn bij signaal sterktes die de 40 dB overschrijden. Dit wordt in het vervolg van dit hoofdstuk besproken.

8.3.6.2(2) De procedure van maskeren bij toonaudiometrie

Maskeren bij toonaudiometrie is uitgebreid beschreven bij toonaudiometrie als diagnostische test, zie de onderdelen 8.3.2

8.3.6.3(2) Schema voor het meten van een toonaudiogram

Voor het bespreken van de procedure van het meten van het toonaudiogram is het gewenst de begrippen die in de beschouwing gebruikt worden duidelijk aan te geven. Er zijn de volgende notaties gebruikt:

Maskeren bij toonaudiometrie:
		L	luchtgeleidingsdrempel
		B	beengeleidingsdrempel
		b	betere oor
		s	slechtere oor
		o	ongemaskeerde drempel
		m	gemaskeerde drempel
		r	rechts
		l	links
	Combinaties van deze notaties:
		Lbo	ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van betere oor (b = r of l)
		Lbm	gemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van het betere oor (b = r of l)
		Bbo	ongemaskeerde beengeleidingsdrempel betere oor (b = r of l)
		Bbm	gemaskeerde beengeleidingsdrempel van het betere oor (b = r of l)
Maskeren bij spraakaudiometrie
		Gi	geleidingscomponent in het te meten (ipsilaterale) oor
		Gc	geleidingscomponent in het te maskeren (contralaterale) oor
		S	sterkte van het (spraak)signaal aangeboden aan het te meten (ipsilaterale) oor
		N	sterkte van de maskeerruis aangeboden aan het te maskeren (contralaterale) oor
		Nov	sterkte van de overhoorde maskeerruis in het te meten (ipsilaterale) oor

Voor het slechtere oor worden overeenkomstige notaties gebruikt: de b wordt dan s: L_so, L_sm, B_soen B_sm.

B_-o is de beengeleidingsdrempel gemeten zonder maskering van het contralaterale oor.

Hierna volg een schema dat het verloop van de meting aangeeft. Het is de bedoeling dat de genummerde stappen achtereenvolgens worden uitgevoerd.

1. Vraag naar wat het beste oor is
2. Het is zinvol daarna de lateralisatie volgens de Webertest te doen met de beengeleider op het voorhoofd. Dat geeft informatie over:
   • Al of niet aanwezigheid van een geleidingsverlies in het slechtere oor (lateralisatie naar het slechtere oor wijst op geleidingsverlies in dat oor)
   • Een mogelijke drempelverhoging van de beste beengeleiding (B_-o); namelijk de vereiste extra geluidsintensiteit voor het hoorbaar maken van de toon op het voorhoofd, t.o.v. de normale intensiteit daarvan bij goedhorenden)
3. Meet de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van het betere oor (L_bo)
4. Meet de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van het slechtere oor (L_so)
5. Meet de (beste) beengeleidingsdrempel ongemaskeerd met de beengeleider achter het slechtere oor (B_-o).Let wel: Het is niet zeker dat deze beengeleidingsdrempel bij het slechtere oor hoort, want de trilplaat stimuleert beide binnenoren in de zelfde mate. Wel zeker is dat ten minste één van beide oren deze nu gemeten gevoeligheid moet hebben.
6. Indien de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van het betere oor (L_bo) gelijk is aan de beste ongemaskeerde beengeleiding (B_o), dan kan de beengeleidingsdrempel van het betere oor niet ongunstiger liggen. Immers de beengeleidingsdrempel kan niet ongunstiger liggen dan de luchtgeleidingsdrempel en dus is er geen geleidingscomponent in dat betere oor. Het betere oor heeft dus een perceptief verlies zo groot als met (B_o) is gemeten. De vraag die in deze situatie nu rijst is of die ongemaskeerde beengeleiding wel van het slechtere oor is dat nu gemeten wordt en of dat oor niet een ongunstiger beengeleidingsdrempel heeft. Nader onderzoek met maskering van het betere oor is dan geïndiceerd.
7. Als de ongemaskeerde beengeleidingsdrempel (B_o) gunstiger ligt dan de luchtgeleidingsdrempel van zowel het betere als het slechtere oor (L_so), is er op zijn gunstigst een geleidingsverlies in dat slechtere oor maar het kan ook perceptief van aard zijn. Om dit te beoordelen moet het andere (betere) oor gemaskeerd worden om zo de gemaskeerde beengeleidingsdrempel van het slechtere oor B_sm te meten. Deze meting kan twee verschillende uitkomsten hebben:
   • Als deze B_sm niet met de als eerste gemeten ongemaskeerde (gunstigste) beengeleidingsdrempel (B_o) samenvalt, moet die eerder gemeten betere beengeleiding die van het andere (betere) oor geweest zijn, dus de als (B_o) gemeten drempel is in feite B_bo (zie verder onder punt 8).
   • Als de gemaskeerde beengeleidingsdrempel (B_sm) wél samenvalt met de ongemaskeerde beste beengeleiding (B_o) en de maskering dus geen verschuiving van de beengeleiding van het slechtere oor bewerkt heeft, is de beengeleidingsdrempel van het slechtere oor aldus vastgesteld (B_o = B_sm), maar dat betekent wel dat de beengeleiding van het betere oor (B_bo) net zo gevoelig is of mogelijk ongunstiger ligt (zie verder onder punt 9).
8. Wanneer het niveau van de beengeleiding van het betere oor aldus vastgesteld is moet nader onderzoek volgen door maskering van het betere oor. Door stapsgewijs opvoeren van deze maskering in het betere oor kan vastgesteld worden waar de beengeleidingsdrempel van het slechtere oor (B_sm) ligt.Wanneer dat gedaan is dient gekeken of de luchtgeleidingsdrempel van het slechtere oor (L_so) mogelijk is overhoord op de gunstigste beengeleidingsdrempel (B_o) die dus van het betere oor is. Dit kan het geval zijn als het interval tussen deze beide drempels [L_so en (B_o)] gelijk is aan de IAV van de hoofdtelefoon. In dat geval moet de luchtgeleidingsdrempel van het slechtere oor (L_so) alsnog overgemeten worden met maskering van het betere oor.
9. Als de ongemaskeerde luchtgeleidingsdrempel van het betere oor (L_bo) ongunstiger ligt dan de ongemaskeerde beengeleiding (B_o) moet de beengeleidingsdrempel van dat betere oor nog nader onderzocht worden. Daarvoor moet alsnog gemeten worden met de beengeleider op het mastoïd van het betere oor en met maskering van het slechtere oor. In deze situatie geldt dat de maskering die per hoofdtelefoon aan het slechtere oor wordt aangeboden niet sterker mag zijn dan de IAV van de hoofdtelefoon vermeerderd met de waarde van de gevonden ongemaskeerde beengeleidingsdrempel, dus maximaal [(B_o) + IAV] dB). Bij grotere sterkte zou er sprake zijn van overmaskering die de drempel in het nu te meten betere oor mogelijk zou doen verschuiven. Hierbij kan een complicatie optreden als het slechtere oor een heel groot geleidingsverlies heeft dat van de grootte is als de in deze beschouwing gekozen IAV van 40 dB. Dan is de luchtgeleidingsdrempel van dat slechtere oor als het ware gemeten door overhoren op de eigen beengeleiding. Deze situatie is denkbaar omdat er in zeldzame situaties een groter geleidingsverlies dan 40 dB in een oor kan voorkomen. (Dit pleit voor een realistischer waarde van 50 dB voor de IAV). Deze problematiek komt zéér weinig voor. In het algemeen is de ongemaskeerde beengeleidingsdrempel die van het betere oor. Als de situatie zich mogelijk voor doet is de oplossing het gaan meten met een telefoon die een grotere IAV heeft (bv een insert telefoon).

Samenvattend enkele opmerkingen:

• Bij maskeren wordt bij voorkeur de drempel van het te maskeren oor met 10 dB verhoogd, dus de maskeersterkte op het betere oor moet bij voorkeur (L_bo + 10) dB zijn.
• In geval van een geleidingsverlies enerzijds of beiderzijds zal door middel van maskering vastgesteld moeten worden van welk oor de gemeten ongemaskeerde beengeleidingsdrempel (B_o) is. De dan toe te passen maskering mag niet sterker zijn dan [IAV + (B_o)] dB.
• Als de luchtgeleidingsdrempel van het slechtere oor in de buurt komt van [(B_o) + IAV] dB kan die drempel overhoord zijn (zie boven onder punt 9) Dan moet die luchtgeleidingsdrempel opnieuw gemeten worden onder maskering van het betere oor.

8.3.6.4(2) De mogelijke variaties in de Inter-Aurale-Verzwakking van een hoofdtelefoon

De Inter-Aurale Verzwakking (IAV) van een hoofdtelefoon is het verschil in geluidsterkte waarmee de hoofdtelefoon het geluid als signaal voor de luchtgeleiding aanbiedt, maar ongewild ook als trilling via de beengeleiding. De IAV van een hoofdtelefoon wordt deels bepaald door de technische eigenschappen van de desbetreffende hoofdtelefoon. Hierbij is allereerst te denken aan de mate waarin het via de gehoorgang aan het oor gepresenteerde geluid verzwakt als mechanische trilling aan de schedel wordt aangeboden. Met een kunstoor is deze technische specificatie vast te leggen. Echter de druk van de hoofdtelefoon op het hoofd kan per persoon verschillen en daarmee de trillingsoverdracht op het hoofd. Vervolgens kan de overdracht van een aan het hoofd aangeboden trilling naar het binnenoor per hoofd en schedel verschillen. Kortom, het is niet vaststaand dat een bepaalde hoofdtelefoon voor alle te meten personen een zelfde IAV heeft. Er zijn per persoon en per frequentie aanzienlijke verschillen gemeten. Voorzichtigheidshalve dient een veiligheidsmarge gehanteerd te worden.

In Fig.1.  is aangegeven hoe groot de mogelijke intra-individuele verschillen kunnen zijn. Daarom is het devies om met maskeren bij toonaudiometrie altijd te proberen een plateau van Hood te zoeken (zie Hfdst 8.3.2 Toonaudiometrie). Als een plateau gevonden wordt is de drempel betrouwbaar vastgesteld, ook al is het gebruikte maximale maskeerniveau meer dan (B_o) + de standaard IAV van 40 dB van de hoofdtelefoon.

8.3.6.5(2) Wezenlijke verschillen in maskeren bij toon- en spraakaudiometrie

In veel verhandelingen over maskeren bij spraakaudiometrie wordt als uitgangspunt gesteld dat bij spraakaudiometrie in principe de zelfde regels gelden als voor maskeren bij toonaudiometrie. Toch zijn er wel essentiële verschillen.

In de eerste plaats gaat het bij toonaudiometrie om het al of niet waarnemen (detecteren) van een geluidsignaal, dus een activiteit op (hoor)drempel niveau. Bij spraakaudiometrie gaat het om het herkennen en reproduceren van het spraaksignaal en dit is een activiteit die duidelijk meer geluidsenergie vereist dan het meten van een toondrempel. De onderstaande Fig.2 geeft aan dat, voor een goed gehoor, het 100% correct verstaan, (de 100% discriminatiescore) een presentatie van het signaal vergt van 50 dB boven de hoordrempel dat er geluid aangeboden wordt en 40 dB boven het detectie niveau dat er een spraak signaal is gepresenteerd. In het tussenliggend interval, het verloop van de discriminatiecurve, is er een gedeeltelijk horen en herkennen van het aangeboden signaal. Dat leidt tot een deelscore in de te bepalen discriminatiescore. De vraag kan gesteld met welke spraaksterkte de meting van het spraakaudiogram het beste kan worden gestart.

In de tweede plaats moet bij maskeren met een andere ruis gewerkt worden. Voor een zuivere toon geldt dat gewerkt kan worden met smalle band maskeerder en voor het maskeren van een spraaksignaal moeten in principe alle frequenties die in dat signaal voorkomen effectief gemaskeerd worden.

In de derde plaats rijst de vraag wanneer er gemaskeerd moet worden en met welke sterkte de maskeer ruis dan moet worden aangeboden.

In deze bijdrage wordt allereerst besproken met welke spraaksterkte het onderzoek gestart kan worden en dan wanneer er gemaskeerd moet worden en met welke maskerende ruis. Tenslotte wordt aandacht besteed aan beperkende randvoorwaarden die een rol spelen bij het maskeren.

8.3.6.6(2) De presentatie van de eerste woordlijst

In het algemeen is aan het bepalen van een spraakaudiogram het meten van het toonaudiogram vooraf gegaan. Dat betekent dat de juiste hoordrempels beschikbaar zijn, waarbij al of niet maskering is toegepast. Bij spraakaudiometrie wordt het beste oor als eerste gemeten. Bovenstaande Fig.2. toont het verloop van de discriminatiecurve van goedhorenden bij toepassing van de NVA-woordlijsten. Die normaalcurve geeft een discriminatiescore voor fonemen van 100% bij een presentatie met een sterkte van 50 dB SPL (zie Fig.2.) die 40 dB boven de voet van de discriminatiecurve ligt (dat is het punt van de 0% score. Het midden van de discriminatiecurve, dus de 50% score, ligt rond 15 dB boven die voet en 25dB onder de 100% score. Het is verstandig bij het starten van het onderzoek de eerste woorden op een goed hoorbaar niveau aan de te onderzoeken persoon aan te bieden.

Door op deze wijze te starten kan begrip gewekt worden wat de bedoeling van het onderzoek is en wordt een coöperatieve houding bevorderd. Omdat wel duidelijk mag worden dat het om een test gaat, is het bij aanvang al mikken op een 100% score niet aan te bevelen. Aansturen op een score van rond 70% lijkt gunstig. Omdat het toonaudiogram al bekend zal zijn, kan gestart worden met een spraaksterkte die duidelijk boven de luchtgeleidingsdrempel van het te meten oor ligt. In de literatuur is te lezen dat de verschuiving van de discriminatiecurve bij slechthorende personen vrij goed overeenkomt met het gemiddelde van de drempelverschuiving in het toonaudiogram bij 500 Hz, 1000 Hz en 2000 Hz. Dit wordt wel de lage Fletcher Index genoemd. Om bij de start te mikken op een score rond 70% zou dus uitgegaan kunnen worden van de geluidsterkte overeenkomstig de lage Fletcher Index plus 30 dB (zie Fig.1).

Hierbij zijn wel een paar kanttekeningen te maken:

• De lage FI is genomen, maar het gehoorverlies in de hogere frequenties kan groter kan zijn. Dat zijn de belangrijkste frequenties voor het spraakonderscheidingsvermogen. Voor het kunnen waarnemen dat er (spraak) geluid is zijn de lagere frequenties echter belangrijk.
• Vervolgens is te overwegen dat bij het aanpassen van hoortoestellen de full-gain regel wel wordt toegepast bij geleidingsverliezen, maar bij perceptieve verliezen wordt de half-gain rule toegepast. Deze benadering zou ook toegepast kunnen worden bij de het bepalen van de sterkte waarmee het eerste woordlijstje moet worden gepresenteerd in een situatie van een perceptief of gemengd gehoorverlies.
• Wanneer in het toonaudiogram naast de gemeten hoordrempel ook het niveau van onaangename luidheid is vermeld en de hoorspan dus bekend is kan voor een andere benadering gekozen worden. Dan kan gestart worden met het aanbieden van de eerste woordlijst op een niveau dat overeenkomt met het midden van de hoorspan.

8.3.6.7(2) Maskeren bij het meten van een spraakaudiogram

Een complicatie doet zich voor als spraakaudiometrie verricht wordt bij personen met een duidelijk verschillende hoordrempel in de beide oren. Wellicht moet dan, net als bij toonaudiometrie het betere oor gemaskeerd worden om de discriminatiecurve van het slechtere oor betrouwbaar te meten. Immers, het spraaksignaal kan overhoord worden doordat de hoofdtelefoon als een soort van beengeleider gaat functioneren bij het afgeven van grote geluisterktes. In dit verband is de Inter-Aurale Verzwakking (de IAV) van de hoofdtelefoon een belangrijk gegeven. In de publicaties van de NVA wordt een IAV waarde van 40 dB aangehouden.

Waar het spraaksignaal overhoord kan worden naar het niet bedoelde oor dat dan dus gemaskeerd moet worden, kan die maskerende ruis bij een te sterk aanbieden op overeenkomstige wijze in het te meten oor overhoord worden. Dit kan een ongunstig effect hebben op het resultaat van de te bepalen discriminatiescore. In het vervolg van deze beschouwing wordt dat nader besproken.

Wanneer het betere oor gemaskeerd moet worden om de discriminatiecurve van het slechtere oor betrouwbaar te meten zijn er vier aandachtspunten:

1. In welke situaties moet er bij spraakaudiometrie gemaskeerd worden?
2. Met welke maskeerder moet gemaskeerd worden?
3. Met welke sterkte moet de maskeerder aangeboden worden?
4. Welk effect kan overmaskeren veroorzaken?

1. In welke situaties moet er bij spraakaudiometrie gemaskeerd worden?
   In de literatuur is te lezen dat voor maskeren bij spraakaudiometrie in principe dezelfde regels gelden als bij toonaudiometrie. Er is echter een essentieel verschil. Bij toonaudiometrie gaat het er om vast te stellen wat er net wel of net niet meer gehoord wordt. Bij spraakaudiometrie echter wordt bovendrempelig gewerkt (met goed hoorbare signalen) en wordt het verstaan van het spraaksignaal vastgesteld als functie van de geluidssterkte waarmee de woordjes worden aangeboden. Het ligt voor de hand dat, als bij een persoon maskering nodig was om een hoordrempel te meten, dat zeker het geval zal zijn bij aanbieding van bovendrempelige spraaksignalen.
   Dit leidt tot de stelling dat als bij een persoon voor het betrouwbaar meten van het toonaudiogram maskering van het betere oor nodig is dit zeker ook bij het meten van en spraakaudiogram het geval is.
   
   Daarnaast dient overwogen te worden dat bij een 100% discriminatiescore de spraaksterkte 40 dB boven die voor de 0% score ligt. Bij het gebruiken van een hoofdtelefoon met een IAV van bv 40 dB betekent dat, dat het spraaksignaal dan aan de schedel als trilling wordt overgedragen op een niveau dat goed is voor net nog 0% spraakverstaan. Als beide oren een gelijke beengeleidingsdrempel hebben en het oor waarvan het spraakverstaan gemeten moet worden een geleidingscomponent heeft van meer dan 10 dB, zeg 20 dB, dan bereikt het spraaksignaal dus het niet bedoelde oor met een sterkte 20 dB en dat is goed voor een discriminatiescore van 20% (zie Fig.1). Als de geleidingscomponent in het te meten oor 30 dB is groeit de overhoorde discriminatiescore al naar 70%. Bij personen met een symmetrisch perceptief verlies die bovendien in het te meten oor een geleidingscomponent hebben moet de onderzoeker dus bedacht zijn op een verstorend effect door overhoren van het spraaksignaal op het niet bedoelde oor. Kortom dan moet er gemaskeerd worden. Het zal duidelijk zijn dat een hoofdtelefoon met een IAV van 50 dB dit gevaar met 10dB reduceert.
   
   Daarnaast blijft het gevaar dat bij een hoofdtelefoon met een IAV van bv 40 dB de maskeerruis van het niet te meten contralaterale oor met die verzwakking van 40 dB in het te meten oor waargenomen kan worden. In welke mate dat oorzaak kan zijn van foute metingen met name als er geleidingscomponenten in de gehoorverliezen aanwezig zijn wordt in het vervolg van deze bijdrage besproken.
   
   
2. Met welke maskeerruis moet gemaskeerd worden?
   Bij het maskeren van een aangeboden zuivere toon spelen de groottes van de kritieke banden in dat te meten oor een bepalende rol voor wat betreft de bandbreedte die de maskerende ruis minimaal moet hebben. Een kritieke band heeft globaal genomen een bandbreedte van 1/3 octaaf. Ruiscomponenten die buiten een kritieke band van het te maskeren oor vallen hebben geen maskerende invloed ten aanzien van de aangeboden toon al dragen ze wel bij aan de ervaren luidheid van de ruis.
   
   Bij spraakaudiometrie bestaat het te maskeren signaal uit woordjes waar zowel lage als hoge frequenties in voorkomen. Dat betekent dat de maskerende ruis dus een grote bandbreedte moet hebben. Als witte ruis gebruikt wordt, hebben alle kanaaltjes met een breedte van 1 Hertz in die ruis gemiddeld een zelfde energie. Nu omvat 1/3 octaaf in het gebied van de hoge frequenties veel meer kanaaltjes van 1 Hertz breedte dan 1/3 octaaf in het gebied van de lage frequenties. Dat betekent dat de hoge frequenties van het spraak signaal bij gebruik van witte ruis dus veel sterker worden gemaskeerd dan de lage frequenties. Om dit te voorkomen en de maskering voor alle frequenties in het spraaksignaal gelijk te maken moet de gebruikte maskeerder in de hoge tonen dus minder energie per Hertz hebben. Daarom mag geen witte ruis als maskeer ruis gebruikt worden maar wordt spraakruis of zogenaamde roze ruis toegepast. Roze ruis heeft een breedbandig spectrum met een afname van de geluidsenergie met 3 dB per octaaf naar de hoge frequenties.
   
   De opzet van het maskeren is dat de toegepaste maskeerruis effectief het spraakverstaan verhindert. Dat betekent dat een goedhorende die het spraaksignaal van 50 dB SPL net voor 100% verstaat bij een maskering van dat oor met 50 dB maskering wel nog net kan waarnemen dat er iets van een geluid wordt aangeboden maar niet de mogelijkheid heeft tot herkenning van de aangeboden spraak. (Het geluid komt tot de voet van de discriminatiecurve en daarmee de 0% score).
   
   Bij toename van de sterkte van het spraaksignaal zal de discriminatiescore in het te maskeren oor 0% moeten blijven en dat vereist dat de maskerende ruis gelijk op versterkt wordt met het spraaksignaal. In de praktijk betekent dit dat in de audiometer de verzwakkers van spraak- en ruisaanbod gelijk op moeten werken en dus gekoppeld kunnen worden.
   
   
3. Met welke sterkte moet de maskeerder aangeboden worden?
   Om de woordjes voor 100% te maskeren is een voldoend sterke ruis sterkte vereist. De maskerende ruis is met geringere sterkte al wel hoorbaar maar maskeert de spraak dan nog niet voor 100%. In feite wordt bij maskeren het spraakverstaan dus een kwestie van signaal-ruis verhouding.
   
   
   

   Fig.3. In het bovenste gedeelte het verloop van de discriminatiecurve gemeten met de NVA-woordlijsten in een ongemaskeerde situatie en daar onder de discriminatiecurve van een oor waarin de hoordrempel verhoogd is door de bijgeleverde spraakruis. In deze figuur van de NVA woordlijstjes is de maskerende ruis 20 dB zwakker dan de aangeboden spraak maar dat is in de meeste audiometers gecorrigeerd.

   Uit Fig. 3 onderste deel blijkt dat bij gebruik van de NVA CD voor spraak in ruis voor een algehele maskering van het spraaksignaal van S dB in hetzelfde oor voor de voet van de discriminatiecurve (0% score) een ruis sterkte nodig is die een S/N = −20 dB oplevert. De ruis moet dus 20 dB sterker zijn dan het spraaksignaal.
   Om praktische redenen is deze 20 dB in de ijking van de meeste audiometers verdisconteerd, zodat met de verzwakkerstand maskering 50 dB inderdaad 50 dB spraak signaal zodanig wordt gemaskeerd dat er voor goedhorenden wel iets van het spraaksignaal waar te nemen is maar niets kan worden herkend of verstaan zodat de discriminatiescore 0% is. In het onderstaande gaan we uit van deze ijking van de maskerende ruis.

   Als op het te meten oor een spraaksignaal met een sterkte van S dB wordt aangeboden dan zal dat, met gebruik van een hoofdtelefoon met IAV 40 dB, op het contralaterale oor door de schedeltrilling terecht kunnen komen met een sterkte (S − 40) dB. Dat contralaterale binnenoor moet dus ongevoelig gemaakt worden tot een niveau van (S − 40) dB. Uiteraard kan een eventueel perceptief gehoorverlies in dat oor die waarde al hebben of zelfs overschrijden.

   Wanneer de spraaksterkte wordt verhoogd zal de maskering met de zelfde stap vergroot moeten worden. Dit betekent dat bij het meten van een spraakaudiogram met maskering de verzwakkers van de spraak en ruis gekoppeld kunnen worden.

4. Welk ongewenst effect kan overmaskeren veroorzaken?
   Dat maskeren van het contralaterale oor in een aantal meetsituaties vereist is, werd in het voorgaande besproken. Met een hoofdtelefoon die een IAV heeft van 40 dB wordt een spraaksterkte vanuit het te meten oor aan het contralaterale oor gepresenteerd met een sterkte (S − 40) dB. Of dat tot geluidwaarneming leidt is afhankelijk van de gevoeligheid van dat binnenoor. In de nu volgende benadering wordt uitgegaan van een gelijke binnenoorgevoeligheid in de twee oren. Het te maskeren binnenoor zal dan een effectieve maskering (N) nodig hebben die gelijk is aan de sterkte van de overhoorde spraak, dus N = (S − 40) dB.
   
   Deze maskering van N dB wordt op dezelfde wijze weer op de schedel aangeboden en kan met een sterkte N_ov = (N − 40) dB in het te meten oor door overmaskering waargenomen worden. Normaliter levert dat een ruime veiligheid tegen overhoren van de maskering van N_ov = S − 80 dB.
   
   Er treedt echter een complicatie op als in beide oren het gehoorverlies een geleidingscomponent heeft. Deze geleidingsverliezen zijn, gebruik makend van de in het begin van dit hoofdstuk afgesproken symbolen, voor het te meten ipsilaterale oor G_i dB en voor het contralaterale oor G_c dB. De spraaksterkte in het te meten binnenoor die nodig is om 100% te verstaan stellen we op S dB. De ruis die aan het te maskeren oor wordt aangeboden wordt aangegeven als N dB en het maskerend effect die deze ruis in het te meten ipsilaterale oor kan hebben wordt aangegeven met N_ov.
   
   Om te voorkomen dat het te maskeren oor een bijdrage levert aan het spraakverstaan moet de ruis even sterk zijn als het overhoorde spraaksignaal. Vanwege het geleidingsverlies is de overhoorde spraaksterkte op het te maskeren oor echter geen (S − 40) dB maar (S + G_i − 40) dB. Dit moet effectief gemaskeerd worden in het binnenoor van dat te maskeren oor met een ruis van N = (S + G_i − 40) dB. Daarvoor moet de aangeboden ruis echter nog G_c dB sterker zijn om het geleidingsverlies in dat te maskeren oor te overbruggen. Deze aangeboden ruissterkte komt via de schedel in het te meten oor met weer de verzwakking van de IAV van de hoofdtelefoon dus N_ov = N + G_c − 40 dB.
   De sterkte van de ruis die op het te meten oor aan komt is dus N_ov = ((S + G_i − 40) + G_c − 40) dB.
   Dat betekent voor de sterkte van de overhoorde ruis N_ov = S + (G_i + G_c) − 80 dB.
   
   Nu is ons uitgangspunt in deze redenering geweest dat bij een gelijke sterkte van N en S, het spraakverstaan 0% is. Dat is dus het geval als (G_i + G_c) = 80 dB. Uit figuur 3 is af te leiden dat als de spraak slechts 10 dB sterker is dan de overhoorde ruis N_ov, dus S = N_ov + 10 dB, nog maar 50% van de spraak verstaan wordt (zie Fig. 3 onderste gedeelte). Bij S = N_ov + 20 dB is dat wel gestegen maar slechts tot 85%. Bij S = N_ov + 30 dB is de discriminatiescore 95%, dus in het te meten oor bestaat dan nog een beperking door de overhoorde ruis. Pas bij S = N_ov + 40 dB wordt de spraak niet meer aangetast door overhoorde ruis.

8.3.6.8(2) Conclusies

De conclusies van de voorafgaande beschouwingen betreffende het maskeren bij spraakaudiometrie zijn als volgt:

• Voor een spraaksignaal van 50 dB SPL en bij gebruik van een hoofdtelefoon met een IAV van 40 dB kan, bij toepassing van maskerende ruis met een sterkte van 50 dB, welke tevens de verstaanbaarheid van het spraaksignaal tot 0% reduceert, een gemaskeerd spraakaudiogram slechts betrouwbaar gemeten worden als de som van de geleidingscomponenten in de twee oren niet groter is dan 40 dB.
  
  
• Bij gebruik van een hoofdtelefoon met IAV = 50 dB is de marge 20 dB ruimer omdat de IAV twee maal als verzwakking bij overhoren in de formule aanwezig is.
  
  
• Zoals in het voorgaande is aangegeven kan bij gebruik van dezelfde hoofdtelefoon de IAV waarde per persoon verschillen, zoals af te leiden valt uit Fig.1.

Literatuur

1. Clark JL, Roeser RJ. Three studies comparing performance of the ER-3A tubephone with the TDH-50P earphone. Ear Hear 1988;9(5):268-274.
2. Munro K, Agnew N. A comparison of inter-aural attenuation with the Etymotic ER-3A insert earphone and the Telephonies TDH-39 supra-aural earphone. British Journal Audiology 1999;33(4):259-262.

Auteur

Kapteyn

Revisie

april 2012