8.4.5.1(2). Inleiding

Spelaudiometrie is een audiometrisch onderzoek bij kinderen dat gebaseerd is op geconditioneerde reacties. Bij een conditioneringstechniek wordt een kind geleerd een bepaalde handeling te verrichten wannéér, en alléén wanneer een lampje gaat branden of een geluid hoorbaar is. Hierbij wordt een actieve medewerking van het kind verwacht. De meeste kinderen kunnen deze techniek vanaf de leeftijd van 2½ jaar leren. Soms lukt het al de conditioneringstechniek vanaf de leeftijd van twee jaar toe te passen. Dat stelt echter eisen, zowel aan de vaardigheden van het kind als die van de onderzoeker. In feite is het een gestructureerde spelsituatie. Vandaar dat het onderzoek ‘spelaudiometrie’ heet.

Vanaf de leeftijd van 2½ jaar is een normaal ontwikkeld jong kind, na adequate voorbereiding, er meestal wel toe te bewegen een hoofdtelefoon en een beengeleider op het hoofd te houden en is het lang genoeg bij het audiometrisch onderzoek te betrekken om in één zitting minimaal een driepunts-audiogram te verkrijgen voor elk van de twee oren. Gehooronderzoek in de vorm van een spelletje blijft voor kinderen meestal interessant tot een jaar of zes. Wanneer het kind ouder is kan de procedure voor volwassenen gehanteerd worden. Spelaudiometrie overbrugt dus de periode tussen enerzijds de verschillende vormen van observatie- en reflexaudiometrie (Hfdst.8.4.2 en Hfdst.8.4.3) en de ‘Visual Reinforcement Audiometry’ (‘VRA’, Hfdst.8.4.4) en anderzijds de – standaard – toonaudiometrie.

In het voorliggende hoofdstuk wordt beschreven hoe het kind geconditioneerd wordt, hoe het eigenlijke onderzoek verloopt en welke eisen er aan het spelmateriaal gesteld worden. Ook wordt een aantal praktische aanwijzingen gegeven voor uitvoering van het onderzoek.

8.4.5.2(2). Conditionering van het kind

Bij spelaudiometrie wordt gebruik gemaakt van geconditioneerde reacties. Het te onderzoeken kind wordt geleerd een bepaalde handeling te verrichten als het een geluid hoort en deze handeling niet uit te voeren wanneer het geluid niet gehoord wordt. Op deze manier verloopt het onderzoek als het ware in spelvorm, en is het kind voldoende lang bij het audiometrisch onderzoek te betrekken om tot resultaten komen. De te verrichten handeling moet niet moeilijk zijn om uit te voeren, maar toch voldoende interessant voor het kind zijn, omdat deze vele malen herhaald moet worden.

De haalbaarheid van spelaudiometrie is niet zozeer afhankelijk van de kalenderleeftijd als wel van de ontwikkelingsleeftijd. Als kinderen wat betreft ontwikkelingsleeftijd ouder dan drie jaar zijn is spelaudiometrie eenvoudig uitvoerbaar. Bij een lagere ontwikkelingsleeftijd is dit minder vanzelf sprekend, hoewel sommige tweejarigen (kalenderleeftijd) er al toe in staat zijn. Dan is het echter vaak nog niet mogelijk een volledig audiogram in één onderzoekszitting te verkrijgen. Omgekeerd kan gesteld worden dat als een driejarige (kalenderleeftijd) nog niet tot spelaudiometrie in staat is er vaak meerdere of andere problemen zijn. Globale informatie over de ontwikkelingsleeftijd kan worden verkregen uit een goede anamnese. Verder kan de motorische ontwikkeling een goede indicator zijn in combinatie met de uitsluiting van expliciete ontwikkelingsstoornissen en contactstoornissen. Tenslotte is uiteraard ook de ontwikkeling van taal en spraak een graadmeter.

Als het niet zeker is of het kind de conditioneringstechniek kan leren is het van belang dit vooraf te controleren. Dat kan door de conditioneringsprocedure te oefenen met een visuele stimulus. Zodra een lichtje gaat branden, onder controle van de onderzoeker, moet het kind dezelfde handeling verrichten als later in het gehooronderzoek, met geluiden als stimuli. Die handeling kan zijn het leggen van een blokje in een doos of het plaatsen van een ring op een stok. Als het kind deze handeling consequent uitvoert, zonder steun of hulp van ouders of onderzoeker, kan overgegaan worden tot het eigenlijke gehooronderzoek. De overgang van licht naar geluid maken de meeste kinderen moeiteloos. Ze blijven in hun rol. Omdat het opzetten van de hoofdtelefoon bij veel jonge kinderen op afweer stuit, is het vaak nuttig om eerst met de beengeleider te oefenen (c.q. te meten). Dit heeft bij jonge ernstig slechthorende kinderen het voordeel dat de beengeleider, in de hand gehouden, als tactiele stimulus kan dienen (250 Hz, 40 dB). Een alternatief is te beginnen met de hoofdtelefoon op tafel liggend geluiden te presenteren. Het geluidsniveau van de op deze manier aangeboden geluiden moet uiteraard voldoende hoog zijn om gehoord te worden door het kind.

8.4.5.3(2). Procedure spelaudiometrie

Na het aanleren van de conditioneringstechniek m.b.v. een visuele stimulus, en nadat gebleken is dat deze techniek toepasbaar is, wordt begonnen met het oefenen van de procedure van de spelaudiometrie met geluidsstimuli in een vrije veld situatie.

Er wordt gestart met een testgeluid dat zowel kind als onderzoeker kunnen horen, b.v. het geluid uit een hoofdtelefoon op een tafel, of eventueel het geluid van een trillende beengeleider. De onderzoeker pakt een blokje en neemt dan een luisterhouding aan. Vervolgens wordt de toon aangeboden. Door een adequate verandering van de gezichtsuitdrukking, eventueel verbaal ondersteund (‘Ik hoor wat, jij ook?’) laat de onderzoeker het kind weten dat er iets te horen was. Direct aansluitend verricht de onderzoeker de gewenste handeling, zoals het leggen van het blokje in de doos of het plaatsen van de ring op de stok. Herhaling van deze handelingen is vaak nodig, soms meerdere keren.

Vervolgens wordt het kind uitgenodigd de handeling zelf te verrichten. De onderzoeker geeft het kind het blokje in de hand en houdt de hand van het kind eerst nog vast. Na aanbieding van het testgeluid wordt de handeling ‘begeleid’ uitgevoerd. Vervolgens wordt geleidelijk overgegaan naar zelfstandige actie van het kind. Sommige kinderen pakken de procedure al na één keer op, bij anderen is herhalen en bevestigen nodig. Is deze procedure voldoende geautomatiseerd dan wordt het eigenlijke gehooronderzoek, bij voorkeur met de hoofdtelefoon, begonnen. Fig.1.  geeft een impressie van het wachten van het kind vóórdat het blokje losgelaten kan worden.

Sommige kinderen laten zich de hoofdtelefoon zonder protest opzetten, maar vaak is sprake van afweer. Dan werkt het dikwijls drempelverlagend wanneer de onderzoeker de hoofdtelefoon zelf op zet of dit bij een ouder doet. Toch is dit voorbeeld meestal onvoldoende motiverend. Het angstige kind vindt het prima als de onderzoeker de hoofdtelefoon voorlopig blijft dragen. Inventiviteit is nodig en soms doortastendheid. De meest efficiënte aanpak is echter over te gaan tot vrije veld spelaudiometrie. Daarmee wordt een voorlopige indruk van het gehoor verkregen terwijl het kind aan de testprocedure went, het hopelijk leuk gaat vinden en van lieverlee minder terughoudend wordt. Het is van belang de hoofdtelefoon in het zicht te laten liggen tijdens de vrije veldmeting om hem uiteindelijk, zonder er verder veel aandacht aan te besteden, toch op te kunnen zetten. Daarna is het wel zaak het kind goed bezig te houden om de neiging te hoofdtelefoon toch weer af te zetten te verminderen.

Zijn de voorbereidingen eenmaal zover gevorderd dat het ‘echte’ onderzoek kan beginnen dan wordt, net als bij volwassenen, doorgaans per oor van hard naar zacht gewerkt, eerst in stappen van 10 dB en later, in de buurt van de gehoordrempel, in stappen van 5 dB. Vaak is het echter nodig van de basisprocedure af te wijken. Zie hiervoor Par.4 van dit hoofdstuk.

Het is hoe dan ook belangrijk dat het kind tijdens het onderzoek bij de les gehouden wordt. Dit kan worden bevorderd door aandacht voor de volgende stimulus te vragen door het kind het blokje bij het oor te laten houden. Als het kind daarmee laat weten dat het klaar is voor het luisteren naar de volgende stimulus, moet deze met een variabele vertraging door de onderzoeker worden aangeboden. Als het kind het geluid hoort zal het blokje doorgaans direct weggelegd worden. In drempelsituaties treedt aarzeling op en vaak een wat latere reactie. Toch moet er een goede tijdsrelatie blijven bestaan tussen de aanbieding van de toon en de reactie. Reacties zijn alleen geldig als ze binnen een redelijke tijd na aanbieding van de stimulus gegeven worden. Bij jonge kinderen is iets meer tolerantie toegestaan. Oudere kinderen moeten binnen twee seconden reageren. Individuele kinderen blijken tamelijk consistent te zijn in hun manier van reageren. Sommige kinderen reageren op het begin (de ‘inzet’) van het geluid, anderen weer op het moment dat het geluid stopt.

Hoort het kind het geluid niet dan moet het wachten. Dit is moeilijk omdat het kind weet dat de onderzoeker iets van hem verwacht. Dus zal het kind bij de minste onbedoelde aanwijzing van de onderzoeker een vals positieve reactie geven. Dit moet onmiddellijk gecorrigeerd worden door het kind het blokje terug te laten nemen of al te voorkomen dat hij/zij het weg kan leggen. Een risico van dergelijke correcties is dat kinderen vervolgens afwachtend of defensief gaan reageren, wat ongewenst is. Om dit te voorkomen helpt het om direct daarna een goed hoorbaar geluid te geven en het kind vervolgens te prijzen om zijn goede reactie. Zo wordt verandering van ‘drempelcriterium’ bij het kind voorkomen. Ook kan het kind tegen het einde van de test (als de doos met blokken bijna vol is) blokjes routinematig gaan wegleggen (in een soort cadans). De onderzoeker doet er goed aan dan extra attent te zijn op vals positieve reacties, omdat anders de uitkomsten zeer discutabel zullen worden. In het kader van de procedure is consequent gedrag van de onderzoeker zeer belangrijk.

Omdat men na de drempelmeting met de hoofdtelefoon meestal ook nog de beengeleidingsdrempel wil meten is het belangrijk hier in de planning van het onderzoek rekening mee te houden. Soms moet daarvoor de luchtgeleidingsmeting voortijdig beëindigd worden, opdat het kind nog mee kan doen aan de beengeleidingsmeting. Toepassing van maskering is meestal bij jonge kinderen niet mogelijk, maar kan vanaf 4 jaar wel geprobeerd worden, indien nodig.

Om onafhankelijke informatie over het gehoor links en rechts te verkrijgen kan het testgeluid behalve met een hoofdtelefoon ook met inserttelefoons worden aangeboden. Als het helemaal niet lukt de hoofdtelefoon te laten dragen moet men zich tevreden stellen met de gehele procedure in een vrije veldsituatie uit te voeren, dus m.b.v. geluiden via luidsprekers.

Wordt het spelaudiometrisch onderzoek bij een kind voor de tweede keer gedaan dan is uitgebreide conditionering vaak niet opnieuw nodig. Met een kleine aanwijzing weet het kind meestal wel weer wat er van hem/haar verwacht wordt. Oudere kinderen die voor het eerst getest worden hebben vaak alleen aan een korte verbale instructie genoeg.

8.4.5.4(2). Aanwijzingen en aandachtspunten voor de uitvoering van spelaudiometrie

Testomgeving en –voorbereiding.
Spelaudiometrie kan het beste in een ruime onderzoeksruimte plaatsvinden, zodat ook de ouders bij het onderzoek aanwezig kunnen zijn. De kamer moet gezelligheid uitstralen zodat het kind zich er snel thuis kan gaan voelen. Er moet echter gewaakt worden voor te veel afleiding.

Om een ontspannen sfeer te bevorderen kan men op een tafel wat speelgoed klaarleggen waarmee het kind zich tijdens het anamnese gesprek met de ouders kan vermaken. Wil het kind niet spelen en alleen bij één van de ouders op schoot dan is het goed hem/haar terloops in het gesprek te betrekken door b.v. iets over kleren of haar te zeggen, om het ijs te breken. Houd in dat geval het anamnesegesprek kort, bepaal je tot het kind en ga zo snel mogelijk over tot het onderzoek. Een goede verstandhouding tussen onderzoeker en kind is vaak doorslaggevend voor het welslagen van het onderzoek. Tijdens het onderzoek kan het kind zowel bij een ouder op schoot zitten als op een eigen (speciale) stoel.

Voldoende en verschillend spelmateriaal.
Wat betreft de keuze van spelmateriaal zijn er ruime mogelijkheden. Eigenlijk is elke verzameling met veel vergelijkbare onderdelen die voor de handeling gebruikt kunnen worden geschikt, mits ze goed hanteerbaar zijn en de te verrichten handeling ermee niet te ingewikkeld is. Meestal wordt gebruik gemaakt van het wegleggen van gekleurde blokken zodra een toon gehoord is. Ringen om een stok, een insteekmozaïek, een knikkerbaan en een telraam zijn ook te gebruiken.

De hoeveelheid blokjes moet niet ontmoedigen, maar ca. 50 zijn er wel nodig. Het is aan te bevelen eerst gezamenlijk de doos uit te pakken en stapels te maken. Daarna worden de blokjes stuk voor stuk in de doos teruggelegd op geleide van de testgeluiden. Het kind ‘weet’ dan wanneer het onderzoek klaar zal zijn. Gekleurde blokken zijn leuk, maar sommige kinderen willen dan per kleur gaan sorteren. Dat kost tijd.

Bij verandering van geluidsbron (van hoofdtelefoon naar beengeleider) is het soms aan te raden met nieuw spelmateriaal te komen. Het is dus van belang meerdere soorten spelmateriaal bij de hand te hebben.

Stimuli
Diverse geluiden zoals zuivere tonen, warble tonen en ruisstimuli zijn als stimulus te gebruiken. De aanbieding kan plaatsvinden via een hoofdtelefoon, een inserttelefoon, een beengeleider en/of luidsprekers.

Bij kinderen die de testprocedure nog niet kennen is het vaak verstandig te beginnen met een testconditie die de minste medewerking van een kind vraagt. Dat betekent doorgaans een vrije veld situatie, dus het gebruik maken van aanbieding d.m.v. luidsprekers. Dan komen als stimuli alleen warbletonen en ruisstimuli (smalbandig) in aanmerking (teneinde staande golven te vermijden). Een vrije veld meting levert echter geen oorspecifieke informatie en meet in principe alleen het beste oor. Voor het separaat testen van oren is een hoofdtelefoon nodig of moeten inserttelefoons gebruikt worden. Een hoofdtelefoon is vaak zwaar voor een kind, maar wel gemakkelijk op te zetten. Een tegenwerkend kind heeft hem echter ook snel weer af. Inserttelefoons vragen om meer aandacht bij het plaatsen, maar worden daarna vaak wel goed geaccepteerd. Dan kunnen zuivere tonen gebruikt worden. Warbletonen zijn soms geschikter voor kinderen omdat ze wat meer aandacht trekken.

Testduur, tempo en frequentievolgorde
Het komt regelmatig voor dat het niet mogelijk is een jong kind zo lang bij het onderzoek te betrekken dat een volledig audiogram beschikbaar komt. In dat geval is het nodig snel te werken en de belangrijkste informatie het eerst te verzamelen. Uiteraard moet het werktempo dan wel aan het kind aangepast zijn. Een te hoog tempo kan gemakkelijk tot vals positieve responsies aanleiding geven. Wanneer de aandacht van het kind in de loop van het onderzoek echter dreigt te verslappen kan het helpen na een reactie op een testgeluid alvast het volgende blokje aan te reiken en niet te wachten tot het kind zelf weer een blokje pakt.

In dit verband en in het algemeen is het aan te bevelen het kind te blijven observeren en adequaat op veranderingen in gedrag en werkhouding te reageren.

Als al op voorhand te verwachten is dat de testtijd beperkt zal zijn is het van belang te beginnen met die frequenties die de meeste informatie zullen opleveren om de onderzoeksvraag te beantwoorden. Wordt een geleidingsverlies verwacht dan is 2000 Hz als beginfrequentie geschikt. Omdat deze frequentie vaak nog relatief goed wordt gehoord is de meetprocedure hier het best mee te beginnen. Als volgende frequentie komt dan 500 Hz in aanmerking. Afhankelijk van het voorlopige contour van het audiogram moet dan besloten worden of voortgegaan wordt met 250 Hz of 4000 Hz. De drempel bij 1000 Hz wordt vaak het laatst gemeten omdat deze doorgaans wel geïnterpoleerd kan worden uit de andere gegevens. Bij een verwacht perceptief verlies met aflopende audiometrische contour is 500 Hz een goede beginfrequentie of 1000 Hz als 500 Hz niet ‘stimulerend’ genoeg zou zijn. Daarna 2000 Hz, gevolgd door 4000 Hz.

Startniveau en gehoorverlies
Wanneer het te verwachten is dat een kind een geleidingsverlies heeft is het procedureel vaak nuttig om met de beengeleider te beginnen. Stimuli van 30 à 40 dB zijn dan heel geschikt en het blijft mogelijk direct verbaal contact met het kind te hebben. Na opzetten van een hoofdtelefoon is het kind veel meer van de omgeving afgesloten. Als het kind de procedure eenmaal kent is dit geen bezwaar meer.

Conditioneren zal niet lukken als een kind het testgeluid niet kan horen. Wanneer een perceptief gehoorverlies wordt verwacht moet hier terdege rekening mee worden gehouden. Het conditioneren dient hier ruim boven de te verwachten drempel te beginnen en wel m.b.v. de hoofdtelefoon. Bij een zeer ernstig verlies is beengeleidingsmeting niet zinvol, omdat daarmee geen hoge stimulusniveaus gerealiseerd kunnen worden.

Wisselen van oor.
Veelal wordt per oor gemeten. Bij kinderen kan het echter profitabel zijn af en toe van oor te wisselen. Als eerste reactie ziet men dan vaak dat het kind het blokje niet weglegt, maar naar de andere zijde (nu stimulusoor) verplaatst, waarna het een nieuwe stimulus aan dit oor verwacht te krijgen. Geef die meteen en vervolg de procedure aan de nieuwe testzijde als het blokje weer weggelegd is. Zeker bij twijfel over de betrouwbaarheid van een asymmetrische uitkomst is het goed als check dezelfde stimulus beurtelings aan het ene en het andere oor aan te bieden en de reacties te vergelijken.

Wisselen van frequentie.
Als een kind sterke neiging heeft vals positieve reacties te geven en/of de indruk bestaat dat het ‘aan een toon blijft hangen’ kan men proberen dit te doorbreken door veel wisselen van frequentie. Uiteraard moet de onderzoeker eerder al gezorgd hebben deze situatie niet zelf in de hand te werken door de testtonen te veel in een vast ritme aan te bieden.

Scannend meten.
Soms is het belangrijk om eerst een globale indruk van de audiometrische contour te krijgen voordat voor individuele frequenties de drempel gezocht wordt. Men houdt dan een constant sterkteniveau (b.v. 40 dB) aan en verandert na elke aanbieding van frequentie, bijhoudend wat wel en niet gehoord wordt.

Niet coöperatieve kinderen.
Een kind blijft een kind en medewerking laat zich niet afdwingen, zeker niet bij een jong kind. In dergelijke gevallen is het van belang niet op te geven en te blijven zoeken naar middelen om de gehoortest uitgevoerd te krijgen. Een onderbreking van de onderzoeksprocedure en even iets anders gaan doen, b.v. iets te drinken halen, wil vaak helpen. Daarna kan de test hervat  worden met ander materiaal en andere geluiden om het interessanter te maken. Soms helpt ook het onderzoek in een andere kamer te hervatten of zelfs met een andere stoel. Er kan een beloning na het onderzoek in het vooruitzicht worden gesteld. Soms zijn kleine beloningen tijdens het onderzoek nodig om het onderzoek gaande te houden. Belangrijk is dat de onderzoeker wel consequent blijft. Dus absoluut geen beloning als niet aan de voorwaarden is voldaan. Wees daarom ook voorzichtig met wat je tegen het kind zegt en hem/haar toezegt. Soms is het nodig de ouders weg te sturen. Doe dit echter bij voorkeur niet tijdens de eerste testzitting.

Literatuur

1. Madell, JR. Behavioural Evaluation of Hearing in Infants and Young Children. Thieme NY, 1998. ISBN: 3131079819
2. Northern J, Downs M. Hearing in Children. Williams & Wilkins , Baltimore, 1991.

Auteur

Hoekstra

Revisie

mei 2009