8.4.3.1(3). CORA – Vaardigheden, adviezen en aandachtspunten

De aanwijzingen in deze paragraaf zijn bedoeld voor onderzoekers die het CORA onderzoek in de klinische praktijk uitvoeren.

Vaardigheden
De afleiding moet doelmatig zijn. Zolang het kind met een bepaalde actie te boeien is, blijf deze dan gebruiken. Ga niet op iets anders over als dat niet nodig is. Bij jonge kinderen moet de afleiding heel eenvoudig zijn. Bij oudere kinderen is meer actie nodig, omdat ze anders van schoot af willen. De afleiding mag echter niet zo intens zijn dat het kind helemaal opgaat in de handeling voor hem of zelf mee wil doen. Bij een angstig kind dient de observator meer afstand te houden. Als stimuli ‘aan het oor’ aangeboden moeten worden is het handig de afleidingsactie iets naar de andere zijde op tafel te verplaatsen om zoveel mogelijk te voorkomen dat het kind de geluidsbron vanuit de ooghoeken (in het zijgezichtsveld) ziet.

De stimuli moeten niet alleen op de juiste afstand en sterkte worden aangeboden, maar ook op de juiste hoogte. Dit is normaliter oorhoogte (de onderzoeker moet soms ‘door de knieën’) en voor hele jonge kinderen dichter bij de grond.

Vuistregels voor het toepassen van de juiste afstanden: 1m: de schouder van de moeder kan met de vingertoppen bereikt worden, 30 cm: de geluidsbron is op korte afstand van de schouder van de moeder, 10 cm: de geluidsbron is net voorbij de schouder van de moeder. Voor het toepassen van de juiste afstanden kan natuurlijk ook gebruik worden gemaakt van grondmarkering.

Het op de juiste sterkte aanslaan van het geluidgevend ‘speelgoed’ moet geleerd worden en bijgehouden. Daarvoor moet gebruik gemaakt worden van een geluidsterktemeter en de in het notatieformulier per geluidsbron aangegeven geluidsterktes, aangegeven door de grijze vakjes in Fig.2. Voor het gebruik van de eigen stem geldt hetzelfde. De /s/ moet scherp zijn. Let bij de /u/  op de aanzet.

Mochten tijdens het onderzoek toch uitschieters voorkomen dan moet dit genoteerd worden. Let ook op het gebruik van de juiste stok bij de juiste klankstaaf of trommel. Beginpositie: kop van de stok rust op de klankstaaf (trommel) op het juiste aanslagpunt midden op de klankstaaf (trommel). Kies voor een kleine slagamplitude en een hoge slagfrequente. De slaghand zonodig ondersteunen. Laat bij een positieve reactie (omkijken en vinden van de geluidsbron) het geluidgevend voorwerp kort zien. Dit werkt als beloning voor het omkijken. De klankstaven hebben daarom verschillende kleuren.

Aandachtspunten
Het onderzoek moet in een hoog tempo uitgevoerd worden, omdat het kind niet langdurig te boeien is. In die beperkte meettijd moeten er zo veel mogelijk stimuli gegeven worden. Dit is ook belangrijk om de reproduceerbaarheid van de reacties te peilen door gebruik te maken van meerdere geluidsbronnen bij dezelfde centrale frequentie. Om het tempo hoog te kunnen houden moet degene die stimuleert in staat zijn snel de volgende stimulus te geven, dus snel positie kunnen kiezen met de juiste stimulusbron.

Timing is belangrijk, omdat het aanbieden van een testgeluid direct moet volgen op het gecreëerde spanningsmoment, anders werkt het niet. Er moet een relatie zijn tussen het moment van spanning en de daar op volgende geluidstimulus.

De onderzoekers moeten goed samenwerken. Ze moeten goed van elkaar weten hoe er gewerkt wordt. Ze moeten ook kritisch op elkaar’s werk zijn.

Het aanbieden van niet efficiënte stimuli (waarvan duidelijk is dat het kind ze niet kan horen) moet zo veel mogelijk vermeden worden. Dit betekent dat soms afgeweken moet worden van de standaardprocedure. De onderzoekers dienen dus te letten op de reeds verkregen reacties en zonodig het meetprogramma tijdig aanpassen.

Men dient te allen tijde kritisch te zijn op het eigen werk. Risico voor een bias van de onderzoekers is bij deze testmethodiek aanwezig, waardoor soms reacties als positief beoordeeld worden wanneer die het niet zijn, b.v. ten gevolge van zoekgedrag bij het kind.

De betrouwbaarheid van de bepaalde reactiedrempels hangt van veel factoren af. Beperking van de foutenmarges is dus van belang. Er kunnen afstandsfouten en slagfouten gemaakt worden. Afstandfouten hebben bij aanbieding ad concham de meeste invloed. Slagfouten geven het grootste risico op verkeerde drempels. Het kind zal immers op de hardere aanslag reageren, terwijl deze reactie ingetekend wordt op het bedoelde niveau. Reacties op uitschieters leiden zo tot te gunstige drempels.

Vooral bij stimuli ‘aan het oor’ is er kans op vals positieve reacties. Het kind kan ‘iets’ zien uit de ooghoek, zeker als het niet rustig stil op schoot zit, maar ook iets op andere wijze merken van de aanwezigheid van de stimulator op korte afstand. Let hierbij op geur (sterk parfum vermijden), nevengeluiden (krakend schoeisel), schaduwen op de grond (bij fel zonlicht van buiten) en spiegelingen (b.v. in een tegenover de onderzoeker staande monitor). Ook luchtstroming (rammelaar hard) kan een vals positieve reactie uitlokken. Als het kind ‘zoekgedrag’ vertoont, blijf dan zoveel mogelijk uit het gezichtsveld. Vaak is het aan de manier van reageren en/of de gezichtsuitdrukking van het kind te zien of het om een ‘echte’ reactie op het testgeluid gaat. Laat dan selectief een stimulus achterwege. Wantrouw een uitkomst met alleen positieve reacties ‘aan het oor’ en controleer de juistheid daarvan door enkele stimuli op 1 m, een geluidsniveau harder, te geven.

‘Niet reageren’ van het kind hoeft niet altijd ‘niet horen’ te betekenen. Bij een niet optimale luisterhouding kan een reactie uitblijven. Onvoldoende aandacht en interesse kunnen dit veroorzaken, maar ook een te sterke visuele geboeidheid. Wees hierop bedacht en controleer het door b.v. te toetsen of het kind visueel of tactiel wel alert is.

8.4.3.2(3). CORA – Schatting gehoorverlies op basis van de reactiedrempel

Er is betrekkelijk weinig onderzoek verricht naar de mate waarin de reactieniveaus bepaald met CORA overeenstemmen met audiometrische drempels die op latere leeftijd zijn bepaald, hetzij op basis van spelaudiometrie, hetzij op basis van reguliere toonaudiometrie. Bonnema (1975) heeft voor 71 kinderen, zowel goedhorend als slechthorend, de Fletcher Index van het reactogram vergeleken met die van een later gemaakt audiogram. De gemiddelde leeftijd van de kinderen was ten tijde van het betreffende onderzoek resp. 1;10 jaar en 3;6 jaar.

Bonnema vond dat de verschillen tussen de twee groepen uitkomsten afhankelijk waren van de mate van gehoorverlies. Voor kinderen met een goed gehoor of een klein gehoorverlies waren de verschillen relatief groot en was dus een grote correctie nodig (zie Tabel I). Voor matig tot ernstige gehoorverliezen kwamen de drempelwaarden vrijwel overeen. Dit wijst er op dat dan met CORA, in tegenstelling tot BOA, wel degelijk betrouwbaar een hoordrempel gemeten wordt.

Voor zeer ernstige gehoorverliezen was het later gemeten audiogram slechter dan het eerder gevonden reactogram en was dus een positieve correctie nodig. Bonnema geeft aan dat de verklaring hiervoor gezocht moet worden in het feit dat bij deze zeer ernstige verliezen vaak sprake is van aflopende audiogrammen. waardoor de Fletcher Index niet zo’n goede maat van vergelijking is. Hier kan gezien de aard van  de gebruikte stimuli ‘off-frequency listening’ een rol spelen, waardoor met name het gehoorverlies voor hoge frequenties onderschat wordt. Verder moet nog rekening gehouden worden met de invloed van niet-auditieve cues zoals waarneming van visuele en tactiele prikkels.

Het feit dat voor goed gehoor en kleine gehoorverliezen een flinke correctie nodig is heeft vermoedelijk te maken met het feit dat in een vrije veldsituatie gemeten wordt. Er zal altijd een zeker ruisniveau in de onderzoeksruimte aanwezig zijn dat verhindert beneden een bepaald niveau nog reacties te krijgen, zodat doorgaans het te bereiken minimale reactieniveau rond 30 dB(A) komt te liggen. Daarnaast zouden ontwikkelingsaspecten nog een rol kunnen spelen.

Tot een globaal vergelijkbaar resultaat komen Karikoski et al (1998) in een longitudinale studie waarin BOA- resultaten met later gemaakte audiogrammen worden vergeleken. De door hen gebruikte methode is echter zonder enig beloningssysteem en de onderzochte populatie is gemiddeld wat ouder dan welke in dit hoofdstuk besproken wordt.

In de klinische praktijk zal elk instituut die de methode CORA gebruikt eigen correctieregels hanteren. In het Audiologisch Centrum Amersfoort worden de correctiewaarden gehanteerd als aangegeven in Tabel I. Deze gaan er van uit dat vanaf ca. 60 dB(A) de reactogramwaarden overeenkomen met de waarden in het audiogram. De reactiedrempels zijn dus gehoordrempels. Beneden 60 dB(A) wordt een geleidelijk toenemende correctiewaarde gehanteerd. Deze correctiewaarden zijn gebaseerd op de gegevens van Bonnema, maar wijken daar in detail van af op grond van praktijkervaringen.

Het luidheidsmodel zoals gepresenteerd in Hfdst.8.4.2, niveau 3, lijkt voor CORA minder van toepassing. Ook bij de hogere reactiedrempels blijven volgens dit model correcties nodig hetgeen niet met de ervaring en de beperkte onderzoeksgegevens correspondeert.

Bovenstaande is gebaseerd op de aanname dat het om perceptieve gehoorverliezen gaat. Bij conductieve verliezen zullen andere correctiewaarden nodig zijn. Op grond van praktijkervaringen wordt dan meestal het verschil tussen de reactogramwaarden en de 30 dB(A) minimumgrens als maat voor de grootte van het geleidingsverlies genomen.

Tabel I geeft een vergelijking van de waarden die afgeleid zijn van de luidheidsopbouw volgens Pascoe en de experimenteel bepaalde waarden volgens Bonnema . De correctiewaarden in het in dit hoofdstuk gebruikte reactogram liggen daartussen.

Literatuur

1. Bonnema JTh. Onderzoek naar de gehoorscherpte bij zeer jonge en in ontwikkeling achtergebleven kinderen door middel van geluidgevend speelgoed, waarvan de voortgebrachte klank is geanalyseerd. Lustrumbundel Ned. Ver. Audiologie 1975; 119-131.
2. Karikoski JO, Martilla TI, Jauhiainen T. Behavioural Observation Audiometry in Testing Young Hearing-Impaired Children. Scand. Audiol. 1998; 27:183-187.
3. Madell, JR. Behavioural Evaluation of Hearing in Infants and Young Children. Thieme NY, 1998. ISBN: 3131079819
4. Northern J, Downs M. Hearing in Children. Williams & Wilkins , Baltimore, 1991.
5. Relke W, Frey HH. Hearing studies in newborn infants by means of hearing reflex tests. Z Laryngol Rhinol Otol 1966;45 ;706-21 (tekst van het artikel in het Duits).
6. Sanders DA. Aural Rehabilitation – A Management Model. Prentice Hall, Inc. New Yersey, 1982.
7. Suzuki T, Ogiba Y. A technique of pure-tone audiometry for children under three years of age: conditioned orientation reflex (COR) audiometry. Rev Laryngol Oto Rhino 1960; 81:33-45.

Auteur

Hoekstra

Revisie

november 2010