8.4.2.1(2). Inleiding

Om te bepalen in welke mate een zeer jong kind hoort heeft men in de audiologie de beschikking over ‘objectieve’ methoden van onderzoek waarbij een reactie van het kind geen rol speelt en ‘subjectieve’ methoden waarbij de uitkomst afhankelijk is van een reactie of respons van het kind. In hoeverre een kind gedragsmatig aandacht kan geven aan geluid kan men alleen te weten komen door middel van subjectief gehooronderzoek. Deze categorie van gehooronderzoeken vormt het onderwerp van het voorliggende Hfdst.8.4.2 en de daaropvolgende hoofdstukken 8.4.3 en 8.4.4. De objectieve methoden, BERA, ASSR en ECoG, worden besproken in respectievelijk Hfdst.4.5.1, Hfdst.4.5.3 en Hfdst.8.3.9.

De objectieve methoden van gehooronderzoek, m.n. de BERA en de ASSR, en de te bespreken subjectieve methoden maken tegenwoordig deel uit van het traject van onderzoeken dat volgt op onvoldoende resultaat bij de neonatale gehoorscreening m.b.v. CEOAE’s (‘Click Evoked OtoAcoustic Emissions’, zie Hfdst.8.2.2 ). De objectieve methoden van gehooronderzoek worden gebruikt om de uitkomsten van de screening te bevestigen of om aan te tonen dat het bij de screening om een vals positieve uitkomst ging.

De subjectieve methoden, zoals ‘observatie-audiometrie’ (‘Behavioural Observation Audiometry’ – ‘BOA’- dit hoofdstuk), ‘reflexaudiometrie’ (‘Conditioned Orientation Reflex Audiometry’ ‘CORA’ – Hfdst.8.4.3) en ‘Visual Reinforcement Audiometry’ (‘VRA’ – Hfdst.8.4.4) kunnen voor datzelfde doel gebruikt worden. Deze methoden komen, in het onderzoekstraject na onvoldoende neonatale gehoorscreening, doorgaans pas later aan bod, wanneer het kind ouder is. De uitkomsten van de subjectieve methoden worden dan gebruikt ter ondersteuning of correctie van de objectief verkregen gegevens. Ze dienen uiteindelijk samen het doel de gehoorfunctie van het jonge kind zo goed mogelijk in kaart te brengen.

De subjectieve methoden hebben een meerwaarde wanneer men de mate van horen van een kind in de context van zijn/haar gedrag wil zien. Een kind kan niet gericht zijn op geluid, of zich van tijd tot tijd afsluiten van de omgeving en daarmee aanleiding geven tot klachten over het gehoor. Verder kunnen er details mee in kaart gebracht worden. Een objectief onderzoek als de BERA heeft b.v. als nadeel dat het geen volledige informatie geeft over het gehoor bij de lagere frequenties.

Toepassing van subjectieve methoden kan uiteraard ook zinvol zijn wanneer er los van het screeningstraject redenen zijn om aan het gehoor van een jong kind te twijfelen. Ook kan men denken aan gehooronderzoek bij volwassenen die niet of onvoldoende in staat zijn medewerking te geven aan toonaudiometrie.

De subjectieve methoden van onderzoek zijn sterk afhankelijk van de fase waarin de ontwikkeling van het horen van het kind zich bevindt. Voor een goed inzicht in de uitgangspunten van deze methoden en de periode waarin ze het beste toegepast kunnen worden, is in het voorafgaande Hfdst.8.4.1 een overzicht gegeven van de normale ontwikkeling van het horen.

Het voorliggende hoofdstuk is het eerste van een reeks van drie waarin de subjectieve methoden van gehooronderzoek worden besproken, respectievelijk BOA, VRA en CORA . BOA (‘observatie-audiometrie’) kan goed toegepast kan worden bij leeftijden van een kind tussen de zes weken en vier maanden. Vanaf de leeftijd van vijf à zes maanden kan VRA geprobeerd worden en vanaf zes à zeven maanden CORA. Deze laatste methoden zijn vanaf de genoemde leeftijden adequater en leveren meer informatie op.

Bij BOA vindt alleen observatie van de reacties op geluid plaats. De aard van deze reacties en de geluidsniveaus waarbij ze te zien zijn worden genoteerd. Met de verkregen gegevens wordt getracht een uitspraak over het gehoor van het onderzochte kind te doen. BOA kan ook gebruikt worden om het effect van revalidatiemaatregelen zichtbaar te maken . Men kan immers met deze maatregelen niet wachten tot het kind in staat is medewerking te geven aan CORA of VRA onderzoek in de tweede helft van het eerste levensjaar.

8.4.2.2(2). Uitvoering

Algemeen
Het is noodzakelijk, voorafgaand aan een onderzoek, uitvoerig bij de ouder(s) c.q. verzorger(s) na te vragen wat de (aard van) de klacht is en een anamnese af te nemen. Dit kan (mede) duidelijk maken waarom een kind al dan niet op geluid reageert. Verder dienen onderzoeker(s), en ouder(s) c.q. verzorger(s) zich te realiseren dat een observatieonderzoek zoals BOA geen vormen van toonaudiometrie is. De uitkomsten leveren  reactiedrempels op, en geen hoordrempels. Op basis van deze reactiedrempels kan echter vaak wel een schatting van het gehoorverlies worden gemaakt.

Opstelling
Het onderzoek moet plaats vinden in een stille kamer die bij voorkeur niet te fel verlicht is. Het kind moet comfortabel liggen, bij voorkeur op de rug, en zó dat het hele lichaam zichtbaar is (bij voorkeur niet op schoot, omdat dan de observatiemogelijkheden minder goed zijn). Hiervan kan afgeweken worden als het kind bij binnenkomst nog slaapt. Dan kan het onderzoek beter begonnen worden zoals het zich voordoet (b.v. in een Maxi-Cosi). Wordt het kind tijdens het onderzoek wakker dan kan de testsituatie gewijzigd worden.

Het onderzoek moet door twee onderzoekers worden uitgevoerd. Eén onderzoeker heeft de leiding. Deze kiest de stimulusvolgorde en biedt de geluiden aan. Beide onderzoekers observeren en één (of beiden) noteert de bevindingen. Het is gewenst onafhankelijk van elkaar notities maken en eventueel direct mondeling indrukken uit te wisselen. Afhankelijk van de meetopstelling kan één onderzoeker zich bezig houden met de bediening van de apparatuur om de stimuli aan te bieden, al dan niet op aanwijzing van de andere onderzoeker.

De beste conditie van het kind voor het onderzoek is lichte slaap of rustig wakker liggen zonder al te veel spontane bewegingen. Men kan de diepte van de slaap testen door met de vinger het gesloten ooglid van het kind aan te raken. Als dit resulteert in een oog- of lichaamsbeweging is de slaap licht te noemen. Zijn er geen bewegingen te zien, dan is de slaap diep. Als het kind wakker is, is een kennismaking gewenst. De toestand van het kind tijdens het onderzoek dient genoteerd te worden.

Geluidstimulatie
Geluiden worden bij voorkeur via luidsprekers aangeboden, op een afstand die afhankelijk is van de leeftijd. Bij kinderen jonger dan vier maanden kunnen de testgeluiden het beste op korte afstand (minder dan 50 cm) worden aangeboden. De geluidsbron mag daarbij niet bewegen. Naarmate een kind ouder wordt en aandacht gaat geven aan geluiden die van verder weg komen, kan deze afstand vergroot worden. In plaats van luidsprekers kan ook gebruik gemaakt worden van een inserttelefoontje en een beengeleider. Een nadeel daarvan is dat ze contact met het hoofd maken.

Ruisstimuli zijn op deze leeftijd het meest effectief voor het oproepen van een reactie. Zowel brede bandruis (‘WB’) als smalle bandruis (‘NB’, 1/3 of 1 octaaf, centrale frequenties 500, 1000, 2000 en 4000 Hz) kunnen gebruikt worden. De aanbiedingsduur bedraagt ca. 2 s. Ook andere geluiden kunnen nuttig zijn, b.v. een muziekmolentje, de eigen stem (versterkt), warble tonen en rammelaars. Goede ijking is nodig, zowel wat betreft sterkte (stimulusniveau ad concham) als frequentiesamenstelling.

Volgorde van aanbieding van de geluiden
Voorafgaande aan de aanbieding van de stimuli, aan het begin van het onderzoek, moet een stille periode van ongeveer twee minuten in acht genomen worden waarin de rustactiviteit van het kind geobserveerd kan worden.

Begonnen wordt met het aanbieden van een breedbandige (ruis)stimulus op het vermoedelijke drempelniveau. De reden om met dit lage geluidsniveau te beginnen is dat bij een te hoog startniveau gewenning kan optreden (het gaat om een reactiedrempel, niet om een gehoordrempel). Verder is de beschikbare onderzoekstijd uiterst beperkt.

Daarna worden smalbandige ruisstimuli aangeboden, te beginnen met de hoogfrequente en geleidelijk de banden met lagere centrale frequenties. Het is gebleken dat ruisstimuli effectiever zijn voor het verkrijgen van een reactie dan warble tonen en zuivere tonen.

Het is zinvol om aan het eind van het onderzoek, na de toepassing van de smalbandige stimuli om de minimale reactiedrempels te bepalen, nog een harde breedbandige ruis aan te bieden om te zien of een ‘Moro-reflex’ opgewekt kan worden.

• Wacht altijd op een geschikt moment voor het presenteren van de stimulus. Vooral als het kind wakker is en beweeglijk, moet een rustig moment afgewacht worden.
• Bij een reactie van het kind op de stimulus wordt de aard hiervan genoteerd én het bijbehorende geluidsniveau. Zie hiervoor de volgende Par.3. Bij het uitblijven van een reactie wordt het niveau van de stimulus verhoogd. Het is wenselijk voldoende tijd te laten verlopen tussen de aanbieding van de opeenvolgende stimuli. Voorafgaande aan elke afzonderlijke stimulus dient minstens een stille periode van 10 s in acht genomen te worden. Steeds opnieuw moet de ‘rustactiviteit’ beoordeeld worden ten opzichte waarvan men een verandering wil zien optreden.
• Wil men de betrouwbaarheid van een reactie controleren dan kan de betreffende stimulus beter later in het onderzoek herhaald worden. Direct na elkaar aanbieden van dezelfde stimulus levert namelijk voor de tweede aanbieding meestal een zwakkere of geen reactie op en leidt dus tot vals negatieve uitkomsten. Het aanbieden van dezelfde stimulus, of een stimulus met eenzelfde karakter, op een hoger geluidsniveau dient echter wél een (sterkere) reactie opleveren.

8.4.2.3(2). Reacties en notatie van de reacties

Reacties bij lichte slaaptoestand
De enige respons die als geldig geaccepteerd mag worden is een ‘arousal’ uit de slaaptoestand. Een ‘arousal’ is een korte, voorbijgaande beweging die een opvallende verandering van de rustige, bewegingloze slaaptoestand markeert. In de klinische testsituatie kunnen de volgende reacties hiervoor aangemerkt worden:

1. Een duidelijk knipperen van de ogen, volgend op de geluidsaanbieding (G)
2. Een lichte rilling van het lichaam (L)
3. Het openen van de ogen, ook al is het maar kort (O)
4. Een opvallende beweging van armen, benen of lijf (L)
5. Elke combinatie van deze reacties.

Deze reacties moet binnen 2 seconden na de stimulus optreden om geldig te zijn.

Reacties als het kind wakker is
Elk van de onderstaande responsen mag gebruikt worden, mits reproduceerbaar:

1. Oogverwijding (W)
2. Verstilling (V)
3. Snel knipperen met de oogleden (K)
4. Rudimentaire hoofddraai die mogelijk niet verder gaat dan naar de onderzoeker kijken (op de leeftijd van vier maanden)
5. Ophouden met een bepaalde activiteit, b.v. met bewegingen van de ledematen of met huilen (V)
6. Grimassen (G)
7. Veranderingen in zuiggedrag (b.v. op een speen) en in de ademhaling
8. Moro-reflex. (S)
9. Afweerreacties bij harde geluiden (S).

Notatie van de reacties
De geluidsniveaus en ook de aard van de reacties worden genoteerd op een hiervoor bestemd formulier, waarvan een voorbeeld is weergegeven in Fig.1.

Ter verduidelijking van een en ander kan men hieronder een korte film bekijken. Deze film is in 2002 gemaakt en voor het eerst vertoond in een voordracht getiteld: ‘Observatie in de gehoordiagnostiek bij zeer jonge kinderen, de Amersfoortse kijk’ door A. Hoekstra tijdens de Audiologen-Nascholingsdag ‘Neonatale audiometrische diagnostiek’ op 29-11-2002 te Eindhoven. Het doel was de wijze van subjectief gehooronderzoek zoals dat destijds bij zeer jonge kinderen plaatsvond in AC Amersfoort te laten zien.

De film toont de onderzoekssituatie en de diverse stimuli die gebruikt worden. De – kleine – luidsprekers zijn gemonteerd in de buik van twee identieke teddyberen. De testgeluiden kunnen worden aangeboden door middel van een drukknop in de rug van de beren. De soort stimulus (FM-tonen of NB-ruis), de stimulussterkte en -frequentie kunnen gekozen worden.

Belangrijk is dat er contact gemaakt wordt tussen de onderzoeker en de baby. Een rustige baby laat zich meestal beter onderzoeken dan een actieve baby. Van twee baby’s van 14 weken oud worden reacties getoond. Beide kinderen zijn goedhorend. Het gaat er in de eerste plaats om de verschillende soorten reacties te laten zien.

In een normale onderzoekssituatie moet vooral veel tijd genomen worden tussen opeenvolgende stimuli. Liever wat langer gewacht op een geschikt moment om een stimulus te geven, dan te veel stimuli met het risico dat de baby zijn interesse verliest. Doorgaans treden reacties immers pas op bij bovendrempelige stimuli, dwz. er wordt een reactiedrempel (minimum respons niveau) gemeten en niet een gehoordrempel. De tweede onderzoeker die bij een normale onderzoeksprocedure aanwezig is komt in deze film niet in beeld.

In het eerste gedeelte van de film zijn verstilling, het knipperen van de ogen, oogverwijding en verandering van gezichtsuitdrukking (fronsen) te zien. In de kleine staalkaart van reacties daarna komen achtereenvolgens aan bod : lokalisatie, luisterhouding, schrikreactie, arousal en zuigreflex.

In het gedeelte van de arousal respons wordt tevens getoond dat herhaald aanbieden van dezelfde stimulus een zwakkere reactie geeft (vergelijk de respons na het tweede en het derde geluid), terwijl een luidere stimulus een sterkere respons oplevert (na het vierde geluid). Het optimaal benutten van de arousal respons vereist dat de baby zo lang mogelijk in een toestand tussen slapen en waken gehouden wordt. Daarom is de vierde stimulus korter gehouden dan de voorgaande stimuli.

8.4.2.4(2). Beoordeling van de uitkomsten

Voor het minimale geluidsniveau waarop in deze leeftijdscategorie gereageerd wordt op smalbandige stimuli worden de volgende waarden aangenomen:

 

Voor breedbandige ruis liggen de reactieniveaus ongeveer 10 dB lager (‘beter’).

Een zuigreflex, onder de juiste omstandigheden gezien, is een drempelrespons en ligt dan ook lager dan de hier aangegeven waarden . De overige van de hiervoor genoemde reacties zijn bovendrempelig.

Een respons kan optreden bij aanvang, maar ook na het einde van een stimulus. Een reactie treedt gewoonlijk op ná 1 en tót 10 s (vaste tijdsrelatie). Tegenover reacties die later komen dan 2 s na de stimulus dient men echter zeer kritisch te staan.

Voor het beschouwen van een reactie op een geluid als een geldige respons worden de volgende criteria aangehouden:

1. Er dient een verandering ten opzichte van de ‘rustactiviteit’ te zijn
2. Er moet er een tijdsrelatie zijn met de aangeboden stimulus, bij voorkeur een reactie binnen 2 s na het stoppen; dit criterium mag tijdens het onderzoek niet veranderd worden
3. Een reactie moet tweemaal zichtbaar geweest zijn (reproduceerbaar)
4. Zowel een reactie (handeling) op/na het begin van de stimulus als een op/na het stoppen van de stimulus is als uitkomst acceptabel

De volgende Tabel I geeft een schatting van het – perceptief – gehoorverlies op grond van reactiedrempels gevonden met BOA (leeftijd zes weken tot vier maanden):

De beoordeling van de reactieniveaus in termen van gehoorverlies wordt uitgewerkt in niveau 3 van dit hoofdstuk. Uitgangspunt daarbij is de luidheidsopbouw bij verschillende graden van (perceptief) gehoorverlies.

Men kan uit de in de tabel gepresenteerde gegevens afleiden dat het op deze leeftijd dus niet goed mogelijk is kleine gehoorverliezen van normaal gehoor te scheiden. Bevestiging van gehoorverliezen groter dan 60 dB kan echter goed verkregen worden.

Bij kinderen met neurologische stoornissen kunnen reacties uitblijven, terwijl er geen gevoeligheidsverliezen van de oren zijn.

8.4.2.5(2). Voor- en nadelen van BOA

1. De methode is te beschouwen als een cross-check bij de validering van objectieve meetuitkomsten
2. Men verkrijgt inzicht in het ‘functioneel horen’ (het geluidsbewustzijn en het auditief functioneren)
3. De uitkomsten kunnen – aanvullende – informatie geven over het auditief ontwikkelingsniveau (de mate waarin de responsies leeftijdsadequaat zijn).

1. Het onderzoek is tijdrovend en de interpretatie van de reacties is vaak lastig
2. Er is een grote intersubject variatie in de responsen (ook voor normaalhorende kinderen)
3. De responsies zijn afhankelijk van de conditie van het kind (of het slaapt dan wel wakker is – intrasubject variatie)
4. De mogelijkheden om reacties onterecht als responsies te interpreteren zijn erg groot (zie hier voor); deze mogelijkheden, aangevuld met onbedoelde cues (bewegingen van het kind) en de neiging van de onderzoekers om te scoren vergemakkelijken een bias van de onderzoekers
5. De responsies zijn afhankelijk van de aard van de stimuli, dwz. de reactiedrempel verschilt voor breedbandige en smalbandige ruis en voor spraak en niet-spraak; om deze bron van onzekerheid te verkleinen is in het voorgaande uitgegaan van smalbandstimuli (NB-ruis en FM-tonen).

1. BOA is, hoewel tijdrovend en vaak moeilijk, een onmisbaar onderdeel van de diagnostische testbatterij voor zeer jonge kinderen. Het is gewenst de uitvoering van het onderzoek niet te laten afhangen van de leeftijd van het kind, of van de uitkomst van objectieve metingen. Het mag in ieder geval niet zo zijn dat met revalidatiemaatregelen begonnen wordt zonder dat een kind geobserveerd is.
2. Leer van te voren kijken naar jonge kinderen wanneer je deze test gaat praktiseren
3. Neem als inleiding op deze onderzoekmethode de tijd om te kijken bij gehooronderzoek van jonge kinderen
4. Probeer objectief te blijven
5. Organiseer het onderzoek zodanig dat de kans op bruikbare uitkomsten optimaal is.

Literatuur

1. Diefendorf AO, Gravel JS. Behavioral observation and visual reinforcement audiometry. In Gerber SE (ed.), The handbook of Pediatric Audiology, Ch.4, 55-83. Gallaudet University Press, 1996.
2. Kaga K, Tanaka Y. Auditory brainstem response and behavioural audiometry. Arch Otolaryngol 1980;106:564-566.
3. Madell, JR. Behavioural Evaluation of Hearing in Infants and Young Children. Thieme Medical Publishers NY, 1998. ISBN: 3131079819
4. Northern J and Downs M. Hearing in Children. Williams & Wilkins , Baltimore, 1991.
5. Pascoe DP. Clinical measurement of the auditory dynamic ranges and their relation to formula for hearing aid gain. In J Jensen (Ed.), Hearing aid fitting: Theoretical and practical views. Proc of the 13 ^th Danavox Symposium, Copenhagen, 1988, 129-152.
6. Relke W, Frey HH. Hearing studies in newborn infants by means of hearing reflex tests. Z Laryngol Rhinol Otol 1966;45:706-21.
7. Ruth RA, Horner JS, McCoy (Donaldson) GS, Chandler CR. Comparison of auditory brainstem response and behavioral audiometry in infants . Scand Audiol 1983;Supplementum 2 94-98.

Auteur

Hoekstra

Revisie

oktober 2010