9.3.5(2). Het meten van monaurale foneemscores bij gebruik van hoortoestellen
Print Friendly, PDF & Email

9.3.5.1(2). Inleiding

Om het effect van een hoortoestel op het spraakverstaan te meten, wordt veel gebruik gemaakt van spraakaudiometrie in het vrije veld, waarbij spraak via een luidspreker wordt aangeboden. Het hoortoestel geeft de spraak versterkt door aan het oor. De persoon die onderzocht wordt moet nazeggen wat hij of zij heeft gehoord.

Als iemand twee hoortoestellen heeft, dan is het goed om te weten of beide toestellen zo staan ingesteld dat ze in beide oren hetzelfde spraakverstaan realiseren. Dit geldt in het bijzonder bij een asymmetrisch gehoorverlies. Fig.1 toont een asymmetrisch gehoorverlies en daarbij ook de foneemscores die zowel per oor als binauraal met hoortoestel gemeten zijn. Uit de figuur wordt duidelijk dat het verstaan met het rechtertoestel achterblijft op het verstaan met het linker toestel. Ook is te zien dat de binaurale foneemscores bepaald worden door het linker toestel. Naar aanleiding van deze metingen kan met de patiënt gesproken worden over het achterblijven van binaurale functies als lokalisatie en verstaan in rumoer.

Fig.1. Toon- en spraakaudiogram van asymmetrisch gehoor met daarbij in het onderste paneel de foneemscores met hoortoestellen. De foneemscores die voor rechts gemeten zijn (R), blijven duidelijk achter bij de scores die links gemeten zijn (L). Er is geen binaurale winst te zien (B), want de binaurale scores zijn niet beter dan de scores van links. Bij de spraakaudiometrie met hoortoestellen is het contralaterale oor gemaskeerd met een insert phone (N = S – 10) voor de ‘L’ en ‘R’ curve.

Door het effect van beide toestellen apart te meten en daarna met beide toestellen samen, kan je de toestellen dus met elkaar vergelijken. De informatie kan gebruikt worden bij het instellen van de versterking. Bij meer symmetrische verliezen geven de metingen inzicht in het voordeel van luisteren met twee oren, de zogenaamde binaurale winst. Een voorbeeld van de binaurale winst is te zien in Fig.2. Voor zachtere spraak van 45 dB is het foneemverstaan per oor geen 100%, maar de binaurale score is wel bijna 100%.

Fig.2. Toon- en spraakaudiogram van symmetrisch gehoor met daarbij in het onderste paneel de foneemscores met hoortoestellen. Bij 45 en 55 dB is de binaurale winst zichtbaar t.o.v. de foneemscores per hoortoestel. Bij de spraakaudiometrie met hoortoestellen is het contralaterale oor gemaskeerd met een insert phone (N = S – 10) voor de ‘L’ en ‘R’ curve.

Bovenstaande voorbeelden laten zien dat het meten van de spraakverstaanbaarheid per oor met hoortoestel meerwaarde heeft. De uitvoering van deze metingen is echter niet zo heel eenvoudig, want hoe zorg je ervoor dat je echt alleen het te onderzoeken oor test? In veel gevallen luistert het niet-testoor ook mee. Er zijn twee wegen waarlangs de spraak uit de luidspreker ook in het niet-test oor kan komen:

  1. Spraak uit de luidspreker bereikt het niet-test oor direct.
  2. Spraak uit de luidspreker wordt versterkt door het hoortoestel in het testoor en komt dan via het oorstukje en beengeleiding bij de cochlea van het niet-testoor. De spraak bereikt het testoor dan via de transcraniële weg. Dit is een vorm van overhoren.

Het vervolg van dit hoofdstuk gaat in op de vraag hoe je ervoor kunt zorgen dat spraak uit de luidspreker niet gehoord wordt door het niet-test oor, zodanig dat je alleen het oor test, dat je wilt testen.

Eerst komt aan de orde wanneer spraak via de directe weg in het niet-testoor verstaan wordt en of dit is te voorkomen met een oordopje of maskeerruis. Voor het gebruik van maskeerruis worden de risico’s op overhoren in beeld gebracht.

Daarna wordt de mogelijkheid van transcranieel overhoren kort besproken. In niveau 3 is een uitgebreide bespreking van dit punt te vinden. Het meten van het spraakverstaan per oor in het geval van Bone Conduction Devices (BCD’s) wordt ook in niveau 3 behandeld.

9.3.5.2(2). Monauraal meten, zonder afsluiting van het niet-testoor

Zoals in de inleiding gezegd, bereikt spraak uit de luidspreker ook het niet-testoor via de lucht. Of de spraak in het niet-testoor ook te verstaan is, hangt af van de grootte en de vorm van het gehoorverlies in het niet-testoor. In Fig.3 zijn twee voorbeelden van gehoorverlies te zien. In paneel A van Fig.3 blijkt uit het spraakaudiogram dat er tot en met 75 dB spraakniveau geen verstaan mogelijk is. Als de spraakaudiometrie met hoortoestellen niet boven 75 dB uitgevoerd wordt, is in dit geval geen afsluiting van het niet-testoor nodig. In paneel B van Fig.3 is een audiogram te zien met ongeveer dezelfde Fletcher-index als voor het audiogram in paneel A. Maar uit het spraakaudiogram is duidelijk dat er bij 55, 65 en 75 dB spraakniveau nog foneemverstaan is. Bij spraakaudiometrie met hoortoestellen is er daarom afsluiting van het niet-testoor nodig.

Een klinische richtlijn voor het wel of niet afsluiten van het niet-testoor is dat je in het spraakaudiogram kijkt of er nog foneemverstaan is bij het gebruikte testniveau. Zo ja, sluit dan het niet-testoor af, of gebruik maskering.

Fig.3. A: toon- en spraakaudiogram passend bij een ernstig gemengd gehoorverlies. In het spraakaudiogram is te zien dat er geen foneemverstaan is bij 75 dB. Als foneemscores met hoortoestellen gemeten worden bij niveaus t/m 75 dB, dan is geen afsluiting van het niet-testoor nodig. Paneel B toont een toonaudiogram dat een vrijwel gelijke Fletcher index heeft als het toonaudiogram in paneel A. Maar in het spraakaudiogram is te zien dat er bij 55 t/m 75 dB nog foneemverstaan mogelijk is. Bij monauraal testen van foneemscores met hoortoestel, dient het niet-testoor daarom afgesloten of gemaskeerd te worden.

9.3.5.3(2). Het effect van afsluiting met een oordopje of oorkap

Als het niet-test oor afgesloten wordt met een oordopje of oorkap die het geluid verzwakt met D dB, dan is het spraakniveau bij het trommelvlies S – D. De veel gebruikte schuimdopjes en oorkappen hebben een effectieve demping van 15 dB of meer . Deze demping is wel afhankelijk van de frequentie en het type oordopje of kap, zie Fig.4 . De verzwakking is bovendien afhankelijk van hoe goed de afsluiting van het dopje of de kap is. Dit verschilt van persoon tot persoon. Voor klinisch gebruik is het daarom belangrijk om de gemiddelde demping en de spreiding daarin te weten. Als ondergrens kan dan het gemiddelde -2 standaard deviatie genomen worden. Op basis van Fig.4 lijkt met een goede kwaliteit oordop of kap een demping van minimaal 15 dB mogelijk met foam dopjes of een kap. Een goede, diepe plaatsing van de oordop kan zorgen voor hogere waarden. Als dop en kap gecombineerd worden is een demping van minimaal 20 dB mogelijk .

Fig.4. Typische verzwakkingswaarden van oordopjes en oorkappen. NRR = Noise Reduction Rate in dB.


Om te bepalen of gebruik van de oordop of kap voldoende is, kijken we weer naar het spraakaudiogram. Stel, het maximale niveau waarbij in het vrije veld met hoortoestel gemeten wordt, is 75 dB. De oorkap dempt 15 dB. Dan mag er bij 60 dB in het spraakaudiogram geen foneemverstaan meer gevonden worden. Een voorbeeld hiervan is te zien in Fig.1. Als op het linkeroor een kap wordt geplaatst, die minimaal 15 dB dempt, dan wordt 75 dB uit de luidspreker 60 dB of minder op het oor zelf. Volgens het spraakaudiogram is er bij 60 dB of lager geen spraakverstaan meer. Als we kijken naar het audiogram in Fig.2, dan blijkt dat een oordop of kap niet altijd voldoende demping biedt. Immers, bij 60 dB is het spraakverstaan volgens het spraakaudiogram nog steeds bijna maximaal.

Bij normaal gehoor tot matige gehoorverliezen in het niet-testoor zal gebruik van een oordop of kap niet voldoende zijn. Dan is het beter om het oor te maskeren.

9.3.5.4(2). Het gebruik van maskeerruis

Uit het voorgaande blijkt dat voor lichtere verliezen niet bij alle spraakniveaus (50–80 dB) gegarandeerd kan worden dat spraak niet verstaan wordt in het niet-test oor, ondanks het gebruik van een oordop of kap. Daarom is maskering nodig.

Voor het aanbieden van maskeerruis is een insertphone (van goede kwaliteit, zoals Etymotics ER-3A en 5A) heel geschikt, omdat die vanwege de goede afsluiting van het oor een behoorlijk demping heeft. Hierdoor hoeft er minder maskeerruis aangeboden te worden. Volgens het datablad van de insertphone ER-3A is een demping van minimaal 20 dB in vrijwel alle oren mogelijk. Dit wordt bevestigd in verschillende studies, waarin overigens ook blijkt dat de effectieve demping afhangt van de insertie diepte , zie Fig.5.. In de klinische praktijk zal de insertie diepte niet altijd optimaal zijn. We gaan daarom uit van een effectieve demping van 10 dB of meer.

Het spraakniveau achter de insertphone is S – D. Om dit juist te maskeren is het benodigde ruisniveau:

N = S – D of: N = S – 10(1)



Fig.5. Verzwakking van geluid door afsluiting van het oor met een ER-3A oordopje. De doorgetrokken lijnen zijn gemiddelde waarden. De stippellijnen zijn de uitersten van plus en min 2 standaard deviaties. Figuur samengesteld door de auteurs. Data ontleend aan de publicaties aangegeven in het kader.

Hierbij is het uitgangspunt dat de maskerende spraakruis zo is geijkt dat een spraak-ruis verhouding van 0 dB er juist voor zorgt dat de spraak niet meer is te verstaan. Volgens de psychometrische curve in het booklet bij de NVA CD (Fig. 6) is spraak niet meer te verstaan als de long-term RMS waarde van de ruis 20 dB harder is dan de long-term RMS waarde van de spraak. Op de meeste audiometers wordt deze 20 dB in de kalibratie meegenomen. Zodoende is spraak net volledig gemaskeerd als op de audiometer voor spraak en ruis hetzelfde aantal dB’s staat. In RMS waarde gezien is er dan een verschil van 20 dB, maar in audiometerstand zijn spraak en ruis gelijk.

Fig.6. Normaalcurve voor NVA-woorden in ruis.

Bij oorproblemen met vergroot volume in de gehoorgang (radicaalholte, buisje, trommelvliesperforatie) kan het effectieve geluidsniveau van de insertphone minder zijn . In die gevallen kiezen we: N = S.

Is overmaskering mogelijk?
Het is belangrijk om ook na te gaan of de maskeer ruis in het niet-testoor overhoord kan worden op het testoor. Het is immers niet de bedoeling dat spraak in het testoor gemaskeerd zou worden.

Bij maskering met niveau N = S – D is er de grootste kans op overmaskeren als er een air-bone gap in het test oor is. De maskeerruis kan dan boven de beengeleidingsdrempel van het test oor komen. Echter, de interaurale verzwakking van een insertphone is minstens 55 dB (zie niveau 3). Als S ≤ 75dB is het ruisniveau dat via het niet-testoor en overhoren het testoor bereikt ≤ 10 dB (S – 10 – 55), afhankelijk van de keuze voor S, zodat we geen rekening hoeven te houden met het risico op overmaskeren bij toepassing van de maskeerregel N = S – D. Effectief is er dan geen sprake is van overmaskering. Zie ook niveau 3.

Het voorkomen van overhoren van test oor naar niet-test oor via de transcraniële weg
Zoals in de inleiding gezegd, is er nog een tweede weg waarlangs het geluid uit de luidspreker het niet-test oor kan bereiken, namelijk via het test-oor en transcraniële overdracht. De spraak wordt dan overhoord in het niet-test oor. Het risico op overhoren via de transcraniële weg is er vooral als er op het testoor veel versterking nodig is, terwijl het niet-testoor relatief goede beengeleidingsdrempels heeft, bijvoorbeeld bij een asymmetrisch gehoorverlies of bij een air-bone gap beiderzijds. Dit is met maskeren te voorkomen. De eerder besproken maskering met niveau N = S – D is in die gevallen niet altijd genoeg. Het minimale ruisniveau om transcranieel overhoren te voorkomen in die situaties, wordt beschreven in niveau 3.

In het geval van een Bone Conduction Device (BCD) is er in de meeste gevallen sprake van overhoren via de transcraniële weg. Hoeveel ruis nodig is om te maskeren en wat de grens voor overmaskering is, wordt eveneens beschreven in niveau 3.

9.3.5.5(2). Samenvatting voor klinische toepassing

Er zijn verschillende mogelijkheden om bij spraakaudiometrie de foneemscores per hoortoestel te testen. Afhankelijk van de grootte, aard en vorm van het gehoorverlies is daarvoor afsluiting van het oor nodig of maskering met spraakruis. Afsluiting met oordop of kap is niet afdoende bij normaal gehoor tot matige gehoorverliezen in het niet-testoor. Ook bij gunstige perceptieve drempels bij een conductief of gemengd gehoorverlies op het niet-testoor is een oordop of kap niet voldoende. Het gebruik van maskering is wel een afdoende oplossing. Voor klinisch gebruik is het fijn om één methode te hanteren, met een eenvoudige maskeerregel die in veel gevallen toepasbaar is. Maskering met een insertphone is dan de beste methode. De basisregel voor het toe te passen ruisniveau in de situatie zonder hulpmiddelen of met hoortoestel is:

N = S – 10 + volumecorrectie (0 of 10 dB)(2)

Er is geen risico op overmaskering. Het gebruik van maskering met insertphones geeft het gewenste resultaat bij lichte gehoorverliezen, asymmetrische verliezen, bij kleinere conductieve componenten in het niet-testoor en ook in gevallen waarbij een oordop of kap zou volstaan.

Alleen in het geval van grotere conductieve componenten en gebruik van een hoortoestel bij een éénzijdig verlies is er in bepaalde gevallen een kans op ondermaskering of overmaskering. Deze gevallen zijn met een eenvoudige maskeerregel niet af te dekken. Bij de interpretatie van de resultaten moet hiermee rekening worden gehouden. Zie voor verdere informatie niveau 3.

Literatuur

  1. 3M Occupational Health Group, Hearing Protection Catalog, 2009, 3M.
  2. 3M Occupational Health Group, Technical Datasheet E-A-R™ Classic™ Roll-Down Earplugs, 2010, https://multimedia.3m.com/mws/media/834064O/3m-peltor-e-a-r-classic-earplug-for-passive-hearing-protection-poster.pdf.
  3. Berger EH. Attenuation of earplugs worn in combination with earmuffs. Occup health Saf 1984:72-3.
  4. Berger EH. Attenuation of earplugs worn in combination with earmuffs, 1984: http://multimedia.3m.com/mws/media/893191O/earlog-13.pdf?fn=EARLog%2013.pdf (resp. Fig.1 en Fig.2).
  5. Clark JL, Roeser RJ. Three studies comparing performance of the ER-3A tubephone with the TDH-50P earphone. Ear Hear 1988;9(5):268-274.
  6. Berger E, Killion MC. Comparison of the noise attenuation of three audiometric earphones, with additional data on masking near threshold. J Acoust Soc Amer 1989;86(4):1392-1403.
  7. Frank T, Wright DC. Attenuation provided by four different audiometric earphone systems. Ear Hear 1990;11(1):70-78.
  8. Voss SE, Herrmann BS. How does the sound pressure generated by circumaural, supra-aural, and insert earphones differ for adult and infant ears? Ear Hear 2005;26(6):636-50.
  9. Fagelson MA, et al. Predicted gain and functional gain with transcranial routing of signal completely-in-the-canal hearing aids. American J Audiol 2003;12(2).
  10. Valente M, et al. Wireless CROS versus transcranial CROS for unilateral hearing loss. Am J Audiol 1995;4(1):52-59.
  11. Gudmundsen GI, Tobin H. Physical options. Practical hearing aid selection and fitting 1997;1:1.
  12. Munro KJ, Contractor A. Inter-aural attenuation with insert earphones. Int J Audiol 2010;49(10):799-801.
  13. Zwislocki J. In Search of the Bone-Conduction Threshold in a Free Sound Field. J Acoust Soc Amer 1957;29(7):795-804.
  14. Berger EH, Kieper RW, Gauger D. Hearing protection: Surpassing the limits to attenuation imposed by the bone-conduction pathways. J Acoust Soc Amer 2003;114(4):1955-1967.
  15. Stenfelt S. Transcranial attenuation of bone-conducted sound when stimulation is at the mastoid and at the bone conduction hearing aid position. Otol Neurotol 2012;33(2):105-14.
  16. Bosman AJ, et al. Fitting range of the BAHA Intenso. Int J Audiol 2009;48(6):346-52.
  17. Snik AF. Auditory Implants. 2015. Available from: http://www.snikimplants.nl/.
  18. Munro K, Agnew N. A comparison of inter-aural attenuation with the Etymotic ER-3A insert earphone and the Telephonies TDH-39 supra-aural earphone. British Journal Audiology 1999;33(4):259-262.
  19. Sklare DA, Denenberg LJ. Interaural Attenuation for Tubephone (R) Insert Earphones. Ear Hear 1987;8(5): 298-300.

Auteurs

JG Dingemanse, BAM Franck

Revisie

december 2015