8.4.3.1(2). Inleiding

In het verlengde van de reeks onderzoeken die volgen op verdenking van een verminderd gehoor bij een kind staat naast de bekende objectieve methoden (BERA, ASSR en ECoG, besproken in respectievelijk Hfdst.8.3.9, Hfdst.4.5.3 en Hfdst.8.3.8) en naast het subjectieve BOA onderzoek (Hfdst.8.4.2) de ‘reflexaudiometrie’ (‘Conditioned Orientation Reflex Audiometry’ – ‘CORA’). Voor een korte inleiding op de subjectieve gehoortests wordt verwezen naar de inleiding op het voorafgaande hoofdstuk Hfdst.8.4.2.

CORA, het onderwerp van het voorliggende hoofdstuk, is gebaseerd op de spontane oriëntatie van een kind naar de geluidsbron na aanbieding van een interessant geluid. Geluiden die tot de belevingswereld van het kind behoren, b.v. zoals voortgebracht door geluidgevend materiaal, d.w.z. tastbare voorwerpen die bij een beweging geluid geven, zijn hiervoor het meest geschikt. Om de oriëntatierespons goed te kunnen waarnemen moet het kind ‘afgeleid’ worden van de richtingen waaruit het geluid komt.

Het gebruik maken van de oriëntatiereflex om het gehoor van jonge kinderen te onderzoeken dateert uit de veertiger jaren van de vorige eeuw. In Nederland is deze vorm van onderzoek verbonden met de naam van het Engelse echtpaar Ewing . De testmethode is jarenlang als gehoorscreening op de leeftijd van 9 maanden toegepast. De methode leent zich echter ook goed voor diagnostisch gehooronderzoek en is in die vorm voor het eerst beschreven door Suzuki en Ogiba (1960) en benoemd als ‘COR audiometry’ (‘Conditioned Orientation Reflex audiometry’). In dit hoofdstuk wordt uitvoerig ingegaan op het verrichten van CORA (Ewing onderzoek) in de vrije veldsituatie, zoals hij het meest toegepast is en wordt. Uiteraard zijn er diverse varianten van de onderzoeksprocedure met een aangepaste meetopstelling mogelijk.

8.4.3.2(2). CORA (Ewing) – Uitvoering

De methode die hieronder beschreven wordt gaat uit van ‘live’ presentatie van de teststimuli door één van de beide onderzoekers. Het belang hiervan is dat het kind bij correcte oriëntatie naar de geluidsbron niet alleen het geluidvoortbrengende voorwerp ziet, maar ook een persoon die de veroorzaker van het geluid is. Dit geeft als het ware een beloning waarbij het sociale aspect belangrijk is. Het kind krijgt het gevoel dat er samenspel is, interactie is. Dit versterkt en onderhoudt de responsiviteit.

Opstelling
Het onderzoek moet in een ruime geluidsarme kamer worden uitgevoerd. Er zijn twee onderzoekers, die goed op elkaar ingespeeld moeten zijn. De ene onderzoeker leidt het kind af en observeert en noteert de reacties, de andere onderzoeker biedt de geluidsstimuli aan. De plaatsing van het kind, de ouder, verzorger of begeleider en de twee onderzoekers is afgebeeld in Fig.1.

De observator zit geknield voor een laag tafeltje met een kleed erover. Het speelgoed dat voor de afleiding gebruikt wordt, ligt onder de tafel verborgen. Aan de andere kant van de tafel zit de moeder met het kind op schoot, het gezicht naar de observator gericht. De stimulator staat achter de stoel van de moeder. De testgeluiden worden op verschillende afstanden onder een hoek van 45º achter het kind aangeboden, gemeten vanaf de projectie van het oor van het kind op de vloer en op oorhoogte van het kind. Bij zeer jonge kinderen (zeven maanden) heeft het soms nut de geluiden lager aan te bieden. De moeder kan het kind het beste vasthouden door de handen in de zij van het kind te zetten met de duimen achter het ruggetje. Moeder trekt het achterwerk van het kind wat naar zich toe, zodat het bovenste deel van de rug van het kind los van de moeder is en het hoofd van het kind vrij kan draaien. Het kind moet wel zelfstandig kunnen zitten en een voldoende hoofdbalans hebben.

Basisprocedure
Het kind wordt door de observator visueel afgeleid met speelgoed. Het kind moet de bewegingen met de ogen volgen. Het kind mag alleen kijken, niet meedoen. Het doel hiervan is het kind in een goede luisterhouding te krijgen, zodat het openstaat voor ‘wat nieuws’. Hiervoor moet een moment van spanning gecreëerd worden. Dit moment wordt meestal aangegeven door het stoppen van de beweging. Op dat moment wordt er een testgeluid aangeboden. Als het kind het geluid hoort zal het omkijken (oriëntatiereflex) en de geluidsbron zoeken. Als het kind de geluidsbron vindt, en alleen dán, wordt de reactie als positief beschouwd en als zodanig ingetekend op het notatieformulier. Er wordt dan verder gegaan met een ander geluid. Bij geen reactie wordt het kind opnieuw afgeleid en dan wordt dezelfde geluidstimulus sterker aangeboden etc. Een negatieve reactie wordt ook aangetekend.

Afwijken van de basisprocedure
Te lang achtereen ‘geen reactie’ is niet goed voor het onderzoek. Dit kan b.v. voorkomen als de standaardprocedure toegepast wordt bij een ernstig slechthorend kind. Dan moet zo snel mogelijk een nieuw uitgangspunt (niveau waarop begonnen wordt bij een nieuwe stimulus) worden gekozen. Er moet zo veel mogelijk interactie blijven. Daarom moet bij helemaal uitblijven van auditieve reacties af en toe een visuele (in gezichtsveld komen) of een tactiele prikkel (aanraken) worden gegeven.

Het is verstandig af en toe ‘silent controls’ in te voegen, dus op het geëigende moment geen stimulus aan te bieden. Op deze manier wordt een indruk gekregen hoe sterk het kind geneigd is tot vals positieve reacties. Met name bij kinderen die ‘zoekgedrag’ vertonen is deze controle erg belangrijk.

Geluidsstimuli en volgorde van aanbieding
Bij de keuze van de testgeluiden worden de volgende eisen gesteld:

• Interessant voor het kind
• Frequentiespecifiek
• Reproduceerbare geluidsterkte

Een ijking vooraf van het frequentiespectrum en de geluidsterkte is dus noodzakelijk. Op grond van deze eisen komen voor de mechanische testgeluiden in aanmerking: klankstaven, rammelaars en een trommel en voor de elektronisch gegenereerde stimuli NB-ruis en warble tonen. Daarnaast kan de menselijke stem benut worden als geluidsbron. Breedbandstimuli worden alleen als weksignaal benut, om de onderzoeksprocedure te initiëren.

Wat betreft de volgorde waarin de geluiden worden aangeboden is de belangrijkste eis dat er van zacht naar hard gewerkt wordt. Verder worden meestal eerst de hoogfrequente geluiden aangeboden en vervolgens de laagfrequente.

Verschillen in geluidsterkte worden gerealiseerd door variatie van de afstand (1 m, 30 cm en 10 cm), wijze van aanslaan (klankstaven en trommel), of schudden (rammelaar), zacht dan wel hard. De afwisseling links/rechts wordt op bepaalde momenten doorbroken. De beginstimulus is bedoeld als conditionering (de zogenaamde wekreflex). Het kind weet daardoor als het ware wat er van hem/haar verwacht wordt en de onderzoeker weet op welke wijze het kind reageert (vlot of langzaam draaien van het hoofd, verandering van gezichtsuitdrukking voor de hoofddraai, eerst een oogreactie etc.).

De geluidsbronnen en de volgorde van aanbieding zijn als volgt :

 

De klankstaven en rammelaars hebben verschillende kleuren. Dit zorgt ervoor dat het kind steeds net even iets anders te zien krijgt als beloning bij verder vergelijkbare geluidsbronnen. Bij elke nieuwe geluidsbron wordt van positie gewisseld (L/R), behalve als de eigen stem wordt gebruikt.

Hierna worden aan beide zijden met de draagbare toon/ruisgenerator nog stimuli met frequenties 500, 1000, 2000 en 4000 Hz aangeboden. Dit kan in de vorm van een warble toon zijn en/of een NB-ruis. De volgorde ligt niet vast. Deze kan bepaald worden door het al verkregen reactiepatroon. Hiaten kunnen worden ingevuld en twijfelachtige meetpunten gecontroleerd.

Aan het eind van het onderzoek wordt een stemreactie uitgelokt. Hierbij gaat het om beoordeling van de reactie van het kind op spraak bij de sterkte van een zachte conversatie. De inhoud van de zin is niet van (groot) belang. Zeker jonge kinderen zullen de letterlijke betekenis toch niet kunnen begrijpen. De zinsmelodie moet echter wel een interessant verloop hebben. Voorbeeld: ‘Kijk eens wat ik hier heb, Guusje’! Als ad concham nog niet gereageerd wordt, gaat men over op luidere stemgeving aan het oor. Vaak is het nuttig ten behoeve van de interpretatie van een ‘verhoogd’ reactiepatroon af te sluiten met een hard geluid (ratel) aan het oor om eventueel een schrikreactie op te wekken. Achterliggende vraag is hierbij of we te maken hebben met een perceptief gehoorverlies dan wel een geleidingsverlies. Als gevolg van de aanwezigheid van recruitment zal bij een perceptief een sterkere schrikreactie gezien worden dan bij een geleidingsverlies.

Materiaal voor de afleiding van het kind
Iedere onderzoeker zal zijn eigen voorkeur hebben met betrekking tot de keuze van het materiaal dat voor afleiding van het kind wordt gebruikt. Belangrijk bij de keuze is dat met het materiaal ‘gespeeld’ kan worden, zodat niet bij elke afleiding nieuw speelgoed gepakt hoeft te worden. Verder moet het materiaal neutraal zijn, om te voorkomen dat het kind het direct zelf wil hebben. Het kan er dan gemakkelijk los van komen en zich naar het testgeluid te richten zodra dat gehoord wordt. Wat betreft dit laatste is uiteraard de manier van afleiden medebepalend.

Materiaal dat zijn effectiviteit in de praktijk bewezen heeft is het volgende:

• Een nest plastic cilinders van verschillende kleur om mee te stapelen, te rollen of te verstoppen
• Een stok met gekleurde ringen van verschillende diameters, waarmee naar eigen inzicht gemanipuleerd kan worden, eventueel in combinatie met de cilinders
• Een zaklantaarn en een kleine bal (eveneens in combinatie met de cilinders te gebruiken)
• Plastic insteekpoppetjes die combineerbaar zijn vergelijkbaar met LEGO.
• Een klein knuffeldiertje aan een touwtje, draaibaar en verstopbaar
• Eén of meer handpoppen
• Een slappe pop.

Het is van belang altijd zo eenvoudig mogelijk te beginnen en handpoppen pas in een later stadium te gebruiken. Zorg er voor dat kind de acties volgt en niet naar de onderzoeker zelf kijkt. Als er af en toe gesproken wordt bij het afleiden doe dat dan op gedempte toon, zodat alles rust blijft uitstralen.

8.4.3.3(2). Formulier voor het noteren van de reacties – Beoordeling van de reacties

Notatieformulier (Reactogram)
Het formulier om de reacties te noteren (het ‘reactogram’), zoals dat in AC Amersfoort gebruikt wordt, is afgebeeld in Fig.2. Het is ontworpen om een directe vergelijking met een audiogram al tijdens het onderzoek mogelijk te maken . Met het oog op deze vergelijking zijn in het reactogram de geluiden gesorteerd volgens frequentie-inhoud, van laagfrequent naar hoogfrequent, zoals genoteerd in de tweede horizontale balk.

In de verticale richting zijn twee typen schaalverdelingen te zien. De schaalverdelingen aan de binnenkant, genoteerd in dB HL, corresponderen met die van een audiogram. De buitensteschaalverdelingen geven de gemeten geluidsterktes van de teststimuli aan, in dB(A). De reactiedrempels worden hierop afgelezen. De buitenste schaalverdeling in dB(A) is niet lineair en zodanig gekozen dat hierin aanpassingen verdisconteerd zijn die het mogelijk maken om het genoteerde reactogram toch als een ‘audiogram’ te lezen.

De aanpassingen zijn gebaseerd op twee gegevens. In de eerste plaats is uitgegaan van het gegeven dat het minimale reactieniveau van normaalhorende kinderen van ongeveer één jaar in een vrije veldsituatie 30 dB(A) is. Een reactiedrempel van 30 dB(A) op de buitenschaal komt dus overeen met een hoordrempel van 0 dB HL op de binnenschaal. Het tweede uitgangspunt bij de keuze van de buitenste schalen in het reactogram is dat het een perceptief gehoorverlies betreft.

Een laatste belangrijk aspect bij de vormgeving van het reactogram is dat de geluidsbronnen niet bij elk gewenste sterkte tot klinken kunnen worden gebracht. Soms is b.v. alleen ‘hard’ en ‘zacht’ mogelijk. Verder heeft elke geluidsbron een bepaalde spreiding in geluidsterkte. Een variabele is ook de afstand waarop het geluid wordt aangeboden. Daarom zijn voor elke geluidsbron de mogelijke c.q. beoogde sterktes middels een grijs vakje weergegeven. Deze grijze gebieden zijn bepaald op basis van geluidsmetingen aan deze geluidsbronnen. De geluidsterktes zij genoteerd in dB(A), voor zowel de linker als de rechter aanbiedingsrichting. Voor de mechanische geluiden zijn er per geluidsbron zes vakjes (drie afstanden en twee sterktes). Omdat het met de gebruikte ‘natuurlijke’ geluidsbronnen niet goed mogelijk is geluidsterktes rond 60 dB reproduceerbaar aan te bieden ontstaan er ‘hiaten’. Om deze in te vullen zijn elektronisch gegenereerde geluiden nodig. De grijze vakjes liggen hier steeds 10 dB uit elkaar. Voor de stemgeluiden zijn er maar drie vakjes (één sterkte en drie afstanden).

De reacties worden op het formulier aangetekend in een grijs vakje behorend bij een bepaalde frequentie en sterkte van de stimulus. Een positieve reactie wordt met een ‘+’ aangegeven, een negatieve met een ‘–‘, Bij foutieve lokalisatie wordt een cirkel om de + gezet. Bij gebruik van smalle bandruis (‘Narrow Band’ – NB-ruis) als stimulus wordt het ‘+’ en ‘–‘ teken voorzien van een ‘R , dus ‘+R’ en ‘–R’. Warble-tonen worden genoteerd als een W, dus ‘+W’ en ‘–W’. De praktijkvoorbeelden in de volgende paragraaf illustreren dit.

Beoordeling van de resultaten
De verkregen reactiedrempels moeten vervolgens omgezet worden in te verwachten hoordrempels, ofwel een audiogram. Daarvoor zijn correctiewaarden nodig die drempelafhankelijk blijken te zijn. Bij perceptieve gehoorverliezen blijkt het globaal zo te zijn dat voor vrij grote gehoorverliezen reactiedrempels in dB(A) gemeten redelijk overeenkomen met gehoordrempels in dB HL. Bij zeer ernstige gehoorverliezen geeft de reactiedrempel een lichte onderschatting van het gehoorverlies, bij lichte tot matige verliezen een overschatting. De correctiewaarden die gebruikt zijn voor het notatieformulier in Fig.2 zijn vermeld in Tabel I.

De niet-lineariteit van de buitenste schaalverdelingen in het reactogram in Fig.2 is hierop gebaseerd. Deze correctiewaarden gelden voor een ontwikkelingsleeftijd van 9 tot 18 maanden. Ze kunnen van instituut tot instituut in detail verschillen, afhankelijk van aannames en praktijk. Een nadere beschouwing over de correctiewaarden is te vinden in niveau 3 van dit hoofdstuk.

Bij een geleidingsverlies bedraagt de grootte van de correctie altijd -30 dB. Dus een reactie bij 1 kHz op 60 dB(A) levert een drempel in het audiogram bij ongeveer 30 dB HL. Bij een geleidingsverlies is namelijk sprake van een buffer en komt het verschil van de gemeten reactiedrempel met de normale reactiedrempel (30 dB) overeen met het geleidingsverlies.

Het antwoord op de vraag of er sprake is van een perceptief gehoorverlies dan wel een geleidingsverlies kan worden verkregen uit het verloop van het reactogram als functie van de frequentie, uit het al of niet optreden van een schrikreactie bij het aanbieden van hard geluid en uit de anamnese. De belangrijkste informatie wordt echter verkregen uit de vorm van het tympanogram en uit het al dan niet opwekbaar zijn van stapediusreflexen.

Tot slot dient de lezer zich te realiseren dat in een vrije veldsituatie in principe slechts het beste oor wordt gemeten. Toch geeft een correcte lokalisatie naar links en naar rechts toch wel enige grond om aan een symmetrische gehoorfunctie te denken. Voor hoge frequenties wordt dit nog enigszins gesteund door het hoofdschaduweffect. Een belangrijk asymmetrisch gehoorverlies uit zich in een reactogram doorgaans met veel verkeerde lokalisaties bij geluidsaanbieding aan de kant van het slechte oor. Precieze bepaling van de gehoorscherpte aan het slechte oor is echter niet mogelijk.

8.4.3.4(2). Praktijkvoorbeelden

In Fig.3 is weergegeven hoe – in dit geval voor een als perceptief beoordeeld gehoorverlies – een reactogram wordt omgezet in een audiogram. In het linker gedeelte van de figuur is het reactogram afgebeeld en rechts het resultaat van de omzetting van de reactieniveaus, m.b.v. de getallen in Tabel I, in een audiogramkader. Door de niet-lineariteit van de verticale as van het reactogram is er een grote gelijkenis tussen de twee patronen.

In Fig.4. wordt geïllustreerd hoe eenzelfde reactogram tot verschillende audiogram schattingen kan leiden afhankelijk van het feit of we te maken hebben met een perceptief gehoorverlies dan wel een geleidingsverlies. Combinatie met andere audiometrische gegevens is nodig om de meest waarschijnlijke keuze te kunnen maken.