Bij het schrijven van de eerste versie van dit hoofdstuk (2011) is gebruik gemaakt van de bijdrage van J.J. Eggermont en P.H. Schmidt aan de Boerhave Cursus, KNO-Audiologie Academisch Ziekenhuis Leiden, 1996 en aan het proefschrift van Van der Drift, Rotterdam, 1988. Het betreffende hoofdstuk van de Boerhave Cursus is gebaseerd op het Evoked Potentials Manual, E.J. Colon en S.L. Visser (editors), Kluwer Academic Press, Amsterdam 1990. Inmiddels is een nieuw ‘handboek’ over de ‘Evoked Potentials’ verschenen: Burkard RF, Don M, Eggermont JJ (Eds), ‘Auditory Evoked Potentials. Basic Principles and Clinical Application’. Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore, 2007. Bij het herzien van dit hoofdstuk 8.3.9 (2017) zijn aandachtspunten bij de klinische toepassing van BERA toegevoegd vanuit ervaringen in de praktijk en op basis van aanvullende literatuur.

Femke Theelen – Van den Hoek (MSc) is klinisch fysicus audioloog i.o. en dr. Vera Prijs (klinisch fysicus audioloog) is lid van de redactie van het Leerboek.

8.3.9.1(2). Inleiding en indicatiestelling

Tijdens Brainstem Evoked Response Audiometrie (BERA), ofwel hersenstamaudiometrie, worden elektrofysiologische reacties van de auditieve hersenstam (Auditory Brainstem Responses, ABR) gemeten. Met BERA wordt het onderzoek bedoeld en met ABR dat wat gemeten wordt. In de praktijk worden de termen BERA en ABR veelal door elkaar gebruikt. In Hfdst.4.5.1 worden de algemene eigenschappen van hersenstamresponsies (ABR) besproken. In die sectie komt ook de wijze van meten van deze responsies aan bod. In de huidige sectie staan de uitvoering en toepassing van BERA in de klinische praktijk centraal. De klinische toepassing van BERA is afhankelijk van de klinische vraag die ten grondslag ligt aan het onderzoek. Twee diagnostische vragen worden hier onderscheiden:

1. Is er sprake van een gehoorverlies (en zo ja van welke aard en grootte)?
2. Is er sprake van neurale integriteit, oftewel is de zenuwactivatie en zenuwgeleiding van het auditieve systeem tot en met de hersenstam normaal?

Ten aanzien van de eerste vraag is BERA met name relevant als er twijfels bestaan over het gehoor, terwijl (spel)audiometrie en VRA niet mogelijk zijn of niet betrouwbaar af te nemen zijn. BERA wordt om deze redenen vooral toegepast in kinderen, maar kan ook bij volwassenen geïndiceerd zijn (bijvoorbeeld als er mogelijk sprake is van aggravatie of simulatie). Ten aanzien van de tweede vraag is BERA met name relevant als er mogelijk sprake is van (een verhoogd risico op) retrocochleaire pathologie zoals auditieve neuropathie of een brughoektumor én beeldvorming geen optie is.

Voor pasgeborenen en zeer jonge kinderen is een geautomatiseerde vorm van BERA (de AABR, ook wel ALGO-test genoemd naar de fabrikantnaam) onderdeel van de neonatale gehoorscreening. Bij uitval volgt uitgebreide gehoordiagnostiek in een audiologisch centrum, met aandacht voor beide bovenstaande diagnostische vragen. Risicofactoren voor gehoorverlies bij jonge kinderen zijn ondermeer:

• Intra-uteriene infecties (o.a. rubella, toxoplasmose, CMV)
• Bemoeilijkte of traumatiserende partus met als gevolg asfyxie en hypoxie
• Laag geboortegewicht (<1500 g) of prematuriteit
• Craniofaciale afwijkingen
• Meningitis
• Ototoxische medicatie
• Belaste familie-anamnese
• Ongerustheid van de ouders

Risico’s voor een gehoorverlies zijn er in het bijzonder bij prematuur geboren baby’s. Factoren die daarbij een rol spelen zijn o.a. hyperbilirubinemie, asfyxie, hypoxie, acidose, aminoglycoside therapie. Ook kan er sprake zijn van metabole aandoeningen die kunnen leiden tot een vertraagde myelinisatie en daarmee afwijkende zenuwgeleiding. De invloed van deze factoren op de ABR is in de literatuur beschreven (Gilles F.H. 2013, Stipdonk et al 2016). De te verwachten morfologie van de ABR en de interpretatie daarvan hangen af van de rijping van de betrokken zenuwbanen. Een karakteristiek ABR patroon is identificeerbaar vanaf een post-conceptionele leeftijd van ongeveer 25 weken, hoewel geadviseerd wordt om te wachten met BERA tot een post-conceptionele leeftijd van ongeveer 34 weken (Coenraad et al 2011). In praktijk zal het tijdstip van een ABR onderzoek bij te vroeg geborenen vaak in overleg met de kinderarts worden vastgesteld.

8.3.9.2(2). De uitvoering van de meting

Voor een goede betrouwbaarheid van de test is de opstelling en uitvoering van BERA erop gericht de signaal-ruis-verhouding voor het meten van auditieve hersenstampotentialen te optimaliseren. In sectie Hfdst.4.5.1(2) is reeds aandacht besteed aan methoden om verschillende type artefacten te vermijden of verminderen, waaronder de toepassing van filtering, middeling van het signaal over herhaalde aanbiedingen van de stimulus (epochs) en alternerende polarisatie van de stimuli (afwisselend rarefaction en condensation stimuli). Ondanks deze methoden, is er in de praktijk altijd sprake van enige mate van elektrische storing. Door deze storing tijdig op te merken, de bron te achterhalen en vervolgens te minimaliseren, kan de onderzoeker de meetefficiëntie vergroten. Vanuit het oogpunt van efficiëntie is deze aanpak te verkiezen boven het verhogen van het aantal middelingen, omdat voor een verdubbeling in signaal-ruis-verhouding er vier keer zoveel middelingen nodig zijn. Bij het opsporen van stoorbronnen kan gezocht worden binnen of buiten de patiënt.

De patiënt
De belangrijkste stoorbron die beperkt moet worden om een ABR meting succesvol te laten verlopen is de patiënt zelf. Met name potentialen afkomstig van spierspanningen zijn moeilijk weg te filteren uit het meetsignaal. Zij verminderen de signaal-ruis-verhouding en activeren vaak de piekdetector, die vervolgens de betreffende epochs als artefacten kenmerkt en verwerpt. Hierdoor neemt de meettijd voor het middelen over het gewenste aantal epochs toe.

Fysieke rust bij de patiënt is dus van groot belang om het onderzoek te laten slagen. In geval van jonge kinderen betekent dit in de praktijk doorgaans dat zij moeten slapen (liefst zonder fopspeen) en dat soms een verandering van slaaphouding nodig is om bijvoorbeeld spanning in de nek te vermijden. Hierbij is het aan te raden om ook te zorgen dat de ouders ontspannen zijn, aangezien dit effect kan hebben op het kind. In geval van BERA bij volwassenen betekent dit dat gezocht moet worden naar een houding die voor langere tijd ontspannen kan worden aangenomen. Daarnaast dient er ook aandacht besteed te worden aan innerlijke onrust zoals onzekerheid of angst voor de meetresultaten en/of zaken zoals dorst en het gevoel naar het toilet te moeten. Het is verstandig om hier vooraf aandacht aan te besteden, duidelijke uitleg te geven over het verloop en de duur van de meting en de noodzaak van ontspanning.

Een specifieke stoorbron afkomstig van spieractiviteit die bovendien synchroon is met de stimulus, is de Post Auricular Muscle Reflex (PAMR, zie ook Hfdst.4.5.1(3)). Het is een spieractiviteit in reactie op geluid met de cochlea als receptor orgaan (O’Beirne and Patuzzi 1999). De amplitude van de PAMR neemt af bij verlagen van het stimulatieniveau, maar het is geen betrouwbare maat voor de gehoordrempel. Toch kan de aanwezigheid van een PAMR diagnostische informatie bevatten, bijvoorbeeld bij het bevestigen van een vermoeden van aggravatie. De invloed van de PAMR op het meetsignaal kan niet verminderd worden door het aantal middelingen te verhogen, maar wel door verplaatsing van de negatieve elektroden van mastoïd naar bijvoorbeeld voor het oor of op de oorlel.

De meetopstelling
De invloed van externe stoorbronnen kan in de eerste plaats beperkt worden door de impedantie van de elektroden te minimaliseren. Het is aan te bevelen om de impedantie tijdens en na afloop van het onderzoek te controleren, met name in geval van (toenemende) storing. Lukt het niet om lage impedanties te verkrijgen, dan loont het in ieder geval om de variatie tussen de impedantie voor de verschillende elektroden te minimaliseren. Externe storing vanuit de meetopstelling zelf kan beperkt worden door de afstand tussen voorversterker en elektroden te maximaliseren, lussen in de kabels te vermijden en de kabels van de elektroden om elkaar heen te draaien of te vlechten. Externe storing van buiten de meetopstelling kan beperkt worden door:

• Onnodige elektrische apparatuur uit te schakelen. Dit geldt voor apparatuur in de ruimte zelf, maar kan ook van toepassing zijn op apparatuur in naastgelegen ruimtes als er geen sprake is van een kooi van Faraday.
• Verwijderen van stekkers uit stopcontacten waar dit niet noodzakelijk is.
• Vergroten van de afstand tussen noodzakelijke elektrische apparatuur en de meetopstelling en het zo mogelijk overschakelen op een accu (bijv. infuuspomp)
• Uitzetten of op flight modus zetten van mobiele telefoons.

Is een storing niet te lokaliseren en/of niet te verminderen, dan zal hier tijdens de meting mee om gegaan moeten worden. Hierbij kan de onderzoeker verschillende opties overwegen, al of niet in combinatie met elkaar:

• Het verhogen van het aantal middelingen om de signaal-ruis-verhouding te verbeteren.
• Het verruimen van de instellingen van de piekdetector om toch door te kunnen meten, zij het met potentieel meer ruis in het signaal.
• Het verhogen van de stimulatiesnelheid (alleen mogelijk in geval van een drempelbepaling aangezien dit effect kan hebben op de latentietijden).
• Het herhalen van metingen bij eenzelfde stimulatieniveau en vervolgens (gewogen) middelen van de gevonden responsies voor meer nauwkeurige identificatie van de pieken.
• Het staken van de meting en/of overstappen op andere diagnostische testmethoden zoals tympanometrie (zie Hfdst.8.3.1) en het meten van otoakoestische emissies (OAE’s, zie Hfdst.3.4.2).

Het verminderen van de invloed van ruisbronnen tijdens een ABR meting verhoogt de efficiëntie van het onderzoek en geeft de mogelijkheid om in dezelfde tijd meer metingen te verrichten en/of aanvullende diagnostiek te verrichten. Een aanvullende factor die bepalend is voor de efficiëntie en het succes van het onderzoek is de meetstrategie. Met name bij jonge kinderen is het onduidelijk hoe lang de meetomstandigheden gunstig zijn. De onderzoeker moet dus tijdens het onderzoek in het achterhoofd houden dat elke meting de laatste kan zijn en steeds overwegen de meetstrategie bij te stellen om de diagnostische vraag zo efficiënt mogelijk te beantwoorden. Een grote uitdaging bij BERA zit in deze verwevenheid tussen de uitvoering van de metingen en de interpretatie van de resultaten.

8.3.9.3(2). Drempelbepaling

Voorafgaand aan een drempelbepaling door middel van BERA, bepaalt de onderzoeker de meetstrategie op basis van de vraagstelling, voorgeschiedenis en zelfs van onvoorspelbare factoren zoals de alertheid van de patiënt bij aanvang van het onderzoek. Gaat het bijvoorbeeld om een eenzijdige uitval op de neonatale gehoorscreening, dan kan er een voorkeur bestaan aan welk oor gestart wordt met meten. Komt een jong kind bijvoorbeeld slapend binnen, dan kan ervoor gekozen worden om te starten met OAE’s en/of tympanometrie voordat de elektroden geplakt worden waarbij het risico groot is dat het kind wakker wordt.

In Nederland is de klikstimulus van oudsher de meest gebruikte stimulus voor BERA. Een voordeel van de klikstimulus is dat het een coherente en daarmee goed meetbare respons geeft in de cochlea. Zowel aan de drempel als aan de latentietijden van de pieken van het responspatroon kan diagnostische informatie ontleend worden. Dit is met name een voordeel voor BERA bij jonge kinderen waarbij doorgaans zowel aandacht besteed wordt aan de gehoordrempel als aan de integriteit van het auditieve systeem tot en met de hersenstam. Voor het laatste is een responspatroon ruim boven de drempel nodig omdat dit een beeld geeft van de morfologie. Ook helpen deze responspatronen bij het interpreteren van de pieken bij lagere intensiteiten, bijvoorbeeld op basis van een toenemende latentietijd en afnemende amplitude van piek V richting de drempel. Daarnaast kan een reeks aan responspatronen gemeten bij verschillende niveaus bijdragen aan het bepalen van de aard van het gehoorverlies, bijvoorbeeld op basis van latentietijden (zie volgende paragraaf). Om deze redenen wordt bij BERA veelal eerst op zoek gegaan naar een respons ruim boven de drempel. Er vanuit gaande dat zowel de ipsilaterale als contralaterale afleidingen beschikbaar zijn, kunnen de volgende handvatten gebruikt worden voor het identificeren van de pieken:

• Piek I is alleen zichtbaar in de afleiding van de cochlea waar de respons optreedt. Aannemende dat er voldoende gemaskeerd wordt waar nodig, zal dat alleen in het ipsilaterale signaal zijn.
• Piek III komt in het contralaterale signaal eerder dan piek III in het ipsilaterale signaal.
• Piek V komt in het ipsilaterale signaal eerder dan piek V in het contralaterale signaal.
• Bij verlaging van het stimulusniveau neemt de amplitude van piek V af en de bijbehorende latentietijd toe.

Als een duidelijke respons gevonden wordt en de morfologie niet afwijkend is, dan mag men uitgaan van neurale integriteit. Dit is een voorwaarde om de gehoordrempel te schatten op basis van een ABR drempel. Een ABR drempel kan relatief snel gevonden worden door grote stappen te nemen voor het verlagen van de stimulusintensiteit tot onder de drempel en vervolgens het stimulusniveau te verhogen tot het ABR patroon weer herkenbaar en reproduceerbaar is. Het stimulatieniveau (in dBnHL) waarbij piek V reproduceerbaar aanwezig is, terwijl dat bij een (maximaal 10 dB) lager stimulatieniveau niet het geval is, wordt de drempel genoemd. Een voorbeeld van een ABR drempelbepaling door middel van klikstimuli is te zien in Fig 1. De drempel ligt voor dit voorbeeld op 20 dBnHL.

Een geloofwaardige en dus betrouwbare piek V reproduceert met een voldoende signaal-ruis-verhouding. Daarom is herhaling van de meting(en) rond de drempel essentieel om een uitspraak te kunnen doen over de aanwezigheid van piek V op drempelniveau. Enerzijds kan de reproduceerbaarheid bepaald worden door het gemeten signaal en dat van de herhaalde meting op elkaar te leggen en zo te kijken of in beide gevallen piek V overeenkomt. Anderzijds kan de signaal-ruis-verhouding als volgt bepaald worden. De amplitude van piek V is gedefinieerd als het verschil tussen het maximum (piek V) en het daarop volgende minimum (SN10; Tawfik S and Musiek FE., 1991). De ruis kan geschat worden uit het gemiddelde verschil tussen twee herhaalde metingen. De Signaal-Ruis-verhouding wordt vervolgens verkregen door de amplitude van piek V door dit geschatte ruisniveau te delen.

Er is in Nederland (nog) geen landelijke richtlijn met criteria voor het classificeren van ABR responspatronen. In andere landen zijn daar wel al richtlijnen voor, welke veelal online beschikbaar zijn. De volgende criteria voor classificatie van ABR responspatronen worden genoemd in de richtlijn van de Newborn Hearing Screening Program (NHSP) in het Verenigd Koninkrijk (2013), (NHSP_ABRneonate_2014.pdf):

• ‘Clear respons’ (CR): absolute amplitude van piek III en/of piek V (verschil met het SN10 minimum) ≥ 40 nV én een signaal-ruis-verhouding van minimaal 3:1
• ‘Response absent’ (RA): geen CR én gemiddelde verschil tussen herhaalde metingen van maximaal 25 µV én geen herkenbaar ABR patroon.
• ‘Inconclusive’: indien niet classificeerbaar als CR of RA.

Tijdens het onderzoek is het de rol van de onderzoeker om oog te houden voor het verloop van de meting, maar ook voor de meetopstelling en de patiënt. Onjuiste drempelinschattingen kunnen voorkomen worden door regelmatig de plaatsing van de transducer te controleren, met name na een periode van fysieke onrust bij de patiënt. Bij het uitblijven van ABR responspatronen op relatief hoge niveaus is het bij gebruik van insert-telefoons ook verstandig niet alleen na afloop van het onderzoek, maar ook tussentijds te controleren of deze niet verstopt zijn. Het is verstandig om waar mogelijk en relevant dezelfde stimulatieniveaus te gebruiken aan beide oren, omdat dit het bepalen van de symmetrie tussen de oren vergemakkelijkt. Ook kan het zinvol zijn om het ‘ruisniveau’ van een patiënt te bepalen door een controle meting te doen, waarbij wel gestimuleerd wordt maar het geluid niet hoorbaar is (bijvoorbeeld door de slang van de insert-telefoon dicht te knijpen).

Bij normale toonaudiometrie wordt bepaald wat het minimale niveau is waarop een zuivere toon waargenomen wordt. Dit is de hoordrempel in dBHL. Bij BERA gaat het om een andere drempel, namelijk het minimale niveau waarop neurale activiteit in de hersenstam als reactie op het geluid aangetoond kan worden voor kortdurende stimuli. De eenheid die voor BERA drempels gebruikt wordt is dBnHL. Er is een correctie nodig om op basis van BERA een schatting te maken van de drempels in dBHL die tijdens reguliere toonaudiometrie onder een hoofdtelefoon gemeten zouden worden bij een volwassene met hetzelfde gehoorverlies. Deze geschatte toonaudiometrische drempels worden aangeduid met dBeHL (de e staat hierbij voor equivalent).De correctie van dBnHL naar dBeHL hangt af van de transducer, stimulus en leeftijd van de patiënt. In geval van BERA door middel van klikstimuli, is de omgerekende dBeHL drempel een schatting van de toonaudiometrische drempel in het 2-4 kHz frequentiegebied.

Verschillende onderzoeken tonen aan dat de correlatie tussen de ABR drempel gemeten in jonge baby’s en het gemiddelde van de toondrempels bij 2 en 4 kHz sterk is (Schoonhoven et al., 2000; Baldwin & Watkin 2013). Omdat de klik-BERA drempel een maat is voor de drempel in het 2-4 kHz frequentiegebied, is deze stimulus niet geschikt voor het schatten van een compleet toonaudiogram. Bij een normale BERA drempel kan er nog altijd sprake zijn van een gehoorverlies voor de lage tonen. Is de klik-BERA drempel verhoogd dan kan er sprake zijn van een verlies alleen voor de hoge tonen, maar ook van een vlak gehoorverlies. In geval van een licht verhoogde klik-BERA drempel kan de respons bovendien afkomstig zijn vanuit meer apicale regio’s waardoor een steil hoge tonen verlies onderschat kan worden. Samenvattend dient de klik-BERA met name als een screeningsinstrument en kan op basis daarvan alleen nooit met zekerheid gezegd worden dat het gehoor normaal is. De resultaten dienen dan ook tegen het licht gehouden te worden van overige diagnostische bevindingen, bijvoorbeeld ten aanzien van de middenoorstatus (tympanometrie) en de functie van het perifere auditieve systeem (OAE’s). Daarnaast kan een meer volledig beeld van het gehoor verkregen worden door middel van frequentie-specifieke metingen zoals ASSR (zie zie Hfdst.4.5.3) of BERA met toonstoten (in het Engels tone-pips of tone-bursts genoemd) of chirps als stimuli.

Toonstoten (Tone-pip stimuli) zijn beschikbaar op de meeste BERA apparatuur en worden genoemd in klinische richtlijnen t.a.v. gehooronderzoek bij jonge kinderen in ondermeer het Verenigd Koninkrijk (richtlijn NHSP) (NHSP_ABRneonate_2014.pdf) en de Verenigde Staten (richtlijn American Academy of Audiology) (201208_AudGuideAssessHear_youth.pdf). In Nederland wordt frequentie-specifieke BERA door middel van toonstoten met name toegepast nadat reeds een gehoorverlies is vastgesteld met behulp van klik-BERA. De resultaten van een dergelijke frequentie-specifieke BERA kunnen gebruikt worden als schatting van het toonaudiogram en dienen als aanvulling op klik-BERA voor revalidatie. Bij slechthorende jonge kinderen zijn de tone-pip BERA drempels tussen 500 Hz en 4000 Hz en de drempels aangegeven tijdens VRA of spelaudiometrie sterk gecorreleerd (Ramos et al 2013, Gorga et al 2006). Tone pip BERA verloopt vergelijkbaar met klik-BERA.

Twee aandachtspunten om de meetefficiëntie van tone-pip BERA te verhogen:

• BERA door middel van tone-pip stimuli levert minder synchrone ABR responsies op dan klik-BERA. Toonstoten zijn daardoor voornamelijk geschikt voor het bepalen van de drempel. Omdat de latentietijd van piek V hier geen diagnostische waarde heeft, is het niet nodig om ruim bovendrempelig te starten zoals met klik-BERA gebruikelijk is.
• Bij het bepalen van een geschikt startniveau dat vlakbij de verwachte tone-pip BERA drempel ligt, dient rekening gehouden te worden met de correctiewaarden voor het omrekenen van drempels in termen van dBnHL naar dBeHL. Deze zijn afhankelijk van de leeftijd, transducer en frequentie van de toon stimulus.

Er is BERA apparatuur dat de mogelijkheid biedt om BERA uit te voeren met chirp stimuli. Chirps zijn ontworpen om te compenseren voor de tijdvertraging als gevolg van de cochleaire lopende golf. In praktische zin betekent dit dat de lagere frequenties in chirps eerder worden aangeboden dan hogere frequenties. Een breedbandige chirp leidt tot een grotere ABR amplitude dan klikstimuli. Vergelijkbaar leiden smalbandige chirps tot grotere ABR amplitudes dan tone-pip stimuli (Ferm et al 2013). Net als de tone-pip BERA levert BERA met smalbandige chirps frequentie specifieke informatie op over het gehoor. Het enige verschil is dat de correctiewaarden om op basis van BERA drempels de toonaudiometrische drempels te schatten anders zijn voor chirps en tone-pips.

Bij een doof of zeer ernstig slechthorend oor, zal geen reproduceerbaar ABR patroon meetbaar zijn tot en met het hoogste stimulatieniveau dat tijdens BERA verantwoord is (typisch ca 85 dBnHL bij gebruik van insert-telefoons in jonge kinderen). Echter, het uitblijven van een reproduceerbaar ABR patroon met normale morfologie tijdens BERA betekent niet altijd dat een stimulus niet hoorbaar is. Immers, bij onvoldoende rijping van het auditieve systeem en/of auditieve neuropathie kan het zijn dat de vuurpatronen van de auditieve neuronen niet synchroon genoeg zijn om een BERA respons zichtbaar te maken, terwijl de cochlea (deels) in tact is en er wel een hoorsensatie is. In die gevallen is er dus geen sprake van neurale integriteit. Afhankelijk van de anamnese en overige diagnostische bevindingen zoals de opwekbaarheid van OAE’s kan het zinvol zijn om de instellingen van de meetopstelling te wijzigen en te screenen op de aanwezigheid van Cochleaire Microfonie (CM) als aanwijzing voor goed functionerende buitenste haarcellen, hetgeen bij afwezige ABR een indicatie is voor auditieve neuropathie.

8.3.9.4(2). Aard van het gehoorverlies

Bij een verhoogde responsdrempel is het van belang een uitspraak te kunnen doen over de aard van het gehoorverlies; conductief en daarmee meestal van voorbijgaande aard, perceptief en daarmee naar verwachting blijvend, of gemengd. In deze paragraaf wordt besproken hoe het ABR onderzoek hieraan kan bijdragen.

Klik BERA
Wanneer de latentietijden van de verschillende klik-ABR pieken worden uitgezet als functie van het stimulatieniveau, ontstaat een z.g. ‘latentie-intensiteit curve’. Een voorbeeld van een – geschematiseerde – latentie-intensiteit curve voor de pieken I, III en V voor normaalhorende volwassenen (20 oren van mannen en 20 van vrouwen) is te zien in Fig. 2. . Een dergelijke figuur kan gebruikt worden om bij een individuele meting te bepalen of de latenties binnen de norm vallen. Een voorwaarde hierbij is dat dezelfde meetapparatuur met dezelfde instellingen gebruikt wordt.

Als gevolg van voortgaande rijping van het zenuwstelsel, verandert het ABR patroon in jonge kinderen tot zij de leeftijd van ongeveer 3 jaar bereikt hebben. Het leeftijdseffect is in het bijzonder van toepassing op de latentietijden van pieken III en V. Er zijn verschillende studies die normatieve data voor de latentietijden in jonge kinderen presenteren. Een voorbeeld is de studie van Gorga et al. 1989, (online beschikbaar via www.researchgate.net). Naast dergelijke normatieve data zijn er ook fitting modellen beschikbaar voor het leeftijdseffect op de ABR. Een voorbeeld is het exponentiële model van Coenraad et al (2010), dat het leeftijdseffect van de pieken III en V bij 90 dBnHL beschrijft voor (vrijwel) á terme geborenen.

Belangrijk bij het vergelijken van meetgegevens van jonge kinderen met normatieve data en/of het toepassen van fittingmodellen is dat de post-conceptionele leeftijd in plaats van de kalenderleeftijd gehanteerd wordt, dus dat er gecorrigeerd wordt voor de zwangerschapsduur bij de geboorte. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat de rijping van het zenuwstelsel in te vroeg geborenen langzamer verloopt dan in à terme geboren baby’s (Stipdonk et al 2016). De precieze invloed hiervan op de latentietijden verdient nog nader onderzoek. Genoemde vergelijkingen van latentietijden komen van pas bij het bepalen van de aard van een gehoorverlies (zie o.a. Watson 1996).

In geval van een zuiver conductief gehoorverlies, zijn typisch de latentietijden van alle pieken in vergelijkbare mate vertraagd. De latentie-intensiteit curve voor piek V is in dat geval in zijn geheel naar rechts verschoven. De mate van verschuiving kan gebruikt worden voor het schatten van de conductieve component (de air-bone-gap). Indien mogelijk kan hiervoor de latentie-intensiteit curve van het contralaterale oor gebruikt worden. Het effect van een conductief verlies op de latentie-intensiteit curve voor klikstimuli is schematisch weergegeven in Fig. 3.

In geval van een perceptief gehoorverlies is de latentie-intensiteit curve afhankelijk van de mate en configuratie van het cochleaire verlies (Fig. 4). Doorgaans is de latentietijd van piek V op drempelniveau langer dan normaal, terwijl de latentietijd op hogere sensorische niveaus dichtbij of binnen de norm ligt. De latentie-intensiteit curve is in dat geval dus relatief steil. Echter, het komt (bij lichte verliezen) ook voor dat de latentietijd van piek V rond drempelniveau al binnen de norm ligt. Andersom kan in geval van zeer steile gehoorverliezen de latentietijd van piek V juist verlengd zijn voor alle intensiteiten, daarmee gelijkend op de vorm van de curve in geval van conductieve verliezen (Stapells & Oates 1997, Watson 1996). Een verklaring kan zijn dat in deze gevallen nabij de klik-BERA drempel de ABR afkomstig is vanuit meer apicale gebieden en dat de basale gebieden waaraan de ABR voor klikstimuli doorgaans wordt toegeschreven ook op hogere intensiteiten minder dan normaal bijdragen. Een voorbeeld hiervan is weergegeven in Fig. 5.

Er zijn verschillende methoden voorgesteld om de aard van het gehoorverlies te bepalen op basis van (een deel van) de latentie-intensiteit curve (bijvoorbeeld de methode van Van der Drift 1988 en Baldwin & Watkin 2013). De betrouwbaarheid van dergelijke methoden wordt beperkt door de overlap in de latentie-intensiteit curves die mogelijk zijn bij verschillende typen gehoorverlies. Zo kan een verschuiving van een latentie-intensiteit curve naar rechts niet alleen een gevolg kan zijn van een middenoorprobleem, maar ook van een perceptief hoge tonen verlies en/of een vertraagde neurale verwerking (verlengde centrale geleidingstijd) als gevolg van onvoldoende rijping. Bovendien kan er sprake zijn van een gemengd gehoorverlies waarbij het niet voorspelbaar is of de vorm van de latentie-intensiteit curve met name door het geleidingsverlies of het perceptieve verlies bepaald wordt. Daarnaast wordt de betrouwbaarheid van het bepalen van de aard van een gehoorverlies op basis van de latentie-intensiteit curve belemmerd doordat de latentietijd varieert tussen normaalhorenden waardoor er sprake is van een normgebied en niet van een enkele normcurve en doordat er vaak maar een klein deel van de curve gemeten kan worden.

Ondanks deze beperkingen, kan klik-BERA toch een bijdrage leveren aan het inschatten van de aard van een gehoorverlies. Zeker als de BERA resultaten geïnterpreteerd worden in het licht van de anamnese en aanvullende diagnostiek zoals otoscopie, OAE’s, (hoogfrequente) tympanometrie, ASSR (zie Hfdst.4.5.3) en/of frequentie-specifieke BERA (zie hieronder).

Frequentie-specifieke BERA via luchtgeleiding en/of beengeleiding
Zoals hierboven besproken, kan frequentie-specifieke BERA via luchtgeleiding gebruikt worden om audiometrische drempels bij verschillende frequenties te schatten. Op deze manier kan onderscheid gemaakt worden tussen een conductief verlies en een steil perceptief hoge tonen verlies. Bij (een vermoeden van) een gemengd gehoorverlies, blijft het ook met tone-pip BERA moeilijk om de grootte van een eventuele conductieve component te bepalen. Een tone-pip BERA via een beengeleider kan uitkomst bieden. Immers, het verschil tussen frequentie-specifieke BERA drempels in dBeHL op basis van BERA via beengeleiding en via luchtgeleiding kan als schatting van de air-bone-gap gebruikt worden. Hierbij is het belangrijk dat BERA drempels gemeten via beengeleiding en via luchtgeleiding alleen met elkaar vergeleken worden als zij zijn verkregen voor dezelfde tone-pip stimuli en de responsies dus vanuit vergelijkbare delen van de cochlea afkomstig zijn.

In Nederland is BERA via een beengeleider niet gebruikelijk. In andere landen waaronder het Verenigd Koninkrijk is het gebruik van een beengeleider wel gangbaar (zie NHSP protocol) en wordt tone-pip BERA via de beengeleider standaard gebruikt om de aard van een gehoorverlies vast te stellen. De beengeleider kan hierbij zowel op een band als handmatig gefixeerd worden maar wel op de juiste locatie. Immers, bij gebruik van de beengeleider vonden Small et al (2007) geen significant effect van de wijze van fixeren van de beengeleider (door middel van een band of vasthouden door getraind personeel) op de variabiliteit in de kracht die de beengeleider uitoefent, en ook niet op de audiometrische drempels in volwassenen en ASSR drempels in baby’s. In dezelfde studie werd in baby’s geen significant verschil gevonden tussen de ASSR drempels wanneer de beengeleider op het temporaal bot of op het mastoïd geplaatst werd, terwijl plaatsing op het voorhoofd significant ongunstigere drempels opleverde en dus afgeraden werd. Overeenkomstig, wordt in het NHSP protocol voor BERA aangegeven dat de voorkeur uitgaat naar een mastoïd plaatsing, maar dat plaatsing op het temporaal bot een geschikt alternatief is. Dit laatste is een voordeel als tijdens BERA de wens ontstaat om over te schakelen op de beengeleider, aangezien dan geen verplaatsing van de elektroden nodig is.

Een mogelijk probleem bij BERA via beengeleiding is de beperkte output die door de beengeleider geleverd kan worden. Bij grote gemengde gehoorverliezen is het daardoor niet mogelijk om de air-bone-gap te schatten door middel van BERA via beengeleiding. Een ander mogelijk probleem bij BERA via beengeleiding is dat het test oor-niet is afgesloten en achtergrondgeluiden sneller maskerend kunnen werken. In de studie van Small et al was er geen significant verschil tussen de ASSR drempels wanneer het test oor in de baby’s wel of niet afgesloten was. Een derde mogelijk probleem bij BERA via de beengeleider is het toepassen van maskering in het niet-test oor. In de NHSP update voor BERA in jonge kinderen (2015) staat hierover genoemd dat er sprake is van een frequentie-specifieke overhoorfactor tussen de oren variërend van 15 tot 25 dB. In geval van normale drempels in het niet-test oor moet dus gemaskeerd worden vanaf 15-25 dBnHL. In dezelfde richtlijn staat ook genoemd dat de contralaterale afleiding bij BERA kan helpen om te bepalen van welke zijde een respons afkomstig is. Hierdoor is maskering niet altijd noodzakelijk.

Casussen

Casus 1: eenzijdig conductief gehoorverlies
In Fig. 6 zijn klik-BERA resultaten te zien voor een baby met een postconceptionele leeftijd van 39 weken die passen bij een matig conductief gehoorverlies beiderzijds. Aanwijzingen hiervoor zijn: een verlengde piek I latentietijd in combinatie met normale interpiek-latentietijden en een verschoven piek V latentie-intensiteit curve ten opzichte van het normgebied die past bij de grootte van het gevonden verlies. Hoogfrequente tympanometrie wees op een verminderde middenoorfunctie en OAE’s waren onvoldoende opwekbaar.

Een herhaling van BERA, tympanometrie en OAE’s drie maanden later bevestigde het tijdelijke karakter van het conductieve gehoorverlies.

Casus 2: perceptief gehoorverlies
Fig. 7 geeft klik-BERA resultaten weer voor een baby van 1 maand oud die passen bij een perceptief gehoorverlies beiderzijds van 50-55 dBnHL. In dit geval vallen de latentie-intensiteit curves voor piek V binnen de norm. De latentietijd van piek I is alleen rechts beschikbaar en iets verlengd. Tympanometrie wees beiderzijds op een normale beweeglijkheid van het trommelvlies.

Een herhaling van BERA met tone-pip stimuli wees later op perceptieve drempels van ca 30 dBeHL bij 500 Hz oplopend naar ca 65 dBeHL bij 4 kHz.

Casus 3: perceptief hoge tonen verlies
Deze casus betreft een baby jonger dan 3 maanden. Na uitval op de neonatale gehoorscreening werd tijdens twee klik-BERA onderzoeken een gunstigere drempel in het linker oor dan in het rechteroor vastgesteld. De klik-BERA drempel voor het linkeroor werd geschat op ca 40 dBnHL. Voor dit oor was piek I niet identificeerbaar en was piek V sterk verlengd ten opzichte van de leeftijdsnorm. OAE’s waren onvoldoende opwekbaar. Tympanometrie wees op beweeglijke trommelvliezen bij onderdruk.

Tijdens een derde BERA onderzoek werden zowel klikstimuli als tone-pips gebruikt, aangeboden via insert-telefoons. De resultaten voor het linkeroor zijn weergegeven in Fig. 8. De resultaten voor de klikstimuli leiden tot een geschatte drempel van 30 dBnHL of mogelijk gunstiger aangezien een respons bij 20 dBnHL niet uit te sluiten is. Dit komt overeen met een geschatte drempel rond 2-4 kHz van 35 dBeHL (of gunstiger). Wat echter opvalt zijn de verlengde latentietijden voor piek V ten opzichte van de leeftijdsnorm (bij 50 dBnHL en 30 dBnHL is de absolute latentietijd van piek V >10 ms terwijl de leeftijdsnorm <8 ms is). De frequentie-specifieke metingen tonen aan dat het gaat om een steil perceptief hoge tonen verlies.

De geschatte frequentie-specifieke drempels op basis van BERA komen redelijk tot goed overeen met de resultaten van een VRA meting met beengeleider die op latere leeftijd verkregen zijn (Fig. 9).

8.3.9.5(2). Retrocochleaire pathologie

Afhankelijk van de diagnostische vraag, kan op verschillende manieren gescreend worden op retrocochleaire pathologie. We bespreken in dit verband een verdenking op de aanwezigheid van auditieve neuropathie en een verdenking op de aanwezigheid van retrocochleaire pathologie in de vorm van bijvoorbeeld een brughoektumor).

Auditieve neuropathie
Verdenking op auditieve neuropathie ontstaat bij jonge baby’s over het algemeen na uitval op een screening door middel van AABR en een sterk afwijkende of uitblijvende klik-ABR. In de regel is in die situaties een screening op aanwezigheid van de Cochleare Microfonie (CM) als maat voor cochleaire activiteit geïndiceerd, zeker als er sprake is van opwekbare OAEs. Bij oudere kinderen kan de verdenking ontstaan na wisselende, onbegrepen audiometrie in combinatie met een afwijkende taal-spraakontwikkeling en een anamnestisch beeld dat kan passen bij auditieve neuropathie. Als vervolgens bij reguliere klik-BERA een afwijkend of uitblijvend ABR patroon waargenomen wordt, kan overgegaan worden op BERA gericht op het meten van een CM. Dit vereist drie afzonderlijke BERA metingen op het maximale niveau gemeten met insert-telefoons. Één meting wordt uitgevoerd met alleen rarefaction kliks, een andere met alleen condensation kliks en een derde met dichtgeknepen slang van de insert-telefoon als controle op de invloed van stimulus artefacten. Is een tegengestelde respons in de eerste paar milliseconden van het signaal zichtbaar tijdens de rarefaction en condensation metingen maar niet tijdens de controle meting, dan kan geconcludeerd worden dat er een CM gemeten is (zie Fig. 10 Bron: figuur aangepast vanuit de NHS richtlijn voor testen op CM uit 2011: NHSP_CM_Guidance_v2_210911.pdf). Bij afwezigheid van een BER is dit een sterke aanwijzing voor auditieve neuropathie.

Retrocochleaire pathologie in de vorm van een tumor
Bij verdenking op de aanwezigheid van tumoren wordt doorgaans beeldvorming uitgevoerd (MRI/CT). Is dit niet mogelijk dan kan reguliere klik-BERA uitgevoerd worden bij een hoge intensiteit om informatie te verkrijgen over de latentietijden van bij voorkeur de ABR pieken I en V. Indien mogelijk ook het contralaterale (niet verdachte) oor gemeten, omdat deze resultaten kunnen dienen als interne referentie. Als dit niet mogelijk is en gebruik gemaakt wordt van normatieve data om te beoordelen of de (inter)piek latentietijden afwijkend zijn, dan is het belangrijk dat er tijdens de meting dezelfde parameter instellingen gebruikt worden als bij de normatieve data. Tevens wordt bij voorkeur rekening gehouden met de leeftijd, het geslacht en een eventueel bekend cochleair gehoorverlies aangezien al deze zaken invloed hebben op de te verwachten latentietijden (o.a. Lightfoot 1993, Watson 1996).

Drie belangrijke type afwijkingen die verdacht zijn voor de aanwezigheid van tumoren:

1. De eerdere pieken I en III zijn aanwezig, maar latere niet of zijn slecht gedefinieerd
2. Alle pieken zijn aanwezig, maar het I-V piek-interval is abnormaal groot en/of de verhouding van de groottes van piek V en piek I is abnormaal klein
3. Alleen de pieken III and V zijn aanwezig, maar het interaurale interval voor piek V (IT5) is abnormaal groot.

Voor elk van deze typen kan op basis van een afwijking van twee standaard deviaties een criterium worden aangegeven om onderscheid te maken tussen geen of wel verdenking op retrocochleaire pathologie.

In Fig. 11 zijn voor het I-V interval en de IT5 in een histogram de gemeten waarden weergegeven voor een groep normaalhorenden (groen) en voor een groep oren waarbij achteraf vastgesteld werd dat er sprake was van een acusticus neurinoom (rood). Het betreft hier de combinatie van gegevens van verschillende onderzoeken. Wanneer bij het I-V interval uitgegaan wordt van een criterium van 4.32 ms (2 standaarddeviaties) bedraagt de sensitiviteit (het percentage correct gediagnosticeerde tumoren, zie ook Hfdst.8.2.6) 98.5% en de specificiteit (het percentage correct gediagnosticeerde perifere gehoorverliezen) 93%. Voor de IT5 grootheid zijn deze waarden iets lager, respectievelijk 89.5% en 88.5% .

Een probleem voor de opsporing van acusticus neurinomen door middel van reguliere klik-BERA is dat kleine tumoren de hogere frequenties niet beïnvloeden, terwijl juist de hoogfrequente zenuwvezels het meest bepalend zijn voor de latentietijden. Het gevolg hiervan is dat alleen grotere tumoren kunnen worden opgespoord. Een methode om m.n. kleinere tumoren te detecteren (screening) via BERA is de ‘Stacked ABR’, ontwikkeld door Don en medewerkers in 1997 (zie niveau 3).

Casussen

Casus 1: Brughoektumor
Deze casus betreft een man van 28 jaar die plotseling een gehoorverlies aan het rechter oor bemerkte bij het telefoneren. Hij had het gevoel dat het progressief was en klaagde sinds anderhalve maand over duizeligheid en draaierigheid. Het audiogram was links normaal en wees rechts op een verlies in de lage frequenties. De (maximale) spraakdiscriminatie rechts was 90%. Vraagstelling van BERA: Is er sprake van de ziekte van Menière? Fig. 12.  laat de BERA uitkomsten zien bij stimulatie van het rechter (doorgetrokken lijn) en linker oor (onderbroken lijn), voor de geluidsniveaus van 60 tot 90 dBnHL. Te zien is dat piek I voor het rechter oor er normaal uitziet, maar dat de volgende pieken abnormaal zijn. Dit wijst op een retrocochleaire oorzaak en sluit de ziekte van Menière uit. Een vervolgens gemaakte CT-scan bracht een klein acusticus neurinoom aan het licht aan de rechterkant, van ongeveer 0,5 cm in doorsnede.

Casus 2: Atrofie van de nervus vestibulocochlearis
Deze casus betreft een man van 74 jaar met tinnitusklachten en een verminderd gehoor rechts, dat voor het eerst opviel na het uitspuiten van de oren. De slechthorendheid lijkt geleidelijk te zijn ontstaan en ging gepaard met kortdurende aanvallen van draaiduizeligheid bij snelle bewegingen. Het toonaudiogram is weergegeven in Fig. 13. De middenoren waren beiderzijds luchthoudend. Het spraakaudiogram was conform het aangegeven toonaudiogram met beiderzijds een maximale discriminatie van 100% zonder rollover. De KNO voorgeschiedenis was blanco.

Vanwege de asymmetrie in het gehoor is een MRI aangevraagd. Deze liet geen ruimte-innemend proces zien maar wel aanwijzingen voor atrofie aan de rechter nervus vestibulocochlearis. Vervolgens is BERA uitgevoerd om het effect van deze bevinding op de functie van de gehoorzenuw te bepalen. Het resultaat is te zien in Fig. 14. Beiderzijds waren de Piek V latentietijden vertraagd ten opzichte van de norm, rechts meer dan links. Bovendien zijn de amplitudes lager dan verwacht op basis van het aangegeven gehoorverlies. Links waren voldoende OAE’s opwekbaar, rechts enkel tot en met 2 kHz (op basis van DP-OAE). Het BERA onderzoek wijst beiderzijds op retrocochleaire pathologie, rechts meer dan links. De afwijking links blijkt alleen uit het BERA onderzoek en was (nog) niet zichtbaar op de MRI. De patiënt is inmiddels bekend bij een neuroloog en wordt periodiek gevolgd door middel van MRI. Er is hem voor het rechteroor gehoorrevalidatie aangeboden.