9.3.3(2). De keuze van een geschikt luchtgeleidingshoortoestel – Instellingen

9.3.3.1(2). Inleiding

Als een slechthorende besluit om een proef met een geluidaanpassend hoortoestel te starten ligt het voor de hand dat de persoonlijke voorkeur een heel belangrijke factor is. Nu kan men in het ruime aanbod van hoortoestellen enige indelingen maken. Allereerst onderscheidt men naar de duidelijke uiterlijke verschillen enkele soorten b.v. de ‘kasttoestellen’, de ‘achter het oor’ toestellen (AHO’s), de ‘in het oor’ toestellen (IHO’s), de ‘CROS’- of ‘Bi-CROS’ toestellen en de beengeleidingstoestellen. Een overzicht en een beschrijving van de verschillende typen hoortoestellen is te vinden in Hfdst 9.2.1(2). In feite worden kasttoestellen met een telefoontje nauwelijks meer toegepast door het groter geworden uitgangsvermogen van power-AHO’s. Daarnaast worden CROS-, Bi-CROS- en beengeleidingstoestellen op speciale indicatie toegepast. De te maken keuze uit typen is dus eigenlijk beperkt tussen AHO en IHO uitvoering. In de voorkeur voor een soort zal bij de toekomstige gebruiker in eerste instantie de grootte en de zichtbaarheid en mogelijk ook de prijs een rol spelen. Binnen elk type kan weer een keus gemaakt worden naar fabrikant en eigenschappen.

Voor de aanpassende deskundige zullen in het aanpassingsproces de audiometrische meetgegevens een uitgangspunt zijn samen met de beperkingen die de slechthorende in het anamnese gesprek heeft aangegeven. Vanuit deze wat verschillende invalshoeken van gebruiker en aanpasser zal tot een keuze van een te proberen toestel gekomen moeten worden. Belangrijk daarbij is of gestart wordt met een ‘achter-het-oor’ (AHO) toestel of een ‘in-het-oor’ (IHO) toestel waarvan uitvoeringen nog zo klein kunnen zijn dat die geheel diep in de gehoorgang geplaatst worden. Deze laatste heten ‘Complete In the Canal’ toestellen (CIC’s). Aan de instelmogelijkheden van toestellen en de overwegingen op grond waarvan tot een instelling gekomen kan worden is ook aandacht besteed in Hfdst 9.2.2.

9.3.3.2(2). De keuze van het type hoortoestel (AHO of IHO)

Naast de wat meer subjectieve voorkeur zijn er ook voor de gebruiker meer objectieve factoren die in de keuze dienen mee te spelen. In Hfdst.9.2.1(2) Par.3 worden de voor- en nadelen genoemd van de diverse typen hoortoestellen, in het bijzonder die van het IHO toestel t.o.v. het AHO toestel. De beperkingen van de IHO liggen bij de relatief kleinere versterking (maximaal c.a. 45 dB) en/of het lagere maximale uitgangsvermogen. Dit betekent in de praktijk dat de benodigde versterking, berekend vanuit het spraakaudiogram, niet meer dan 35 à 40 dB mag zijn. Immers er dient een zekere reserve te zijn omdat het toestel wel een aantal jaren moet blijven voldoen.

De praktijk laat zien dat bij een gebruiker de te bereiken versterking niet altijd overeenkomt met wat men verwacht op grond van de technische specificaties. Bij een IHO kan dit te maken hebben met het afgesloten volume in de gehoorgang, de vorm van de gehoorgang en het functioneren van het middenoor. Ook het spraakverstaan met een toestel kan nog wel verschillen met wat verwacht wordt op grond van het spraakaudiogram, zonder dat er een goed inzicht is in de reden daarvoor. Vaak kan de oorzaak wel gevonden worden wanneer een ‘Real Ear Measurement’ meting wordt verricht (zie Hfdst.9.2.7).

Het gaan rondzingen kan bij de IHO een probleem zijn. Door de geringe afmeting ligt het telefoontje dicht bij de microfoon in de gehoorgang. Om rondfluiten te voorkomen zou het schaaltje in de gehoorgang goed moeten afsluiten. Dit beperkt de mogelijkheden voor het toepassen van een ventingkanaal. Dit kan dan weer bezwaarlijk zijn zowel vanwege het occlusie effect dat het hinderlijk horen van de eigen stem betreft als vanwege vocht en huidreacties in de afgesloten ruimte. Met name bij geleidingsverliezen liggen hier ernstige contra-indicaties. De technische ontwikkelingen zijn echter intussen zover voortgeschreden dat in de digitale hoortoestellen door selectieve onderdrukking van frequentiebanden de neiging tot rondfluiten sterk verminderd kan worden. Het onderwerp ‘ruisonderdrukking’ wordt besproken in Hfdst 9.2.5(2), Par.1.

Er zijn ook zeer positieve aspecten van de IHO te noemen. Het ‘gehele in de gehoorgang’ toestel (het CIC toestel) veroorzaakt geen belasting achter het oor zodat er geen problemen ontstaan met een bril. Ook bij sterke hoofdbewegingen (b.v. tijdens sporten) heeft men vrijwel geen hinder van het bewegen van het toestel maar mogelijk is er wel meer storingsgevoeligheid bij transpiratie. De plaats van de telefoon, dichter bij het trommelvlies, geeft een betere overdracht van de hoge tonen. De microfoon in de gehoorgang bevordert enigszins het richtinghoren en bij een diepe ligging in de gehoorgang is er relatief weinig hinder van windgeruis.

Enkele andere overwegingen ten aanzien van de IHO kunnen zijn de geringere zichtbaarheid maar een kleiner bedieningsgemak en het ontbreken van een luisterspoel tenzij gekozen wordt voor het (relatief wel zichtbaar) concha-toestel. Ook het niet gemakkelijk omwisselen van toestellen zonder dat een nieuw schaaltje gemaakt moet worden is in de kennismakingsperiode een nadeel met financiële consequenties.

Eén en ander overwegende kan bij een eerste kennismaking met een hoortoestel het beste met een oorhanger begonnen worden. Door het ontbreken van ervaring is namelijk nog niet bekend wat van een hoortoestel in de eigen situatie te verwachten is. Het omruilen van een oorhanger is veel minder kostbaar dan van een IHO toestel. Bovendien is de bediening gemakkelijker en zijn de mogelijkheden gunstiger voor het aanbrengen van een ventingkanaal of het wijzigen ervan.

9.3.3.3(2). De keuze van de eigenschappen van het hoortoestel

Als het soort toestel bepaald is moet vervolgens een nadere keuze gemaakt worden uit het grote aanbod van toestellen. Daarbij zijn tal van overwegingen van invloed. Hieraan is aandacht besteed in Hfdst. 9.3.2. Te noemen zijn de otologische en audiometrische gegevens, de gebruiksomstandigheden, de persoonlijke eigenschappen van de gebruiker (handmotoriek, gevoel in de vingers), maar ook subjectieve factoren zoals ervaringen van de voorschrijver met diverse toestellen en de wensen en verwachtingen van de gebruiker. Wat de aanpassing van het geluid aan het te ondersteunen oor betreft bieden de huidige toestellen en met name de digitale toestellen heel gunstige mogelijkheden .

Het uitgangspunt is dat het toestel het geluid zo aan het te ondersteunen oor moet aanbieden dat de (resterende) mogelijkheden tot het waarnemen, het onderscheiden, het herkennen en het interpreteren van dat geluid optimaal functioneren. Nu hebben de huidige (digitale) hoortoestellen brede instelmogelijkheden waardoor de geluidsweergave sterk beïnvloed kan worden. Meestal verloopt dit via een aanpasprogramma in de computer, een zogenaamde rekenregel, die een adviesinstelling in het hoortoesteltoestel programmeert, uitgaande van de (toon)audiometrische meetgegevens. Die afstelling kan vervolgens nader aangepast worden op grond van de beoordeling van de gebruiker en de aanpasser.

Bij een eerste selectie van een te demonstreren toestel zijn uiteraard de vereiste versterking, de gewenste frequentiekarakteristiek en het maximaal te tolereren uitgangssignaal de belangrijkste gegevens. Maar dan blijven er toch nog veel toestellen beschikbaar die de gewenste instelmogelijkheden hebben. Bovendien hebben veel toestellen meer dan één programma met elk de mogelijkheid een eigen onafhankelijke geluidsweergave te verzorgen. Daarmee kan dan voor te onderscheiden akoestische luistersituaties steeds de beste instelling van het hoortoestel worden gekozen. Om een indruk te krijgen welke afstellingen voor de individuele slechthorende het meest relevant zijn kan een screeningstest gedaan worden. De slechthorende wordt dan gevraagd in welke situaties de meeste problemen worden ervaren en hoe vaak men in die situaties verkeert. In een dergelijke test zijn verschillende categorieën akoestische omstandigheden en luistersituaties onder te brengen zoals stilte, weinig rumoer, veel rumoer, galm, het beluisteren van muziek en het luisteren in de aanwezigheid van druk verkeer. In een geavanceerde versie van deze test kunnen audiovisuele keuze programma’s in de vorm van videoclips opgenomen worden. Per categorie kan dan het meest van toepassing zijnde geluidsfilmpje geselecteerd worden. Bij het programmeren van het toestel kan allereerst met die wensen rekening gehouden worden. In tweede instantie kunnen de scores van de verstaanvaardigheid zonder en mét toepassing van het hoortoestel vergeleken worden. Bij gunstig resultaat kan dit zeer motiverend zijn om het toestel te gaan gebruiken.

In feite zijn er vier aandachtspunten die bij de selectie van het type digitale toestel overweging verdienen:

Programmeerbaarheid
Meerdere gebruikersprogramma’s
Reductie hinder van stoorlawaai
Fluitonderdrukking, dit ook met het oog op een open oorstukje of schaaltje

Deze eigenschappen worden nu achtereenvolgens kort toegelicht.

Programmeerbaarheid
De digitale hoortoestellen zijn m.b.v. de PC en aanpassoftware (op basis van rekenregels) flexibel in te stellen om het geluid zo te bewerken dat de resterende gehoorfuncties optimaal benut worden. Uiteraard zullen er op details verschillen zijn tussen de uitkomsten voor de verschillende rekenregels en ook voor de verschillende typen en merken.

De instelmogelijkheden bieden veel ruimte. Dat betekent dat een zelfde type toestel toegepast kan worden bij een breed scala van gehoorverliezen. Uiteraard blijven de instellingsprogramma’s begrensd door de technische mogelijkheden van het toestel die in de specificaties zijn aangegeven. Er zijn voortdurend nieuwe ontwikkelingen. Zo zijn er inmiddels toestellen die automatisch een geluidsaanpassing kunnen optimaliseren in verschillende geluidssituaties. In feite is een automatische geluidssterkte regeling (‘Automatic Gain Control’ – AGC) daar al een eenvoudig voorbeeld van. Dit soort regelingen is ongetwijfeld in veel situaties van groot nut maar het betekent wel dat een geavanceerd toestel de geluidsweergave kan gaan sturen en de gebruiker dat maar moet aanvaarden. Bij muziek beluisteren bijvoorbeeld kan een automatische beïnvloeding van de geluidsweergave als minder prettig ervaren worden. Uiteraard kan de werking van het toestel wel bijgesteld worden als de automatische regeling niet bevredigend functioneert. Als voordeel voor de gebruiker is te noemen dat de instelling opnieuw geoptimaliseerd kan worden ook na een langere periode van gebruik en bij een eventuele veranderingen van het gehoor.
Meerdere gebruikersprogramma’s
Er zijn toestellen waarin naar keuze geheel verschillende programma’s geactiveerd kunnen zijn. Dat betekent in feite dat in het zelfde omhulsel als het ware enkele verschillende toestellen beschikbaar zijn die bovendien elk naar keuze te programmeren zijn. Dit opent de mogelijkheid om in verschillende geluidssituaties (akoestische omstandigheden) steeds de meest geschikte instelling (het beste toestel) te gebruiken. Er zijn toestellen met twee, drie, vier en zelfs wel acht verschillende programma’s (geweest). In de praktijk blijkt dat meer dan vier programma’s niet nuttig is omdat dan het overzicht verloren gaat. Een toestel met specifiek programma voor een gesprek in rustige omgeving en daarnaast voor een gesprek in rumoer, één voor beluisteren van muziek en één voor straatsituaties kan heel functioneel zijn. De oudere toestellen konden dan door de gebruiker in het gewenste programma gezet worden, al of niet met een afstandsbediening. De nieuwere kunnen dat automatisch doen.

Er zijn nu modernere toestellen die automatisch in elke akoestische situatie het programma instellen dat geluidstechnisch (op grond van de ingestelde programmering) als meest geschikt wordt aangemerkt. Het zou daarmee dus kunnen vóórkomen dat het programma dat in een luistersituatie wordt geselecteerd op dat moment niet de voorkeur van de gebruiker heeft. Een verdere verfijning is dat het toestel glijdend de instellingen aanpast afhankelijk van de akoestische omstandigheden. Er is dan dus geen beperkt aantal gefixeerde programma’s maar een doorlopende geluidsaanpassing. Een verdere stap in die richting is dat het toestel als een onbeschreven blad begint. De gebruiker stelt met een afsteminstrument in elke akoestische situatie de voorkeursinstelling in. Het toestel heeft een geheugen en onthoudt de instellingen die de gebruiker kiest in een bepaalde akoestische situatie. Als die situatie zich weer voordoet weet het toestel hoe het geluid naar keuze van de drager weergegeven moet worden. Het is dus een lerend toestel.
Reductie hinder van stoorlawaai
Bij vrijwel alle personen met een perceptief gehoorverlies is het verstaan in rumoer minder goed dan bij normaalhorenden. Vaak is het in gezelschap niet goed meer kunnen converseren een eerste signaal dat er iets aan het gehoor mankeert. Nu is het vervelende dat een hoortoestel als kleine versterker deze klacht niet zo goed kan verminderen. Immers in principe worden door het toestel alle hoorbare geluiden versterkt, dus zowel het achtergrondlawaai (‘Noise’) als de spraak (het ‘signaal’ – S). Het verbetert dus niet als vanzelf de signaal-ruis verhouding (S/N). Een eerste methode om tot verbetering van de S/N te komen is het gebruikmaken van een eventueel verschil in frequentie spectrum tussen signaal en ruis. Als dat aanwezig is kan met filteren of selectieve verzwakking de S/N verbeterd worden. Deze benadering is in volle ontwikkeling waarbij ook het tijdpatroon van het signaal wordt betrokken waardoor het fluctuerende spraaksignaal van meer continu lawaai kan worden onderscheiden. Met sterke rekenprogramma’s in de digitale hoortoestellen wordt wel een zekere mate van verbetering van de S/N verkregen. Zie daarvoor Hfdst. 9.2.6, Par.4.

Een andere methode om de S/N te verbeteren is het gebruik maken van een eventuele ruimtelijke scheiding van de geluidsbronnen door richtinggevoelige microfoons toe te passen. Deze benadering heeft tot nu toe een groter effect dan de eerdergenoemde signaalbewerkingen. De geringe afmeting van de toegepaste hoortoestellen en dus van de microfoons zijn een beperkende factor in het ruimtelijk onderscheiden van geluidsbronnen. Bovendien is er een reflectie van het geluid tegen het hoofd. Hierdoor is de optimale gevoeligheid van het gedragen toestel niet recht naar voren gericht maar iets opzij gericht. Dat kan betekenen dat de toestelgebruiker een persoon die vlak naast de gesprekspartner staat iets beter kan verstaan dan de gesprekspartner. Door meer microfoons in één toestel toe te passen (een ‘array’ van microfoons) wordt een nog beter resultaat bereikt. Een bedenking tegen richtinggevoeligheid is dat door de selectiviteit van de gevoeligheid naar voren de gevoeligheid voor geluid van rondom vermindert. Dit laatste kan nadelig zijn of zelfs gevaarlijk worden in situaties waarin het waarnemen van omgevingsgeluiden belangrijk is, b.v. bij verkeersgeluiden of waarschuwingsgeluiden. Zie verder Hfdst 9.2.6, Par.7.
Fluitonderdrukking
Jaren geleden kwam het regelmatig voor dat in een gezelschap een hoortoestel van iemand hard ging piepen. Dat werd meestal veroorzaakt door een niet goed afsluitend oorstukje. Het afdrukmateriaal liet toen nog veel te wensen over. Inmiddels is dat materiaal veel beter en dat heeft er toe geleid dat er nu welbewust openingen in de oorstukjes kunnen worden gemaakt als zogenaamd ventingkanaal. Een in dit opzicht tegenwerkende ontwikkeling is dat bij de AHO’s en nog veel sterker bij de IHO’s de afstand tussen de microfoon en het geluidgevend element (telefoontje) kleiner is geworden. Kortom het fluitprobleem zou nog steeds best manifest kunnen zijn.

Dat is echter niet het geval, als gevolg van de ontwikkelingen in de elektronica. Tegenwoordig is de neiging tot oscilleren (of rondfluiten) te onderdrukken. Dit kan doordat in de schakeling een terugkoppeling van het uitgangssignaal naar de ingang van de versterker is aangelegd. In een digitaal toestel kan bij een plotselinge abnormale versterking van een frequentie door terugkoppeling met fasedraaiing de versterking van die frequentie gereduceerd worden . Deze technische faciliteiten maken het zelfs mogelijk hoortoestellen met open oorstukjes te gebruiken. Dit wordt door veel gebruikers zeer gewaardeerd omdat de geluidskwaliteit dan beter kan zijn, de gehoorgang open blijft en er geen occlusieverschijnselen zijn en ook dat het oorstukje nauwelijks zichtbaar is. In de VS is mede door deze mogelijkheid bij nieuwe aanpassingen het aantal AHO’s ten opzichte van de IHO’s duidelijk toegenomen.

9.3.3.4(2). Het instellen van het gekozen type toestel

Bij het kiezen van een soort en type hoortoestel dient dus aan veel factoren aandacht besteed te worden. Genoemd zijn al de otologische beoordeling, de audiometrische meetgegevens, het inschatten van de gehoorsproblematiek van de slechthorende en de persoonlijke voorkeuren van de potentiële gebruiker. Het geselecteerde toestel zal dan ingesteld moeten worden om een optimale geluidaanpassing aan het te ondersteunen oor te verzorgen. Deze procedure heeft drie onderdelen:

Uitleg wat ten aanzien van bestaande klachten van het toestel verwacht mag worden
Het laten berekenen van een ‘goede’ instelling van het toestel
Het bijstellen van de berekende instelling in samenspraak met de gebruiker

Uitleg wat ten aanzien van bestaande klachten van het toestel verwacht mag worden
In een goed ingesteld hoortoestel worden de mogelijkheden voor de geluidsperceptie die het te ondersteunen oor nog heeft optimaal benut. De in theorie bereikbare mogelijkheden, na het zien van de meetgegevens en het horen van de klachten, dienen aan de patiënt duidelijk gemaakt te worden. Een te hoge verwachting van het toestel zal tot onvrede leiden en een moeizame aanpassingsprocedure veroorzaken. Een te lage verwachting kan tot verassing leiden maar even zo goed tot een weinig gemotiveerde benadering die de efficiëntie in de aanpassingsprocedure zal tegen werken.

Bij het uitleggen wat wel en niet van het toestel verwacht mag worden kan bij voorkeur uitgegaan worden van het toon- en spraakaudiogram. In voorkomende gevallen is het heel belangrijk dat goed uitgelegd wordt waarom aan een extra versterking in een bepaald frequentie gebied wordt gedacht (b.v. extra versterking van de hoge tonen). Door deze instelling zal het door het toestel aangeboden geluid anders klinken dan de gebruiker tot dan toe gewend was. Dat kan als onaangenaam ervaren worden. Door een goede uitleg kan het wel acceptabel worden. Vaak is het nuttig een dergelijk proces wat stapsgewijs uit te voeren.

Uitgaande van het spraakaudiogram kan een verwachting worden besproken over het al of niet goed verstaan in een rustige omgeving. Als er een discriminatie verlies is gemeten moet er geen te hoge verwachting gecreëerd worden. Omdat vaak de eerste klacht over minder goed horen het verstaan in rumoer betreft zou deze factor ook in de beschouwing betrokken moeten worden. Het meten van deze hoorfactor kan snel en eenvoudig door gebruik te maken van de Nationale Hoortest per telefoon of via Internet.
Het laten berekenen van een ‘goede’ instelling van het toestel
De eerste instelling van een geselecteerd digitaal hoortoestel komt tegenwoordig meestal tot stand door de audiometrische gegevens in de aanpassoftware voor het gekozen toestel in te voeren (op de PC). Het programma berekent dan een geschikte instelling van het toestel. Hierbij kan gekozen worden voor verschillende rekenregels.

De meest bekende rekenregels zijn:
- ‘HALF-GAIN-RULE’, volgens Lybarger (1963)
- ‘NAL’ (National Acoustic Laboratories, Australië) regels (Byrne and Tonisson, 1976; Byrne and Dillon, 1986). De NAL regel is de meest gebruikte regel, waarvan het resultaat het beste geëvalueerd is en waarvan dan ook een aantal opvolgende versies bestaat. De NAL-NL is vooral bedoeld voor toepassing voor niet lineaire toestellen als compressietoestellen.
- ‘POGO’(Prescription Of Gain and Output) regel (McCandless and Lyregaard, 1983)
- Regels volgens Berger (Berger et al., 1979)
- ‘DSL’ (Desired Sensation Level) regel (Seewald et al., 1997). De DSL wordt vaak toegepast in gevallen van aanpassingen bij kinderen. De resultaten van deze rekenregel sluiten vrij nauw aan bij die van de Half Gain Rule.
Al deze regels zijn ontwikkeld door ervaringsdeskundigen en leiden tot resultaten die in veel gevallen niet sterk verschillen. Bij toepassing van de ene regel wordt wat meer nadruk gelegd op versterking van de hoge tonen om het spraakverstaan te optimaliseren. Een andere regel legt meer nadruk op comfortabel horen. In feite is de Half Gain Rule te beschouwen als de basisregel. Deze is gebaseerd op twee uitgangspunten die voor een perceptief gehoorverlies algemene geldigheid hebben. Het eerste is het gegeven dat in het toonaudiogram van het te ondersteunen oor de verschuiving van het midden van het dynamisch bereik de helft bedraagt van de verschuiving van de drempel. Het tweede uitgangspunt is dat de spraak rond het midden van dat dynamisch bereik moet worden aangeboden. Een en ander leidt ertoe dat het gehoorverlies als gemeten in de verschuiving van de hoordrempel – bij een niet verschoven niveau van onaangename luidheid – maar voor de helft gecompenseerd behoeft te worden door geluidsversterking (Half Gain Rule). Dit geldt alleen voor een perceptief verlies. Bij een geleidingsverlies zal de drempel van onaangename luidheid ook verschoven zijn. Dan moet de drempelverschuiving wél volledig gecompenseerd worden en geldt de ‘Full Gain Rule’. In Hfdst. 9.3.2, Par.6 is deze benadering besproken.

De rekenregels worden geëvalueerd en onderling vergeleken in niveau 3 van dit hoofdstuk.
In een nadere uitwerking van een aanpassing op grond van het toonaudiogram kunnen enkele overwegingen tot bijstellingen leiden:
- Bij een perceptief gehoorverlies zou de frequentie karakteristiek van het toestel dus overeen moeten komen met de helft van de verschuiving van de hoordrempel. Dus bij een steil hoge tonen verlies zou de helling van de frequentie karakteristiek de halve steilheid moeten hebben. Hierbij gaat men ervan uit dat de onaangename luidheid onveranderd blijft en dat het spraakverstaan optimaal is in het midden van de hoorspan. Zoals gezegd gelden bij gehoorverliezen met een substantiële geleidingscomponent derhalve andere aanpasregels.
- Het kan voorkomen dat het spraakgebied niet helemaal in de hoorspan is te vangen en dat een optimum moet worden gekozen. Als het belang van de bijdragen van de verschillende frequentiegebieden voor een goed spraakverstaan moet worden afgewogen kan die worden uitgerekend via ontwikkelde procedures (b.v. de Articulatie Index, zie Hfdst 9.2.6, Par.7). Hierbij ligt de nadruk op het hoorbaar maken van de spraakinformatie zonder aannames over de aangename geluidskwaliteit.
- De maximale luidheid van de pieken van spraak dienen niet uit te komen boven de onaangename luidheid. Bij een kleine hoorspan kan dus een reductie van de dynamiek van het aangeboden geluid gewenst zijn. Dit is een indicatie voor een ingangscompressie regeling, AGC-i. Zie Hfdst 9.2.2, Par.2.
- In meerdere procedures wordt op de een of andere manier de berekende frequentiekarakteristiek van het toestel aangepast aan het gemiddelde spectrum van spraak en dat is in de hoge frequenties zwakker dan in de middenfrequenties.
Alle rekenregels zijn beïnvloed door de gedachtegang van de desbetreffende bedenker. Zij kunnen resulteren in instellingen van toestellen die onderling wel min of meer verschillen. In Fig.2 van niveau 3 van dit hoofdstuk worden enkele vrij extreme voorbeelden getoond. De enige goed geëvalueerde regel is de NAL. De nieuwe evaluatieonderzoeken hebben geleid tot kleine bijstellingen zodat er enkele versies van deze regel zijn die echter niet tot sterk afwijkende resultaten leiden.

Het voordeel van instellingsmethoden m.b.v. rekenregels is de mogelijkheid snel tot een redelijke en via objectieve methoden verifieerbare afstelling van een hoortoestel te komen. Wanneer het resultaat niet optimaal is of wanneer er tekortkomingen naar voren komen zal een bijstelling gewenst zijn. Daarbij spelen overwegingen als besproken in Hfdst.9.3.2, Par.4 een rol. Uit onderzoek is gebleken dat bij ongeveer 70% van de aanpassingen uiteindelijk gekomen wordt tot een instelling die niet al te veel afwijkt van die welke met de NAL regel was berekend. Deze regel is het beste geëvalueerd en wordt vaak bij voorkeur toegepast. De conclusie is dus dat het toestel met de berekende (eerste) instelling vervolgens wel door de toekomstige gebruiker beluisterd en beoordeeld moet worden.

Er zijn echter wel enkele bedenkingen in te brengen tegen het bepalen van de toestel instelling alleen op grond van het toonaudiogram.
- Lang niet altijd wordt in een rekenregel de door de slechthorende zelf tijdens de meetprocedure aangegeven grens van onaangename luidheid (UCL) gebruikt. De UCL voor een individuele slechthorende kan afwijken van de standaard UCL.
- De procedures met rekenregels gaan uit van het feit dat de verwerking binnen de hoorspan normaal is. Een normaalhorende kan spraak vrijwel volledig verstaan indien alleen de frequenties boven 1200 Hz worden aangeboden. Bij een slechthorende zal de verwerking van het geluid binnen de hoorspan echter veelal niet normaal zijn. De kwetsbaarheid van het binnenoor is in het hoge tonen gebied groter dan in het lage tonen gebied. De lage tonen, die in omgevingsgeluiden vaak het sterkst aanwezig zijn, zullen meestal goed waarneembaar zijn. Dat kan tot een dominantie leiden die het waarnemen van de hoge frequenties extra belemmert (de Upward Spread of Masking, zie Hfdst.2.8.1(2), Par.3). Hoe sterk dit optreedt, verschilt sterk bij slechthorenden. Een overeenkomstige vorm van toonaudiogram geeft geen garantie dat de hinder van een Upward Spread of Masking ook overeenkomt. De verbreding van de kritieke banden kan individueel verschillend zijn. Het effect is dat bij veel versterking in de lage frequenties de eerste formant van klinkers zo hard wordt dat de tweede en hogere formanten niet meer waargenomen kunnen worden. Dan hoort men een spreker wel praten maar verstaat niet goed wat er gezegd wordt. Daarom moet de versterking in de hoge frequenties voldoende zijn.
- Door de lengte van de open gehoorgang treedt er door het in resonantie komen van die luchtkolom een extra versterking op in het frequentiegebied rond 3000 Hz. Dat verschilt individueel en kan wel 18 dB groot zijn. Hierdoor krijgt de tweede formant van de klinkers extra versterking en daarmee wordt een belangrijke bijdrage geleverd aan het spraakverstaan. Bij het afsluiten van de gehoorgang door een oorstukje of een IHO veranderen de randvoorwaarden van de trillingsvorm. In plaats van een bewegingsbuik (drukknoop) aan de ingang wordt dat een bewegingsknoop (drukbuik). Bij het trommelvlies is dat onveranderd een bewegingsknoop (drukbuik). Dus de passende laagste resonantie trilling heeft in de gehoorgang nu een halve golflengte in plaats van een kwart golflengte en dus is de frequentie er van twee maal zo hoog (rond 6000 Hz). De voor het spraakverstaan belangrijke bijdrage van versterking rond 3000 Hz is daarmee vervallen en zal die dus geleverd moeten worden door extra hoge tonen versterking door het hoortoestel.
- Bij het bepalen van de helling van de frequentiekarakteristiek wordt niet altijd rekening gehouden met het feit dat het spectrum van de spraak afloopt naar de hoge frequenties. Omdat het gewenst is dat alle spraakinformatie boven de drempel ligt wordt bij verliezen van meer dan 60 dB in het spraakgebied de helling zoals verkregen volgens de HALF-GAIN-RULE wel met 6 dB vergroot. In de evaluaties van de NAL-rekenregel is dit onderkend en zijn correcties aangebracht. Bij gehoorverliezen in de hoge tonen kan het voorkomen dat de versterking voor de lage frequenties extra beperkt moet worden. Dit treedt soms op bij Menière patiënten waar de lage tonen sterk vervormd kunnen klinken en het spraakverstaan kunnen aantasten.
- Voor het verstaan in lawaai zijn de frequenties in het gebied van 2 tot 4 kHz belangrijker dan de lagere frequenties (het gebied rond 0,5 en 1 kHz). Dit heeft tot gevolg dat de verslechtering van het verstaan in rumoer voornamelijk bepaald wordt door de helling van het audiogram. Bij verliezen in de hoge tonen kan gemiddeld 2/3 van de verslechtering weer worden teruggewonnen door daar voldoende versterking te geven. Het is gebleken dat het spraakverstaan in lawaai, bij aflopende audiogrammen, soms aanzienlijk verbetert door het gebruik van een hoortoestel met voldoende versterking in de hoge tonen. Dit positieve effect kan toegeschreven worden aan het feit dat de meeste omgevingsgeluiden relatief weinig hoge tonen bevatten. Deze mogelijke verbetering is een punt van aandacht wanneer hoortoestellen worden aangepast bij slechthorenden die vaak in rumoerige omstandigheden verkeren, b.v. bij mensen die veelvuldig vergaderen. Het spraakverstaan in lawaai kan bepaald worden met de ‘spraak-in-ruis test’ en eventueel met de Nationale Hoortest, hetzij per telefoon, hetzij via http://www.hoorzaken.nl/hoortest.htm.
Het bijstellen van de berekende instelling in samenspraak met de gebruiker
Bij het selecteren van het (meest) geschikte toestel uit het ruime aanbod is het verstandig een benadering toe te passen die gedragen wordt door duidelijke uitgangspunten. In de procedure van het berekenen van de instelling van het toestel vanuit de toonaudiometrische gegevens is geen rekening gehouden met de persoonlijke geluidsbeoordeling en de overwegingen die de slechthorende tot het gaan proberen van een toestel hebben gebracht. Daarom is een bespreking van de eerste indruk van de slechthorende over de geluidsweergave met de aanpassende deskundige nodig.
- Voor veel slechthorenden is het primaire doel van een hoortoestelaanpassing het verbeteren van het spraakverstaan onder alle omstandigheden dus zowel in stilte als in lawaai. Om een goed verstaan van spraak te realiseren ligt het voor de hand bij de hoorrevalidatie uit te gaan van het spraakaudiogram. Doel is uiteraard dat een zo groot mogelijk deel van de spraakinformatie waarneembaar is, dus dat het spectrum van de spraak zoveel mogelijk boven de drempel ligt. Daarnaast zal rekening gehouden moeten worden met zowel de verkleinde hoorspan als de verslechterde cochleaire verwerking (oplossend vermogen voor tijd en frequentie). Bij deze benadering, die vooral op spraakverstaan gericht is, mag echter niet vergeten worden dat ook het waarnemen van omgevingsgeluiden (verkeer) waarschuwingsgeluiden (bel) van belang is. Ook is er het aspect luistercomfort. In een persoonlijke benadering zal besproken dienen te worden in welke mate aan deze factor extra aandacht besteed moet worden.
- Het kan dus zijn dat in de aanpassing van het hoortoestel afwegingen gemaakt moeten worden. Hierbij zullen wellicht diverse akoestische situaties met verschillende soorten en sterktes stoorlawaai alsook wijzigende (werk)omstandigheden een rol spelen. Als een toestel meerdere programma’s heeft is het wellicht gemakkelijker tot een bevredigende oplossing te komen.
- Bij het zoeken naar een balans tussen de versterking van enerzijds de hoge en anderzijds de lage frequenties moet er voor gezorgd worden dat de lage frequenties (rond de eerste formant) de hogere frequenties (rond de tweede formant) niet maskeren.
- In de frequentiekarakteristiek van veel AHO-toestellen ligt er een eerste resonantiepiek rond 1 kHz. Deze bepaalt dan grotendeels de luidheid van het weergegeven geluid. Hierbij zijn de oplopende karakteristiek in de lage frequenties en het onderdrukken van de gehoorgangresonantie in de hoge frequenties van invloed.

9.3.3.5(2). Ervaringsgegevens

Bij het kiezen en instellen van het toestel is het goed met enkele ervaringsgegevens rekening te houden:

Versterking
In een aantal toestellen wordt automatisch de maximale versterking gereduceerd als het maximale uitgangsvermogen wordt ingesteld. De gedachte hierbij is dat bij een ongewijzigde versterking het beperken van het uitgangssignaal al heel snel tot een vervorming van het signaal zal leiden. Dit kan echter wel leiden tot een onvoldoende versterking van zachte geluiden.

Bij andere toestellen werkt de regeling van de maximale versterking onafhankelijk van de begrenzing. Dit laatste biedt dus voordelen in gevallen waarin de benodigde versterking en de maximaal toelaatbare geluidsdruk geen gelijke tred houden.

Bij een audiogram dat steil afloopt naar de hogere frequenties wordt een spraakaudiogram gemeten met een vrij ‘slappe’ helling. Dit komt doordat de audiometer de lage en hoge frequenties in de zelfde mate versterkt. Dor de vorm van het audiogram blijft de bijdrage van de hoge frequenties achter bij de situatie van een goedhorende die het verloop van de normaalcurve heeft bepaald. De sterkte van de lage tonen neemt relatief dus meer toe. Dit veroorzaakt een minder goed verstaan van spraak met bovendien een gevaar van ‘Upward Spread of Masking’. Met een hoortoestel kan, in tegenstelling tot de (spraak)audiometer de versterking per frequentiegebied anders gekozen worden. Daardoor kan in dit soort gevallen met een hoortoestel een gunstiger maximale discriminatie bereikt worden dan het spraakaudiogram aangeeft.

Voor een hoortoestel geldt als regel dat de versterking van de hoge tonen (2-4 kHz)zodanig moet zijn dat een maximaal spraakverstaan wordt bereikt. Wanneer men deze regel toepast worden de middenfrequenties te veel (mee)versterkt. De gemiddelde versterking over de middenfrequenties mag dus soms wel wat kleiner zijn dan die voor hoge frequenties. Het maximale uitgangsniveau moet in deze gevallen wel voldoende hoog liggen om de benodigde versterking te realiseren. Dit kan getoetst worden met een Insertion Gain meting of ook door het spraakverstaan te testen.
De gewenste frequentiekarakteristiek.
De frequentiekarakteristiek wordt door de rekenregel ingesteld op basis van een toonaudiogram. Bij de toepassing wordt veelal geen rekening gehouden met de fonetische kenmerken van spraak en de afwijkende verwerking van het geluid in de cochlea bij gehoorverliezen. Daarom dient, als controle, gelet te worden op eventueel gemaakte fouten bij het terugspreken van woorden. Fouten m.b.t. de /f/, /s/en /t/: wijzen op te weinig hoge tonen en fouten m.b.t. de /p/, /b/ en /w/ wijzen op te weinig lage tonen. Het doel van de test is de maximale score uit het spraakaudiogram te evenaren of zelfs een hogere score te bereiken indien het een uitgesproken hoge tonen verlies betreft.

Veel digitale hoortoestellen hebben het frequentiebereik opgedeeld in frequentiebanden en frequentiekanalen. De versterking en de begrenzing (compressie) kan dan per frequentiekanaal geregeld worden. In de praktijk blijkt dat er een optimum is tussen de 4 en 8 kanalen. Meer kanalen kan leiden tot ongewenste vervorming van het signaal en dus negatief uitwerken.

Het aanzetbochtje bij een AHO en het oorstukje zijn van (grote) invloed op de frequentiekarakteristiek. Het gebruik van deze mogelijkheden worden besproken in Hfdst.9.2.3.
Het instellen van de compressie
Wanneer het toon- en spraakaudiogram indicaties geven om compressie toe te passen (een kleine hoorspan, duidelijke fonemische regressie in het spraakaudiogram of problemen met hard geluid), wordt een toestel gezocht waarmee de gewenste instelling bereikt kan worden. De meest voorkomende instelparameter van de compressie is de compressiedrempel, d.w.z. het geluidsniveau waarbij de compressie begint op te treden. De keuze voor een ingangscompressie (AGC-i) of uitgangscompressie (AGC-o) wordt bepaald door de vraagstelling. Een kleine hoorspan pleit voor AGC-i zodat de dynamiek van de (spraak)geluiden gereduceerd kan worden. De ‘spraakbanaan’ wordt dan als het ware wat geplet en past dus beter in de kleine hoorspan. De slechthorende heeft zelf de mogelijkheid de gecomprimeerde spraakbanaan op de gewenste sterkte te leggen door middel van de sterkte regeling als die bedienbaar is. In veel digitale toestellen zal dit automatisch gebeuren bij een goede programmering.

Zoals boven al aangegeven is hebben veel digitale toestellen een aantal onafhankelijk in te stellen frequentiekanalen waardoor de signaal behandeling fijner afgestemd kan worden. Als bescherming tegen overlast door harde en ‘snelle’ geluiden is een instelbare AGC-o of ‘Peak Clipping’ (PC) nuttig. Hierbij heeft de volumeregelaar per definitie geen invloed op het maximale uitgangsniveau.
Het instellen van de lawaaionderdrukking
Storend (achtergrond)geluid kan worden onderdrukt door toepassing van compressie voor de lage frequenties afzonderlijk. Deze realiseert een automatische aanpassing van de hele frequentiekarakteristiek. Bij een tweekanaalstoestel is dikwijls de scheidingsfrequentie tussen de twee frequentiebanden instelbaar, evenals de compressiedrempel en dus ook de versterking van alleen het laagfrequente kanaal. Voor toestellen met meer banden is uiteraard een nog fijnere afstemming mogelijk. De instelpunten dienen op indicatie uit toon- en spraakaudiogram en subjectieve beleving ingesteld te worden.

9.3.3.6(2). Links

http://www.audiologyonline.com/articles/pf_article_detail.asp?article_id=253
http://www.hearingreview.com/2003/11/essentials-of-hearing-aid-selection-part-2-its-in-the-numbers/

Literatuur

Beem, Arnoud. De Historie van het Hoortoestel. Duiven: Cator Creatieve Communicatie, 1997.
Van Buuren RA. Festen JM, Plomp R Evaluation of a wide spread of amplitude-frequency responses for the hearing impaired J Speech Hear res 1995;38:211-221.
Berger K, Hagberg E, Rane R. Prescription of Hearing Aids: Rationale, Procedure and Results. Revised ed. Kent, Ohio: Herald Publishing House;1979.
Byrne D, Tonnison W. Selecting the gain of hearing aids for persons with sensorineural hearing impairments. Scandinavian Audiology 1976;5:51-59.
Byrne D, Dillon H. The National Acoustic Laboratories’ (NAL) new procedure for selecting the gain and frequency response of a hearing aid. Ear Hear 1986;7:257- 265.
Byrne D. Hearing aid selection formulae: Same or different? Hearing Instruments 1987;38:5-11.
Dillon H. ‘Hearing aids’ Thieme, New York Stuttgart, 2012.
Lybarger SF. Method of fitting hearing aids. U.S. Patent Application, 1944, SN 543, 278.
Lybarger SF. Simplified fitting system for hearing aids. Canonsburg, PA: Radio Ear Corp, 1963.
McCandless GA, Lyregaard PE. Prescription of gain and output (POGO) for hearing aids. Hearing Instruments 1983;34:16-21.
Joel M. Mynders. Essentials of Hearing Aid Selection, Part 2: It’s in the Numbers. The Hearing Review, 2003 ( Essentials of Hearing Aid Selection, Part 2: It’s in the Numbers).
Pascoe DP. An approach to hearing aid selection. Hear Instrum 1978;12-16.
Pascoe DP. Clinical measurement of the auditory dynamic ranges and their relation to formula for hearing aid gain. In J Jensen (Ed.), Hearing aid fitting: Theoretical and practical views. Proc of the 13th Danavox Symposium, Copenhagen, 1988,129-152.
Peters RW, Moore BCJ, Glasberg RR, Stone MA. Comparison of NAL(R) and Cambridge Formula for the fitting of linear hearing aids. British Journal of Audiology 2000; 34:21-36.
Schwartz, D, Lyregaard, P, Lundh, P. Hearing aid selection for severe-to-profound hearing loss. The Hear J 1988;41(2):13-17.
Seewald R, Cornelisse L, Ramji K, Sinclair S, Moodie K, Jamieson D. A Software Implementation of the Desired Sensation Level (DSL[i/o]) Method for Fitting Linear Gain and Wide Dynamic Range Compression Hearing Instruments: Version 4.1a. User’s Manual. London, Ontario: Univ of Ontario;1997.
Skinner MW, Pascoe D, Miller J, Popelka G (1982). Measurements to determine the optimal placement of speech energy. In: G. Studebaker & F. Bess (Eds.), The Vanderbilt hearing aid report (pp 161 – 169). Upper Darby, PA.: Monographs in Contemporary Audiology.

Auteurs

Kapteyn

Revisie

januari 2008