• De auteurs zijn dr. ir. Arjan Bosman erkentelijk voor het geven van informatie over een aantal onderwerpen
• The authors are much indebted to dr. Hamidreza Taghavi for his advises en help in the composition of Fig.1
• Toestemmingen voor het plaatsen van de overige illustraties zijn verkregen, c.q. in behandeling

9.4.1.1(2). Inleiding en terminologie

Behalve via luchtgeleiding (Hfdst. 9.2.1) kan geluid ook via beengeleiding aan het (binnen)oor aangeboden worden. De trillingen worden dan overgedragen op de schedel en stimuleren het betreffende binnenoor zonder tussenkomst van het middenoor, maar tevens- in enigszins verzwakte vorm – het binnenoor aan de contralaterale zijde. De uitvoering van de hoortoestellen, waarbij gebruik gemaakt wordt van beengeleiding, kan zeer verschillend zijn. De eenvoudigste vorm is het – traditionele – ‘beengeleidingshoortoestel’. Daarbij bevindt zich op de huid achter de oorschelp een trilblokje of vibrator welke de schedel en de kaak in trilling brengt.Daarnaast is er het ‘BoneConduction Device’ (BCD), tot voor kort hoofdzakelijk bekend als ‘BoneAnchored Hearing Aid’(BAHA), dat een merknaam is geworden. Van deze BCD’s bestaan percutane (=door de huid heen) varianten het langst en zijn er sinds een aantal jaar ook transcutane (=met intacte huid) varianten op de markt, deze zijn weer onder te verdelen in actief en passief. Met de percutane BCD’s worden de trillingen veel directer op het schedelbot overgedragen. Wanneer de trillingen direct op de gehoorbeentjes worden overgedragen spreekt men van een ‘middenoorimplantaat’ (MEI). De termen rond de diverse soorten botimplantaten worden niet altijd even consequent gehanteerd . In dit hoofdstuk reserveren we de term ‘beengeleidingshoortoestel’ voor de traditionele modellen. Ze worden – voor de volledigheid – kort besproken in Par.2. De BCD’s en MEI’s worden besproken in de daarop volgende paragrafen van dit hoofdstuk. Voor het plaatsen van een BCD en MEI is altijd een operatie noodzakelijk. Dit is niet het geval bij een traditioneel beengeleidingshoortoestel .

Voor het geheel van BCD’s en MEI’s als mogelijke oplossing bij gehoorverliezen wordt tegenwoordig steeds vaker gebruik gemaakt van de algemene term ‘hoorimplantaten’ (‘hearing implants’). Naast traditionele hoortoestellen (luchtgeleiding) en beengeleidingshoortoestellen zijn er dus semi-implanteerbare hoorsystemen. Deze laatste kunnen zowel BCD’s (BCI’s) als MEI’s (middle ear implants) zijn.

Oorspronkelijk zijn BCD’s geïndiceerd wanneer de gehoorgang,bij een hoortoestelaanpassing, om medische redenen niet kan of mag worden afgesloten met een oorstukje. Dit kan het geval zijn bij ernstige chronische oorontstekingen, allergische reacties op de aanwezigheid van het oorstukje, het niet ontwikkeld zijn van de oorschelp (microtia) en bij een aangeboren afsluiting van de gehoorgang (atresie). Tegenwoordig zijn, als gevolg van de voortgaande technische ontwikkelingen, semi-implanteerbare hoorsystemen steeds vaker een oplossing voor patiënten met een geleidingsverlies of gemengd gehoorverlies. In die gevallen wordt de indicatiestelling meestal bepaald door de grootte van de air-bone gap, het te verwachten effect van een bepaalde oplossing bij de  aandoening of klacht van de patiënt.

De principes van enkele BCD systemen (van verschillende fabrikanten) en middenoorimplantaten en hun eigenschappen worden hierna achtereenvolgens besproken. Het zal duidelijk worden dat er een grote variatie is in uitvoeringen. Dit heeft ermee te maken dat in elke uitvoering specifieke eisen zijn verwerkt, zoals het vermijden van wondproblemen, het vermijden van afstoting door het bot en het rekening houden met de zichtbaarheid en de kwetsbaarheid van de achter het oor gedragen onderdelen van het systeem. De oplossingen daarvoor zijn fabrikant gebonden.

De systemen die in dit hoofdstuk worden besproken en waarvan afbeeldingen worden getoond, zijn gekozen omdat daarmee de verschillende principes het beste konden worden duidelijk gemaakt. Ze worden dus niet behandeld als productinformatie.

In het algemeen is valt te stellen dat de ontwikkelingen rond BCD’s, commercieel beschikbaar vanaf 1987, in de jaren vanaf 2009 in een stroomversnelling zijn geraakt, niet in de laatste plaats doordat vanaf dat moment meerdere firma’s deze toestellen aanbieden. Ten aanzien van de middenoorimplantaten zijn er eveneens ontwikkelingen geweest met name de laatste jaren. Echter gezien het feit dat deze in een andere prijs/vergoedingsklasse vallen zijn dit type toestellen in beperkte/gebudgetteerde aantallen gereserveerd voor Academische Centra.

9.4.1.2(2). Traditionele beengeleidingshoortoestellen

Bij de traditionele beengeleidingshoortoestellen wordt de geluidstrilling aangeboden via een trilblokje of vibrator, welke op een vaste plaats tegen de huid op het rotsbeen aangedrukt wordt om eengoed contact met de schedel te maken. Er zijn tweetypen te onderscheiden:

1. Het hoortoestel bestaat uit een vibrator die m.b.v. een op het hoofd geplaatste beugel tegen het rotsbeen wordt gedrukt. Het apparaat ziet er uit als de beengeleider die bij de audiometrie gebruikt wordt. Er is een separaat kastje met daarin o.a. de microfoon die bevestigd dient te worden aan de kleding. Het apparaat is cosmetisch, o.a. daarmee, geen aantrekkelijk geheel. Bij gemengde gehoorverliezen wordt soms ook de perceptieve component gedeeltelijk gerevalideerd
2. Het hele hoortoestel (‘hoorbril’) is ingebouwd in de poot van een bril (‘brilveer’). De vibrator zit op het einde van de veer. Bij toepassing van digitale technologie kan het rondzingen beperkt worden. De versterking is echter in praktijk ook fors beperkt en daarom geniet deze revalidatie niet de voorkeur. Voordeel is wel weer, vergeleken met de hiervoor genoemde beengeleiderbeugel, de mogelijkheid van stereo aanpassing.

In beide oplossingen moet de oscillator flink tegen het rotsbeen aangedrukt blijven. Dit geeft vaak pijnklachten en irritatie van de huid met drukplekken tot gevolg. Bovendien is de overdracht van de geluidstrillingen van de vibrator door de huid en het onderhuids vetweefsel niet het meest efficiënt. De beengeleidingshoortoestellen moeten dus veel versterking leveren en hebben daardoor weinig dynamiek. Men dient er hier op te letten dat een proefaanpassing van een BCD m.b.v. een hoofdband soms als een aanpassing van een beengeleidingshoortoestel wordt vermeld. In dit hoofdstuk hebben we ervoor gekozen dit niet te doen of het duidelijk te specificeren. Zie noot 2.

9.4.1.3(2). BCD’s – Indeling en kenmerken

Algemeen (overzicht)
Met een ‘Bone Conduction Device’ (BCD) worden de geluidstrillingen direct op de schedel overgedragen (al dan niet via de hoofdhuid), of in het schedelbot gegenereerd. Er komt echter geen klem of veer aan te pas. De naamgeving ‘BCD’ is relatief nieuw, omdat de welbekende ‘BAHA’ (Bone Anchored Hearing Aid), waarin dit principe toegepast wordt, een merknaam is (geworden) en andere firma’s vergelijkbare apparaten op de markt hebben gebracht. De eerste Baha’s zijn ontwikkeld in Zweden in 1977, door de orthopedisch chirurg Brånemark en de KNO-arts Tjellström.

Bij een BCD kan de drukpijn van een beugel of brilveer, die optreedt bij het dragen van een traditioneel beengeleidingshoortoestel, worden vermeden. In de uitvoeringen waarbij de geluidstrillingen direct via het schedelbot naar de binnenoren worden overgedragen, de zogenaamde percutane toepassing middels een titanium botimplantaat, is er een efficiëntere overdracht voor de hoge tonen . Het voordeel t.o.v. een regulier hoortoestel (luchtgeleiding) is dat de gehoorgang niet afgesloten wordt. Soms wordt het conventionele beengeleidingshoortoestel (met beugel, Fig.1a) ook als een BCD getypeerd maar, zoals gezegd, hebben we ervoor gekozen dit niet te doen.

Op dit moment zijn de belangrijkste BCD systemen (voor een uitgebreid overzicht en een indeling zie Reinfeldt et al., 2015):

• Baha’s van Cochlear
• Ponto’s van Oticon Medical
• Sophono Alpha’s van Sophono
• Soundbite van SonitusMedical, welke firma recent failliet is gegaan; Tevens wordt dit toestel in Nederland niet vergoed.
• Bonebridge van MED-EL
• Bone Conduction Implant – ontwikkeling door Håkonsson, Chalmers University – Göteborg, inmiddels overgenomen door Oticon Medical, die werkt aan commercialisering van dit apparaat.

Alle uitvoeringen van deze systemen bestaan uit een processor met microfoon en een transducer (vibrator). Sommige systemen, ook wel transcutane BCD’s genoemd, bevatten ook een of twee magneten, voor de fixatie van de processor, maar ook als onderdeel van de signaaloverdracht. In Fig. 1  wordt getoond hoe een aantal BCD/BCI systemen en de onderdelen daarvan geplaatst worden op het hoofd.

Bij een proefplaatsing van een BCD’s en bij jonge kinderen wordt als regel gebruik gemaakt van een softband (Fig.2). 

Indeling- de begrippen percutaan en transcutaan
Bij de indeling van de typen BCD’s wordt frequent gebruik gemaakt van de begrippen ‘percutaan’ en ’transcutaan’. In een percutaan systeem staat de transducer los van de huid en is deze gefixeerd op het abutment, dat weer is gekoppeld is aan het ‘schroefje’ in het os temporale, het eigenlijke implantaat (Fig.1b). Bij een transcutaan systeem is de transducer (het trilblok) achter het oor tegen de huid geplaatst. Er zijn dan twee uitvoeringen. In het eerste geval wordt de transducer gefixeerd d.m.v. een magneet onder de huid in het bot daar ter plaatse. Die magneet is er alleen voor de fixatie. Het is daarmee een passief systeem en te zien in Fig.1c en Fig.1d. De trillingen worden via de huid overgedragen op de metalen delen in het bot. In de tweede transcutane uitvoering gaan de trillingen via elektromagnetische koppeling, naar een onder de huid (Fig.1e) en in het bot geplaatste transducer. De transducer brengt het bot in trilling. Dit type toestel wordt in de regel ook BCD genoemd, maar in het specifieke toestel dat in Fig.1e is afgebeeld wordt gespreken van een ‘Bone Conduction Implant’ (BCI). Een overzicht van de verschillende systemen is te vinden in het eerder genoemde artikel van Reinfeldt et al. (2015).

Korte beschrijving van enkele BCD systemen
In de hier volgende beschrijvingen wordt alleen algemene informatie gegeven. Voor technische informatie wordt verwezen naar de websites van de betreffende firma’s.

• Baha (Cochlear)
  In de oorspronkelijke uitvoeringen van de Baha werd in het bot achter het oor een schroef geïmplanteerd, bestaande uit schroef (implantaat) met koppelstuk (Fig.3) .  Op dit koppelstuk(‘abutment’) dat door de huid heen steekt, ook wel percutaan genoemd is een kastje geklikt met daarin de microfoon, de geluidsprocessor en de vibrator. Het ‘hoortoestel’ houdt zich als het ware zelf vast en kan gemakkelijk losgekoppeld worden. Het abutment van de nieuwste typen botimplantaten van Cochlearis zo ontwikkeld dat hier alleen de processoren van Cochlear op bevestigd kunnen worden.
  
  
  

  Fig.3. Schematische weergave van het principe van het Baha 5 systeem van Cochlear. Beide afbeeldingen tonen de plaatsing van het geheel op het hoofd. De opgewekte trillingen (schematisch weergegeven in groen in de rechter figuur) bereiken beide cochlea’s. Het kastje (links en rechts) bevat de microfoon, de processor en de vibrator. Het koppelstuk tussen toestel en schroef in het schedelbot, duidelijk te zien is in de linker afbeelding, heet het‘abutment’.Het abutment is bevestigd aan de schroef die geïmplanteerd is in het os temporale. Deze schroef is het feitelijke ‘het implantaat’.

  De nieuwste processor van de firma Cochlear is de Baha 5, afgebeeld in Fig.4. 
  
  

  

  Fig.4. Baha 5 geluidsprocessor van de firma Cochlear.

  Informatie over de gangbare BCD typen van de firma Cochlear is te vinden op websites van deze firma.

• Ponto (Oticon Medical)
  De toepassing van de Ponto BCD’s van de firma Oticon Medical is vergelijkbaar met die van de Baha’s. Bij de Ponto BCD’s wordt de schedel eveneens in trilling gebracht door een schroefvormig titanium implantaat dat in het bot van de schedel is verankerd (Fig.5) . Boven op het implantaat (de ‘open schroef’ in het bot) is ook hier een abutment bevestigd. Dit abutment is ook hier via een binnenschroefje verbonden met het implantaat. De processor (links) met de vibrator wordt middels een verende koppeling over het abutment heen bevestigd. Via het implantaat wordt het bot – in trilling gebracht. Het abutment van Oticon Medical is zo ontworpen dat zowel de Ponto’s als de Baha’s hierop geplaatst kunnen worden. Ook een Ponto kan zowel in een softband, als op een implantaatgeplaatst worden.
  
  
  

  Fig.5. De onderdelen van het Ponto systeem van Oticon Medical. Het implantaat (het meest rechtse onderdeel in de afbeelding) is verbonden met het abutment(het onderdeel daarnaast).Op het abutment wordt het geheel van processor en vibrator geplaatst (links).

  
  Een beschrijving van de verschillende onderdelen van een Ponto systeem en hun plaatsing is te vinden op de website van Oticon Medical: http://www.oticonmedical.com/.

• Baha Attract
  De Baha Attract (Fig.6).  is een passief transcutaan systeem. Het schroefgedeelte van het implantaat wordt op dezelfde plek als het percutane implantaat geplaatst. Daarop wordt dan de zogenaamde BIM400 magneet bevestigd. De huid wordt over het implantaat met magneet gesloten en blijft derhalve intact.Als voordelen van een gesloten huid gelden de nog lagere aantallen complicaties als huidreacties en implantaat verliezen, geen reiniging rond abutment nodig en esthetiek. Belangrijk is daarbij in ogenschouw te houden dat de output minder is door de verzwakking van de huid. De chirurgie kan weliswaar ook in lokale verdoving, maar duurt langer duurt dan de percutane ingreep. Het maken van een MRI is mogelijk is tot 1.5 Tesla. Daarbij moet rekening gehouden worden met scattering achter de magneet.
  
  
  

  Fig.6. Van links naar rechts: BI300 implantaat, onderhuidse BIM400 implantaat magneet, geluidsprocessor magneet en Baha 4 geluidsprocessor.

• Sophono (Sophono)
  In de Sophono Alpha 1 en Alpha 2 systemen bevindt het implantaat (een dubbele magneet) zich onder de huid, achter het oor, bevestigd met een 5-tal titanium schroefjes (Fig.7) . Tegen deze dubbele magneet aan (om de druk op de huid te verdelen) wordt de processor geplaatst (magnetische koppeling) aan de buitenkant van de schedel. Hiermee is het een passief transcutane BCD. Signaaloverdracht in het Alpha 2 systeem vindt plaats d.m.v. de voor dit doel ontwikkelde ‘transcutaneous energy transmission’ (TET^TM). De trillingen bereiken via het bot de binnenoren. Informatie over de Sophono Alpha systemen is te vinden op de website van Sophono:http://sophono.com/products/.
  
  
  

  Fig.7. Sophono Alpha 2 systeem.

   

• SoundBite (SonitusMedical)
  De SoundBite (Fig.8)  is een kleine vibrator die geplaatst wordt op de achterste kies van de bovenkaak, aan de horende zijde. Het geluid wordt opgevangen door een microfoon die zich in de gehoorgang bevindt (‘open’ aanpassing) en via een slangetje naar een ‘achter-het-oor toestel’ gevoerd. Dit apparaat, dat een geluidprocessor bevat, activeert draadloos de vibrator op de kies. De gegenereerde trillingen bereiken vanuit de kiezen het bot en uiteindelijk het binnenoor aan de niet-aangedane zijde. Het apparaatje kan gemakkelijk in- en uitgedaan worden. Het kent een hoog batterij gebruik. Voor plaatsing is geen operatieve ingreep nodig. Dit systeem wordt in Nederland niet vergoed en het bedrijf is recent failliet gegaan.
  
  
  

  Fig.8. Sound Bite systeem van SonitusMedical.

   

• Bonebridge (MED-EL)
  Bij de Bonebridge van MED-EL (Fig.9)  bevindt het trillende gedeelte zich in zijn geheel onder de huid in het bot. Daarmee is het een actief transcutane BCD. Het kan dus ook als een BCI beschouwd worden. De processor wordt via magnetische koppeling aan de buitenkant van de schedel tegen het implantaat gefixeerd. De feitelijke signaaloverdracht vindt plaats van binnen uit, de bodem van het implantaat maakt contact met het bot, via de twee schroeven waarmee het trillende element (onder de huid, rechter afbeelding) in het schedelbot is vastgezet.
  
  
  

  Fig.9. De BoneBridge van MED-EL (rechter afbeelding) met de Amadé processor tegen het hoofd geplaatst (linker afbeelding).

Osseointegratie
In de beginjaren van de BCD’s vanaf 1987 (toen nog alleen Baha’s) kwamen regelmatig implant verliezen voor en ontstekingen van de huid rondom het abutment. In de nieuwere systemen is de vorm van het abutment aanpast en is de schroefdraad van het titanium implantaat verder opengewerkt, gecoat en is er een grotere diameter gemaakt, zodat het omringende bot er gemakkelijk in en aan kan groeien en een maximale integratie met het omringende schedelbot bereikt kan worden. Dit mechanisme heet ‘osseointegratie’. De afbeeldingen in Fig.10.  illustreren hoe deze osseointegratie bereikt wordt.

De ontwikkeling van de mogelijkheden van osseointegratie bij het gebruik van titanium implantaten is afkomstig uit de tandheelkunde en vanaf 1977 toegepast in hoorimplantaten door de Zweedse orthopedisch chirurg Brånemark. Als voordelen worden genoemd minder kans op infecties en een betere grip. Verschillende fabrikanten geven er verschillende namen aan, zoals TiOblast^TM bij Cochlear en ‘OptiGrip’ bij Oticon Medical. Deze verbeteringen hebben over de jaren heen gezorgd voor een afname van het implantaat verlies tot zo’n 3-4 %.

Behalve een vermindering in het aantal implantaat verliezen, is het ook gewenst dat er zo min mogelijk reacties van de huid rondom het abutment optreden. Hier voor zijn een aantal zaken van belang: allereerst de chirurgische techniek. Met de komst van de Nijmeegse lineaire incisie techniek is het aantal huidreacties aanzienlijk gedaald. Verder is een goede persoonlijke hygiëne van groot belang. In specifieke en kwetsbare patiënten groepen waar dit niet altijd gewaarborgd kan worden is het aantal huidreacties vele malen hoger (kinderen en verstandelijk beperkten). De verandering in de vorm van de abutments ten slotte heeft de laatste jaren gezorgd voor een verdere afname van de huidreacties. Ten aanzien van de meest recente ontwikkeling, namelijk een coating op het abutment zijn de 1-jaars resultaten nog niet gepubliceerd. De verwachting is dat doordat de huid een verbinding aangaat met het gecoate abutment, er minder huidreacties zullen optreden.

9.4.1.4(2). Eigenschappen van BCD’s

Overdrachtskarakteristieken
Bij het vergelijken van de eigenschappen van de verschillende BCD’s komen versterking en dynamisch bereik als eerste in aanmerking. Die vergelijking is echter niet eenvoudig omdat de instellingen van de gebruikte toestellen kunnen verschillen. Een ander probleem bij de vergelijking is dat de mate van overdracht van de trillingen van de transducer naar het schedelboten naar de binnenoren van systeem tot systeem en van patiënt tot patiënt kan verschillen. Een karakteristiek gemeten in dB Force Level (FL) ref.1 μN laat zich daarom niet zomaar vertalen in de frequentiekarakteristiek zoals die na de aanpassing voor de patiënt zal gelden. In de loop van de tijd zijn er daarom verschillende eenheden gebruikt, afhankelijk van wat de onderzoekers wilden bepalen of uitleggen.

Het kan het nuttig zijn de technische specificaties van ‘verwante’ systemen te vergelijken. Fig.11.  geeft daarvan een voorbeeld in een vergelijking van de maximale output (MPO), in dB FL (Force Level) ref. 1 μN, van drie Baha en twee Ponto uitvoeringen. De MPO wordt gebruikt om zo weinig mogelijk last te hebben van verschillen in versterkerinstellingen. De MPO kan worden omgerekend in dB HL middels een methode beschreven door Carlsson en Håkonsson (1997) door gebruik te maken van het RETFL dbc (‘Reference Equivalent Threshold Force Level for direct bone conduction).

Een vaak gebruikte methode om de effecten van systemen voor en na de operatie te vergelijken is het bepalen van de Functional Gain (FG). Dit is hier het verschil tussen de vrije velddrempel mét de BCD (‘aided’) en die zonder BCD (‘unaided’). Het gebruik van het begrip FG in dit verband heeft als voordeel dat de experimentele condities in de twee gevallen hetzelfde zijn. Het eventuele perceptieve gehoorverlies speelt ook geen rol, want dat is in de twee gevallen ook hetzelfde. Als er dus voor een bepaalde patiënt en bij een bepaalde frequentie een luchtgeleidingsverlies is van 50 dB, een air-bone (AB) gap van 20 dB en een volledige compensatie van de AB gap door de BCD, dan komt het luchtgeleidingsverlies uit op 30 dB en is de FG 20 dB. De FG is als maat overigens alleen voor alle intensiteiten van toepassing wanneer het systeem lineair is. Wanneer dit niet het geval is kan dit bij de hogere geluidsniveaus minder versterking opleveren dan gewenst .

Een andere maat bij de evaluatie van de verschillende BCD systemen is de verbetering van de vrije velddrempel (met het systeem in situ) t.o.v. de standaard beengeleidingsdrempel, BG-versterking genoemd. Omdat de overdracht via de luchtgeleiding toch geen rol speelt wordt in dit geval de beengeleidingsdrempel als uitgangssituatie genomen. In Fig.12.  worden de gemiddelde BG versterkingen (gebruikersinstellingen) van enkele systemen getoond.

Tenslotte komt men de term ‘maximale functionele versterking’ (MFG) tegen. In deze term wordt uitgegaan van de maximale – voor patiënten acceptabele – stand van de versterker. Wanneer dan een gemiddelde genomen wordt van deze standen, levert dat de MFG. Het begrip zegt dan meer over de apparaten dan over de patiënten.

De horizontale lijnen bij 0 dB geeft de situatie aan waarbij het geleidingsverlies precies is gecompenseerd. Een negatieve BG betekent een onvolledige compensatie bij de betreffende frequenties. Positieve BG-versterkingen geven aan dat ook een deel van een perceptief gehoorverlies kan worden gecompenseerd. Dat is in het geval van gemengde gehoorverliezen een voordeel.

Frequentiekarakteristieken
Een van de voordelen van een percutaan titanium botimplantaat met daarop een BCD, boven een traditionele beengeleider is de verbetering van de signaaloverdracht voor de hogere frequenties, omdat er dan geen sprake is van demping van de trillingen door de huid. De directe geluidsoverdracht op het bot is een meerwaarde. Een illustratie van de winst, gemiddeld voor10 patiënten, is te zien in Fig.13.. Het gaat hier om de resultaten van een fysisch experiment waarbij eerst de BCD met ‘zijn rug’ tegen de huid op het mastoïd is geplakt en daarna op het abutment is gedraaid. Percutane systemen hebben dus een (hoogfrequent) voordeel boven transcutane systemen. Zie voor recentere literatuur over dit onderwerp Niveau 3.

Het voordeel van een BCD t.o.v. het dragen van een traditioneel beengeleidingshoortoestel (met beugel) is op een andere manier geïllustreerd in Fig.14 . Het gaat hier om een vergelijking van de toondrempels bij 10 jonge personen met een congenitaal conductief gehoorverlies. In alle vijf gevallen gaat het om een meting in het vrije veld (blauw), met de luidspreker gericht op het (later) geprothetiseerde oor. Vergeleken worden de drempels voor een beengeleidingstransducer (geel), een traditioneel beengeleidingshoortoestel (rood), een Baha op softband (groen) en een Baha Compact of Baha Divino, aangepast volgens de standaard procedure.

9.4.1.5(2). Middenoorimplantaten (MEI’s)

Overzicht
In ‘middenoorimplantaten’ wordt het door de microfoon opgevangen geluid, na signaalbewerking, direct op een van de gehoorbeentjes, meestal de incus of de voetplaat van de stapes, overgebracht. Hiervoor is een middenooroperatie noodzakelijk. De belangrijkste typen MEI’s zijn:

• ‘Vibrant Soundbridge’ van MED-EL; hierin draagt een vibrerend element de trillingen over op het lange been van de incus (elektromagnetisch)
• ‘Codacs’ (Direct Acoustic Cochlear Stimulation) van Cochlear
• ‘Otologics Middle Ear Transducer’ (MET) met een elektromechanische overbrenging van de trilling op het lange been van de incus
• ‘MAXUM’(Ototronix).
• Otologics™ Carina – http://www.earsandhearinguk.com/hearing-implants/otologics-carina/.
• Esteem hearing implant (EnvoyMedical) http://envoymedical.com. Wordt ook implanteerbaar hoortoestel genoemd.

MEI´s zijn matig sterke ‘hoortoestellen’. Ze worden toegepast wanneer het gehoorverlies een grote perceptieve component bevat waarbij revalidatie met hoortoestellen moeilijk is zoals bij een vergevorderde otosclerose. Daarnaast wordt het soms gekozen door patiënten die het dragen van hoortoestellen minder op prijs stellen of daarbij problemen ondervinden. Over het geheel genomen is het dragen van de MEI’s nog beperkt geëvalueerd.

• Vibrant Soundbridge van MED-EL
  In de Vibrant Soundbridge, afgebeeld in Fig.15, bevinden zich de microfoon, de audioprocessor en de batterij achter het oor op het mastoïd. Dit geheel wordt tegen de in het mastoïd geïmplanteerde‘Vibrating Ossicular Prosthesis’ (VORP) geplaatst (elektromagnetische koppeling). Vanuit de demodulator van de VORP loopt een geleidend draadje naar de ‘Floating Mass Transducer’ (FMT), het feitelijke vibrerende element dat met een titanium clip aan het lange been van de incus bevestigd is (Fig.15, rechts) . Het kan ook aan de stapes of op het ronde venster bevestigd zijn.
  
  
  

  Fig.15. Het Vibrant Soundbridge middenoorimplantaat van MED-EL. De linker afbeelding laat de verschillende onderdelen van het systeem zien: de achter het oor op het mastoïd gedragen processor met magneet, de geïmplanteerde magneet (met het driehoekje) en de daarmee direct verbonden demodulator en de ‘FloatingMass Transducer’ (FMT), het feitelijke vibrerende element. De interne magneet en de demodulator worden samen de VORP (‘Vibrating Ossicular Prosthesis’) genoemd. De FMT die via een kabeltje verbonden is met de VORP wordt met een haakje bevestigd aan de incus (rechter afbeelding).

   

• Codacs van Cochlear
  Ook in het Codacs (‘Cochlear – Direct Acoustic Cochlear Stimulation’) middenoorimplantaat van Cochlear bevinden de microfoon, de audioprocessor en de batterij zich achter het oor op het mastoïd. Dit geheel wordt tegen een in het mastoïd geïmplanteerde ontvanger geplaatst (elektromagnetische koppeling). Deze transducer stuurt de signalen naar een zuigertje, dat via het trillend stangetje meteen haakje de voetplaat van de stapes direct in trilling brengt. Het zuigertje zit geklemd in een in het bot gefixeerd houdertje (Fig.15 links). Het DACS systeem is op dit moment het sterkste middenoorimplantaat en wordt vooralsnog slechts in zeer specifieke indicaties toegepast wanneer er, bv. in geval van voortschrijdende otosclerose, ook een significante perceptieve component in het gehoorverlies aanwezig is. In dat geval wordt het DACS systeem gecombineerd met het resultaat van de eerder uitgevoerde stapedotomie, teneinde de klank van het geluid zo natuurlijk mogelijk te houden (Fig.16 rechts) . De nieuwste DACS typen zijn transcutane systemen.
  
  

De middenoorimplantaten vallen in de categorie matig tot sterke hoortoestellen. De Vibrant Soundbridge bv. heeft een maximale versterking van 45 dB. De ontwikkeling van middenoorimplantaten gaat nog voortdurend verder. De gedachte dat deze implantaten, als gevolg van de directe overbrenging van de trilling, een betere geluidskwaliteit zouden leveren is nog niet goed bevestigd. Een voordeel van de Vibrant Soundbridge boven sommige andere implantaten is dat het middenoorsysteem intact wordt gelaten (de operatie is reversibel). Voor de toepassingscriteria voor de verschillende typen implantaten wordt verwezen naar o.a. Snik et al., 2007 en Zwartenkot et al., 2014. Zie ook Hfdst.9.4.2 van het Leerboek.

9.4.1.6(2). Overzicht van de mogelijkheden voor prothetisering

Gehoorverliezen kan men indelen in termen van aard van het gehoorverlies (perceptief, conductief en gemengd), mate van gehoorverlies (van licht tot ernstig) en aangedaan frequentiegebied (hoogfrequent, laagfrequent). Tot het eind van de vorige eeuw was in de meeste van deze gevallen als revalidatie hetzij reconstructieve middenoorchirurgie, hetzij hoortoestelaanpassing (lucht- en beengeleiding) beschikbaar. Het brede scala van instelmogelijkheden van hoortoestellen bood voor dit doel veel oplossingen. Met de komst van de CI´s, BCD’s en MEI’s is het te revalideren gebied van gehoorstoornissen herverdeeld. De op dit moment beschikbare mogelijkheden zijn de volgende:

• Reconstructieve middenoorchirurgie (MES)
• Hoortoestellen (HT)
• BCD’s
• Middenoorimplantaten (MEI)
• Cochleaire Implantatie (CI), al dan niet in combinatie met HT (hybride aanpassing)

Tabel I is bedoeld om de mogelijkheden ruwweg te ordenen en in grote lijnen aan te gevenbij welke aard en omvang van gehoorverliezen welke typen voorzieningen het beste voldoen. Belangrijke parameters voor de keuze van een ‘oplossing’ zijn de grootte (ernst) van het gehoorverlies (verticaal in Tabel I, dB PTA)en de mate waarin het hetzij perceptief, hetzij conductief is (van links naar rechts).

Het ingaan op de vraag welke oplossing de beste is valt buiten het kader van dit hoofdstuk.

9.4.1.7(2). Nieuwe ontwikkelingen

Het Esteem implantaat van Envoy is een volledig implanteerbaar hoortoestel. De trillingen van het trommelvlies worden via een processor mechanisch overgebracht op de middenoorbeentjes. Wanneer na verloop van tijd de batterij leeg is wordt deze samen met de processor operatief vervangen. Het systeem is bedoeld voor toepassing bij matige tot ernstige perceptievegehoorverliezen. Als voordelen worden genoemd de onzichtbaarheid en de afwezigheid van rondzingen. Het systeem is uiteraard ook waterresistent. Zie http://esteemhearing.com/how-it-works.

Het semi-implanteerbare Maxum systeem van Ototronix maakt juist geen gebruik van de geluidsinput op het trommelvlies. Het bestaat uit een magnetisch implantaat dat bevestigd is aan een gehoorbeentje en dat in trilling wordt gebracht door een elektromagnetische spoel in de uitwendige gehoorgang. Deze spoel bevindt zich aan het uiteinde van een processor die in de uitwendige gehoorgang geplaatst wordt en die veel lijkt op een In-Het-Oor hoortoestel. Als voordelen worden hier genoemd de natuurlijke klank van het geluid en de afwezigheid van rondzingen.

Op de Chalmers Universiteit (Göteborg) is onderzoek verricht naar een implanteerbaar Baha systeem (Bone Conduction Implant – BCI genoemd). De transducer wordt hier permanent in het slaapbeen ingebracht, vergelijkbaar met de situatie voor een Bonebridge van MED-EL. Er hoeft dan geen titanium schroef meer door de huid heen te worden geplaatst. Het nieuwe transducer principe onder de naam ‘Balanced Electromagnetic Separation Transducer’ (BEST) is kleiner, betrouwbaarder en efficiënter dan het huidige actieve transcutane systeem. De resultaten van de eerste 6 patiënten zijn veelbelovend Het zal binnen afzienbare tijd op de markt gebracht worden door Oticon Medical.

9.4.1.8(2). Links

http://hearinghealthmatters.org/waynesworld/2011/hearing-aid-verification-using-functional-gain-part-ii/ (Hoortoestel Verificatie – FunctionalGain)

http://www.microtia.net (reconstructieve oorchirurgie)

http://www.hearingreview.com/; zoeken naar ‘overcoming-conductive-mixed-hearing-losses-and-single-sided-deafness-with-bone-anchored-hearing-devices’

https://eprints.soton.ac.uk/370832/ (uitvoerig stuk over binauraal horen bij stimulatie via beengeleiding).

 

http://www.earcentergreensboro.com/hearing-implants/baha_device.php.

http://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/Maat.compressed.pdf

http://www.hoorzaken.nl(‘gehoor’ en ‘zaken’)

http://www.infanthearing.org/meeting/ehdi2010/ehdi_2010_presentations/An%20Introduction%20to%20Bone%20Conduction%20Implants.pdf(website Vanderbilt Bill Wilkerson Center for Otolaryngology and Communication Disorders)

http://www.bcbsnc.com/assets/services/public/pdfs/medicalpolicy/implantable_bone_conduction_hearing_aids.pdf(voorschrijfregels en procedures USA)

http://www.gizmag.com/bone-conduction-implant/25791/ (veel reclame)

http://www.single-sided-deafness.com/16-ontwikkeling.htm(SSD, toekomst)

http://www.otosurgery.org/BAHA_overview.htm

 

http://www.audiologyonline.com/articles/audiological-considerations-ponto-bone-anchored-11654

http://www.audiologyonline.com/articles/evaluating-oticon-medical-ponto-plus-12616

http://www.audiologyonline.com/articles/ponto-3-superpower-new-treatment-20376

http://www.audiologyonline.com/articles/minimally-invasive-ponto-surgery-new-16235

http://www.audiologyonline.com/articles/oticon-medical-s-ponto-3-19171

http://www.audiologyonline.com/articles/bone-anchored-hearing-systems-current-6945

http://www.audiologyonline.com/articles/introducing-ponto-plus-12678

 

http://www.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspx?ID=631&Type=FREE&TYP=TOP&IN=_eJournals/images/JPLOGO.gif&IID=60&isPDF=YES(review operatie en fitting; ook historie)

http://www.lehnhardt-akademie.net/weblog-ru/wp-content/uploads/2013/11/Cochlear-Baha-4-Systems-Overview.pdf. (uitgebreide en goed geïllustreerde informatie)

http://www.hearingreview.com/2001/12/assessment-methods-for-bone-anchored-and-bone-conduction-hearing-aids/ (technisch verhaal over meting effect)

http://dokse.dk/onewebmedia/Dokumenter/Blandede%20foredrag/BAHA%20operationer%20Gentofte%202004-2012.pdf (Dept. of Otolaryngology, Head &NeckSurgeryandAudiology, Rigshospitalet, Denmark verslag van uitgebreid onderzoek)

http://umm.edu/programs/hearing/services/(website University of Maryland Medical Center, Hearing and Balance Center – Baha implantations)

http://www.earcentergreensboro.com/hearing-implants/baha_device.phpinfo over de verschillende typen Baha

http://eo2.commpartners.com/users/audio/downloads/LM_162_Presentation_Slides.pdf (Lisa Christensen, implantatie bij kinderen)

http://www.anthem.com/medicalpolicies/anthem/va/policies/mp_pw_a053311.htm(vergunningenregels en criteria bij toepassing Baha’s).

http://www.ucsfcme.com/2014/MMH14004/slides/07.CHRISTENSEN_Pediatric_Bone_Anchored_Implants%20%282%29.pdf(PP presentatie Lisa Christensen)

http://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/vanDijk.compressed.pdf.

 

http://www.earsandhearinguk.com/hearing-implants/sophono/

 

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1808-86942012000100017&script=sci_arttext&tlng=enresultaten VORP(artikel over de VSB)

http://www.nchearingloss.org/vsb.pdf

 

http://www.earcentergreensboro.com/hearing-implants/baha_device.php.

http://www.mymaxum.com

 

http://www.uzleuven.be/akoestische-implantatie (informatie hoorimplantaten UZ Leuven)

http://www.artorg.unibe.ch/ (ARTORG Center for Biomedical Engineering Research universiteit Bern)

http://www.petitsdejeuners-vaud.ch/fileadmin/user_upload/Petits_dejeuners/20061124_pres_haller.pdf (o.a. nieuwe ontwikkelingen)

http://www.hno.insel.ch/fileadmin/hno/hno_users/Pdf/Stieger_Dissertation_2006.pdf

http://infoscience.epfl.ch/record/155043/files/EPFL_TH4946.pdf (dissertatie Hans Bernhard)

http://www.chalmers.se/en/news/pages/new-implant-replaces-impaired-middle-ear.aspx(overzicht enkele nieuwe ontwikkelingen bij de Chalmers Universiteit Göteborg)

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0119601

 

http://lib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/061/756/RUG01-002061756_2013_0001_AC.pdf (verslag voor masterproef)

http://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/Franck1.pdf (beoordeling aanpassing aan één zijde)

http://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/Dun.pdf

(Dun et al., 2012, binaurale aanpassingen)

https://www.ned-ver-audiologie.nl//wp-content/uploads/2014/09/Faber.compressed.pdf

Literatuur

1. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Audiometric evaluation of bilaterally fitted bone-anchored hearing aids. Audiology 2001 May-Jun;40(3):158-67.
2. Bosman AJ, Snik AF, Mylanus EA, Cremers CW. Fitting range of the BAHA Cordelle. Int J Audiol. 2006 Aug;45(8):429-37.
3. CarlssonP, HåkonssonB. Force threshold for hearing by direct bone conduction. J Acoust Soc Amer 1994;97:1124-1129.
4. Cattani, Guido, Functionele Gehoorrevalidatie met een beenankerhoortoestel. Voordracht UMCU Utrecht.
5. Christensen L, Smith-Olinde L, Kimberlain J, Richter G, Dornhoffer J. (2010). Comparison of traditional bone conduction hearing aids with the Baha system. JAAA 21:267–273.
6. Desmet, et al. Clinical need for a Baha trial in patients with single-sided sensorineural deafness. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology (2012).
7. Håkonsson, B, Tjellström A, Rosenhall U, Hearing thresholds with direct bone conduction versus conventional bone conduction. ScandAudiol 13: 3-13, 1984.
8. Håkonsson, B,Eeg-Olofsson M, Reinfeldt S, Stenfelt S, Granström G. Percutaneous Versus Transcutaneous Bone Conduction Implant System: A Feasibility Study on a Cadaver Head.Otology and Neurotology 2011;33:105-14.
9. KompisM, CaversaccioM.-D (Eds). Implantable Bone Conduction Hearing Aids. Advances in Oto-Rhino-Laryngology,Vol.71, 2011.
10. LenartzTh, Zwartenkot JW, Stieger C, Schwab B, Mylanus EAM, Caversaccio M, Kompis M, Snik AFM, D’hondt C, Mojallal H. Multicenter Study with a Direct Acoustic Implant. Otology and Neurotology 2013.
11. Mojallal H, Stieger C, Grasshof E, Bernhard H, Haller M, Häusler R, Lenarz T.DACS – Ein neues implantierbares Hörsystem für mittel- bis hochgradige kombinierte Schwerhörigkeiten. DGA Jahrestagung 2006.
12. Reinfeldt S, Håkansson B, Taghavi H, Eeg-Olofsson M. New developments in bone-conduction hearing implants: a review. Med Devices (Auckl). 2015 Jan 16;8:79-93.
13. Snik AFM, Bosman AJ, Cremers CWRJ, Mylanus EAM. Application criteria for implantable hearing aid devices. A synopsis of clinical experience of the Nijmegen ORL Clinic (2007).
14. Snik Ad. Implantable Hearing Devices for Conductive and Sensorineural Hearing Impairment. In Zeng Fan-Gang, Popper Arthur A, Fay RA, Auditory Prostheses – New Horizons, Springer, 2011.
15. Stenfelt S.Transcranial Attenuation of Bone-Conducted Sound When Stimulation Is at the Mastoid and at the Bone Conduction Hearing Aid Position. Otology and Neurotology 2011;33:105-14.
16. De Wolf MJF, Hendrix S, Cremers CWRJ, Snik AFM. Better Performance with Bone-Anchored Hearing Aid than Acoustic Devices in Patients with severe air-Bone Gap. The Laryngoscope 03/2011;121:613-6.
17. Zwartenkot JW, Snik AFM, Mylanus EAM, Mulder JJS. Amplification options for patients with mixed hearing loss. Otol Neurotol 2014;35:221-226.

Auteurs

Hol, Lamoré, Prijs, Toll

Revisie

december 2017