9.2.3.1(2). Inleiding

Het ‘oorstukje’ of ‘schaaltje’ van een luchtgeleidingshoortoestel maakt het mogelijk om het geluid van het hoortoestel in de gehoorgang aan te bieden en op efficiënte wijze over te dragen aan het trommelvlies. In deze omschrijving is het woordje efficiënt van bijzondere betekenis. Een efficiënte doorvoer van het geluid in het oorstukje maakt het mogelijk vorm te geven aan de volgende drie wensen en voorwaarden:

1. Fixatie
   Er is er behoefte om het hoortoestel op-, in-, of aan het hoofd vast te houden of te fixeren. Het toestel moet immers niet te gemakkelijk van het hoofd af kunnen vallen. De gebruikers van een hoortoestel zullen dit wel beamen, maar zullen vooral wensen dat het oorstukje niet onnodig opvalt. Dat houdt in dat het hoortoestel, en zeker ook het oorstukje, klein en vrijwel onzichtbaar moet zijn.
   
   
2. Lekvrije overdracht
   Het geluid dat het hoortoestel produceert is bedoeld om het trommelvlies in trilling te brengen. Dan moet voorkomen worden dat er geluidsenergie verloren gaat doordat ook luchtdeeltjes buiten de gehoorgang energie toegediend krijgen (‘lekvrije overdracht’).
   
   
3. Beïnvloeding van de frequentiekarakteristiek
   Er kan dankbaar gebruik gemaakt worden van de mogelijkheden die het oorstukje biedt om gewenste elementen van het aangeboden geluid te accentueren en ongewenste te elimineren. Hierbij moet echter wel voorkomen worden dat het oorstukje zélf onbedoelde en ongewenste veranderingen in de klank van voor de oor bedoelde geluid aanbrengt (‘beïnvloeding van de frequentiekarakteristiek’).

Het zal duidelijk zijn dat deze drie wensen en voorwaarden niet als vanzelf met elkaar sporen. In dit hoofdstuk wordt allereerst ingegaan op de randvoorwaarden die aan een oorstukje, als onderdeel van het aanpassen van het geluid aan het te ondersteunen oor, gesteld moeten worden. Direct hierop aansluitend merken we op dat een aantal onvolkomenheden van het oorstukje, met het bekende ‘rondzingen’ van het hoortoestel als gevolg, dank zij de technische ontwikkelingen in de laatste decennia verholpen kunnen worden via de instelmogelijkheden van het versterkend elektronische deel van het hoortoestel. Ook de mogelijkheden om de overdracht van het geluid te beïnvloeden zijn hierdoor sterk toegenomen. Deze geavanceerde mogelijkheden worden komen in het voorliggende hoofdstuk slechts kort aan de orde, maar worden uitgebreid besproken in de hoofdstukken 9.2.4, 9.2.5 en 9.2.6.

9.2.3.2(2). Het belang van een goed oorstukje

Fixatiefunctie
Een hoortoestel bevat allereerst een microfoon die het aanwezige geluid omzet in een elektrisch signaal. Dan volgt een elektronische schakeling die dat signaal versterkt en aanpast aan het te ondersteunen – verminderd gevoelige – oor. Vervolgens wordt dat signaal door het telefoontje (luidsprekertje) weer omgezet in geluid. Het oorstukje zorgt ervoor dat het geluid op een efficiënte manier via de gehoorgang naar het trommelvlies geleid wordt. Het verloop van dat proces hangt af van het type hoortoestel. Elk type hoortoestel heeft een of meer ‘eigen’ typen oorstukjes. De vier ‘hoofdtypen’ hoortoestellen zijn:

1. Kasttoestel
   Het telefoontje van een kasttoestel bevindt zich in de oorschelp vóór de ingang van de gehoorgang. Het wordt op zijn plaats gehouden door een op maat gemaakt oorstukje dat zich deels in de oorschelp en deels voorin de gehoorgang bevindt.
   
   
2. Oorhanger
   Bij de oorhanger (achter-het-oor toestel – AHO) bevindt het telefoontje zich in het hoortoestel, boven de oorschelp (‘achter’ het oor). Het geluid wordt via een slangetje door het oorstukje heen naar de gehoorgang geleid. Op deze wijze wordt ook het hoortoestel achter de oorschelp gefixeerd, althans wanneer het slangetje voldoende stug is.
   
   
3. In-het-oor toestel
   Voor een in-het-oor toestel (IHO) bevindt het telefoontje zich met het hoortoestel al in de gehoorgang. De onderzijde bevindt zich in een omhulsel dat verschuiving in de gehoorgang voorkomt en dat dus goede pasvorm in de gehoorgang moet hebben. Men noemt dit een ‘schaaltje’. Dit schaaltje is vergelijkbaar met een oorstukje.
   
   
4. LIHO toestel
   Een tussenvorm van een AHO en een IHO is het zogenaamde LIHO toestelletje (‘luidspreker-in-het oor’). Het heeft de eigenschappen van de oorhanger maar door toepassing van een luidsprekertje (telefoontje) in een vrijwel onzichtbaar parapluvorming oorstukje (‘ear-tip’) in de gehoorgang gaat de uitvoering op een IHO lijken.

Bij alle vier de uitvoeringen is dus een vorm van oorstukje nodig om het telefoontje of zelfs het hele hoortoestel op de goede plaats bij het hoofd te houden. Dit is een randvoorwaarde voor een efficiënte overdracht van de geluidsenergie naar het trommelvlies. Dit aspect noemen we de ‘fixatiefunctie’ van het oorstukje. De verschillende typen oorstukjes en de verschillende vormen van fixatie worden in Par.5 van dit hoofdstuk besproken.

Lekvrije overdracht van geluid naar de gehoorgang
Een ander aspect is dat het in de gehoorgang geleide geluid zo goed mogelijk bij het trommelvlies moet aankomen en niet ongewild uit de gehoorgang naar buiten mag ontsnappen. Dat zou een verlies aan efficiënt gebruik van die geluidsenergie zijn. Daar dreigt bovendien nog een tweede ongunstig effect, namelijk dat ontsnapt geluid de microfoon van het versterkende hoortoestel gaat bereiken. Dan vangt de microfoon een deel van het zo-even versterkte signaal opnieuw op en gaat dat weer versterken. Een deel van het al versterkte ingangssignaal wordt dus weer versterkt en zal opnieuw voor een deel weer door de microfoon opgevangen worden. Als dat deel boven een kritische grens komt, wordt dat deel van het geluid steeds maar sterker en gaat het toestel ‘genereren’ (vaak ‘fluiten’, ‘rondzingen’, ‘piepen’ of ‘feedback’ genoemd). Het oorstukje zal dus de gehoorgang voldoende goed moeten afsluiten. Dit speelt vooral bij toestellen die vele malen versterken, b.v. 40 tot 60 dB (een versterking van de geluidsdruk van 100 tot 1000 maal).

Dit aspect is met de technische ontwikkelingen geleidelijk minder zwaar gaan wegen. Dank zij elektronische schakelingen in de hoortoestellen kunnen bepaalde frequenties, die voor het te ondersteunen oor te sterk aanwezig zijn, onderdrukt worden. Dat kan voor een deel dus ook het piepgeluid betreffen zoals dat optreedt bij een onvoldoende pasvorm van het oorstukje.

Het feit dat een niet helemaal afsluiten van de gehoorgang niet meer tot rondfluiten hoeft te leiden heeft als winst opgeleverd dat een gecontroleerde opening naar buiten kan worden toegepast. Dit kan gewenst zijn om de normaliter aanwezige open verbinding van het fysiologische weefsel van de gehoorgang en het trommelvlies met de buitenlucht te herstellen. Als de gehoorgang vrij compleet wordt afgesloten kan dat reacties veroorzaken bijvoorbeeld irritaties met zwelling en pijnklachten. Dat hier een minder strenge eis aan het oorstukje mag worden gesteld kan dus als een zeer positieve ontwikkeling worden aangemerkt.

Beïnvloeding van de frequentiekarakteristiek
Een derde eigenschap van het oorstukje is dat afsluiting van de gehoorgang de geluidswaarneming van het oor beïnvloedt. Niet alleen de grootte van het door het oorstukje afgesloten ruimte vóór het trommelvlies heeft invloed op de geluidsweergave, ook de onderdelen van de route die de geluidstrilling naar het trommelvlies toe volgt zijn belangrijke factoren. Deze onderdelen zijn een toonbochtje, een slangetje en een vrij nauw geluidskanaal in het oorstukje. Elk van deze kan variëren in lengte, diameter en vorm.

Als gevolg van een te dichte afsluiting van de gehoorgang kunnen de lage frequenties in de eigen stem hinderlijk luid – in het afgesloten oor – gaan klinken. Dit afsluiteffect, ‘occlusie-effect’ genoemd, en de wijze waarop het probleem wordt opgelost worden besproken in Par.8 van dit hoofdstuk. Van de beïnvloeding van de geluidsoverdracht door de mate van afsluiting en pasvorm van het oorstukje (en door de vorm van het doorvoerkanaal, zoals we straks zullen zien) kan bij de aanpassing van een hoortoestel bewust gebruik gemaakt worden.

In dit hoofdstuk gaan we nader in op de functies van een oorstukje en bespreken de mogelijkheden die modificaties er van kunnen bewerkstelligen. De drie functies, fixatie, afsluiting en beïnvloeding van de geluidsoverdracht, stellen afzonderlijke eisen aan het oorstukje. In de praktijk blijken die eisen nog al eens tegenstrijdig wat betreft de gevraagde modificatie van het oorstukje. Onafhankelijk van de bedoelingen van de voorschrijver hebben de diverse eigenschappen van het oorstukje dus hun invloed op de geluidsweergave die de slechthorende aangeboden krijgt. In Par.7 wordt hier nader op ingegaan. De mogelijkheden om de geluidsoverdracht door het aanpassen van de eigenschappen van het oorstukje te optimaliseren, zoals vroeger werd gedaan, zijn met de ontwikkelingen van elektronische regelmogelijkheden goeddeels achterhaald. Blijft echter dat een niet goed gemaakt oorstukje de geluidsweergave wel ongunstig kan beínvloeden.

Een nieuw gemaakt oorstukje dat goed lijkt te passen hoeft dus niet direct al de gewenste eigenschappen te hebben wat betreft geluidsoverdracht. Om deze reden kan, zeker bij onverwachte geluidseffecten, een objectieve meting van de geluidsoverdracht nodig zijn. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van een ‘Insertion Gain’ meting (zie het vervolg van deze paragraaf en Hfdst.9.2.7).

Meetmethoden van de geluidsoverdracht
Het uitgangspunt bij de bespreking van de geluidsoverdracht naar het te ondersteunen oor is de frequentiekarakteristiek van het hoortoestel. Deze karakteristiek wordt gemeten m.b.v. een kunstoor, ook wel ‘2 cc coupler’ genoemd (Fig.1a).

De benadering is dat de geluidstrilling vanuit het hoortoestel via een slangetje geleid wordt naar een volume vóór het trommelvlies dat ongeveer 2 kubieke centimeter (= 2 cm³ = 2 cc) groot is. In het kunstoor is dat volume van 2 cc aanwezig vóór het membraan van de meetmicrofoon. Daarbij worden de akoestische eigenschappen van de wanden van het volume verwaarloosd. Als trommelvlies functioneert dus het membraan van een gekalibreerde drukmicrofoon.

Bij een meer realistische meetprocedure wordt ook het oorstukje in de meting betrokken. Dit betekent dat de invloeden van het geluidskanaaltje in het oorstukje worden meegenomen, zoals bijvoorbeeld de lengte en de diameter van dat kanaaltje en het type boring (een trompetboring of een vernauwing aan het uiteinde; zie in het vervolg van dit hoofdstuk). Belangrijk is dat bij deze meetmethode ook de beïnvloeding van de overdracht van het geluid door het ventilatie kanaaltje kan worden meegenomen (Fig.1b).

Op deze wijze wordt weliswaar een objectief resultaat verkregen, maar voor het bepalen van de echte geluidsoverdracht zijn de plaatsing van het oorstukje in de individuele gehoorgang en ook de akoestische eigenschappen van die gehoorgang wel essentieel. Het meest correcte – individuele – meetresultaat kan worden verkregen via een Real Ear (‘Insertion Gain’) meting (Hfdst. 9.2.7), of ook door het meten van de ‘functionele versterking’ (Hfdst. 9.3.4).

In de literatuur wordt er terecht op gewezen dat door het afsluiten van de gehoorgang en door de eigenschappen van het geluidskanaal in het oorstukje onvoldoende versterking van de hoge tonen wordt verkregen. Dit kan er toe leiden dat het spraakverstaan niet het optimale niveau bereikt. Het kan zelfs klachten veroorzaken over wél een spreker kunnen horen maar die niet kunnen verstaan. Met objectieve metingen kan daar inzicht in verkregen worden. Tegenwoordig bieden de nieuwste LIHO toestellen, waarmee zeer hoogfrequente informatie kan worden doorgegeven, een verbetering ten aanzien van dit probleem

Het voorafgaande maakt duidelijk dat een definitief oordeel over de geluidsweergave van een op proef verstrekt hoortoestel niet gegeven kan worden als het toe te passen op maat gemaakte oorstukje nog niet beschikbaar is. Het oorstukje is één van de meest kritische onderdelen van een hoortoestel. Veel ergernis over het toegepaste hoortoestel is terug te voeren tot het niet prettig in het oor zitten of ook het niet goed functioneren van het oorstukje. In de aanpassingsprocedure dient dan ook veel aandacht te worden besteed aan het oorstukje. Naarmate het hoortoestel meer versterkt, dus bij ernstiger slechthorendheid, worden hogere eisen gesteld aan het goed passen van het stukje.

Om dit belang te adstrueren kan de volgende anekdotische toelichting geciteerd worden op de wel eens uitgesproken vuistregel ‘Een aanpassing is geslaagd als de patiënt tevreden is’. Het verhaaltje geeft meteen aan dat deze regel niet te letterlijk moet worden opgevat.

‘Een oudere man met een hoge tonen verlies klaagt over zijn niet meer goed sociaal functioneren ten gevolge van het niet meer zo goed horen. Na aanpassing van een hoortoestel klaagt hij over te schel en te scherp geluid en het oorstukje zit te strak zodat hij het moeilijk in en uit kan doen. Nadat het oorstukje kleiner is gemaakt gaat het toestel wel snel rondfluiten. Dit kan verholpen worden door de lage tonen iets meer te versterken waarna het toestel iets zachter wordt gezet. Nu fluit het toestel niet meer rond en omdat er relatief minder versterking in de hoge tonen is klinkt het ook minder schel. Maar het achtergrondlawaai wordt wel versterkt waargenomen en het toestel veroorzaakt zoveel hinder door de lage tonen versterking, dat het spraakverstaan pas verbetert als het toestel in de kast wordt gelegd.’

9.2.3.3(2). Het voordeel van een open gehoorgang

Het afsluiten van de gehoorgang met een oorstukje kan niet alleen voor de slechthorende maar ook voor de gehoorgang zelf onaangenaam zijn. Een effect van het afsluiten kan zijn dat er pijnlijke drukplekjes ontstaan of dat het oor vocht gaat afscheiden. Vaak wordt de vochtafscheiding veroorzaakt door irritatie van de huid in de gehoorgang.

Het afsluiten van de gehoorgang met een oorstukje heeft ook akoestisch ongunstige kanten. De normale gehoorgang heeft de vorm van een orgelpijp van ca 27 mm, die aan één kant open is. Dat betekent dat er een resonantiefrequentie optreedt rond de 3000 Hz. Dit is een frequentie heel belangrijk is bij het onderscheiden van de spraakklanken dus bij het verstaan van spraak. De versterking bij die frequentie varieert van 5 tot 20 dB. Door de aanwezigheid van het oorstukje verdwijnt deze natuurlijke versterking, met als gevolg dat het waargenomen geluid doffer gaan klinken als er geen compensatie wordt aangeboden door extra versterking van de hoge tonen. In de praktijk blijkt, als gevolg van dit inleveren van de natuurlijke versterking het beoogde (extra) effect van de ingestelde versterking van de hoge tonen door het hoortoestel erg tegen te vallen. Door de effectieve versterking van het toestel aan het oor te meten (dus de winst t.o.v. de situatie zonder hoortoestel en oorstukje) kan een duidelijk beeld verkregen worden. De in het voorgaande al genoemde Real Ear (‘Insertion Gain’) meting (Hfdst.9.2.7) geeft hier snel een goed inzicht.

In de praktijk blijkt de effectieve versterking van een hoortoestel vaak zijn maximale waarde bij 1000 Hz te hebben. Dit komt door een resonantiepiek in de frequentiekarakteristiek van het telefoontje. Met een resonantie bij 1000 Hz kan geen maximaal spraakverstaan bereikt worden, want het daarvoor benodigde frequentiegebied ligt boven de 1000 Hz. Dit geldt vooral voor het verstaan in rumoer. Het zal dan niet aangenaam zijn voor de patiënt om het toestel te dragen. Bescherming tegen harde geluiden kan in een dergelijke situatie bereikt worden door de versterking bij 1000 Hz te verminderen. Hiervoor worden wel etymotische filtertjes in het toonbochtje geplaatst (zie Par.7 in dit hoofdstuk).

9.2.3.4(2). Het maken van het oorstukje

Omdat ieder oor anders van vorm is, moet een hoortoestel bij voorkeur met een individueel op maat gemaakt oorstukje op de gehoorgang worden aangesloten. Als aanzet daarvoor wordt door de audicien in de hoortoestelwinkel een afdruk van de gehoorgang gemaakt met behulp van een kneedbare pasta die vrij snel hard wordt. Het is in feite een chemische reactie die warmte produceert. Belangrijk is dat het afdrukmateriaal huidvriendelijk is, elastisch met goede treksterkte en viscositeit en vooral dat het krimpvrij is. Tegenwoordig wordt siliconen materiaal gebruikt. Tijdens het hardingsproces en zeker daarna moet het vormvast blijven en niet krimpen. Tegenwoordig wordt vooral gewerkt met siliconen materiaal.

Er zijn verschillende afdrukpasta’s. De keuze zal afhankelijk zijn van de voorkeur van de audicien die de afdruk maakt maar kan ook afhangen van allergische eigenschappen van de cliënt. Nu zal het maken van een afdruk door de korte duur veelal geen probleem veroorzaken maar het oorstukje of schaaltje dat vervolgens geleverd wordt kan bij allergie wel problemen veroorzaken. Zoals in het verdere van dit hoofdstuk wordt besproken.

Ook voor het aanbrengen van de afdrukpasta in de gehoorgang zijn enkele verschillende methoden toe te passen. Bekend zijn de druk methode en de spuit methode. Bij de drukmethode wordt de wat stevige pasta in het oor gedrukt. Het drukken kan enige vervorming van de stand van de gehoorschelp en ook van de gehoorgang veroorzaken waardoor het van de afdruk gemaakte oorstukje geen optimale pasvorm heeft. Te weinig druk kan leiden tot een niet goed aansluiten van de pasta aan de wand van de gehoorgang. Mede vanwege deze overwegingen wordt algemeen de spuitmethode toegepast. Hier kan de wat minder stijve pasta gemakkelijker diep in de gehoorgang komen. Een afsluiting van de toegang tot het trommelvlies is daarom vereist en daarvoor wordt vooraf een afdrukwatje in de gehoorgang aangebracht.

Van deze afdruk wordt vervolgens in een oorstukjeslaboratorium het bedoelde oorstukje gemaakt. Als de oorspronkelijke afdruk van de oorschelp en de gehoorgang niet goed gemaakt is zal ook het daarvan afgeleide oorstukje niet goed passen. De techniek van het maken van de afdruk en het gebruiken van het goede afdrukmiddel is dus van groot belang. Dit geldt des te meer als het een slechthorende betreft met een ernstig gehoorverlies en er dus een heel goed passend oorstukje vereist is. Echter een oorstukje moet niet alleen goed passen, het moet bij voorkeur ook vrij gemakkelijk in en uit het oor gedaan kunnen worden. Het moet dus goed afsluiten en mag toch niet knellen en ook geen drukpijn veroorzaken. Kortom, aan het oorstukje worden tegenstrijdige eisen gesteld.

Het oorstukje moet mooi glad gepolijst zijn om irritaties van de gehoorgangwand te voorkomen. Pijn door drukplekjes moet worden verholpen door het oorstukje bij te werken. Door het bijwerken kan het oorstukje wat kleiner worden en daarmee aan pasvorm inboeten. Zeker als de gehoorgang door irritatie wat gezwollen is dient terughoudend gereageerd te worden met het afslanken van het oorstukje. Vaak is na een korte periode waarin het oorstukje niet is gebruikt de irritatie al sterk verminderd en kan een passende correctie worden uitgevoerd. Het kan nuttig zijn de gewenningsperiode wat langzaam op te bouwen.

Het komt voor dat een gehoorgang geïrriteerd raakt door een oorstukje. Wanneer dit niet veroorzaakt wordt door een slechte pasvorm of oneffenheid van het oppervlak kan het een allergische reactie betreffen. De oorzaak kan dan gelegen zijn in de samenstelling van de componenten waaruit het stukje is samengesteld. Zo kan een niet optimale mengverhouding de oorzaak zijn. In geval van een contactallergie is het nuttig op het oorstukje een lak-, glas- of zilverlaagje aan te brengen. Vanwege de kosten is deze volgorde te overwegen. Het aanbrengen van een zilverlaagje door opdampen is vrij kostbaar en de vorm van het stukje kan dan daarna niet meer veranderd worden zonder het zilverlaagje te beschadigen.

Het zilverlaagje heeft echter wel extra gunstige eigenschappen. Naast de afschermende werking tussen het materiaal van het oorstukje en de huid van de gehoorgang en ook het glad maken van het oppervlak van het oorstukje zijn er nog twee voordelen. In de eerste plaats is het metaal laagje een goede geleider van warmte zodat een broeierig gevoel in de gehoorgang wat vermindert. Een tweede voordeel is dat zilver als zwaar metaal steriliserende eigenschappen heeft en dus een gunstig effect kan hebben bij smetten of ontstekingen in de gehoorgang. Ook als een oor de neiging heeft vocht af te scheiden, kan verzilveren van het oorstukje in combinatie met het boren van een ontluchtingsgaatje een gunstig effect hebben.

Als het oor vochtig wordt, of als de stem klinkt alsof men verkouden is, wijst dat op een te goed afgesloten gehoorgang . Het is dan nuttig te zorgen voor een zekere mate van beluchting. Daarvoor kan een ventilatiekanaaltje in het oorstukje aangebracht worden. Problemen als jeuk, transpiratie, looporen en oorsmeer zijn tegen te gaan met een zo open mogelijk oorstukje met grote ontluchting. Dit kan echter problemen veroorzaken door akoestische terugkoppeling (fluiten of rondzingen) en ook door ongewenste beïnvloeding van de frequentiekarakteristiek zoals in het vervolg van dit hoofdstuk wordt besproken. Bij een open oorstukje is een grote afstand tussen telefoon en microfoon gewenst.

Het moge duidelijk zijn dat een ‘mini-in-het-oor toestel’ (MIHO) bij klachten over vocht, jeuk en looporen niet de aangewezen hoortoestelkeuze is. Bij chronische looporen kan toepassing van een beengeleidingshoortoestel geïndiceerd zijn (zie Hfdst. 9.4.1, Par.4).

Een oorstukje kan van verschillende materialen worden gemaakt. Bij de keuze voor een bepaald materiaal spelen verschillende overwegingen een rol b.v. de gewenste kleur, de bescherming tegen allergie, het gemak waarmee het stukje in de gehoorgang geplaatst kan worden, de optimale afsluiting (waarvoor een wat flexibel, door lichaamswarmte wat opzwellend materiaal gekozen kan worden) en het bestand zijn tegen mechanische invloeden. Bij de keuze moet ook overwogen worden hoe het transport van het geluid uit het toestel naar het oorstukje plaats zal vinden. In het geval van een oorhanger is het belangrijk te overwegen hoe het slangetje ín of áán het stukje wordt bevestigd. Het slangetje wordt na verloop van tijd namelijk hard en het verdroogt zodat het dan vervangen moet worden. Hoe gemakkelijk is dat te doen? Als uitersten van het oorstukjesmateriaal zijn te noemen het harde acryl en het zeer flexibele bioflex.

Hard acryl
In het algemeen geldt dat hard materiaal heel glad kan zijn, gemakkelijk in de gehoorgang te schuiven is en goed schoon gehouden kan worden. Bovendien is er de mogelijkheid om bij allergische klachten of bij ontstekingsgevoeligheid de harde oorstukjes te verglazen, verzilveren of vergulden. Bij een oorhanger is een geluidsslangetje gemakkelijk te vervangen. Bij IHO schaaltjes kan het nuttig zijn een zogenaamd antislip laagje aan te laten brengen, indien het hoortoestel te los in de gehoorgang zit.

Flexibel bioflex
Het flexibele materiaal wordt toegepast omdat het door de lichaamswarmte iets uitzet zodat het oorstukje zich vastdrukt in de gehoorgang. Dit kan door de poreuze structuur. Bij langer gebruik kan er echter gemakkelijk enig oorsmeer in de poreuze materie komen waardoor het oorstukje een onprettige bruine kleur krijgt. Bij personen die een zeer grote versterking nodig hebben kan het nuttig zijn een flexibel oorstukje toe te passen. De levensduur is wel vaak korter omdat het bij veroudering gemakkelijker scheurt of afbreekt. Het is niet goed mogelijk hierbij een venting toe te passen. Bij gebruik van een oorhanger is een slangetje niet zo eenvoudig te vervangen omdat het veelal in het oorstukje gelijmd is. Een tussenoplossing is het toepassen van een hardacryl oorstukje met een flexibele bioflex punt (flexitip).

9.2.3.5(2). Het oorstukje voor de fixatie van het hoortoestel – Typen oorstukjes

De keuze voor een bepaald type hoortoestel wordt bepaald door de vereiste versterking van het toestel, de eigenschappen van het oor en natuurlijk ook door de voorkeur van de gebruiker. Elk type hoortoestel heeft een eigen soort oorstukje. Afhankelijk van de te stellen eisen kunnen modificaties van die oorstukjes worden toegepast. Fig.2  geeft enkele voorbeelden van oorstukjes.

Bij een kasttoestel wordt het telefoontje op de ring in het oorstukje bevestigd (Fig.2, type 1). Type 2 in Fig.2 is een normaal oorstukje voor een achter-het-oor toestel (AHO of oorhanger) met een ingekit nylon nippeltje waar het nauwe slangetje dat de verbinding vormt tussen oorhanger en oorstukje op wordt geschoven. Het is een ‘dichte charmofoon’. Type 3 is vrijwel gelijk aan type 2 maar hier is het middendeel in het oorstukje weggeboord om het gevoel van afgesloten zijn iets te verminderen. Men noemt dit een ‘open oorstukje’ (‘open charmofoon’). Een nadeel van dit type oorstukje is dat het geluid iets gemakkelijker vanuit de gehoorgang naar buiten kan komen en dat het toestel dus gemakkelijker gaat rondfluiten. Type 4 in Fig.2 toont eenzelfde oorstukje als type 3, maar hier is op het oorstukje een handgreepje gemaakt om het gemakkelijker in de oorschelp en gehoorgang te kunnen aanbrengen.

Oorstukje type 5 laat de gehoorgang open. In feite is het niet anders dan een pijpje in de open gehoorgang dat met een beugeltje in de oorschelp wordt vastgehouden. Met dit stukje, dat tot voor kort alleen bij een CROS-aanpassing (‘Contra Lateral Routing of Signals, zie Hfdst.9.2.1) of een IROS-aanpassing (‘Ipsilateral Routing of Signals’, zie Hfdst.9.2.1) werd toegepast, kan via het hoortoestel geluid (selectief) versterkt in de gehoorgang worden aangeboden, terwijl de gehoorgang open blijft om ook op de normale manier geluid op te vangen. Dit wordt vooral toegepast bij niet te groot gehoorverlies voor de hoge frequenties, terwijl de lage tonen nog goed waargenomen kunnen worden. Dank zij de voortgeschreden elektronische ontwikkelingen is het mogelijk deze vorm van oorstukje ook toe te passen bij oorhangers die niet heel veel versterking hoeven te leveren en die beschikken over een goede onderdrukkingsschakeling tegen rondfluiten. Dit heeft een positief effect op het draagcomfort omdat er geen occlusie-effect optreedt (zie Par.8).

Bij een in-het-oor (IHO) toestel is het omhullende schaaltje (type 6 in Fig.2) een integraal onderdeel van het toestel. In feite kan men dan zeggen dat het IHO toestel helemaal in het oorstukje is geplaatst. Type 7, behorend bij een LIHO toestel, heeft een vrijwel onzichtbaar parapluvorming oorstukje (‘ear-tip’) in de gehoorgang. Het telefoontje bevindt zich in het oorstukje.

Belangrijk is dat het geluid dat door het hoortoestel geproduceerd wordt voor de meeste slechthorenden efficiënt overgedragen wordt aan het trommelvlies. Dat betekent dat er een zekere afsluiting van de gehoorgang moet zijn om verlies van geluid (‘lek’) te voorkomen. Afhankelijk van deze hierna te bespreken akoestische aspecten kunnen uiteenlopende eisen gesteld worden aan de pasvorm en het al of niet goed afsluiten van de gehoorgang.

9.2.3.6(2). Het oorstukje om het fluiten van het hoortoestel te voorkomen

Het verschijnsel ‘fluiten’ van een hoortoestel (vaak ‘genereren’, ‘rondzingen’ of ‘piepen’ genoemd) willen we hier uitvoerig behandelen om inzicht te geven wat de oorzaken zijn en hoe dat fluiten verholpen kan worden. De eerlijkheid gebiedt te vermelden dat het fluitprobleem tegenwoordig in veel hoortoestellen via de instellingsfaciliteiten van het hoortoestel verminderd kan worden. Zelfs kunnen soms open oorstukjes worden toegepast zonder dat deze problemen ontstaan. Voor een goed begrip wordt het verschijnsel hier basaal besproken.

Bij toepassen van een hoortoestel wordt vanuit het telefoontje de geluidstrilling in de gehoorgang gebracht. Het oorstukje of schaaltje moet er dan voor zorgen dat het geluid niet weer naar buiten kan ontsnappen. Als dat wel gebeurt, gaat dat ten koste van de overdracht van de geluidsenergie aan het trommelvlies. Het ontsnappen van het geluid uit de gehoorgang heeft echter nog een andere ongunstige werking. Als het opnieuw door de microfoon van het hoortoestel wordt opgevangen hoort het toestel zich zelf. Zoals in het voorgaande is aangegeven kan dit het genereren of rondfluiten veroorzaken.

Om dit verschijnsel te voorkomen worden nog al eens onjuiste maatregelen getroffen:

• Het hoortoestel wordt zo ingesteld dat de hoge tonen weinig versterkt worden. Inderdaad gaat het toestel dan minder gauw piepen maar de drager hoort het geluid ook doffer. Juist het kunnen waarnemen van de hoge tonen is essentieel voor het goed verstaan van wat er gezegd wordt. Kortom deze oplossing tegen piepen is het paard achter de wagen spannen zoals in de eerder vermelde anekdote al werd geschetst.
• De slechthorende wordt gevraagd het toestel zachter te zetten met de volumeregelaar. Inderdaad zal dan de mate van geluid dat weer terugkomt in de microfoon kleiner worden en wellicht onder het kritische fluitniveau komen maar de slechthorende hoort het geluid ook zachter en zal vaak niet goed meer kunnen horen en verstaan. Dit is dus ook niet de goede oplossing.

Als geen gebruik gemaakt kan worden van selectieve onderdrukking van frequenties, zoals sommige geavanceerde hoortoestellen dat tegenwoordig hebben, moet de oplossing gezocht worden bij het oorstukje. Het is dan zaak te vermijden dat het geluid uit de gehoorgang kan ontsnappen. Het oorstukje dient dan goed passend te zijn.

Een goed passend oorstukje vereist allereerst dat de afdruk die door de audicien gemaakt is heel goed aangepast is aan de vorm van het uitwendige oor. De goede afsluiting van de gehoorgang moet vooral gezocht worden bij de ingang van de gehoorgang en in de oorschelp, maar niet in de afstand waarin het oorstukje in de gehoorgang steekt. Een oorstukje dat te diep in de gehoorgang steekt kan pijn veroorzaken. Belangrijker echter bij de aanpassing is aandacht te geven aan het rondfluiten dat wordt veroorzaakt door kaakbewegingen tijdens kauwen of lachen waardoor het oorstukje enigszins beweegt, kantelt of vanuit de gehoorgang naar buiten geduwd wordt. Daardoor ontstaat een opening waarlangs het versterkte geluid naar buiten kan lekken. Dus, bij bewegingen van de kaak mag het stukje niet bewegen en bij eventuele bewegingen van de oorschelp moet het mee bewegen zodat het goed blijft afsluiten. Daarom mag het niet te diep in de gehoorgang steken. Bij het bespreken van de geluidsoverdracht in de gehoorgang komt de lengte van het oorstukje in de gehoorgang nader aan de orde.

Alle slechthorenden (vooral ook ouderen) en zo veel mogelijk mensen uit hun omgeving dienen te weten dat het piepen veroorzaakt wordt door het terug komen van het versterkte geluid uit de gehoorgang in de microfoon van het hoortoestel. Daarmee moet bij piepen van het toestel twijfel gaan ontstaan over het goed passen van het oorstukje. Een tegenargument dat het oorstukje goed past, omdat het toch al zo moeilijk in de gehoorgang gaat, snijdt geen hout. Als het moeilijk in de gehoorgang is aan te brengen door een slechte pasvorm garandeert dat geen goede afsluiting. Zelfs een ogenschijnlijk overal goed aansluitend oorstukje kan fluitproblemen veroorzaken. Dikwijls is dan de afsluiting onder in de schelp niet voldoende.

Het fluiten kan ook veroorzaakt worden door het trillen van de wand van het slangetje tussen het AHO toestel en het oorstukje. Een slangetje met een dikkere wand kan dan het fluiten voorkomen. Ook kan het toestel zelf de mechanische trilling tussen telefoon en microfoon overbrengen. Dit verschijnsel deed zich voor bij oudere typen oorhangers die zowel een elektromagnetische microfoon als telefoon hadden. Dicht bij elkaar geplaatst konden de mechanische trillingen van de telefoon een vibratie in de microfoon veroorzaken. Dit was de reden dat de microfoon wel onder in de oorhanger achter de oorschelp werd geplaatst. Dit had toen tot ongewenst gevolg dat het geluid dat van achteren kwam meer versterkt werd dan het frontale geluid. Bij de nieuwere typen microfoons is, door ontwerp en ophanging, dit probleem niet meer aanwezig.

Het komt ook voor dat het stukje wel goed gemaakt is maar dat het niet goed in het oor zit. Bij het afleveren van het hoortoestel, en dus ook van het oorstukje, moet niet alleen de pasvorm daarvan nauwkeurig beoordeeld worden, maar ook de vaardigheid van de slechthorende om het oorstukje goed in het oor te doen.

Doordat de vorm van de gehoorgang in de loop van de tijd wat kan veranderen, is het mogelijk dat het oorstukje dat eerst wel goed paste na verloop van tijd te veel ruimte krijgt. Het toestel gaat dan fluiten als het harder wordt gezet. Er moet dan opnieuw een goed passend oorstukje gemaakt worden. Vooral bij opgroeiende kinderen kan dat wel één of twee keer per jaar nodig zijn. Hoe ernstiger de slechthorendheid is en hoe meer het toestel dus moet versterken, des te beter moet het oorstukje passen.

Van de eigenschap dat een hoortoestel kan gaan fluiten is ook positief gebruik te maken om te controleren of het toestel goed functioneert en dus ook of de batterij nog goed is. Door het toestel aan te zetten en het met het volumeregelaar op maximale versterking te draaien is de kans op fluiten maximaal. Als het hoortoestel, met die instelling in de holte tussen de twee op elkaar gehouden handen ligt, zal het waarschijnlijk gaan fluiten. Als dat niet het geval is kan het zijn dat het een weinig versterkend toestel betreft of dat het toestel inderdaad niet goed functioneert (of dat de luisteraar de fluittoon zonder toestel niet kan waarnemen). Bij een oorhanger kan het euvel zijn dat er door transpiratie een vochtdruppeltje in het slangetje tussen toestel en oorstukje is ontstaan. Door het slangetje met het oorstukje los te maken van het toestel en even door te blazen kan dit snel verholpen worden.

Een oorstukje kan zo goed afsluiten dat de toesteldrager na het aanbrengen ervan in de gehoorgang het gevoel heeft dat het trommelvlies naar binnen gedrukt wordt door de overdruk van de lucht in de afgesloten gehoorgang (fietspompeffect). Het is dan goed om een kanaaltje met heel kleine diameter door het oorstukje te laten boren (venting). Een venting wordt ook gebruikt om het occlusie-effect (zie Par.8) op te heffen. Het effect van een venting op de geluidsoverdracht wordt in de hierna volgende paragraaf besproken.

9.2.3.7(2). Het oorstukje om de geluidsweergave te beïnvloeden

Zoals in het voorgaande al is aangegeven wordt het geluid vanuit het telefoontje van het hoortoestel door het oorstukje in de gehoorgang gebracht. De af te leggen weg is afhankelijk van het soort toestel. Bij het achter-het-oor toestel of de oorhanger is de weg het langst en het meest gecompliceerd. Daarom kiezen we dat type toestel als uitgangssituatie.

De geluidstrilling die het membraan van het telefoontje produceert wordt via het bochtje van het hoortoestel en vervolgens via het slangetje naar het oorstukje geleid. Afhankelijk van de vorm van het oorstukje eindigt het slangetje op de nippel van het oorstukje of loopt het door het oorstukje heen en mondt uit in de gehoorgang (een doorgetrokken slangetje). In het geval van een nippeltje waar het slangetje opgeschoven is zal op die plaats een vernauwing van de diameter van het geluidskanaal optreden. Het nippeltje is in het oorstukje gekit en het geluid bereikt vanuit het nippeltje, via het in het oorstukje geboorde geluidskanaal, de gehoorgang. Bij het doorlopen van deze route zijn er voor het geluid dus nauwe doorgangen met soms plaatselijk nog extra vernauwingen. Het geluid dat deze weg aflegt heeft een spectrum dat een groot aantal frequenties bevat, van laag (rond de 100 Hz) tot hoog (rond de 8000 Hz).

Als basisregel geldt dat de weerstand voor geluid (de akoestische weerstand) van een slangetje of van de boring in een oorstukje groter is naarmate de diameter kleiner is en de boring langer is. Dit geldt voor alle frequenties. Daarnaast geldt dat bij eenzelfde diameter en lengte van een slangetje of van een geboord kanaaltje de akoestische weerstand voor een hoge frequentie groter is dan voor een lage frequentie. Dus heeft een vernauwing van de doorgangsweg de werking van een laagdoorlaatfilter (hoog-af filter). De akoestische weerstand die de trillende luchtdeeltjes in een filter (afhankelijk van de frequentie) ondervinden wordt, analoog aan de elektrische weerstand, uitgedrukt in (akoestische) Ohms.

Met deze basisregels is duidelijk dat de diameter en de lengte van het toonbochtje, van het slangetje en van de boring in het oorstukje, evenals de vernauwingen en verbredingen in het geluidskanaal, van invloed zijn op de geluidsoverdracht van het toestel naar het trommelvlies.

Wanneer er in het geluidskanaal tussen de telefoon en de gehoorgang plaatselijke vernauwingen zijn zullen de bewegende luchtdeeltjes daar tegen kunnen botsen en terugkaatsen. Dit leidt tot een trillingsvorm die te vergelijken is met een resonantie in een orgelpijp. De afstand tussen het trillend membraan van de telefoon en de vernauwing is bepalend voor de golflengte en daarmee voor de resonantiefrequentie. Hiervan kan ook bewust gebruik gemaakt worden. Bij bepaalde hoortoestellen kunnen vernauwingen (filtertjes) worden geschoven in het uiteinde van het toonbochtje van het toestel waar het slangetje op wordt geschoven. Hierdoor kan een piek in de frequentiekarakteristiek van het toestel worden afgevlakt (‘etymotisch’ filter). Een voorbeeld is te zien in Fig.3. . Deze figuur laat zien dat de frequentiekarakteristiek van een hoortoestel nog al piekerig kan zijn. Door een filtertje in het uiteinde van het toonbochtje van het hoortoestel te plaatsen is er een afvlakking te bewerkstelligen. Hoe groter de weerstand van het filtertje hoe vlakker de karakteristiek wordt. Echter ook de afgegeven geluidssterkte neemt dan af omdat alle frequenties toch een grotere weerstand gaan ondervinden.

Ook de vernauwing bij de overgang van het slangetje naar het nippeltje van het oorstukje heeft een akoestische invloed. Vandaar dat het de voorkeur kan hebben deze obstructie te voorkomen en het slangetje vanaf het toonbochtje van het toestel ononderbroken door het oorstukje te laten lopen en in de gehoorgang laten uitmonden (doorgetrokken slangetje).

Voor een verbetering van de weergave van de hoge tonen zal dat slangetje bij voorkeur een geleidelijk toenemende diameter moeten hebben zonder vernauwingen. Dit wordt bereikt door vooral het uiteinde van het geluidskanaal van het slangetje of het oorstukje trompetvormig te maken. De wijde uitloop bevordert de afgifte van de hoge tonen.

Er zijn twee vormen in gebruik, de ‘Libbyhoorn’ en de ‘Bakkehoorn’ (zie Fig.4). . Bij de Libbyhoorn is het doorgetrokken slangetje, waarvan de diameter steeds groter wordt, in het oorstukje gelijmd. Bij de Bakkehoorn is vanaf het aansluitnippeltje vóór het slangetje een kanaaltje in het oorstukje geboord volgens een nauwkeurig omschreven protocol. Het voordeel van de Libbyhoorn is dat de vorm altijd optimaal is. Dat is bij de Bakkehoorn niet het geval. Het nadeel van de Libbyhoorn is dat vervanging van het slangetje moeilijker is en meestal enig boorwerk met zich meebrengt. Een en ander afwegend heeft de Libbyhoorn toch wel de voorkeur.

Bij kleine verliezen in het gebied van de hoge tonen kan het voor de natuurlijkheid van de geluidsweergave nuttig zijn te werken met een open oorstukje. De lage tonen kunnen dan normaal in de gehoorgang binnenkomen. Daarnaast worden de hoge tonen versterkt door het hoortoestel om dan, bij voorkeur met een Libbyhoorn aansluiting, naar de gehoorgang te worden geleid.

Zoals een wijd uitlopen van het geluidskanaal de afgifte van de hoge tonen bevordert, zal een vernauwing aan het uiteinde de hoge tonen afgifte juist beperken. Een voorbeeld is het aanbrengen van een stop in een trompetmond. In een oorstukje kan op overeenkomstige wijze het geluidskanaal aan het uiteinde nauwer gemaakt worden door er een ringetje met kleinere diameter in te plaatsen. Van dit fysische effect kan gebruik gemaakt worden bij het aanpassen van een hoortoestel wanneer het gehoorverlies voor de hoge tonen kleiner is dan dat voor de lage tonen. Dit type gehoorverlies komt niet vaak voor en geldt als ‘lastig’ voor de hoortoestelaanpassing. Het gebruik van de invloed van het oorstukje biedt hier echter uitkomst. Deze vorm kan objectief door middel van een Insertion Gain meting (Hfdst.9.2.3) getoetst worden. Het effect van verschillende verdikkingen en vernauwingen in het geluidskanaal op de overdracht van het geluid is geïllustreerd in Fig.5. 

Het oorstukje beïnvloedt ook de geluidssterkte. Die wordt bepaald door het volume tussen het uiteinde van het oorstukje en het trommelvlies. Eenzelfde geluidsdruk vanuit het oorstukje zal in een groot volume van de afgesloten gehoorgang minder verplaatsing van het trommelvlies bewerkstelligen dan een klein volume. Een diep in het oor stekend oorstukje, en dus ook een IHO toestel, is dus gunstig voor de geluidsoverdracht.

In dit verband dient er, zoals eerder opgemerkt, rekening mee gehouden te worden dat de aanwezigheid van een oorstukje invloed heeft op de resonantiefrequentie van de open gehoorgang (rond 3000 Hz). Bij oren met middenoorafwijkingen komt daar nog een verschuiving van die resonantiefrequentie bovenop, omdat de stijfheid van het trommelvlies afwijkend is.

Wanneer het spraakverstaan met een hoortoestel minder is verbeterd dan verwacht mag worden op grond van de in de documentatie weergegeven frequentiekarakteristiek rijst de vraag wat daar de oorzaak van kan zijn. Dergelijke discrepanties kunnen het gevolg zijn van effecten door het oorstukje. Op geleide van de resultaten van een Real Ear (‘Insertion Gain’) meting (Hfdst.9.2.7) en met kennis van het verloop van de frequentiekarakteristiek van het toestel kan dan vaak een verbetering bereikt worden. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de akoestische effecten van lengte en diameter en uitloop (trompetvormig of vernauwd) van het geboorde geluidskanaal.

9.2.3.8(2). De geluidsbeïnvloeding door de venting

In de voorgaande paragraaf is duidelijk gemaakt dat de keuze van een toonbochtje, van een slangetje tussen hoortoestel en oorstukje en van een bepaalde lengte en diameter van het geluidskanaal in het oorstukje de geluidsoverdracht beïnvloeden. Dit betreft allereerst de klank van het toestel en daarmee mogelijk ook het spraakverstaan.

Deze beschouwing voor het geluidskanaal in het oorstukje geldt ook voor het ventilatie kanaaltje (venting). Een voorbeeld van een venting is te zien in de afbeelding van de Bakkehoorn in Fig.4 (rechter plaatje). Ook deze veelal wat nauwe doorgang zal als laagdoorlaatfilter werken. Deze werking geldt voor beide kanten, vanuit de gehoorgang naar buiten maar net zo goed van buitenaf de gehoorgang in.

Het geluid vanuit de gehoorgang naar buiten
Door het afsluiten van de gehoorgang met een oorstukje kan het eerder genoemde afsluit- of ‘occlusie-effect’ optreden. Dit occlusie-effect houdt in dat door het afsluiten van de gehoorgang de eigen stem dof klinkt, alsof men verkouden is. Dit komt doordat de lage frequenties van de eigen stem via de beengeleiding de wand van de gehoorgang in beweging brengen. De daardoor veroorzaakte luchtverplaatsing zal bij een open gehoorgang vooral naar buiten afvloeien en maar in zeer beperkte mate het trommelvlies in beweging brengen. Toch kan iedereen merken dat de eigen stem via een geluidsopname anders klinkt dan normaal. Het verschil wordt veroorzaakt door het ‘binnendoor klinken’ van de eigen stem. Bij afsluiting van de gehoorgang wordt deze trilling echter in grotere mate overgedragen aan het trommelvlies. Men kan dit verschijnsel direct ervaren door met een vinger de gehoorgang even af te sluiten en dan naar de eigen stem te luisteren.

Om deze klacht bij het aanpassen van een hoortoestel te verhelpen kan er een kanaaltje met een kleine diameter geboord worden dwars door het oorstukje: een nauw geboord ventilatiekanaaltje (venting). Deze venting werkt als een laagdoorlaatfilter voor het geluid uit de gehoorgang en biedt een mogelijkheid om het occlusie-effect te verminderen of op te heffen.

Er ontstaat door de venting een doorgang van de afgesloten ruimte tussen oorstukje en trommelvlies naar buiten, maar de opening moet zo klein zijn dat het hoortoestel niet te gemakkelijk gaat fluiten. Een indicatie voor het laten boren van een venting of het vergroten van de diameter ervan kan verkregen worden door de slechthorende met klachten over de weergave van de eigen stem zelf te laten praten. Tijdens dat praten kan dan het oorstukje iets uit de gehoorgang gekanteld of geschoven worden. Als de klacht dan minder wordt of verdwijnt is de oorzaak gevonden en de venting als oplossing te realiseren. De ervaring leert dat dit occlusie-effect vooral optreedt bij relatief kleine gehoorverliezen, onder c.a. 40 dB. Dan is de vereiste versterking niet zo groot en zal een venting geen fluitproblemen veroorzaken. Bij grotere gehoorverliezen komt het occlusie-effect bijna niet voor.

Bij toepassing van een ‘in-het-oor’ toestel (IHO), of van een paratympaan (‘Complete-In-Canal’, CIC) toestel dat diep in de gehoorgang is geplaatst is er meestal weinig hinder van het occlusie-effect. Dat is ook gunstig want in die situatie is er nauwelijks een mogelijkheid om een functioneel ventilatiekanaaltje toe te passen.

Een ventilatiekanaaltje kan op verschillende manieren in het oorstukje worden aangebracht. Fig.6 geeft een overzicht. Als het kanaaltje uitmondt in het geluidskanaal spreken we van een ‘Y-venting’ of ‘side-vent’. In feite kunnen de geluidstrillingen die uit het hoortoestel komen dan al vrij snel de weg naar buiten kiezen en dus niet in de gehoorgang aankomen. Naarmate de venting meer aan het eind in het geluidskanaaltje uitmondt is de mogelijkheid voor de lage frequenties minder gunstiger om naar buiten te ontsnappen vanuit het hoortoestel en is het karakter van laag-af filter minder uitgesproken aanwezig. In Fig.6  is het effect van de vorm van de venting op de weergave van de frequenties in het geluid aangegeven. Als er voldoende ruimte in het oorstukje aanwezig is verdient het de voorkeur het ventilatiekanaal helemaal parallel aan het geluidskanaal te boren zodat de venting effectief werkt op het geluid dat in de ruimte vóór het trommelvlies aanwezig is.

Het geluid van buiten naar binnen in de gehoorgang
Wanneer een oor een normale gevoeligheid heeft voor de lage tonen en een sterk toenemende ongevoeligheid vertoont voor de hogere frequenties kan een oorstukje met een ruim geboord ventilatie kanaal gebruikt worden: een CROS-oorstukje of IROS-oorstukje (afgebeeld in Fig.2 als type 5). Het geluid komt dan op normale wijze door die opening in het oorstukje de gehoorgang binnen en via het toestel worden dan de hoge frequenties versterkt in de gehoorgang toegevoegd (selectieve versterking van de hoge tonen). Op deze wijze wordt voorkomen dat de lage tonen, waarvoor het oor nog een gunstige drempel heeft, door het toestel zo veel versterkt worden dat de waarneming van de hoge tonen verstoord wordt (‘upward spread of masking’, zie o.a. Hfdst.2.8.1. en Hfdst.8.3.13).

9.2.3.9(2). Praktische toepassingen

In de praktijk wordt de afsluiting van de gehoorgang met een oorstukje of oordopje op twee manieren toegepast:

1. Als onderdeel van de aanpassing van een hoortoestel, om de geluidsoverdracht te beïnvloeden
   
   
2. Als afsluiting van het oor voor invloeden van buiten, om te voorkomen dat water en schadelijke stoffen in de gehoorgang binnendringen of ook om het gehoor te beschermen tegen (te) hard geluid.
   

1. Het oorstukje als onderdeel van een hoortoestel om de geluidsoverdracht te beïnvloeden
   In de vorige paragraaf is duidelijk gemaakt dat het oorstukje bewust gebruikt kan worden om het spectrum van het geluid dat uit het hoortoestel komt te beïnvloeden. Dit biedt mogelijkheden wanneer in het betreffende toestel geen of onvoldoende instelregelaars beschikbaar zijn. Uitgangspunten zijn:
   
   
   • Lage frequenties kunnen een nauwe doorgang gemakkelijker passeren dan hogere frequenties. De laatste ondervinden een grotere weerstand. Dit geldt voor het doorgeven van de trilling van de microfoon naar het trommelvlies, maar ook voor het ontsnappen van de lage tonen uit de gehoorgang naar buiten via het ventilatiekanaal.
   • Bij een boordiameter van het geluidskanaal van minder dan 3 mm worden de hoge tonen relatief benadeeld (laagdoorlaatfilter).
   • Wanneer zich in een geluidskanaal een filter of insnoering bevindt zal de lopende geluidsgolf daar tegen terugkaatsen. Dit kan in de geluidsweergave leiden tot resonantiepieken bij de passende golflengtes.
   • Bij een knik in de boring van het geluidskanaal (b.v. als gevolg van het boren vanuit de twee uiteinden onder verschillende hoeken) ontstaat een knoop in het bewegingspatroon van de luchtdeeltjes en daarmee een dubbele resonantie. Hierdoor ontstaan pieken in de frequentiekarakteristiek.
   • De maximale versterking wordt mede bepaald door het luchtvolume tussen telefoon en trommelvlies. Hoe kleiner het volume des te groter is het effect van een kleine drukverandering en dus van de versterking. Dit is een voordeel in IHO’s.
   • Door een buis een verwijde uitloop te geven (trompet uiteinde) worden met name de hogere frequenties bevoordeeld. Een hoornvormige boring aan de kant van het trommelvlies bevoordeelt de overdracht van de hoge frequenties (tweeter principe – Libbyhoorn).
   • Wanneer dwars op het geluidskanaal een holte in het oorstukje wordt geboord kan de lucht daarin bij een passende golflengte gaan resoneren; de energie van deze resonantiefrequentie wordt dan uit het geluidssignaal gefilterd en wordt dus verzwakt aan het trommelvlies doorgegeven.
   • Een beluchtingkanaal dat uitkomt in het geluidskanaal (side-vent of Y-venting) beïnvloedt de frequentiekarakteristiek van het overgedragen geluid in hoge mate. Daarbij is de overdrachtskarakteristiek afhankelijk van de plaats waar het beluchtingkanaal in het geluidskanaal komt als ook van de diameter van de twee kanalen.
   • Een parallel geboord beluchtingkanaal met een diameter van minder dan 1 mm beïnvloedt de overdracht van het geluid nauwelijks. Bij grotere diameters neemt vanuit het hoortoestel de overdracht van de lage frequenties steeds meer af omdat die door het venting kanaal naar buiten kunnen ontsnappen. In het extreme geval van een slangetje in de gehoorgang (IROS) kunnen de lage tonen vanuit het toestel gemakkelijk naar buiten afvloeien maar andersom kunnen de lage frequenties van buiten vrij ongehinderd de gehoorgang binnen komen en naar het trommelvlies gaan. Kortom in die situatie beïnvloedt het toestel de waarneming van tonen onder de 1,5 kHz nauwelijks.
     
     

   Uit Fig. 6 is af te leiden dat de diameter van een venting vooral de geluidsweergave beïnvloedt in het gebied van de lage frequenties (van laag tot ongeveer 1000 Hz) zoals getekend in Fig 7. . De uitmonding van de venting in het geluidskanaal kan wel een klein effect hebben op de overdracht van hogere frequenties. Hoe verder die uitmonding af ligt van het einde van het geluidskanaal voor het trommelvlies, hoe meer ook de weergave van de hoge tonen naar het trommelvlies zal afnemen. Immers de ontsnappingsweg via de venting naar buiten de gehoorgang wordt dan korter en dus gunstiger.(zie Fig. 6)

   De filters (dempers) in het geluidskanaal beïnvloeden de weergave van de frequenties in het middengebied tussen 1000 Hz en 3000 Hz.
   
   

   

   Fig.7. De in deze figuur aangegeven modificatie mogelijkheden in het oorstukje beïnvloeden elkaar niet. Ze zijn dus ook gelijktijdig toe te passen en zijn vooral van invloed op de in deze figuur aangegeven frequentiegebieden.

   Er zijn verschillen tussen het beïnvloeden van de geluidsoverdracht door veranderingen in het oorstukje en veranderingen door elektronische regelaars. De modificaties in het oorstuk wijzigen niet alleen de frequentie weergave maar daarmee ook het maximale uitgangsvermogen overeenkomstig de verandering van de frequentiekarakteristiek. Bovendien zijn de effecten van modificaties moeilijk voorspelbaar. Toch kunnen ze zeker betekenis hebben voor presbyacusis patiënten omdat die veelal in de hoge tonen een groter gehoorverlies hebben dan in het lage tonen gebied. In veel gevallen zal dan een parallel geventileerd oorstukje (boring >1 mm) gemaakt moeten worden, zonder knikken in het kanaal en met een hoornvormig uiteinde. Hiervoor zijn in oorstukjes twee principes bruikbaar, te weten de Libbyhoorn en de Bakkehoorn.

   In het voorgaande is al gewezen op het gevaar van rondfluiten bij een grote versterking van de hoge frequenties. Vroeger leidde dit tot hoge eisen aan de pasvorm van de oorstukjes. Met de mogelijkheden van elektronische frequentie regeling is het rondfluiten goed te onderdrukken maar uiteraard blijft een goed kunnen waarnemen van de hoge frequenties een vereiste voor goed spraakverstaan met name in runmoerige situaties.

   Behalve door modificaties van het oorstukje is er ook een beïnvloeding van de frequentiekarakteristiek mogelijk door de passage in het toonbochtje een bepaalde vorm te geven. Voor de beïnvloeding van de frequentiekarakteristiek bij bijzondere audiogramvormen zijn door Killion een reeks aanzetbochtjes ontwikkeld. Dit zijn het ‘Killion Low Pass ER 12-1’ toonbochtje voor laagfrequente gehoorverliezen, de ‘Killion Frequency Cut ER 12-2 en ER 12-3’ toonbochtjes voor selectieve verliezen in het gebied van de middenfrequenties en het ‘Killion ER 12-4’ toonbochtje voor verliezen bij de (zeer) hoge frequenties.

   Fig.8  laat zien welk effect enkele combinaties van een type toonbochtje en een type oorstukje hebben op de frequentiekarakteristiek. Er zijn twee typen toonbochtjes (een Killion Hook Frequency-Cut (ER 12-2 en een standaard bochtje) en twee typen oorstukje (lang-gesloten en kort-geventileerd).
   
   

   

   Fig.8. Effect van enkele combinaties van een type toonbochtje en een type oorstukje op de frequentiekarakteristiek, bij gebruik van hetzelfde hoortoestel. Verticaal is de versterking uitgezet. De invloed van de venting in enerzijds een kort geventileerd oorstukje (blauwe en groene curve) en anderzijds een lang gesloten oorstukje (rode en zwarte curve) is zichtbaar in het verschil in versterking in het gebied van de lage frequenties.

   
   

2. Het oorstukje als bescherming
   Er zijn situaties waarin het wenselijk is om de gehoorgang af te dichten teneinde te voorkomen dat ongewenste invloeden van buiten de gehoorgang en het oor bereiken:
   
   
   • Het afsluiten van de gehoorgang voor water en/of schadelijke stoffen
   • Het afsluiten van de gehoorgang voor om te voorkomen dat er plotseling – grote – veranderingen van luchtdruk optreden in het oor optreden
   • Het afsluiten van de gehoorgang ter beperking van geluidsoverlast.
     
     

   Het afsluiten van de gehoorgang voor materie uit de omgeving.
   De eis om de gehoorgang af te sluiten voor materie uit de omgeving komt vooral voor bij zwemmen. Tijdens het zwemmen zal er normaliter water in de gehoorgang komen. In een gezonde normale gehoorgang geeft dat geen probleem, omdat het water dank zij het         gesloten trommelvlies niet in de middenoorholte kan komen. Als er een gaatje (perforatie) in het vlies aanwezig is wordt het een ander verhaal. In buitenwater leven veel bacteriën. Die kunnen in een middenoorholte heel gemakkelijk ontstekingen veroorzaken. Bij zwemmen in gechloreerd water zijn er wellicht minder bacteriën, maar het chloor zelf kan ongewenste reacties van de slijmvliezen veroorzaken. Vandaar dat bij een niet gesloten trommelvlies het gebruik van zwemdoppen geïndiceerd is. Ook bij gesloten trommelvliezen kan het gebruik ervan gewenst zijn, met name als de huid in de gehoorgang gevoelig is voor chloor of andere in het zwemwater voorkomende onzuiverheden.

   Vaak wordt gevraagd of kinderen met trommelvliesbuisjes zonder oordoppen mogen zwemmen, want ze zijn anders zo slecht met de stem te bereiken. Het antwoord van diverse deskundigen kan wat verschillen. Allen zijn het er wel over eens dat duiken met trommelvliesbuisjes en zonder afsluitende doppen zeer ongewenst is. Bij het onder het wateroppervlak zwemmen is er namelijk een extra druk die het water door het dunne buisje gaat duwen. Als het hoofd zo goed mogelijk boven water blijft is die extra druk       klein en zal het water niet zo makkelijk door het dunne buisje naar de middenoor holte gaan. Maar omdat je al zwemmend nooit zeker bent dat je met je hoofd niet even dieper komt is gebruik van zwemdoppen bij trommelvlies buisjes wel aan te bevelen.

   Het afsluiten van de gehoorgang voor plotseling optredende veranderingen van luchtdruk
   De functie van het trommelvlies is dat het bij een vergroting van de luchtdruk naar binnen buigt en bij een verlaging van de druk enigszins naar buiten gezogen wordt. Het waarnemen van luchtdrukverschillen door geluidsgolven is hierop gebaseerd. Normaliter veroorzaakt een wat langduriger luchtdruk verschil (semi-stationair) geen problemen omdat die luchtdrukverschillen niet alleen in de gehoorgang maar tegelijk ook in de mond- en keelholte optreden. Dank zij de buis van Eustachius, die in rustsituatie wel gesloten is maarbij normaliter even open gaat bij slikken, wordt de luchtdruk in de middenoorholte op het zelfde peil gehouden. Voor een goed verloop van dit proces moet aan twee voorwaarden voldaan zijn:
   

   1. De buis van Eustachius moet bij slikken opengaan
   2. De drukveranderingen mogen niet te snel zijn want het drukegalisatie proces heeft even tijd nodig omdat de buis van Eustachius normaliter gesloten is en bij slikken open gaat.
      
      

   Niet zo lang geleden kregen de passagiers in een vliegtuig vóór de start een zuigsnoepje aangeboden. De bedoeling was dat dan tijdens het opstijgen goed geslikt zou worden. Met de drukaanpassingen in de cabines is die gewoonte in onbruik geraakt. Toch kan bij een stevige verkoudheid het opstijgen en dalen (zeer) pijnlijke trommelvliezen veroorzaken. Dit is met name het geval als er ook nog een oorontsteking aanwezig is. Door het verkouden zijn kunnen de slijmvliezen in de keel en rond de buis van Eustachius wat gezwollen zijn en de doorgang door de buis van Eustachius belemmeren of zelfs blokkeren. Het is dus aan te bevelen om er voor te zorgen dat bij vliegen de functie van die buis goed is. Eventueel kan de huisarts benaderd worden om na te gaan of het functioneren met neusdruppels verbeterd kan worden. Toepassen van goed afsluitende oordoppen kan een oplossing geven omdat dan de luchtdruk uit de omgeving niet direct in de gehoorgang en tot het trommelvlies doorwerkt.

   Een andere situatie treedt op bij snelle drukveranderingen, zoals in het geval van plotselinge harde knallen (luchtdrukgolven). De egalisatie van de luchtdruk via de (normaliter gesloten) buis van Eustachius is dan te traag. Dit kan een scheurtje in het trommelvlies tot gevolg hebben. Bij heel heftige drukgolven kan een (te) grote doorbuiging van het trommelvlies een ontwrichting van de gehoorbeentjes of zelfs een doorschieten van de stapes in het binnenoor veroorzaken. De eerste beschadigingen kunnen een (geleidings)gehoorverlies veroorzaken maar de laatste kan een binnenoorslechthorendheid (perceptief gehoorverlies) veroorzaken en bij extreme uitwijkingen zelfs een plotsdoofheid.

   Het behoeft geen betoog dat bij onverwachte harde knallen lawaaibescherming niet beschikbaar is. De wijsheid om in zo’n situatie wel de mond open te houden wekt een onnozele indruk bij omstanders en is niet effectief zoals in het voorgaande is uitgelegd.

   Het afsluiten van de gehoorgang ter beperking van geluidsoverlast.
   Een meer voorkomende situatie met ongewenst geluid is de geluidoverlast b.v. in werksituaties of tijdens muziekuitvoeringen. Langdurig verblijven in situaties met hard geluid kan tot lawaaidoofheid leiden. Dit is een binnenoor slechthorendheid (perceptief gehoorverlies) met name in de hoge tonen. Een beginnende lawaai slechthorendheid leidt tot een drempel verhoging rond 3000 à 4000 Hz.

   Ter voorkoming daarvan is het wettelijk voorgeschreven dat bij geluidssterktes boven 80 dB(A) gehoorbeschermers moeten worden gebruikt. Dit kunnen oorstukjes zijn die de gehoorgang afsluiten. Vaak is wel een klein geluidskanaal in het stukje aangebracht met een filtertje. Er zijn diverse filtertjes die met kleuren worden onderscheiden en elk een eigen verzwakking van de diverse geluidsfrequenties leveren. Op deze manier wordt geprobeerd, ondanks een verzwakking van de geluidssterkte, toch een verbale communicatie zo goed mogelijk plaats te laten vinden. Een grote geluidbelasting komt voor bij het maken van muziek (orkesten), maar ook bij motorrijden waar het windgeruis de oorzaak is.

   Bij zeer grote geluidsterktes verzwakken doppen in de gehoorgang niet meer voldoende en moeten kappen om de oorschelp worden toegepast. In principe kan dat samen met de doppen in de gehoorgang. Een bezwaar is dan dat geluidscommunicatie niet mogelijk is. Een alternatief, om van buitenaf wel bereikbaar te zijn voor spraak en instructies, is het gebruik van oorkappen die een luidsprekertje bevatten waarmee elektronisch aangeboden informatie wel te horen is. Door motorrijders wordt wel een combinatie van oorkappen tegen windgeruis met oortelefoontjes voor contact met de duopassagier toegepast.

   Weer een andere toepassing betreft geluidshinder tijdens het slapen. Het betreft dan vaak verkeers- of vliegtuiglawaai of ook wel snurken van een kamergenoot of kamergenote. In deze situaties worden wel kleine oordopjes gebruikt die het geluid dempen en toch ook het liggen op het afgedichte oor mogelijk maken.

9.2.3.10(2). Conclusies

Het oorstukje, als afsluitende aansluiting van het hoortoestel op het oor, is onveranderd een essentieel onderdeel van het hoortoestel. In de loop van de tijd echter heeft de functie ervan opmerkelijke veranderingen ondergaan. In de periode dat het hoortoestel als kasttoestel een bredere toepassing ging krijgen was een goede afdichting van de gehoorgang om het fluiten te voorkomen het grote probleem. Na enige tijd, toen dankzij beter krimpvrij afdrukmateriaal dit probleem goeddeels ondervangen was, werd de beïnvloeding van de geluidsoverdracht vanuit het hoortoestel een belangrijke functie. Het hinderlijke occlusie-effect kon toen opgeheven worden door de toepassing van ventilatiekanaaltjes in de oorstukjes, in feite dus door een welbewust niet optimaal afsluiten van de gehoorgang.

Vervolgens werden geluidsaanpassingen steeds beter mogelijk door de elektronica in de hoortoestellen. Deze ontwikkeling zet zich nu voort in de toepassing van open oorstukjes. Hierdoor verbetert de geluidskwaliteit sterk en worden de hoortoestellen steeds minder zichtbaar. De relatieve aantrekkelijkheid van het IHO toestel wordt hiermee gereduceerd.

Een afdichting van de gehoorgang kan ook toegepast worden om verstoken te blijven van ongewenst geluid. Het knelpunt hierbij is dat tijdens ongewenst geluid toch het wel gewenste geluid te horen zou moeten zijn. Het onderdrukken of wegfilteren van de niet gewenste frequentiegebieden kan hier een oplossing bieden. Als dat niet effectief kan zijn vanwege te sterk stoorlawaai kan een oplossing gezocht worden in een apart communicatiekanaal dat onder de geluidswerende voorziening wél het gehoor kan bereiken.

Zo is er een doorlopende ontwikkeling in de lijn om het gewenste geluid wel aan het oor aan te bieden en het ongewenste geluid te weren. In feite gaat het hier om een signaal-ruis probleem dat in de ontwikkeling van hoortoestellen heel veel aandacht krijgt en waarvan de voortgang goede resultaten toont.

Literatuur

• Buerkli-Halevy O. Hard to fit clients – Special fitting solutions via the use of response modifying tone hooks. Phonak Focus 4, 1987.
• Dillon H. ‘Hearing aids’ Thieme, New York Stuttgart, 2012.
• Killion MC, Wilson DL. Response modifying earhooks for special fitting problems. Audecibel, Fall 1985.
• Killion MC, Berlin CI, Hook L. A low frequency emphasis open canal hearing aid.. Hearing Instruments 35, August 1984.
• Macrac J. Acoustic modifications for better hearing aid fittings. Hearing Instruments 34, December 1983.
• Rexton. ‘Mechanical and Acoustic Modifications to the Frequency Response of a Hearing Instrument’. Bijdrage in ‘Cahiers de l’audicion’, Uitgave Rexton, 1990

Auteurs

Kapteyn

Revisie

april 2015