9.3.6(2). Vragenlijst te gebruiken voor de evaluatie van de hoortoestelaanpassing
Print Friendly, PDF & Email

De hierna volgende vragenlijst hoorapparaten is samengesteld op grond van alle vragenlijsten die door de Nederlandse Audiologische Centra gebruikt worden.

VRAGENLIJST EVALUATIE HOORTOESTEL VERSTREKKING

Algemeen

Wilt u bij de meerkeuzevragen het antwoord aankruisen dat voor u van toepassing is.

1. Naam:
Adres:
Postcode en plaats:
Telefoon:
Geboortedatum:
Invuldatum:
Ingevuld door:
Telefoon (van invuller):
2. Woonsituatie:
O inwonend O zelfstandig
O bejaardentehuis O verzorgings- of verpleeghuis
O elders:……….
3. Beroep:
4. Wat voor hoortoestel hebt u?
O 1 oorhanger O 2 oorhangers
O 1 in het oor O 2 in het oor toestellen
O hoorbril O 1 of 2 beengeleider(s)
O kasttoestel
5. Hoeveel uur draagt u het toestel (gemiddeld) per dag?
O minder dan 1 uur O 1-2 uur O 3-5 uur
O meer dan 5 uur
6. Hoeveel tijd heeft u nodig gehad om aan het toestel te wennen?
O minder dan 1 week O 1-2 weken O 3-5 weken
O meer dan 5 weken O nog steeds niet gewend
Bediening en gebruik van het toestel
7. Doet u het oorstukje zelf in het oor?
O ja O nee
8. Kunt u het toestel zelf bedienen?
O ja O nee
9. Gebruikt u het toestel thuis?
O altijd O vaak O soms O nooit
10. Gebruikt u het toestel tijdens het werk?
O altijd O vaak O soms O nooit O n.v.t
11. Gebruikt u het toestel op school?
O altijd O vaak O soms O nooit O n.v.t.
12. Gebruikt u het toestel tijdens het uitoefenen van uw hobby?
O altijd O vaak O soms O nooit O n.v.t.
13. Gebruikt u het toestel als u alleen bent?
O altijd O vaak O soms O nooit O n.v.t.
14. Gebruikt u het toestel in het verkeer?
O altijd O vaak O soms O nooit O n.v.t.
15. Maakt u gebruik van de draaiknop om het toestel harder of zachter te zetten?
O vaak O soms O nooit
16. Is uw toestel in de afgelopen periode gerepareerd?
O nee O 1 keer O meer dan 1 keer
Profijt van het hoortoestel

Hoe goed hoort u met het toestel in de volgende situaties:
17.A In een gesprek met 1 persoon in een rustige omgeving?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
17.B In een gesprek met 2 of 3 personen in een rustige omgeving?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
18. In een gesprek met 1 persoon in een rumoerige omgeving (verjaardag)?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
19. In een vergadering of een groepsgesprek?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
20. In een winkel?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
21. In een kerk?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
22. Radio?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
23. Televisie?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
24. Telefoonbel?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
25. Telefoongesprek?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
26. In een schouwburg of concertzaal (klank)?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
27. In verkeer (claxon, bel, etc.)?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
28. Hoe klinkt uw toestel?
O goed O redelijk O matig O slecht
29.A Hoe vindt u zelf uw eigen stem klinken met het toestel?
O goed O redelijk O matig O slecht
29.B Kunt u met het toestel horen uit welke richting het geluid komt?
O goed O redelijk O matig O slecht
Irritaties
30. Hoe is de pasvorm van het oorstukje?
O goed O redelijk O matig O slecht O n.v.t.
31. Jeukt het oor wel eens t.g.v. het oorstukje?
O nooit O soms O vaak O altijd
32. Fluit of piept het toestel tijdens het dragen?
O nooit O soms O vaak O altijd
33. Hebt u veel last van het suizen van de wind?
O nooit O soms O vaak O altijd
34. Hebt u veel last van harde geluiden?
O nooit O soms O vaak O altijd
35. Wordt u nerveus van het toestel?
O nooit O soms O vaak O altijd
36. Hebt u t.g.v. het dragen van het hoortoestel meer of minder last van (inwendig) oorsuizen dan normaal?
O meer O normaal O minder O n.v.t.
37. Vindt u de bediening lastig?
O ja O gaat wel O nee
39. Zijn er andere irritaties? Zo ja, welke? ……….
40. Hoe reageren de mensen met wie u omgaat op uw slechthorendheid (b.v. uw partner, kinderen, vrienden, werkgever, collega’s)? ……….
Hulpmiddelen
41. Heeft uw toestel een luisterspoel (T-stand)?
O ja O nee
42. Zet u het toestel op de T-stand bij telefoneren?
O nooit O soms O vaak O altijd O n.v.t.
43. Zet u het toestel op de T-stand in de kerk of in de schouwburg?
O nooit O soms O vaak O altijd O n.v.t.
44. Zet u het toestel op de T-stand bij radio en/of televisie?
O nooit O soms O vaak O altijd O n.v.t.
45. Zet u het toestel op de T-stand bij een vergadering of in de recreatiezaal?
O nooit O soms O vaak O altijd O n.v.t.
46. Hebt u een extra volumeregelaar voor het geluid op uw telefoon(hoorn)?
O ja O nee
47. Hebt u speciale voorzieningen voor radio en/of televisie?
O ja O nee
48. Hebt u andere hulpmiddelen dan de zojuist genoemde?
Zo ja, welke? ……….
Adviezen t.a.v. uw slechthorendheid

Bent u tevreden over:
49. De hulp en de adviezen van het Audiologisch Centrum?
O tevreden O matig tevreden O ontevreden
50. De hulp en de adviezen van de audiciën?
O tevreden O matig tevreden O ontevreden
51. Kunt u de waardering voor uw toestel in een getal uitdrukken?
O 10 uitmuntend O 9 zeer goed O 8 goed
O 7 redelijk O 6 voldoende O 5 matig
O 4 onvoldoende O 3 slecht O 2 zeer slecht O 1 geen enkel nut
52. Zijn de mensen met wie u omgaat tevreden met het bereikte resultaat? Is dit ook in een getal uit te drukken?
O 10 uitmuntend O 9 zeer goed O 8 goed
O 7 redelijk O 6 voldoende O 5 matig
O 4 onvoldoende O 3 slecht O 2 zeer slecht O 1 geen enkel nut
Hebt u nog opmerkingen die nog niet aan de orde geweest zijn:
53. Omtrent het hoortoestelgebruik? ……….
54. Omtrent de hulp en de adviezen van het Audiologisch Centrum? ……….
55. Omtrent de hulp en de adviezen van de Audiciën? ……….
56. Wilt u geïnformeerd worden over het volgen van lipleeslessen?
O ja O nee
57. Wilt u geïnformeerd worden over de Nederlandse Vereniging Voor Slechthorenden (NVVS)?
O ja O nee
58. Kunt u omschrijven hoe u (eventueel in verschillende omstandigheden) wat uw gehoor betreft functioneert zonder hoortoestel? ……….
59. Kunt u omschrijven hoe u (eventueel in verschillende omstandigheden) wat uw gehoor betreft functioneert met hoortoestel? ……….
60. Hebt u tenslotte nog andere vragen en/of opmerkingen? ……….

 

Auteurs

Lamoré

Revisie

2007