In niveau 2 is al behandeld dat bij spraakaudiometrie in het vrije veld geluid uit de luidspreker het niet-test oor kan bereiken op een directe manier, maar ook via het test-oor en transcraniële overdracht. In het tweede geval wordt de spraak die in het testoor aangeboden wordt, overhoord in het niet-test oor. De enige manier om dit te voorkomen, is het gebruik van maskering. Deze paragraaf gaat in op hoeveel maskeerruis daarvoor nodig is en of er risico op overmaskering is. Dit gebeurt eerst voor de situatie met een hoortoestel en daarna voor gebruik van een Bone Conduction Device (BCD).

Overhoren van testoor naar niet-test oor via de transcraniële weg bij gebruik van een hoortoestel
De in niveau 2 voorgestelde maskering van N = S – D is niet altijd genoeg om transcraniële overdracht te maskeren. Een voorbeeld is te zien in Fig.1. Bij de patiënt met dit audiogram is geprobeerd om rechts met een power hoortoestel en een strak sluitend oorstuk de airbone gap te overbruggen en de perceptieve component te compenseren. Volgens het spraakaudiogram met hoortoestellen is het spraakverstaan met het rechtertoestel verassend goed. De spraakscores met het hoortoestel rechts zijn gemeten, terwijl het linkeroor gemaskeerd werd met een insertphone ER-5A met een maskeerniveau van N = S (dus D = 0). Het is de vraag of dit genoeg maskering was. Het is niet uitgesloten dat spraak dat het hoortoestel rechts aanbiedt, deels gehoord wordt op de relatief gunstige beengeleidingsdrempels van het linkeroor en dat hierdoor de foneemscore, gemeten met toestel rechts bij 65 dB, hoger uitkomt.

De binaurale foneemscore ligt ook lager dan de foneemscore voor het linker hoortoestel alleen. Dit kan een aanwijzing zijn dat spraak via het rechter hoortoestel en transcraniële overdracht ook links gehoord wordt en interfereert met de spraak die direct via links gehoord wordt.

Laten we eens stap voor stap nagaan hoe transcraniële overdracht zou kunnen optreden. Spraak met niveau S wordt in het testoor door het hoortoestel versterkt met versterking G_{hoortoestel testoor}. Bij het trommelvlies is het spraakniveau dus:

S + G_{hoortoestel testoor}

Dit versterkte geluid kan via beengeleiding (transcranieel) naar het andere oor. Afhankelijk van hoe strak het oorstukje in de gehoorgang zit, komt het geluid met een bepaalde verzwakking (IA_HD, Interaural Attenuation Hearing Device) aan. Het geluid dat via het test oor in het niet-test oor komt is dan:

S + G_{hoortoestel testoor} – IA_HD

Dit leidt alleen tot spraakverstaan in het niet-testoor als geldt:

S + G_{hoortoestel testoor} – IA_HD > HL_{beengeleiding niet-testoor}

Het risico op overhoren via de transcraniële weg is er dus vooral als er op het testoor versterking nodig is, terwijl het niet-testoor relatief goede beengeleidingsdrempels heeft, bijvoorbeeld bij een asymmetrisch gehoorverlies of bij een air-bone gap beiderzijds.

Om in deze situaties voldoende te maskeren, moet voor de maskeerruis gelden:

N >= S + G_{hoortoestel testoor} – IA_HD

De verzwakking IA_HD is afhankelijk van hoe strak het oorstukje in de gehoorgang zit en is niet voor alle frequenties hetzelfde . Bij strak zittende oorstukjes en diep geplaatste in-het-oor hoortoestellen kan de interaurale verzwakking voor meerdere frequenties 45 dB zijn. Voor de overige oorstukjes is de verzwakking meer dan 60 dB. Daarom wordt voor IA_HD afhankelijk van het oorstukje of type hoortoestel 45 dB of 60 dB gekozen.

In bovenstaande is geen rekening gehouden met de mogelijkheid van een air–bone gap in het niet-testoor. Door een air–bone gap (ABG) wordt de maskeerruis verzwakt. Om de spraak, die via de transcraniële weg in het niet-test oor komt, goed te maskeren, is compensatie van de ABG nodig:

N >= S + G_{hoortoestel testoor} – IA_HD + ABG_niet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)

En ook in deze conditie is er eventueel een volumecorrectie nodig als het gehoorgangvolume afwijkt.

De formule laat zien dat de kans op spraakverstaan via de transcraniële weg vooral aanwezig is als spraak in het test oor versterkt wordt en tegelijkertijd maskeerruis in het niet-testoor verzwakt wordt door een air-bone gap.

In niveau 2 is een maskeerregel opgesteld, om te voorkomen dat spraak vanuit de luidspreker direct in het niet-testoor gehoord wordt. Hiervoor is een ruisniveau van N = S – D nodig, waarin S het spraakniveau is en D de demping van het dopje van de insertphone.

Voor de ruis zijn er nu dus twee maskeerregels: een formule voor het berekenen van de hoeveelheid ruis die nodig is om te voorkomen dat de spraak direct in het niet-testoor gehoord wordt; een formule voor berekening van de ruissterkte die nodig is om transcranieel horen van de spraak te voorkomen:

N = S – D + volumecorrectie (0 of 10 dB)(1)

N = S + G_{hoortoestel testoor} – IA_HD + ABG_niet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)(2)

De hoogste van beide berekende ruiswaarden moet gebruikt worden.
De tweede conditie vereist meer ruis dan de eerste als:

G_{hoortoestel testoor} + ABG_niet-testoor > IA_HD – D(3)

Met IA_HD = 45 en D = 10 wordt dit:

G_{hoortoestel testoor} + ABG_niet-testoor > 35

De versterking van het hoortoestel is vrijwel nooit voor alle frequenties gelijk. Als de versterking bekend is vanuit een Aided Gain meting, dan kan het maximum van de versterkingscurve genomen worden. Een alternatief is om de versterking te schatten met de ‘half-gainrule’ voor de perceptieve verliezen/componenten en een ‘¾-gain rule’ of ‘full gainrule’ voor conductieve verliezen/componenten. Deze versterking moet voor alle frequenties berekend worden en vervolgens wordt het maximum genomen.

In het voorbeeld van Fig.1 geldt dat de benodigde versterking is: ½ * 55 + ¾ * 50 = 65 dB. Een hoortoestel zou dit voor relatieve lage spraakniveaus kunnen halen. Met IA_HD = 45 en ABG_niet-testoor = 15 wordt de benodigde maskeerruis dan: N = S + 35.

In het geval dat de spraakaudiometrie in het vrije veld zonder hoortoestellen gedaan wordt, is G_{hoortoestel testoor} = 0 dB. Maar geluid in het vrije veld zorgt voor vibraties in de schedel en daarmee voor excitatie van de cochlea. Volgens de literatuur is de verzwakking voor dit beengeleidingspad minimaal 45 dB , . Formule 2 wordt dan:

N = S – 45 + ABG _niet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)

Overhoren van test oor naar niet-test oor via de transcraniële weg bij gebruik van een Bone Conduction Device
Voor een BCD geldt een vergelijkbare redenering als voor hoortoestellen als het gaat om overhoren. Formule 2 geldt ook voor BCD’s. Alleen kiezen we voor de interaurale verzwakking IA_HD de waarde van 0 dB . Formule 2 wordt daarom:

N >= S + G_{BCD testoor} + ABG_niet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB) (4)

In het geval van een BCD is het benodigde ruisniveau volgens formule 4 altijd groter dan N = S – D.

N >= S + 15 + ABG_niet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)  (5)

Beperkingen in niveau maskeerruis
Het is belangrijk te blijven bedenken dat de maskeerruis ook te luid kan worden. Als we uitgaan van een maximaal spraakniveau van 75 dB(SPL), dan is het ruisniveau volgens formule 1 met D = 10 gelijk aan 65 dB audiometerstand . Vanwege de gekozen kalibratie is 65 dB audiometerstand gelijk aan 85 dB(SPL). Zie hiervoor de bespreking van Fig.6, in niveau 2. Dit is luid, maar nog acceptabel voor de meeste mensen. Meer ruis is niet gewenst vanwege risico op gehoorschade. Alleen bij de aanwezigheid van een perceptief verlies in het niet-testoor kan, slechts na deskundige inschatting, meer ruis aangeboden worden.

Als het ruisniveau volgens formule 2 of 4 berekend wordt, kan het ruisniveau hoger worden dan het spraakniveau. Dit is geen probleem als dit komt door een air-bonegap in het niet-testoor, want dan wordt het op cochleair niveau niet harder dan 65 dB. Maar als de ruis harder moet zijn dan de spraak door een hoge gain van het hoortoestel (G_{hoortoestel testoor}) of positieve gain van een BCD (G_{BCD testoor}), dan gelden de overwegingen uit de vorige alinea m.b.t. de luidheid van de ruis.

Het maximaal haalbare ruisniveau is een tweede beperking. Dit maximale ruisniveau is voor de gangbare audiometers 90-100 dB audiometerstand. Dit leidt er toe dat vooral in het geval van een BCD de benodigde ruis volgens formule 5 vaak niet haalbaar is.

Is overmaskering mogelijk?
Het is belangrijk om ook na te gaan of de maskeerruis in het niet-testoor overhoord kan worden op het test-oor, zodat de spraak in het test-oor ook gemaskeerd wordt. Ook dit moet zowel voor de situatie met hoortoestel als voor de situatie met een BCD uitgezocht worden.

Voorkomen van overmaskering bij gebruik van een hoortoestel
Het risico van overmaskering is er vooral als er ook in het testoor een air–bonegap aanwezig is, want dan is er vaak een relatief gunstige beengeleidingsdrempel in het testoor. Om spraak in het test oor voor vrijwel 100% te kunnen verstaan, moet de maskeerruis in RMS-waarde 10 dB zachter zijn dan de RMS-waarde van de spraak (zie Fig.6, niveau 2) ter plaatse van de cochlea van het testoor. Uitgedrukt in audiometerstand is dit 30 dB (zie de toelichting in de tekst van niveau 2, waar Fig.6 besproken wordt). Voor oren met perceptief gehoorverlies zal de verhouding vaak gunstiger moeten zijn om 100% te bereiken. Daarom kiezen we:

S – N ≤ 40

Ter plaatse van de cochlea in het testoor is het spraakniveau:

S + G_{hoortoestel testoor} – ABG_testoor

Het effectieve ruisniveau is het aangeboden ruisniveau in het niet-testoor min de interaurale verzwakking van de insertphone. Deze interaurale verzwakking is minimaal 55 dB , , zie Fig.3.   

Als voor de ruis gekozen is:

N =S – D + volumecorrectie (0 of 10 dB)

dan is er kans op overmaskering als geldt:

(S + G_{hoortoestel testoor} – ABG_testoor) – (S – D + volumecorrectie – IA) ≤ 40 =>

G_{hoortoestel testoor} – ABG_testoor + D + IA – volumecorrectie ≤ 40

Met D = 10 dB en IA = 55 dB is er kans op overmaskering als

ABG_testoor – G_{hoortoestel testoor} + volumecorrectie (0 of 10 dB) ≥ 25  (6)

Een hoortoestel zal de air-bonegap in het testoor (grotendeels) compenseren, dus met hoortoestel is de spraak-ruis verhouding in het testoor zo gunstig dat er effectief geen sprake is van overmaskering. Let wel, dit geldt alleen in situaties waar de maskeerregel N = S – D correct is toegepast. Volgens formule 3 is dat zo als geldt dat G_{hoortoestel testoor} + ABG_niet-testoor < IA_HD – D (= 35–50 dB).

In het geval dat de foneemscores ook zonder hoortoestel in het vrije veld gemeten worden, is er volgens formule 6 wel risico op overmaskeren. Maar als S ≤ 75 dB is het ruisniveau dat via het niet-testoor en overhoren het testoor bereikt ≤ 10 dB (S – 10 – 55), afhankelijk van de keuze voor S , zodat we geen rekening hoeven te houden met het risico op overmaskeren bij toepassing van de maskeerregel N = S – D.

Als voor de ruis gekozen is:

N = S + G_{hoortoestel testoor} – IA_HD + ABG_niet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)

Dan is er kans op overmaskering als geldt:

(S + G_{hoortoestel testoor} – ABG_testoor) – (S + G_{hoortoestel testoor} – IA_HD + ABG_niet-testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB) – IA) ≤ 40 =>

–ABG_testoor – ABG_niet-testoor + IA_HD + 55 – volumecorrectie ≤ 40

Als we voor IA_HD 45 dB invullen, volgt dat er kans op overmaskering is als:

ABG_testoor + ABG_niet-testoor + volumecorrectie ≥ 60(7)                                           

Hieruit blijkt dat als er slechts in één oor een air-bone gap is, er in de situatie met hoortoestel bijna nooit overmaskering optreedt. Er is vooral kans op overmaskering als in beide oren een grote air-bone gap aanwezig is. Voor de maximale ruis die dan te gebruiken is geldt:

N = S + G_{hoortoestel testoor} – 45 + 60 – ABG_testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB) =>

N = S + 15 + G_{hoortoestel testoor} – ABG_testoor + volumecorrectie (0 of 10 dB)

Met dit ruisniveau is er geen overmaskering, maar wel een kans op ondermaskering. Echter, die kans is zo klein mogelijk.

Voorkomen van overmaskering bij gebruik van een BCD
Om te beoordelen of er bij gebruik van een BCD risico van overmaskering kijken we weer naar de spraak-ruis verhouding. We gaan er weer van uit dat het BC Device idealiter zonder verzwakking spraak aanbiedt via beengeleiding aan de cochlea. Het effectieve ruisniveau is het aangeboden ruisniveau in het niet-testoor min de interaurale verzwakking van de insertphone. Er is een kans op overmaskering als geldt:

S – N ≤ 35

We kiezen de waarde 35, omdat BCD’s alleen toegepast worden bij een relatief goede perceptieve component van het gehoorverlies. Invullen van formule 4 geeft:

(S + G_{BCD testoor}) – (S + G_{BCD testoor} + ABG_niet-testoor + … + volumecorrectie – IA) ≤ 35 =>

ABG_niet-testoor + volumecorrectie ≥ 20 (8)                                                                      

Bij toepassing van maskeerruis volgens formule 4 is er dus kans op overmaskering als de air-bone gap in het niet-testoor groter dan 20 dB is. Dit geldt zowel voor de situatie met BCD aan als met BCD uit.

Klinische toepassing in geval van hoortoestellen
In de klinische praktijk heeft het meerwaarde om inzicht te hebben in de foneemscores per hoortoestel en het effect van het transcraniële overhoren. Dit overhoren kan leiden tot verbetering van het verstaan, maar ook tot verslechtering. Door de gemaskeerde foneemscores per oor te vergelijken met de binaurale foneemscore, wordt vaak al duidelijk wat het effect is van de transcraniële bijdrage, zie bijvoorbeeld de bespreking van Fig.1. Een andere mogelijkheid om meer inzicht te krijgen in het effect van de transcraniële component is om de gemaskeerde foneemscores te vergelijken met de foneemscores die gemeten zijn terwijl het niet-testoor afgesloten werd met dop en/of kap.

Voor het meten van gemaskeerde foneemscores per oor wordt hieronder in tabelvorm een aantal combinaties van gehoorverliezen gegeven met daarachter steeds wanneer er kans is op onder- of overmaskering.

 

 

1. Maskeren met insertphone is de aanbevolen werkwijze.
2. Voor het maskeerniveau geldt dan: N = S – 10.
3. Als het volume van het niet-testoor afwijkend is, dan 10 dB erbij optellen.
4. Met N = S – 10 (+ eventueel 10 dB erbij) is er geen kans op overmaskering.
5. Als geldt: (Versterking_{hoortoestel testoor} + ABG_niet-testoor) ≥ 35 dB, dan is er kans op ondermaskering: Raadpleeg de tabel hoe het maskeerniveau te verhogen. Bij verhoging ontstaat wel kans op overmaskering.
6. Als in beide oren sprake is van een ABG dan is vaak meer ruis nodig dan N = S – 10. Er ontstaat dan wel kans op overmaskering. Raadpleeg de tabel.
7. Check of de ruis niet te luid wordt.

Klinische toepassing in geval van een BCD
Bij gebruik van een BCD treedt er meestal transcranieel overhoren op, omdat er niet of nauwelijks sprake is van interaurale verzwakking. Het is daarom een terechte vraag of het zinvol is om de transcraniële overdracht naar het niet-testoor te maskeren. Tijdens het dragen treedt de transcraniële overdracht immers ook op. Daarom is het goed om het spraakverstaan te meten met alleen afsluiting van het niet-testoor met dop en kap, zodat ook de transcraniële overdracht meegenomen wordt. Als het foneemverstaan in het spraakaudiogram van het niet-testoor 0% is bij S – D = S – 20, dan is gebruik van dop en kap voldoende. Is het foneemverstaan bij S – 20 groter dan nul, dan ontstaat er, afhankelijk van de bereikte demping door dop en kap bij die patiënt, een kans dat zachte spraak in het niet-testoor door de dop en kap hoorbaar is, waardoor de score met BCD mogelijk gunstiger wordt. Er kan dan alleen bij relatief lage spraakniveaus gemeten worden, maar dat is wel nuttig.

Naast het meten van het verstaan via de BCD met een oordop en kap contralateraal, is het om verschillende redenen nuttig om het spraakverstaan ook te meten, terwijl het andere oor gemaskeerd wordt. Ten eerste maakt maskering met een insertphone van het niet-testoor het mogelijk om verstaan via het directe pad van luidspreker naar niet-testoor te voorkomen, zodat we op de spraakniveaus van 55 t/m 75 dB kunnen testen. Dit is dan wel het verstaan zonder de volledige transcraniële component, maar de spraakniveaus sluiten meer aan bij de het geluidsniveau van conversatiespraak. Ten tweede geldt dat bij hogere inputniveaus de output van de BCD ook beperkt wordt door de relatief lage Maximum Power Output (MPO) van de BCD. Het is goed om na te gaan of dit negatief effect heeft op het verstaan. Ten derde: Een meting met maskering kan vergeleken worden met de meting die alleen met dop en kap gedaan is, om zo een indruk te krijgen van de bijdrage van het niet-BCD oor, mits dit op hetzelfde niveau gebeurt.

Het maskeren van de transcraniële component vraagt wel een hoog niveau voor de maskeerruis volgens formule 4. In veel gevallen is dit ruisniveau niet haalbaar vanwege de bovengrens van de insertphones of omdat de ruis te hard wordt.

In geval van een BCD bij single-sided deafness is maskering van het horende oor ongewenst. Dan is alleen afsluiting van het oor met dop en/of kap mogelijk, maar omdat het goede oor meestal een (bijna) normaal gehoor heeft, is de afsluiting van een dop of kap niet voldoende bij normale spraakniveaus van 55 t/m 75 dB. Wel kan dan bij 30 dB spraakniveau gemeten worden. Volgens de NVA-normcurve mag dan 70% (of 80-85% bij ijking in dB SPL) verwacht worden, tenzij de BCD voor lage inputniveaus een negatieve gain toepast.

In de onderstaande tabel worden een overzicht van de meetmogelijkheden en de risico’s gegeven.