9.3.2.1(2). Inleiding

Bij het aanpassen van een luchtgeleidingshoortoestel kan een keuze gemaakt worden uit een ruim aanbod van hoortoestellen. Die hebben allemaal uitgebreide mogelijkheden om ze zo goed mogelijk af te stemmen op de behoefte van de individuele slechthorende. Het eerste waarover duidelijkheid verkregen moet worden zijn dus de beperkingen of problemen waarvoor het toepassen van een hoortoestel gevraagd wordt. Uiteraard is daarvoor inzicht in de verschillende aspecten van het niet goed functioneren van het gehoor van belang. Met een aantal audiometrische onderzoekmethoden kan hierover informatie worden verkregen.

Een gehoorverlies met identieke karakteristieken kan echter bij de ene persoon een veel grotere beperking veroorzaken dan bij de andere. Hier geldt het zelfde als bijvoorbeeld bij een beperking in de beweeglijkheid van een knie: voor een voetballer is dat veel ernstiger dan voor zeg een audioloog. Naast kennis van de audiologische gegevens en de technische mogelijkheden van een toe te passen hoortoestel is het dus een vereiste nadere informatie te hebben over de beperkingen die door de hulpvragende ondervonden wordenten gevolge van de gehoorstoornis in zijn of haar leefsituatie. Kortom de keuze van een hoortoestel uit het grote aanbod, met de vrijwel onbeperkte mogelijkheden van het instellen daarvan, wordt voor een individuele slechthorende bepaald door enkele uitgangspunten:

• De beperkingen van het horen ervaren door de slechthorende
• De hoorfuncties van het te ondersteunen oor
• De technische mogelijkheden van het hoortoestel
• Deze uitgangspunten worden in dit hoofdstuk achtereenvolgens besproken.

9.3.2.2(2). Het bepalen van de beperkingen door het slechthorend zijn

Onderzoek, op basis van de informatie van de slechthorenden zelf over hun functioneren in allerlei dagelijks situaties, heeft duidelijk gemaakt dat in het niet goed horen een aantal duidelijk verschillende aspecten zijn te onderscheiden. Dit heeft geleid tot het onderscheiden van de zogenaamde ‘hoorfactoren’. Met zes hoorfactoren is de beperking door slechthorendheid vrijwel volledig te beschrijven. Deze zijn:

1. Het niet goed kunnen waarnemen van (zachtere) geluiden:
   de hoordrempel
   
   
2. Het hinder ondervinden van hardere geluiden:
   de drempel van onaangename luidheid
   
   
3. Het niet goed kunnen onderscheiden van alledaagse geluiden:
   het onderscheiden van geluiden
   
   
4. Het niet goed kunnen verstaan van een gesprek in een rustige omgeving:
   het spraakverstaan in stilte
   
   
5. Het niet goed kunnen verstaan van iemand in een rumoerige situatie:
   het spraakverstaan in lawaai
   
   
6. Het niet goed kunnen bepalen uit welke richting een geluid komt:
   het richtinghoren

Voor elke slechthorende zullen deze factoren wel geldigheid hebben maar voor ieder met een individueel verschillend gewicht. In de onderzochte populatie van enige honderden slechthorenden kwam factor 5 als meest ernstig naar voren met op de tweede plaats factor 6. Beide hebben een directe relatie met een minder goed binauraal (tweezijdig) kunnen horen. Door een gerichte anamnese op te nemen kan duidelijk worden in welke mate elk van deze hoorfactoren als al of niet ernstig knelpunt wordt ervaren. Het kan nuttig zijn als bij dit inventariserend gesprek ook iemand uit de directe leefomgeving aanwezig is. Immers juist personen in de directe omgeving kunnen het niet goed reageren op wat te horen is of wat gezegd wordt als hinderlijk of irritant ervaren.

Wanneer inzicht verkregen is in welke omstandigheden de beperkingen zich vooral manifesteren is de volgende vraag of een hoortoestel daarin verbetering zal kunnen bewerkstelligen. Daarvoor is het nodig te weten welke functie stoornissen van het te ondersteunen oor de bestaande klachten veroorzaken. Het functioneren van een oor kan met een beperkte set audiometrische tests bepaald worden. Het gaat dan om het toonaudiogram met ook het meten van de drempel van onaangename luidheid, het spraakaudiogram, het meten van het verstaan van zinnen in stilte en dat ook in stationaire ruis en in fluctuerende ruis, alsook het meten van het kunnen bepalen uit welke richting een geluid komt (het richtinghoren). Deze tests worden beschreven in dit boek in Onderdeel 8.3 ‘Diagnostische tests’. We bespreken eerst de zes hoorfactoren met de informatie die door de audiometrische tests voor de desbetreffende factor worden aanreikt.

• Factor 1. Het niet goed kunnen waarnemen van (zachtere) geluiden
  De gevoeligheid van een oor voor geluiden van verschillende frequenties kan goed gemeten worden met toonaudiometrie. In deze test wordt gevraagd óf er een geluidje wordt gehoord maar niet wát er wordt gehoord. Dat is dus een essentiële beperking van het meetgegeven. Het is dus mogelijk dat de aangeboden zuivere toon als gebrom, gefluit of geruis wordt waargenomen. Bij toonaudiometrie wordt de gevoeligheid gemeten voor een serie tonen met verschillende frequenties. Alle tonen worden eerst op het ene en daarna op het andere oor aangeboden met een hoofdtelefoon. De gemeten grenswaarden vormen de luchtgeleidingsdrempels in het toonaudiogram. Daarna worden de tonen aangeboden via een trilplaatje dat achtereenvolgens achter elk van de oorschelpen wordt geplaatst voor het meten van de zogenaamde beengeleidingsdrempel in het toonaudiogram. Op grond van het resultaat van deze twee metingen is vast te stellen of het gaat om een geleidingsverlies, een perceptief gehoorverlies of een combinatie van beide, een gemengd gehoorverlies. Het toonaudiogram geeft de ongevoeligheid van het oor voor de gemeten frequenties in dB’s.
  
  
• Factor 2. Het hinder ondervinden van hardere geluiden
  Bij slechthorendheid komt het veel voor dat een oor ongevoelig is voor zachte geluiden maar tegelijkertijd meer dan normaal gevoelig of zelfs overgevoelig is voor harde geluiden. Deze overgevoeligheid wordt ‘recruitment’ genoemd. Naast de hoordrempel moet dus ook het niveau bepaald worden waar de tonen als onaangenaam luid ervaren worden: drempel van onaangename luidheid (OAL) of van ‘UnComfortable Loudness’ (UCL). Het gebied tussen hoordrempel en drempel van onaangename luidheid wordt het ‘dynamisch bereik’ van het oor of ook wel de ‘hoorspan’ genoemd. Bij abnormaal gauw hinder van hardere geluiden is het dynamisch bereik of de hoorspan van dat oor kleiner dan normaal.
  
  
• Factor 3. Het niet goed kunnen onderscheiden van alledaagse geluiden
  Het vermogen om alledaagse geluiden te onderscheiden is heel belangrijk maar er is nog geen genormeerde test beschikbaar om dit aspect van het horen te meten. Bij het herkennen van dit soort geluiden speelt namelijk heel sterk mee in welke mate men bekend is met (of mogelijk zelfs getraind is in) het beoordelen van het desbetreffende geluid (muziekklanken; geluiden van dieren; geluiden vanuit de huishouding; speelgoedgeluiden; geluiden van auto’s, bussen en vliegtuigen; etc.). In een onderzoek met factoranalyse is gebleken dat dit aspect van de geluidswaarneming te bepalen is met een combinatie van de meetgegevens van toonaudiometrie, spraakaudiometrie en de test op richtinghoren.
  
  
• Factor 4. Het niet goed kunnen verstaan in stilte
  De discriminatiecurve in het spraakaudiogram geeft een aanwijzing in welke mate een verhoging van de spraakintensiteit tot een beter verstaan leidt en wat het maximale resultaat is. De maximale discriminatiescore in het spraakaudiogram geeft een indicatie welk resultaat van de geluidsversterking met een hoortoestel verwacht mag worden in optimale luisteromstandigheden.
  
  
• Factor 5. Het niet goed kunnen verstaan in lawaai
  In het dagelijks leven zijn de luisteromstandigheden zelden optimaal. Het is goed om het spraakverstaan te meten in een geijkte lawaaisituatie. Daarvoor wordt de test op spraakverstaan met zinnen in ruisgeluid toegepast. Hierbij wordt zowel stationaire als fluctuerende ruis gebruikt. Als diagnostisch instrument wordt de test met de hoofdtelefoon per oor afgenomen. Om het effect van een hoortoestel te meten wordt de test met luidsprekers in vrije veldopstelling toegepast.
  
  
• Factor 6. Het niet goed kunnen richtinghoren
  Het vermogen om te bepalen uit welke richting een geluid komt wordt in een vrije veldopstelling gemeten met testen op het richtinghoren. Dit kan met een aantal luidsprekers die in een kring rond de te onderzoeken persoon zijn geplaatst, een zogenaamde ’richtinghoorboog’ . Met deze meetopstellingen kan ook de meerwaarde van tweezijdig horen ten opzichte van eenzijdig horen gemeten worden.

Met deze tests is dus objectief vast te stellen in welke mate de gemeten gehoorfuncties afwijken van de normaal waarden. Daarop zullen we nu nader ingaan.

9.3.2.3(2). De bijdrage vanuit de meetgegevens van audiometrie

Bij het selecteren van een hoortoestel voor een niet goed functionerend oor is het uiteraard essentieel te weten wat er aan dat oor mankeert. Zoals in het voorgaande al is gezegd geeft een diagnostisch onderzoek geen inzicht in de problemen die iemand in het dagelijks leven ervaart door het slechter horen. Van een toestel wordt met name verwacht dat het déze problemen opheft of in ieder geval reduceert. Welke informatie geeft het diagnostisch onderzoek betreffende de hoortoestelaanpassing?

Diagnostisch onderzoek
In het diagnostisch onderzoek gaat het vooral om het bepalen van de aard van de slechthorendheid, d.w.z. of het een geleidingsverlies betreft of een perceptief verlies. Een combinatie daarvan is ook mogelijk, we spreken dan van een gemengd gehoorverlies. In het geval van een perceptief verlies is het relevant te onderzoeken of het een binnenoor aandoening is (dus cochleair) of een aandoening in de hogere geluidverwerkende centra (dus retrocochleair). De aantasting van de geluidswaarneming is bij deze drie onderscheiden oorzaken essentieel verschillend.

Bij een geleidingsverlies functioneert de overdracht van het geluid van buiten naar het geluidanalyserend mechanisme in het binnenoor niet goed (zie Hfdst 8.3.2). Dit wil zeggen dat de geluiden gehoord worden als of er een afsluiting in de gehoorgang is (in Fig.1 linker deel de blauwe tekens t.o.v. de rode tekens bij een goed gehoor). De geluidsinformatie komt dus te zwak aan in het binnenoor maar daar wordt het wel helemaal goed verwerkt. Bij spraak audiometrie worden de woordjes dus zachter gehoord maar bij versterking wel helemaal goed verstaan (Fig. 1 rechter deel blauwe plaatje t.o.v. de rode meetpunten bij een goed gehoor). Het maximale spraakverstaan of ook wel de maximale discriminatiescore D(max) is dus in principe wel 100%, maar daarvoor is een groter geluidsniveau van de spraak nodig dan normaliter het geval is (50 dB SPL).

De verschuiving van de intensiteit van de spraak waarbij de maximale discriminatiescore in het spraakaudiogram wordt bereikt (de I(max)) geeft een indicatie van de vermindering van de gevoeligheid van het oor voor spraak. Bij een geleidingsverlies zal deze verschuiving goed overeen moeten komen met de verschuiving van de hoordrempel in het toonaudiogram voor de frequenties van de spraak. Op basis van deze verschuiving is bij benadering aan te geven hoeveel het normale geluid moet worden versterkt door het toe te passen hoortoestel.

Bij een perceptief gehoorverlies treedt eveneens een verschuiving van de hoordrempel op in het toonaudiogram en ook van de discriminatiecurve in het spraakaudiogram. De I(max) is dus weer groter dan de waarde voor een goed oor (de normaal waarde van 50 dB). Met name bij een cochleair gehoorverlies (in het binnenoor) is de verschuiving van de I(max) vaak minder groot dan op grond van die van de hoordrempel verwacht zou worden. Hier speelt de reductie van de hoorspan een rol door de zogenaamde recruitment (zie Hfdst 8.3.2). Het belangrijkste gegeven van het spraakaudiogram is echter de maximale score die in de discriminatiecurve bereikt wordt: de D(max). Bij perceptieve gehoorverliezen is die vaak minder dan 100%. Men spreekt dan over een discriminatieverlies van (100 – D(max)) procent. Deze beperking van het goed kunnen onderscheiden en herkennen van korte woorden is meestal niet te verhelpen met een hoortoestel. Het is dus belangrijk dit meetgegeven te kennen om een reële verwachting te kunnen vormen over de verbetering die een hoortoestel kan bewerkstelligen.

Het komt voor dat in de discriminatiecurve, nadat de maximale score (D(max) bij I(max)) is bereikt, bij verder opvoeren van de spraakintensiteit de score weer afneemt. Dit verschijnsel heet ‘fonemische regressie’ of ook wel ‘roll-over’. Dit kan wijzen op een retrocochleaire oorzaak van het gehoorverlies. Dan gaat bij grotere geluidssterkten de verwerking van de geluidsinformatie in de hogere hoorcentra minder goed verlopen. Dus bij grotere spraakintensiteiten wordt het verstaan weer minder goed. Het aan te passen hoortoestel moet dan bij voorkeur de spraak aanbieden met een sterkte die rond de I(max) ligt. De vereiste versterking wordt dan dus afhankelijk van de sterkte waarmee het geluid wordt aangeboden. Een variërende versterking wordt bewerkstelligd met hoortoestellen die een ‘Automatic Gain Control’ (‘AGC’ regeling – zie verder) hebben. De rol die de verschillende meetgegevens spelen bij de hoortoestelaanpassing bij een perceptief gehoorverlies wordt verder besproken aan de hand van Fig.2.

In Fig.2 zijn de audiometrische gegevens getekend voor twee oren met verschillende perceptieve verliezen. Het rechter oor heeft voor de lage tonen een normale gevoeligheid. Boven de 1000 Hz neemt de drempel sterk toe (‘steil’ audiogram). De aangegeven grens van onaangename luidheid ligt op normaal (hoog) niveau en wordt iets lager in het hoge tonengebied. Daar is het dynamisch bereik dus klein. De aangename luidheid ligt in het midden van de hoorspan en vertoont dus een veel minder steile helling dan de hoordrempel. De bijbehorende discriminatiecurve in het spraakaudiogram is aan de voet weinig verschoven omdat de lage tonen, die het sterkste zijn in spraak met normale sterkte worden gehoord.

Bij hogere geluidniveaus neemt de score relatief traag toe. Dit kan veroorzaakt zijn door een onbalans tussen de bijdragen van respectievelijk de hoge en de lage tonen. De hoge tonen worden bij toenemende sterkte van het aangeboden geluid overstemd (gemaskeerd) door de relatief te veel versterkte lage tonen (‘Upward Spread of Masking’). De maximale discriminatiescore van 90% wordt bereikt bij 70 dB I(max) = 70 dB). Boven de 90 dB wordt de spraak onaangenaam luid.

Het linker oor vertoont een meer geleidelijk verlopend hoge tonenverlies. Het verloop van de onaangename luidheid is eveneens vlak, maar wel op een iets lager niveau dan normaal. Ook hier ligt de comfortabele luidheid midden in de hoorspan en vertoont de halve steilheid van de drempel. De steilheid van de discriminatiecurve in het spraakaudiogram is gering (‘slappe’ helling) en bereikt een maximale discriminatiescore van 80% bij een I(max) van 90 dB. Er is dus een discriminatieverlies van 20%. Dit neemt weer toe bij hogere niveaus (fonemische regressie).

Uit deze voorbeelden zijn verschillende aanwijzingen te halen wat betreft de keus voor een hoortoestel. Dat betreft in de eerste plaats de versterking van (spraak)geluiden die het moet leveren. Ook over het instellen van de frequentie karakteristiek en het begrenzen van harde geluiden is echter informatie verkregen. Dat wordt in het vervolg van dit hoofdstuk besproken. Dat betreft primair het ontwikkelen van inzicht hoe de audiometrische gegevens samen met de door de slechthorende ervaren beperkingen tot een keuze van een hoortoestel en de instelling daarvan kunnen leiden. Voor het instellen van digitale hoortoestellen kunnen de audiometrische gegevens in een computerprogramma ingevoerd worden en zal een gekozen rekenregel een voorstel presenteren. Deze benadering wordt besproken in Hfdst.9.3.3(2). Voor een optimale aanpassing aan het te ondersteunen oor zal dan vervolgens veelal een fijnregeling gewenst zijn, waarbij de hierna te behandelen overwegingen aan de orde zijn.

9.3.2.4(2). De mogelijkheden van luchtgeleidingshoortoestellen

Een hoortoestel is te beschouwen als een klein geluidversterkertje. Het bevat een microfoon, een versterker, een telefoontje (luidsprekertje) en een batterij voor de energietoevoer (zie Hfdst 9.2.1(2), Par.2 ‘Opbouw van een hoortoestel’). De karakteristieke gegevens van zo’n apparaat zijn te vinden in de bij een hoortoestel aangeleverde technische documentatie in zogenaamde normbladen. Nu zijn er veel verschillende hoortoestellen beschikbaar. Op grond van de technische specificaties zijn er indelingen of categorisaties te maken. Tegenwoordig zijn bijna alle hoortoestellen digitaal en dat betekent dat de instelling ervan met de bijbehorende computerprogramma’s gekozen en gewijzigd kan worden. De technische data in de normbladen en die computerprogramma’s geven de aanpasser en de audicien alle vereiste informatie om van een toestel te bepalen of het geschikt is als hulpmiddel voor het te ondersteunen oor. De hoortoestellen zijn zeer flexibel en geavanceerde toestellen passen automatisch hun karakteristieke eigenschappen aan bij de geluidsomstandigheden.

Toch zijn er uitvoeringen waarbij de gebruiker de mogelijkheid heeft zelf de instelling aan te passen aan de geluidsomstandigheden. Hierbij kan het gaan om het regelen van de geluidssterkte met een zogenaamde volumeregelaar maar ook om een keus te maken uit een paar voorgeprogrammeerde instellingen wanneer het een toestel betreft met meerdere programma’s. Meestal zal een meer flexibel toestel met meer mogelijkheden wel wat prijziger zijn dan exemplaren met minder mogelijkheden. Net als bij een versterkerinstallatie zijn bij een hoortoestel enkele technische karakteristieke eigenschappen van belang. De belangrijkste karakteristieke gegevens van een hoortoestel zijn:

1. Versterking
2. Frequentiekarakteristiek
3. Bandbreedte
4. Maximaal uitgangsvermogen (‘Maximum Output Power’ – MOP)
5. Mogelijkheden (instelbare) om de MOP te begrenzen
   

1. Versterking
   Vanzelfsprekend is voor een geluidsversterkend apparaat de mate van geluidsversterking een van de eerste gegevens die bekend moeten zijn. Voor het meten van de versterking van een hoortoestel en de invloed van de verschillende instelmogelijkheden zijn er internationaal aanvaarde meetmethoden in gebruikt. Van alle in de handel zijnde toestellen wordt door de fabrikant of importeur technische informatie verstrekt volgens deze meetmethoden in de normbladen. Als met audiometrische testen is gemeten in welke mate het te ondersteunen oor verminderd gevoelig is kan daaruit de gewenste geluidsversterking worden afgeleid. Nu hangt de sterkte van het geluid dat door het toestel aan het oor wordt aangeboden niet alleen af van de versterking van het toestel maar uiteraard ook van de sterkte van het aangeboden (ingangs)geluid. Zoals boven aangegeven heeft een aantal toestellen de mogelijkheid hier automatisch op in te spelen (zie punt 4). Het kan nuttig zijn als de gebruiker afhankelijk van de geluidssituatie en de conditie van het desbetreffende oor zelf de mate van geluidsversterking kan instellen met een zogenaamde volume regelaar. Er zijn nog steeds toestellen die deze faciliteit hebben.
   
   
2. Frequentiekarakteristiek
   Een geluidsinstallatie versterkt het aangeboden geluid maar vaak heeft het apparaat een instelbare toonregeling. Voor goedhorenden is het fijn om daarmee de klank van het aangeboden geluid zo mooi mogelijk in te stellen. Bij een hoortoestel gaat het om het ondervangen van een verminderde gevoeligheid van het te ondersteunen oor. Heel vaak is dat verlies aan gevoeligheid verschillend voor de diverse frequenties. Dat betekent dat de gewenste versterking verschillend ook kan verschillen. Technisch gesproken betekent dit dat een niet vlakke frequentie karakteristiek ingesteld moet worden. Nu hebben versterkers, microfoons en telefoons (luidsprekers) ieder een frequentiekarakteristiek die niet perfect vlak is. De versterking van het toestel zal dus alleen daardoor al niet gelijk zijn voor alle frequenties.
   
   In Fig.3 zijn verschillende frequentiekarakteristieken weergegeven teneinde het effect van de verschillende instellingen van een hoortoestel te illustreren. De frequentiekarakteristiek van een hoortoestel wordt niet zozeer beperkt door die van de microfoon en de versterker als wel door de karakteristiek van de telefoon. Dit onderdeel moet namelijk het elektrisch signaal, dat een hoge intensiteit heeft, omzetten in een akoestisch signaal. Het toestel kan gemakkelijk ‘vastlopen’ bij grotere ingangssignalen. We zien dit in Fig.3b, waar voor de hogere frequenties het uitgangssignaal niet langer toeneemt zodra het ingangssignaal sterker is dan 70 dB. Door nu in de versterker een toonregeling in te bouwen kan de frequentie karakteristiek van het hoortoestel nog extra beïnvloed worden. Dit geeft de mogelijkheid het geluid optimaal aan te passen aan de gevoeligheidscurve van het te ondersteunen oor. Fig.3c illustreert het effect van de toonregeling als speciaal de hoge tonen versterkt moeten worden. Nagenoeg alle toestellen hebben een dergelijke mogelijkheid (toonregelaar) meestal via een instelling per computerprogramma. Er zijn toestellen waarin het te versterken frequentie gebied in twee of zelfs drie delen wordt gesplitst en waarin voor elk van deze delen een onafhankelijke aanpassing van het geluid kan worden ingesteld.
   
   
   

   Fig.3a. De frequentiekarakteristiek bij maximale versterking van een hoortoestel. De versterking is voor de lage frequenties duidelijk kleiner dan voor het gebied tussen 1 en 5 kHz. De gemiddelde versterking bij 0.5, 1 en 2 kHz is (35+46+52)/3= 44 dB. De bandbreedte van dit toestel wordt bepaald bij 44-15=29 dB en loopt dus van 400 Hz tot 6800 Hz.

    

   

   Fig.3b. Een vijftal frequentiekarakteristieken van een hoortoestel bij maximale versterking. Elke curve correspondeert met een ingangssignaal van constant geluidsniveau, de laagste met 50 dB SPL, oplopend tot de hoogste waarbij het – constante – ingangsniveau 90 dB SPL is. Duidelijk blijkt dat het toestel bij grotere ingangssignalen vast gaat lopen in het hoge tonengebied.

    

   

   Fig.3c. De invloed van de toonregeling (H). De versterking van de lage tonen wordt gereduceerd bij 0.5 Hz met 21 dB, bij 1 kHz met 12 dB en bij 2 kHz en hoger met c.a. 4 dB.

    

   

   Fig.3d. De invloed van de begrenzing op het maximale uitgangssignaal van het hoortoestel. Dit wordt teruggebracht van c.a. 127 dB naar c.a.110 dB.

    

3. Bandbreedte
   De geluidskwaliteit van geluidsapparatuur wordt (zeker bij weergave van muziek) mede bepaald door de bandbreedte van de signaaloverdracht. De bandbreedte is te bepalen door uit te gaan van de frequentiekarakteristiek van het toestel bij maximale versterking. Op een niveau 15 dB onder de gemiddelde waarde van de versterking bij 0.5, 1 en 2 kHz wordt een horizontale lijn getrokken. De snijpunten van deze lijn met de curve bepalen de onder- en de bovengrens van de bandbreedte. Zie voor een voorbeeld het bijschrift bij Fig.3a.
   
   Een grote bandbreedte met ook een goede weergave van de frequenties beneden de 500 Hz zal over het algemeen gunstig zijn voor de kwaliteit van de geluidsweergave. Echter, voor het kunnen verstaan wat gezegd wordt leveren de frequenties onder 500 Hz geen grote bijdrage, het gebied rond 2000 Hz is het belangrijkste. Het gaat voor spraakverstaan dus om een goede overdracht van de geluidsinformatie over het frequentiegebied tussen 500 Hz en 4000 Hz. Een extra versterking van de lagere frequenties kan dus voor luistercomfort en geluidskwaliteit wel van belang zijn zoals ook voor het herkennen van een stem maar voor het spraakverstaan is het goed kunnen waarnemen van de hogere frequenties essentieel. Door de lage tonen te sterk te maken worden de hoge frequenties overvleugeld (‘Upward Spread of Masking’) en dat kan het moeilijker maken om te verstaan wat gezegd wordt. Omdat een hoortoestel wordt gebruikt voor waarnemen en herkennen van alle geluiden zal de meest geschikte bandbreedte afhangen van de luistersituatie en de geluidssoort die men vooral wil opvangen.
   
   
4. Maximaal uitgangsvermogen (‘Maximum Output Power’ – MOP)
   De maximale (onvervormde) geluidsterkte die een toestel kan afgeven wordt niet zozeer bepaald door de versterker maar vooral door de luidspreker (het kleine telefoontje) zoals boven besproken. Nu vergt een krachtiger versterker meer energie en dus is een krachtiger batterij die veelal groter zal zijn. Om een groter maximaal uitgangsvermogen (MOP) te bereiken zullen de afmetingen van het toestel dus vaak wat groter worden en dan kan ook het telefoontje wat groter zijn met groter maximaal onvervormd uitgangsniveau. Soms is er als alternatief wel een klein hoortoestel met groot uitgangsniveau maar dat zal dan wel een hoog batterijverbruik en/of een smalle frequentiekarakteristiek hebben. Een hoortoestel met een goede reservecapaciteit zal veelal een relatief goede geluidsweergave kunnen hebben.
   
   Het door het telefoontje afgegeven geluid bereikt niet direct het oor. Bij een oorhanger wordt het geluid via een boogje en een slangetje naar het oorstukje geleid waar het door het geluidskanaaltje met de geboorde lengte en diameter moet. De geluidstrilling moet dus vanaf het telefoontje een weg afleggen naar het luchtvolume tussen oorstukje en trommelvlies om dat in trilling te brengen. Deze weg heeft invloed op de geluidsoverdracht. Hierbij zijn van belang de vernauwingen bij de overgangen aan de uiteinden van het slangetje en de lengte en diameter van het geluidskanaaltje in het oorstukje. Deze beïnvloeding kan per frequentie anders zijn en dus de geluidsweergave sterk beïnvloeden. Met een ‘in-het-oor’ hoortoestel (IHO) en ‘mini-in-het-oor’ hoortoestel (MIHO) is de geluidsoverdracht directer. Een (M)IHO, met een kleiner maximaal uitgangsvermogen heeft een directere geluidsoverdracht naar het trommelvlies. Het kan soms dus wel een alternatief zijn voor een wat krachtiger oorhanger (‘achter-het-oor’ toestel – AHO) . De invloeden van slangetje, oorstukje en boring van het geluidskanaal en van een eventueel ventilatiekanaal worden uitvoerig besproken in Hfdst.9.2.3.
   
   
5. De (instelbare) mogelijkheden om de MOP te begrenzen
   Harde geluiden vormen voor veel slechthorenden een groot probleem. Daarom hebben de meeste hoortoestellen een ‘begrenzing’, d.w.z. een maximaal uitgangsniveau (‘Maximum Output Power’ – MOP) dat niet overschreden wordt, hoe hard het binnenkomende geluid ook is. In de eenvoudigste begrenzing wordt het uitgangssignaal afgesneden (geklipt) zodra het sterker wordt dan de ingestelde MOP. De versterking van het hoortoestel blijft dan dus ongewijzigd. Men noemt dit ‘Peak Clipping’ (PC). Het niveau van de gewenste MOP is meestal in te stellen. Het effect van een reductie van het maximale uitgangsvermogen is te zien in Fig.3d, door de begrenzing lager in te stellen wordt de curve van het MOP naar beneden verschoven.
   
   Er is een geavanceerdere vorm die al naar gelang het inkomend geluid harder is de versterking van het toestel kleiner maakt. Men spreekt dan van een ‘automatische volumecontrole’ (AVC) of ook wel van ‘Automatic Gain Control’ (AGC). Omdat daarmee zachte geluiden meer versterkt worden dan hardere wordt de dynamiek van het geluid kleiner . Het heet daarom ook een ‘compressieregeling’. In het elektronisch circuit van de versterker kan deze schakeling aan de ingang of aan de uitgang van de versterker geplaatst worden. Afhankelijk van die plaatsing spreekt men van AGC-i bij de ingang en van een AGC-o bij de uitgang. Bij ingangscompressie AGC-i wordt de dynamiek van het geluid verkleind voordat het versterkt wordt. Het past op die manier in een klein hoorspan. Het uitgangssignaal moet dan nog wel separaat begrensd worden als daar indicatie voor is. De uitgangscompressie wordt meestal toegepast in combinatie van een snelle faciliteit voor Peak Clipping. Als het versterkte signaal bij de uitgang wordt afgesneden blijkt de versterking onnodig groot te zijn en de AGC-o schakeling reduceert dan die verstrekking zolang er afsnijding plaats heeft. Het is te beschouwen als een intelligente aanvulling op het rigoureus afsnijden van te grote uitgangssignalen. Het heeft wel een in- en uitregeltijd zodat een combinatie met een PC schakeling gewenst is. Zie voor de technische aspecten Hfdst.9.2.4(2), Par.8.

9.3.2.5(2). De keuze van het te ondersteunen oor

De eerste stap in de hoortoestelaanpassing is de keuze van het oor waarvoor de geluidsaanpassing zal worden gerealiseerd. De gepresenteerde klachten en de voorkeur van de patiënt vormen daarbij een belangrijke bron van informatie. Echter, otologische bevindingen kunnen bepalend zijn of op een oor wel of niet een toestel mag worden gedragen. Tenslotte zullen de audiometrische gegevens een indicatie geven voor het te bereiken resultaat met een goed gekozen hoortoestel. Uiteraard kan in principe op beide oren een hoortoestel worden toegepast.

Theoretisch is het gunstig beide oren optimaal te laten functioneren en dit zoveel mogelijk afgestemd met als doel een goede harmonie. Als de beide oren geen wezenlijk verschil in gevoeligheid hebben is te verwachten dat er met een zelfde type hoortoestel een goed gebruik gemaakt kan worden van de mogelijkheden van beide oren. Het twee-orig horen (binauraal horen) heeft grote voordelen boven éénzijdig horen waar bij genoemd kunnen worden:

• Geen last te hebben van de hoofdschaduw
• Het bepalen van de richting waaruit een geluid komt
• Het kunnen voeren van gesprekken zowel links als rechts
• Het beter kunnen verstaan in lawaai
• Selectief luisteren naar een geluidsbron die ruimtelijk gescheiden is van andere storende geluidsbronnen
• Ondersteuning in de ruimtelijke oriëntatie

Op grond van deze gegevens is het duidelijk dat voor spraakverstaan in stilte en in lawaai alsook voor het waarnemen van omgevingsgeluiden het kunnen horen met twee oren van groot belang is. Wanneer beide oren verminderd gevoelig zijn maar wel bruikbare hoorfaciliteiten hebben is het gewenst te toetsen in welke mate het gebruik van twee hoortoestellen extra verbetering kan geven. Het streven naar tweezijdige geluidswaarneming dient als algemeen uitgangspunt gekozen te worden bij de hoortoestel aanpassing. Beperkingen treden op als de oren zoveel verschillen dat bovengenoemde effecten niet meer kunnen optreden. Dit komt voor bij:

• Otologische redenen om een oor niet af te sluiten. Het verdient overweging dan het toestel te plaatsen op het meest geschikte oor of het afwisselend te laten dragen op één van beide oren.
  
  
• Grote asymmetrie, waarbij het aan het slechtere oor aangeboden versterkte geluid door overhoren in het betere oor wordt waargenomen. Dit kan door overhoren via de beengeleiding (zie Hfdst 8.3.2(2), Par.3). Dan wordt wel geluid van de ‘dove’ zijde opgevangen maar met het andere oor gehoord. Dan wordt dus wel iets van de hoofdschaduw opgeheven maar het betere oor krijgt tegelijk twee wat verschillende geluidssignalen te verwerken. Dit is dus geen tweezijdig of stereo horen. Toch kan dit bewust toegepast worden met een CROS (‘Contralateral Routing of Signals’) of een Bi-CROS toestel (zie Hfdst.9.2.1). Uit onderzoek is gebleken dat het voordeel van het luisteren met twee oren in lawaai afneemt naarmate het verschil in gevoeligheid tussen beide oren groter is. Een bepaling van de ‘spraak-in-ruis drempel’ (de ‘Plomp test’, zie Hfdst.8.3.7), waarbij het verstaan van zinnen wordt gemeten in een achtergrondruis kan duidelijkheid geven of het tweede toestel een gunstiger score bewerkstelligt. Veelal is pas in de praktijk te bepalen in welke mate er een verbetering optreedt door het tweede toestel.
  
  
• Een niet goede integratie van de geluidsinformatie van de beide oren. Het komt voor dat op het ene oor een toestel goed voldoet en op het andere oor ook maar op beide oren tegelijk totaal niet. Dit blijkt veelal pas na een proefperiode met twee toestellen. Dit kan komen door een niet goede verwerking van de twee signalen in de hogere gehoorcentra. De voorschrijver dient wel na te gaan of de eigenlijke reden van afwijzing niet de weerstand is tegen het dragen van twee toestellen. Slechthorenden met een licht tot matig verlies melden vaak dat zij nog zo goed horen dat het gebruik van twee toestellen niet nodig is. Dit is niet altijd juist. Aandringen op een tweezijdige aanpassing heeft soms zin, omdat anders het bereikte voordeel van één toestel, zoals het beter verstaan in stilte, wegvalt tegen nadelen van een verstoring van de balans tussen beide oren. Hier is te denken aan het verminderd verstaan in lawaai, verminderd richtinghoren en het probleem van de hoofdschaduw. De prothetisering met slechts één toestel heeft dan ook een grote kans te mislukken wanneer het hoofdzakelijk in rumoerige situaties wordt toegepast.
  
  Een geheel ander argument is dat uit onderzoek is gebleken dat als bij een tweezijdige slechthorendheid slechts op één oor versterking wordt toegepast het andere oor na verloop van tijd minder goed gaat functioneren. Waarschijnlijk komt dit doordat in de hogere gehoorcentra dan ‘aandacht’ vooral gericht wordt op het geluidsaanbod dat versterkt wordt aangeleverd.

Voor herstel van ruimtelijk horen zijn overigens niet altijd twee toestellen nodig. Het kan zijn dat de balans tussen twee niet gelijke oren hersteld wordt met één toestel op het minder goede oor. Om in aanmerking te komen voor vergoeding van de – extra – kosten verbonden aan het verstrekken van een tweede toestel geldt binnen de regelgeving van de ‘Regeling Hulpmiddelen’ als norm dat het spraakverstaan met de twee toestellen 10% beter moet zijn dan met één toestel en/of dat een geluidsbron gelokaliseerd moet kunnen worden binnen 45 graden nauwkeurig. Opvallend is dat de eisen die hier gesteld worden voor het vergoeden van het tweede toestel bij een binaurale aanpassing nauwelijks aansluiten bij de functie die de samenwerking tussen onze twee oren heeft.

Het speciale nut van tweezijdig horen komt juist naar voren in moeilijker luistersituaties. De hogere gehoorcentra in de hersenen bewerken de twee informatiestromen en dit leidt tot het vermogen om ruimtelijk selectief te horen. In de weging van de hoorfactoren, zoals aan het begin van dit hoofdstuk besproken, blijken de zwaarstwegende hoorproblemen gerelateerd te zijn aan het verminderd tweezijdig horen. Een revalidatie procedure dient dus gericht te zijn op het zo goed mogelijk ondervangen van die beperking. Indien de slechthorende, om welke reden dan ook, geen twee toestellen wil of kan aanschaffen, moet een keuze gemaakt worden op welk oor een toestel zal worden aangepast. Hierbij spelen diverse overwegingen een rol:

• Bij gelijke maximale spraakdiscriminatie komt het oor met het grootste audiometrisch verlies in aanmerking. Op grond van het verloop van de hoordrempels en de verschuiving van de discriminatie curven in het spraakaudiogram kan men zich daar wel een idee van vormen. Het verdient echter wel aanbeveling om d.m.v. een proefaanpassing na te gaan of hiermee inderdaad het beste resultaat behaald wordt. De nauwkeurigheid van een discriminatiescore bedraagt 10%. Een ongevoeliger oor kan ook wel een wat gunstiger discriminatievermogen hebben. Er is dus pas sprake van een asymmetrie in de discriminatiescore als het verschil groter is dan 10%.
  
  
• Bij significante verschillen in de maximale spraakdiscriminatie komt het beste oor in aanmerking omdat anders het oor met het slechtste spraakverstaan gaat domineren.
  
  
• Het komt voor dat het spraakverstaan in stilte van beide oren wel vrijwel gelijk is maar dat het verstaan van zinnen in lawaai voor de twee oren verschillend is. Een dergelijk verschil kan door de patiënt als zodanig aangegeven worden, maar het is ook mogelijk dat het uit metingen blijkt. De nauwkeurigheid van de meting van de spraak-in-ruis drempel is heel groot, ongeveer 1 dB in signaal-ruis verhouding.
  
  Als het verstaan in lawaai relevantie heeft voor de slechthorende gezien het klachten patroon verdient een tweezijdige aanpassing verre de voorkeur maar bij eenzijdige aanpassing dient dan gekozen te worden voor het oor met de beste score op deze test.

9.3.2.6(2). Het afstemmen van de mogelijkheden van het hoortoestel op de klachten

De keuze van een hoortoestel voor een individuele slechthorende – uit het grote aanbod van toestellen wordt bepaald door:

• De wens van de slechthorende zelf
• Audiologische overwegingen
• De technische mogelijkheden van het hoortoestel

Het hoortoestel wordt toegepast om de beperkingen te ondervangen die de slechthorende zelf heeft of die de personen in zijn of haar leefomgeving ervaren ten gevolge van het niet goed horen. Het is dus allereerst van belang te weten wat de bestaande knelpunten zijn en in welke situaties die ervaren worden. Een gerichte anamnese is dus een uitgangspunt. Nu kunnen er heel gemakkelijk verwachtingen en veronderstellingen leven die niet realistisch zijn. Er zijn presentaties van nieuwe hoortoestellen die heel gemakkelijk de indruk kunnen wekken dat met zo’n toestel de geluidswaarneming weer functioneert als bij een jonge goedhorende. Uiteraard is dat lang niet altijd het geval. Een hoortoestel is een apparaat dat het geluid zo goed mogelijk aanpast aan de eigenschappen en mogelijkheden die het defecte oor nog heeft. Daarbij blijft echter dat de geluidswaarneming nog altijd moet verlopen via dat defecte oor. Het uiteindelijke resultaat zal dus goeddeels afhankelijk zijn van de mogelijkheden die dat oor nog biedt en ook wel van de kwaliteiten van het toegepaste hoortoestel om het geluid daar zo goed mogelijk op aan te passen. Kortom de verwachtingen en wensen van de slechthorende dienen serieus genomen te worden maar de audiometrische karakteristieken van het te ondersteunen oor en de technische mogelijkheden die met een geschikt toestel beschikbaar zijn leveren in eerste instantie de basis informatie voor de aanpassing.

Het gaat er in eerste instantie om een toestel te vinden dat, overwegende de audiometrische en otologische gegevens, in staat is in de dagelijkse situaties een optimale ondersteuning te geven. Vaak komen diverse toestellen in verschillende uitvoeringen in aanmerking. Het kan zijn dat zowel een achter-het-oor (AHO) als ook een in-het-oor (IHO) toestel zou kunnen. Om in de proefperiode snel en zonder veel kosten of moeilijkheden een eerste ervaring op te doen is het nuttig als het in eerste instantie op proef gegeven hoortoestel nog kan worden omgeruild. Vanuit die benadering verdient het de voorkeur de proef te beginnen met een oorhanger (AHO toestel). Vaak zal de voorschrijver met een goede uiteenzetting van de overwegingen waarom tot de keuze van het voorgestelde toestel gekomen is, de slechthorende wel kunnen overhalen daarmee een proefperiode te aanvaarden. Het effect van het toestel zal tijdens deze proefperiode moeten blijken.

Als een geschikt toestel met een passende instelling gevonden is komt de vraag aan de orde of dit voldoet aan de cosmetische wensen. Hierbij zullen vooral de grootte en het uiterlijk van het toestel belangrijke factoren zijn. Of een toestel dat niet aan de uiterlijke idealen voldoet toch wel wordt geaccepteerd zal sterk afhangen van het resultaat dat met dat toestel bereikt wordt. Ook de financiële consequenties kunnen hierbij een rol spelen.

De eisen waaraan een geschikt toestel moet voldoen – gezien de beschikbare audiometrische gegevens van het te ondersteunen oor – worden besproken aan de hand van de in Par.4 van dit hoofdstuk besproken instelmogelijkheden van hoortoestellen. Deze zijn:

1. Versterking
2. Frequentiekarakteristiek
3. Bandbreedte
4. Maximaal uitgangsvermogen (‘Maximum Output Power’ – MOP)
5. De (instelbare) mogelijkheden om de MOP te begrenzen
   

1. De vereiste versterking
   De vereiste versterking is zowel af te leiden uit het toonaudiogram als uit het spraakaudiogram. Bij een afleiding uit het toonaudiogram kan men er van uitgaan dat de normale conversatie spraak ongeveer in het midden van de hoorspan van het gezonde oor wordt aangeboden. We gaan in eerste benadering van dit wel wat vereenvoudigde werkmodel uit omdat we daarmee toch wel goed in de buurt van de resultaten van complexere rekenmodellen komen. In geval van een zuiver geleidingsverlies wordt het geluidsaanbod wel goed aan het binnenoor aangeboden maar wel verzwakt. Dat betekent dat het geluid versterkt moet worden om op de goede sterkte aan te komen. De hoordrempel en het niveau van onaangename luidheid liggen theoretisch evenveel verschoven. Als het geluid in casu de spraakbanaan nu net zo veel versterkt wordt als dat gehoorverlies groot is zitten we helemaal goed. Kortom bij een zuiver geleidingsverlies moet het hoortoestel in principe net zo veel versterken als het gehoorverlies groot is. Dit is een toepassing van de zogenaamde ‘FULL GAIN RULE’.
   
   Bij een zuiver perceptief gehoorverlies is het oor ook ongevoelig voor zachte geluiden en is de hoordrempel dus ook over een aantal dB’s verschoven. Bij deze gehooraandoening worden hardere geluiden al vrij snel op normale sterkte gehoord en verschilt het niveau van onaangenaam luid worden van geluiden maar weinig of niet van dat in een gezond oor. Dat betekent dat zachte geluiden niet gehoord worden maar heel harde geluiden op volle sterkte worden waargenomen De curve van de meest aangename luidheid zal bij benadering in het midden van de hoorspan liggen. Om het spraakgebied (de spraakbanaan) daar te krijgen hoeft die dus maar over de helft van de verplaatsing van de hoordrempel verschoven te worden en ook over de helft van de helling van de hoordrempel gekanteld te worden. Het hoortoestel dient dus een versterking te leveren gelijk aan de helft van het gehoorverlies gemeten met de drempelverschuiving, ook de frequentie karakteristiek zal de halve helling moeten hebben van de hoordrempel. Dit geldt dus bij benadering omdat de hoordrempel wel maar de UCL niet is verschoven (zie Fig.2). Dit is de achtergrond de regel die bij de hoortoestelaanpassing bij perceptieve gehoorverliezen wordt toegepast de zogenaamde ‘HALF GAIN RULE’.
   
   
   

   Fig.4. De ligging van het spraakgebied in de hoorspan.

   Bij een afleiding uit het spraakaudiogram geeft het geluidsniveau waarbij het spraakverstaan maximaal is (I(max)) de sleutelinformatie. Immers de normaalcurve in het spraakaudiogram bereikt de 100% score bij c.a. 50 dB. Bij een gehoorverlies zal de spraak dus versterkt dienen te worden met (I(max) – 50) dB. De verschuiving van de discriminatiecurve op het niveau van de 50% score is niet de juiste maat omdat de curve bij recruitment abnormaal steil kan oplopen. Bij hoge tonen verliezen kan deze curve abnormaal vlak oplopen. De aanwijzingen voor de vereiste versterking vanuit enerzijds het toonaudiogram en anderzijds het spraakaudiogram mogen uiteraard niet veel uiteen lopen.
   
   

   Een te kiezen toestel moet in ieder geval voldoende versterking kunnen leveren met daarnaast nog enige reserve (c.a. 20 dB). Deze reserve is gewenst omdat zowel het toestel als het gehoor wat kunnen teruglopen in de periode waarin het toestel gebruikt dient te worden (c.a. 6 jaar). Het kiezen van een krachtiger toestel dan op dat moment strikt nodig is kan als voordeel hebben dat de geluidskwaliteit beter is dank zij de grotere reserve. Een bedenking is echter dat het toestel mogelijk niet voldoende zacht gezet kan worden in situaties met een hoog geluidsniveau. Bovendien kan het hoge maximale uitgangsniveau een onaangename luidheidsensatie veroorzaken.
   
   

2. De vereiste frequentiekarakteristiek
   Bij perceptieve verliezen is er vaak een gereduceerd hoorspan en dat betekent dat de middenlijn er van maar half zo ver verschoven is als de hoordrempel. In het voorgaande is besproken dat dan de HALF GAIN RULE kan worden toegepast om de versterking bij elk van de gemeten frequenties te bepalen. Dit impliceert dat de in te stellen frequentie karakteristiek bij b.v. een hoge tonen verlies maar half zo steil mag lopen als de hoordrempel. De juiste karakteristiek van het hoortoestel kan dan dus nooit gevonden worden door het toonaudiogram te spiegelen.
   
   Alle toestellen hebben de mogelijkheid om via een computerprogramma of met een schroevendraaiertje de frequentie karakteristiek naar wens in te stellen. Dit wordt voor een gehoorverlies in de hoge tonen getoond in Fig.3c. Voor een goede discriminatie van klinkers en medeklinkers is een nadrukkelijk aanbod van de hoge tonen nodig. Een te sterk aanbod van lage frequenties kan zeker bij een gehoorverlies dat toeneemt in de hoge tonen het waarnemen van deze hogere frequenties verhinderen (‘Upward Spread of Masking’). Veel (met name digitale) toestellen hebben de mogelijkheid om de geluidsbehandeling te verzorgen in een aantal frequentie banden onafhankelijk van elkaar. Dergelijke meerkanaalstoestellen bieden in gevallen van een bijzonder verloop van de hoordrempel of van een nauwe hoorspan bijzondere mogelijkheden om tot een optimale aanpassing te komen. Bij de keuze voor een bepaalde frequentiekarakteristiek moet wel rekening gehouden worden met de invloed van het oorstukje op de geluidsweergave van het hoortoestel.
   
   
3. De gewenste bandbreedte.
   Over het algemeen zal een hoortoestel met een grotere bandbreedte een mooiere geluidsweergave kunnen verzorgen. In de specificaties van een hoortoestel staat deze grootheid vermeld. Bij steile hoge tonenverliezen, uitgesproken lage tonenverliezen of komvormige hoordrempels kunnen toestellen met een kleinere bandbreedte geïndiceerd zijn. Vaak zal dan een meerbandstoestel gekozen worden waarmee de versterking van het geluid op maat kan worden aangepast.
   
   
4. Het maximaal toegestane uitgangssignaal
   De gemeten grens van onaangename luidheid (de UCL) en de maximaal getolereerde sterkte van de woorden bij het meten van het spraakaudiogram geven aanwijzingen voor het instellen van het maximaal toegestane uitgangsniveau. Deze twee gegevens behoeven niet geheel de zelfde waarde aan te geven. Bij het meten van de UCL met tonen wordt alle geluidsenergie bij één frequentie aangeboden. Er is als het ware een focussering van alle energie op één frequentie gebied. Bij spraakgeluiden is de geluidsenergie verspreid over een breder frequentie gebied en dus zal de tolerantie daarvoor groter zijn. Bedacht moet worden dat het geluid van een parkiet en het tikken op een glas geluiden zijn met een kleine bandbreedte. Voor die situaties is de UCL als gemeten met tonen relevanter dan het maximale spraakniveau dat nog kan worden verdragen. Omdat een slechthorende vaak langere tijd geen harde geluiden heeft gehoord kan een geluid bij een eerste hoortoestelaanpassing al vrij snel onprettig luid klinken. Na een kennismakingsperiode met het toestel wordt het tolerantie interval ruimer. Men dient er echter wel op bedacht te zijn dat niet bij alle personen met gehoorklachten het UCL niveau een ‘normale’ situering heeft. Met name bij hyperacusis patiënten is de kleine hoorspan een ernstig probleem. Hinder van harde geluiden blijkt bij evaluatie onderzoeken een van de meest voorkomende klachten over het aangepaste hoortoestel te zijn.
   
   
5. De gewenste methode voor de begrenzing van de maximale output
   Een begrenzing van het uitgangssignaal d.m.v. Peak Clipping (PC) kan een vrij ingrijpende afsnijding van harde geluiden betekenen. Een AGC-o geeft is een gunstiger methode van het beperken van het uitgangssignaal maar het heeft een inregel- en uitregeltijd. Daarom is een combinatie met een PC schakeling wel gewenst (zie voor technische informatie Hfdst 9.2.5(2), Par.8). Een reductie van de dynamiek van het binnenkomend geluid is met name gewenst bij een vrij groot gehoorverlies en een kleine hoorspan. In dat geval verdient het aanbeveling de dynamiek van het aangeboden geluid direct al te verkleinen door toepassing van ingangscompressie (AGC-i). De als het ware geplette spraakbanaan kan vervolgens zodanig versterkt worden dat die zo goed mogelijk in de resterende hoorspan van het te ondersteunen oor past. Nu heeft elke compressieregeling een in- en uitregeltijd. Als bescherming tegen overlast door harde en ‘snelle’ geluiden blijft dan daarnaast een instelbare uitgangsbegrenzing nuttig b.v. als PC. In het spraakaudiogram geeft een helmvormige curve (fonemische regressie) aanwijzing voor het toepassen van een toestel met automatische volume controle. Dan kan onafhankelijk van de sterkte van het ingangssignaal het uitgangssignaal steeds rond de I(max) aan het oor wordt aangeboden. In toestellen met meer frequentie banden (of frequentiekanalen) kan vaak per frequentie gebied de compressie en/of begrenzing worden ingesteld.

Literatuur

1. Berger K. Prescription of hearing aids: a rationale. J.Am Audio Soc 1976;2:71-78
2. Byrne D, Dillon H. ‘Future directions in hearing aid selection and evaluation’. In Audiology: Treatment. Edited by Valente M, Hosford-Dunn H, Roeser RJ, Thieme, New York, 2000.
3. Dillon H. ‘Hearing aids’ Thieme, New York Stuttgart, 2012.
4. Dillon H. ‘Fitting a wide dynamic range of speech into a narrow dynamic range of hearing. In Seewald RC (Ed.) A sound foundation through early identification, Pp 65-76, Phonak: Stafa, Switzerland, 2000.

Auteurs

Kapteyn

Revisie

januari 2008