Bijdragen van dr. Vera Prijs, dr. Pieter Lamoré en Guido Cattani Bsc. audioloog
Toestemming voor het overnemen c.q. wijzigen van enkele illustraties is nog in aanvraag.

9.4.2.1(2). Inleiding

In het voorliggende hoofdstuk wordt de toepassing van ‘Bone Conduction Devices’ (BCD’s) besproken. Deze ‘devices’, tot voor kort bekend onder de (merk)naam ‘Bone Anchored Hearing Aids’(BAHA), genereren trillingen in het mastoïd aan de kant waar ze zijn geplaatst. Via het schedelbot worden de trillingen overgedragen naar het binnenoor aan de kant waar de BCD is geplaatst, maar ook naar het contralaterale binnenoor. Deze overdracht vindt plaats zonder tussenkomst van de middenoren. Voor de plaatsing van een BCD is wel een meer of minder grote operatieve ingreep noodzakelijk.

Daarnaast zijn er systemen waarmee de trillingen direct op de gehoorbeentjes worden overgedragen. Dan spreekt men van een ‘middenoorimplantaat’ (MEI). Zowel de BCD’s en de MEI’s worden als implantaten aangeduid, zij brengen de geluidtrillingen direct over aan de cochlea en hebben daarom een heel andere toepassing dan de cochleaire implantaten (CI’s) waarmee de gehoorzenuw elektrisch gestimuleerd wordt. De termen BCD en MEI worden niet altijd consequent gehanteerd . Het voorliggende hoofdstuk is geheel gewijd aan de aanpassing van BCD’s.

Voor het geheel van BCD’s, MEI’s en CI’s als mogelijke oplossing bij gehoorverliezen wordt tegenwoordig steeds vaker gebruik gemaakt van de algemene term ‘hoorimplantaten’ (‘hearing implants’). Deze implanteerbare hoorsystemen zijn extra mogelijkheden naast reguliere luchtgeleidingshoortoestellen. De aanpassing van de traditionele niet-implanteerbare beengeleidingshoortoestellen, zoals een beengeleiderbeugel en een hoorbril, wordt in het voorliggende hoofdstuk niet besproken. Informatie over deze systemen is te vinden in Hfdst.9.4.1. BCD’s hebben ten opzichte van een trilblokje met beugel of hoorbril als voordeel dat er geen drukpijn ontstaat op de plek waar het trilblokje op de huid drukt.

Traditioneel zijn BCD’s geïndiceerd wanneer de gehoorgang, bij een hoortoestelaanpassing, om medische redenen niet kan of mag worden afgesloten met een oorstukje. Dit kan het geval zijn bij ernstige chronische oorontstekingen, allergische reacties op de aanwezigheid van het oorstukje, het niet ontwikkeld zijn van de oorschelp (microtia) (in bepaalde gevallen kan hier een CIC/IHO ook een oplossing bieden) en bij een aangeboren afsluiting van de gehoorgang (atresie). Met de voortgaande technische ontwikkelingen zijn BCD’s steeds vaker een oplossing geworden voor patiënten met een gemengd gehoorverlies, ook in gevallen waarin de indicatiestellingen niet voorzien. In die gevallen wordt meestal gekeken – in overleg met de patiënt – naar het te verwachten effect van een bepaalde oplossing bij een bepaalde aandoening of klacht van een patiënt.

De principes van de belangrijkste BCD-systemen (van verschillende fabrikanten) en middenoorimplantaten, hun eigenschappen en toepassingen in de praktijk worden besproken in Hfdst.9.4.1. Er is een grote variatie in uitvoeringen. Dit heeft ermee te maken dat in elke uitvoering specifieke eisen zijn verwerkt, zoals het vermijden van wondproblemen, het vermijden van afstoting door het bot en het rekening houden met de zichtbaarheid en de kwetsbaarheid van de achter het oor gedragen onderdelen van het systeem. De oplossingen daarvoor zijn fabrikant gebonden.

Het gebruik van BCD’s is goed geëvalueerd. Ze blijken in de praktijk te voldoen. De effecten van het gebruik van de middenoorimplantaten zijn aanzienlijk minder goed beschreven.

9.4.2.2(2). Toepassing van BCD’s – Overwegingen bij de keuze

Medische overwegingen
BCD’s kunnen worden voorgeschreven wanneer een patiënt geen in-het-oor-toestel (IHO) of achter-het-oor-toestel (AHO) kan dragen. Dit is meestal het geval bij de volgende medische problemen:

• Regelmatig terugkerende looporen en/of oorontstekingen; aanwezigheid van een regulier hoortoestel kan deze problemen verergeren.
• Eczeem in de gehoorgang.
• Allergische reacties op het oorstukje van het hoortoestel.
• Het ontbreken of onvoldoende ontwikkeld zijn van de gehoorgang(en) en/of de gehoorbeentjes.

In al deze gevallen kan een BCD een aanzienlijke verbetering geven, althans wanneer het perceptieve verlies gering is. Als de gehoorbeentjes niet goed ontwikkeld zijn kunnen conventionele hoortoestellen ook een optie zijn. De geluidsoverdracht van een BCD is beter dan die bij het traditionele beengeleidingshoortoestel met een trilblokje op de huid over het mastoïd, vooral wat betreft de hogere frequenties, zodat de versterking bij deze frequenties minder kan zijn. Bovendien hoeft de gehoorgang niet te worden afgesloten. Dit alles komt de kwaliteit van het geluid ten goede.

Een BCD met abutment is niet geschikt voor toepassing bij jonge kinderen, omdat de schedel nog te dun is. In plaats daarvan wordt gebruik gemaakt van een rond het hoofd geplaatste elastische ‘softband’ (Fig.1).  De BCD wordt aan deze band bevestigd d.m.v. een kliksluiting. In afwachting van een operatie wordt soms, als proef, gebruik gemaakt van een softband. Als leeftijdsgrens voor toepassing bij jonge kinderen wordt 5 jaar gerekend, maar er zijn toepassingen bekend bij kinderen van rond de twee jaar. Bij kinderen onder de 10 jaar wordt de operatie meestal gefaseerd uitgevoerd. Met een BCD op een softband kan in principe nog altijd een Functional Gain van rond de 40 dB bereikt worden

Audiologische overwegingen
Hoortoestellen die bij de prothetisering van geleidingsverliezen gebruik maken van de beengeleiding hebben geen goede naam. Het dynamisch bereik is beperkt en de geluidskwaliteit is slecht, omdat er teveel nadruk ligt op de versterking voor de lagere frequenties. Ook is het draagcomfort matig. De toepassing van BCD’s heeft op deze punten verbetering gebracht. BCD’s, althans de percutane systemen, hebben minder hoogfrequent energieverlies in de huid en de nieuwere modellen, zoals de Ponto Plus van OticonMedical geven zelfs extra versterking voor de hogere frequenties. Daarmee zijn de versterkingen voor de lagere en hogere frequenties meer in evenwicht gekomen. Helaas blijft de versterking gepiekt bij 1 kHz en loopt deze, ook bij genoemde modellen, snel terug boven 1 kHz.

De toepassing van de BCD’s is in de begintijd sterk gericht geweest op ‘zuivere’ geleidingsverliezen. In veel gevallen hebben patiënten met een geleidingsverlies echter ook een perceptief gehoorverlies, of ontwikkelt zich dat . In de loop van de tijd zijn in de toepassing van de BCD’s die perceptieve gehoorverliezen meegenomen, althans zolang ze niet al te groot waren (zie verder). De geleidingscomponent of air-bone gap (ABG) is hierbij de leidende factor.

De overwegingen die een rol spelen bij de keuze tussen de aanpassing van een BCD en de aanpassing van een luchtgeleidingshoortoestel laten zich niet gemakkelijk modelleren, omdat rekening gehouden moet worden met twee verschillende vormen van gehoorverlies (luchtgeleidings- en beengeleidingsgehoorverlies), die van frequentie tot frequentie verschillen. De voorkeur van de patiënt zal vaak doorslaggevend zijn bij het maken van een keuze. In de loop van de tijd zijn de criteria bijgesteld omdat steeds meer sterkere en breedbandige luchtgeleidingstoestellen beschikbaar kwamen.

De stimulatie via beengeleiding is niet zo effectief als die via luchtgeleiding. Via de transcutane route is de beengeleiding 50 dB minder efficiënt (Skoda-Türk en Welleschik, 1981) en via de percutane route 35 dB. Dat betekent dat bij een (percutane) BCD de eerste 35 dB versterking verloren gaat zodat pas vanaf een ABG van 35 dB een dergelijk toestel voordeel kan bieden ten opzichte van een luchtgeleidingstoestel (de Wolf et al., 2011).

Bij de aanwezigheid van een geleidingsverlies bereikt het binnenkomende geluid het binnenoor met een verzwakking gelijk aan de air-bone gap. Dit geldt ook voor het maximale uitgangssignaal (MPO) van een luchtgeleidingstoestel. Zo zal een ABG van 50 dB en een MPO van 116 dB SPL resulteren in een effectieve maximale waarde van 66 dB SPL en kunnen geluiden harder dan het normale spraakniveau niet meer verwerkt worden. Het moge duidelijk zijn dat bij dergelijke geleidingscomponenten, zeker in het geval van gemengde verliezen, alleen de meest krachtige hoortoestellen toegepast kunnen worden en dan nog kan het resultaat beperkt blijven.

Leidt een grote air-bone gap bij gebruik van een luchtgeleidingstoestel tot een kleinere effectieve MPO, ook de MPO’s van de BCD’s zijn beperkt, met een gemiddelde waarde van 67 dB HL (o.a. Zwartenkot et al., 2014 en Tabel I van dit hoofdstuk). Bij de overwegingen voor de keuze van een bepaalde BCD speelt de MPO een grote rol, naast die van de perceptieve component van het gemengde verlies. Dit wordt verduidelijkt aan de hand van Fig.2. In deze figuur is de minimaal wenselijke MPO omgerekend in dB HL eenheden, volgens de methode beschreven door Carlsson en Håkonsson (1994) .

Op de horizontale as in Fig.2 staat de grootte van de perceptieve component van het gehoorverlies vermeld. Verticaal is de minimaal wenselijke MPO van de BCD weergegeven. De lijn ‘LDL’ is de standaard curve van onaangename luidheid als functie van de grootte van een perceptief gehoorverlies (ontleend aan Dillon en Storey, 1998) (zie ook Hfdst.9.3.3(3), Fig.2). De LDL neemt dus iets toe wanneer het perceptieve gehoorverlies (de horizontale as in Fig.2) groter wordt. Er is voor de gehoordrempels gemiddeld over de frequenties 0.5, 1 en 2 kHz.

Het verschil tussen de LDL en de SNHLc (de ∙ − ∙ lijn) vormt het dynamisch bereik (DR) bij het desbetreffende gehoorverlies. De voorwaarde dat het minimale dynamisch bereik van een BCD minstens 35 dB is, (Zwartenkot et al., 2014 en Rheinfeldt et al., 2015) wordt weergegeven door de rode lijn. Een recente toevoeging hierop, n.l. dat naast de minimale DR van 35 dB minstens 2/3 van het DR hoorbaar is, wordt weergegeven door de blauwe lijn (Snik, 2014). De MPO (verticale as) bepaalt vervolgens de maximale SNHLc waarvoor een BCD nog ingezet kan worden. Zo kan een Sophono met een MPO van 56 dB HL volgens de aangepaste richtlijn (blauwe lijn) alleen bij pure geleidingsverliezen ingezet worden (perceptieve verliezen tot 5 dB). In Tabel I staat het overzicht voor verschillende BCD’s.

Dezelfde overwegingen die voor de BCD’s gelden, gelden ook voor luchtgeleidingstoestellen wanneer de aanwezigheid van een grote air-bone gap in een kleine effectieve MPO resulteert.Hiervoor wordt de maximale SNHLc die nog aan genoemde voorwaarden voldoet bepaald door deze effectieve MPO (MPO-ABG). Bij het eerder genoemde voorbeeld met effectieve MPO van 66 dB HL (116-50) kan dat luchtgeleidingstoestel tot een SNHLc van ongeveer 20 dB gebruikt worden, wanneer de meest recente criteria gehanteerd worden. Onderzoeksresultaten en overwegingen rond dit onderwerp zijn te vinden in het artikel van Zwartenkot et al. en op http://www.snikimplants.nl/?p=110.

Voor de BCD’s hebben veranderde overwegingen in de loop der jaren geleid tot een verschuiving van het toepassingsgebied voor de perceptieve component. De fabrikanten houden vaak nog de oude grenzen aan en geven een groter toepassingsgebied dan vermeld in Tabel I. Zo werd in het verleden (Bosman et al. 2006) een grenswaarde van 65 dB perceptief verlies aangehouden voor de Cordelle, uitgaande van de voorwaarde dat spraakverstaanbaarheid minstens 50% zou moeten zijn.

De overweging die aan de DR > 35 dB regel ten grondslag ligt is gebaseerd op de wens dat conversatiespraak hoorbaar moet zijn en dat 35 dB DR voldoende is bij gebruik van ‘wide-dynamic range compression’. De nieuwste toevoeging, de DR 2/3 regel vloeit voort uit de ervaring dat BCD-gebruikers hun maximale volume hierop afstemmen (zie ook volgende paragraaf).

Voor jonge kinderen die de taal aan het verwerven zijn worden nog striktere eisen aan de keuze van BCD’s gesteld: na versterking is er een minimale drempel van 15 dB HL nodig om een normale spraak- en taalontwikkeling door te maken. (Northon en Downs, 1991).

9.4.2.3(2). Het effect van de beperkte MPO op de grootte van versterking

In de vorige paragraaf is gewezen op de beperkte (effectieve) MPO in geval van BCD’s of luchtgeleidingshoortoestellen bij een grote air-bone gap. De lage MPO noopt tot kleine of zelfs negatieve versterking omdat gebruikers hun eigen stemgeluid niet vervormd kunnen verdragen. Uitgaand van 70 dB HL als sterkte van het eigen stemgeluid zal dit geluid na versterking door bijvoorbeeld een Sophono Alpha 1 diens MPO van 56 dB HL niet mogen overschrijden (Zwartenkot 2014). Omdat een geluid harder dan de MPO onaangenaam gaat vervormen zet de gebruiker het volume, en daarmee de versterking laag, in dit voorbeeld -20 dB. Deze verzwakking heeft hetzelfde effect als een air-bone gap van 20 dB, hetgeen het spraakverstaan geen goed doet.

In geval van gemengde verliezen wordt bij een grotere perceptieve component noodzakelijkerwijs voor een toestel met een hogere (effectieve) MPO gekozen, waarbij de versterking navenant wordt aangepast.

In Fig. 3. Is te zien hoe vervolgens de versterkte drempels (functionele drempels) bij een grote groep gebruikers afhangt van het sensorische verlies. De saturatie van het ingangssignaal ligt bij 70 dB HL, de al eerder genoemde sterkte van het eigen stemgeluid. Voor perceptieve componenten onder 30 dB HL zien we een verzwakking en daarboven een versterking van het geluid.

In dezelfde figuur is ook de onaangename luidheid (LDL) aangegeven. Uit de figuur blijkt verder dat de DR na versterking (verschil tussen saturatie en functionele drempel)  sterk verkleind is ten opzichte van de oorspronkelijke DR (verschil tussen LDL en diagonaal). Het moge duidelijk zijn dat de gebruikte versterking bij de BCD’s, afhankelijk van het perceptieve gehoorverlies, niet de regels volgt die bij luchtgeleidingstoestellen gangbaar zijn, maar lager uitkomt. Bijvoorbeeld een gemiddelde SNHLc van 45 dB HL resulteert in een BCD versterking van slechts 7 dB, waar de half gain rule 23 dB voor zou schrijven.

9.4.2.4(2). Aanpassing van BCD’s in de praktijk

Voor de aanpassing van een BCD in de praktijk zijn fabrikant-gerelateerde aanpasprogramma’s beschikbaar, zoals ‘BC Direct’ voor de firma Cochlear en ‘BC in Situ’ voor OticonMedical. Bij een eenzijdige proefaanpassing (dit is meestal het geval) wordt de BCD met een softband gefixeerd op het mastoïd van voorkeur, of bevestigd op een eerder geplaatst abutment. Met behulp van het aanpasprogramma wordt begonnen met het meten van de ongemaskeerde beengeleidingsdrempels voor zuivere tonen, geproduceerd door het toestel. Die drempelwaarden kunnen ook ingevoerd worden op basis van eerder uitgevoerde audiometrie. De verkregen audiogrammen laten de perceptieve componenten van de gehoorverliezen zien. Zuiver conductieve verliezen leveren bij deze stimulatie via de beengeleiding normale drempels op.

Het aanpasprogramma kan bij gebruik van een softband de bijdrage van de verzwakking door de huid in het gemeten gehoorverlies verrekenen (zie Hfdst.9.4.1). Eveneens kunnen verschillen in drempel worden verrekend die optreden tussen de plaatsen waar het bot in trilling wordt gebracht, dus tussen de positie met de softband bij de proefopstelling en die bij de uiteindelijke positie op het abutment. In het aanpasprogramma kan ook aangegeven worden of er sprake is van SSD (eenzijdige doofheid of ‘Single Sided Deafness’) (CROS aanpassing). In dit geval wordt rekening gehouden met demping vanwege intracraniële verzwakking. Deze verschillen variëren van patiënt tot patiënt. Wanneer een individuele patiënt in de praktijk toch niet helemaal tevreden is met de vooraf bepaalde instellingen van de BCD, kunnen die na definitieve plaatsing nog altijd aangepast worden.

In het vervolg van de proefaanpassing moet de patiënt aangeven – bij de gemiddelde stand van de volumeregelaar – of een testtoon bij een bepaalde frequentie en waarde van de versterking te hard of te zacht klinkt. De betreffende waarde voor de versterking bij die frequentie wordt dan verkleind, respectievelijk vergroot, tot een limiet wordt bereikt, waarbij het geluid het meest aangenaam klinkt (up-down methode). Die limieten, bij de audiometrische frequenties 250 tot 4000 Hz, leveren de in de BCD te programmeren versterkingen.

Het kan zijn dat de BCD tijdens de aanpassingsprocedure teveel versterking moet geven of een te kleine MPO heeft,om aan de vereisten van een aanpasregel (http://www.snikimplants.nl/paragraaf 4 of aangeleverd door fabrikant), c.q. de wensen van de patiënt te voldoen. In dat geval is de BCD te zwak voor de betreffende frequenties. Op basis van de gehoordrempels is dit soms moeilijk in te schatten. Wanneer de genoemde regeleisen wel bereikt worden, betekent dat een mogelijkheid tot een bevredigende oplossing voor het gehoorverlies. Bij de aanpassing dienen genoemde regels vooral als hulpmiddel gebruikt te worden. De wensen van de patiënt zijn doorslaggevend.

Bij een tweezijdige aanpassing wordt dezelfde procedure gevolgd. Wanneer de perceptieve verliezen in de twee oren binnen zekere grenzen gelijk zijn kan men een verbetering van het richtinghoren en het spraakverstaan in rumoer verwachten. Voor een uitgebreid overzicht van de resultaten en de mogelijkheden zie de voordracht van Dun en collega’s:http://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/Dun.pdf en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22714424.

Op dit moment zijn er nog geen eensluidende adviezen voor de instelling van BCD’s, de blog van AD Snik http://www.snikimplants.nl/?p=102#-4-longevity-and-a-new-fitting-model-, geeft hiervoor echter goede handvatten.

In het vervolg van deze paragraaf wordt, aan de hand van enkele voorbeelden, beschreven welke winst bereikt kan worden met de aanpassing van een BCD. Het gaat om de volgende situaties:

1. Eén oor met een groot geleidingsverlies en het andere oor functioneel doof
2. Gemengde gehoorverliezen in beide oren (niet symmetrisch) – monaurale aanpassing
3. Gemengde gehoorverliezen in beide oren (symmetrisch wat betreft de geleidingscomponent) – monaurale aanpassing
4. Eenorigheid (‘Single SidedDeafness’)

1. Eén oor met een groot geleidingsverlies en het andere oor functioneel doof
   In deze situatie is één oor functioneel doof (niet revalideerbaar) en is er in het contralaterale oor een groot geleidingsverlies . Na plaatsing van een BCD op dit contralaterale oor kan men, afhankelijk van de grootte van het totale (conductief + perceptief) gehoorverlies, in de vrije veldsituatie, een opheffing van het geleidingsverlies verwachten (afgaande op de gegevens in de literatuur een verbetering van gemiddeld 30/40 dB) en een maximale verbetering van het spraakverstaan van 70/80 %.
   
   
2. Gemengde gehoorverliezen in beide oren (niet symmetrisch) – monaurale aanpassing
   Voor een voorbeeld zie Fig.4.  Hier is één BCD aangepast. Deze is geplaatst op het oor met de grootste geleidingscomponent (rechts). De verbetering in de vrije veld drempel die hier bereikt wordt, bedraagt rond de 60 dB. Mogelijk draagt het linker oor hier nog aan bij.
   
   
   

   Fig.4. Voorbeeld van de winst bereikt met toepassing van het Baha 3 systeem van Cochlear in het geval van een bilateraal gemengd gehoorverlies. De symbolen ‘B’ staan voor de ‘aided’ drempels in de vrije veldsituatie. Patiënt heeft een BCD op het rechter oor.

   In de praktijk gaat het bij gemengde verliezen om complexe audiogrammen waarbij de gehoorverliezen in beide oren in beschouwing dienen te worden genomen. Dan is het vaak lastig vooraf aan te geven hoeveel winst een BCD aanpassing maximaal kan opleveren, omdat beide cochlea’s door één BCD gestimuleerd worden. Daardoor zijn ook verbeteringen in het richtinghoren en het spraakverstaan in lawaai – indien al aanwezig – moeilijk vooraf aan te geven.

   Veel resultaten zijn afkomstig van de vroegere Nijmeegse onderzoeksgroep (Snik, Bosman, Cremers, Mylanus, Hol, van der Pouw en anderen) en van de Zwitserse groep van Kompis en medewerkers. Het onderzoek van deze groepen heeft zich sterk gericht op de vergelijking van de uitkomsten van de verschillende systemen wat betreft de verbetering van de drempels en op de ‘benefit’ voor patiënten.

   Objectieve resultaten over spraak verstaan in ruis en richtinghoren hebben minder aandacht gekregen. In de meeste publicaties wordt wel gemeld dat het spraakverstaan in ruis verbetert. De effecten daarin zijn voor (kleine) groepen patiënten meestal wel significant, maar voor individuele personen soms wel erg klein (< 1 dB). De individuele instellingen van de apparaten en de aanwezige extra voorzieningen zijn een belangrijke bron van variatie. De patiënten zijn in het algemeen zeer tevreden.
   
   

3. Gemengde gehoorverliezen in beide oren (symmetrisch wat betreft de geleidingscomponent) – monauraleaanpassing
   Situatie 3 betreft gemengde gehoorverliezen in beide oren (symmetrisch wat betreft de geleidingscomponent) met een monauraleaanpassing. Dubbelzijdige BCD aanpassing, dus op elk oor een BCD, komt aanzienlijk minder vaak voor dan enkelzijdige aanpassing, maar het geschatte totale aantal is zeker niet verwaarloosbaar. Misschien betreft het 10% van het totale aantal patiënten. Op http://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/Dun.pdf (Dun et al., 2012) wordt een goed overzicht gegeven van de resultaten. In de geciteerde publicaties zijn de aantallen soms heel klein en is de winst beperkt en – meestal – niet kwantitatief (vragenlijsten). In de meeste gevallen is er wel een winst wat betreft het spraakverstaan in stilte (indicatie verbetering SRT: 4 dB). De maximalewinst kan het beste beoordeeld worden in een situatie waarin de geleidingsverliezen in de twee oren ‘maximaal gelijk’ zijn. Een publicatie waarin de selectie van de patiënten zorgvuldig is uitgevoerd, en waarbij de groep ook nog een redelijke omvang (25) heeft is van Bosman et al. uit 2001 . In dit onderzoek wordt aangetoond dat bilaterale implantatie wel degelijk een – geringe – winst oplevert wat betreft het lokaliseren in het horizontale vlak (van 23% naar 43%, afhankelijk van de frequentie) en wat betreft het spraakverstaan in lawaai (van -1 naar -4 dB).
   
   Een voorbeeld van situatie 3 is Fig.5.  
   
   
   

   Fig.5. Winst bereikt met aanpassing van het Ponto Pro Power van Oticon Medical in het geval van een bilateraal gehoorverlies, grotendeels symmetrisch wat betreft de geleidingscomponent. Bij de meting van het audiogram voor het rechter oor is gebruik gemaakt van een inserttelefoon. De symbolen ‘F’ staan voor de ‘aided’ drempels in de vrije veldsituatie. Patiënt heeft een Ponto Pro Power op het linker oor.

    

4. Single Sided Deafness
   In situatie 4 gaat om een BCD toepassing bij Single Sided Deafness (SSD), tot voor kort meer bekend als ‘eenorigheid of eenzijdige doofheid’. Dit is een slechthorendheid waarbij het gehoor in het ene oor normaal tot subnormaal is (gehoorverlies bij de frequenties 500Hz, 1kHz, 2kHz en 3kHz gemiddeld kleiner dan 20 dB) en er in het andere een zeer groot perceptief gehoorverlies is, zodat dat als functioneel doof te beschouwen is. Het gevolg van deze vorm van slechthorendheid is dat men moeite heeft met het verstaan van spraak wanneer die aangeboden wordt aan de dove zijde (het hoofdschaduweffect), niet of nauwelijks in staat is in het horizontale vlak geluiden te lokaliseren, en, als derde, moeite heeft met het verstaan van spraak in ruis. Een en ander is sterk patiënt- en situatieafhankelijk. Specifieke informatie over SSD is te vinden op de website http://www.single-sided-deafness.com/.
   
   Prothetisering bij SSD is mogelijk met een CROS aanpassing (luchtgeleiding). De overdracht van het geluid van de kant van het slechte oor naar het goede oor vindt tegenwoordig draadloos plaats. Nadeel van deze vorm van aanpassing is dat ook de ruis die het dove oor bereikt wordt versterkt. Systemen, zoals de CROSLink van Phonak, bevatten vaak wel software om het gewenste geluid zo goed en zo natuurlijk mogelijk over te brengen. Open oorstukjes in het ‘goede’ oor dragen daaraan bij.
   
   Bij een BCD aanpassing wordt de BCD aan de zijde van het slechte oor geplaatst. De geproduceerde signalen bereiken het goede oor nu via het bot. Daarbij treedt als regel wel enige (transcraniële) verzwakking op. Die varieert van patiënt tot patiënt en van frequentie tot frequentie (range 0 tot 20 dB bij 1000 Hz).
   
   BCD en CROS hebben elk voor- en nadelen, waarschijnlijk afhankelijk van de omvang van de betreffende gehoorverliezen en de situatie waarin de systemen gebruikt worden. Beiden hebben als nadeel dat het achtergrondlawaai dat de dove kant bereikt hoorbaar wordt gemaakt in het goede oor. Beiden hebben ze als voordeel dat het hoofdschaduweffect voor een groot deel wordt weggenomen. Zie ook de uitkomsten van de review door Peters et al.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25124297. De website http://www.enttoday.org/details/article/498223/CROS_and_Baha-Which_Type_of_Hearing_Assistance_Is_Better.html geeft van elk van de twee systemen voors en tegens. Op voorhand is het moeilijk aan te geven waar de voorkeur van een patiënt naar zal uitgaan.
   
   De schrijvers van dit hoofdstuk merken in dit verband op dat commerciële websites soms wel erg gemakkelijk spreken over de mogelijkheden SSD te prothetiseren met een BCD. Soms wordt meer gesuggereerd dan er waargemaakt kan worden. In de literatuur wordt relatief vaak melding gemaakt van patiënten met SSD die het toestel na verloop van tijd niet meer dragen. Tabel II geeft enkele overwegingen die bij de keuze een rol kunnen spelen.
   
   

   CROS	BCD
   Geen operatie	Operatie
   Gemakkelijk geheel te verwijderen	Geïmplanteerde deel niet te verwijderen – uitwendig deel wel
   Apparaten in beide gehoorgangen	Geen apparaten in de gehoorgangen
   Medische contra-indicaties mogelijk	In principe geen medisch contra-indicaties
   Geen kans op huidirritatie	Mogelijk huidirritatie bij implantaat

   Tabel II. Verschillen tussen CROS en BCD aanpassing.
   
   

9.4.2.5(2). Overzicht aanpascriteria

Door verzekeraars, de industrie en Audiologische Centra worden voor dezelfde typen aandoeningen in grote lijnen dezelfde criteria (‘fitting ranges’) gehanteerd. Daarvan wordt in de voorliggende paragraaf uitgegaan. Aan de vermelding ervan in dit hoofdstuk mogen door voorschrijvers of patiënten geen consequenties verbonden worden.

Een directe indicatie voor een BCD aanpassing is aanwezig wanneer het onmogelijk, of medisch niet verantwoord is, een luchtgeleidingstoestel aan te passen. Dit kan zijn in verband met ernstige chronische oorontstekingen, allergische reacties op het oorstukje, het niet ontwikkeld zijn van de oorschelp (microtia – in bepaalde gevallen kan hier een CIC/IHO ook een oplossing bieden) en in verband met een aangeboren afsluiting van de gehoorgang (atresie).

Onafhankelijk van deze medische indicaties geldt dat bij perceptieve gehoorverliezen tot 50 dB HL de percutane BCD’s (Baha en Ponto) een goede optie kunnen zijn voor aanpassing. Voor de Sophono geldt een grens van 20 dB HL (Zwartenkot et al., 2014) of 5 dB HL bij een striktere eis, zie Par.3 van dit hoofdstuk. Dezelfde grens is waarschijnlijk ook van toepassing op de Soundbite.

Voor de zwaardere typen BCD’s zoals de Cordelle van Cochlear kan men hogere grenzen tegenkomen (60/65 dB). Het kan zijn dat in die gevallen andere opties niet beschikbaar waren (bron: Herman Kok, Nijmegen). De Cordelle wordt in 2016 vervangen door de Baha 5 SP.

De bedrijven zelf geven in het algemeen een 20 dB groter toepassingsgebied aan dan in de praktijk gehanteerd wordt. Bij perceptieve gehoorverliezen groter dan 75 dB HL is Cochleaire Implantatie een meer voor de hand liggende oplossing.

Voor tweezijdige aanpassing bij tweezijdig conductieve en gemengde gehoorverliezengeldt als audiologisch criterium dat de beengeleidingsdrempels in de twee oren gemiddeld niet meer dan 10 dB verschillen en de verschillen bij de individuele frequenties niet meer bedragen dan 15 dB.

9.4.2.6(2). Links

http://www.single-sided-deafness.com/pdf/Audiological_manual_Baha.pdf
(evaluatie Baha patiënten)

http://www.cochlear.com/wps/wcm/connect/intl/for-professionals/baha-bone-conduction-implants/who-is-a-baha-candidate
(criteria Cochlear)

http://www.audiologyonline.com/articles/baha-softband-candidacy-evaluation-and-13117

https://www.ucare.org/providers/Resources-Training/Medical-Policy/Documents/Bone%20Anchored%20%28BAHA%29%20and%20Semi%20Implantable%20Hearing%20Aids.pdf
(U-care Clinical & Quality Management rapport)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22714424

http://lib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/061/756/RUG01-002061756_2013_0001_AC.pdf
(verslag voor masterproef)

http://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/Franck1.pdf
(beoordeling aanpassing aan één zijde)

http://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/Dun.pdf
(Dun et al., 2014, binaurale aanpassingen)

http://www.ned-ver-audiologie.nl/wp-content/uploads/2014/09/Faber.compressed.pdf

Literatuur

1. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Audiometric evaluation of bilaterally fitted bone-anchored hearing aids. Audiology 2001 May-Jun;40(3):158-67.
2. Bosman AJ, Snik AFM, Mylanus EAM, Cremers CWRJ. Fitting range of the Baha Cordelle. Int J Audiol 2006;45:429-37.
3. Cattani G. Functionele Gehoorrevalidatie met een Beenankerhoortoestel. PPT presentatie UMC Utrecht, 2014.
4. Christensen L, Smith-Olinde L, Kimberlain J, Richter G, Dornhoffer J. (2010). Comparison of traditional bone conduction hearing aids with the Baha system.JAAA 21:267–273.
5. Desmet, et al. (2012). Clinical need for a Baha trial in patients with single-sided sensorineural deafness. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology.
6. De Wolf MJ, Hendrix S, Cremers CW, Snik AF. Better performance with bone-anchored hearing aid than acoustic devices in patients with severe air-bone gap. Laryngoscope. 2011 Mar;121(3):613-6.
7. Håkonsson, B, Tjellström A, Rosenhall U, Hearing thresholds with direct bone conduction versus conventional bone conduction. Scand Audiol 13: 3-13, 1984.
8. Hol MKS, Cremers CWRJ, Coppens-Schellekens W, Snik AFM. The BAHA Softband. A new treatment for young children with bilateral congenital aural atresia. Int J Pediatric Otorhinolaryngology 2005;69:973-980.
9. Hol MKS, Kunst SJW, Cremers CWRJ, Snik AFM, Cremers CWRJ. Pilot study on the effectiveness of the conventional CROS, the transcranial CROS and the BAHA transcranial CROS in adults with unilateral inner ear deafness. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267(6): 889-896.
10. Kompis M, Caversaccio M.-D (Eds). Implantable Bone Conduction Hearing Aids, Oticon – Fitting Guide
11. Northern JL & Downs MP. Hearing in children. 1991; Baltimore: William and Wilkins.
12. Reinfeldt S, Hakansson B, Taghavi H, Eeg-Olofsson. New developments in bone-conduction hearing implants. Medical Devices: Evidence and Research 2015:8:79-93.
13. Skoda-Türk R, Welleschik B. Air conduction or bone conduction hearing aids? Comments on hearing aids for sound conduction deafness. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 1981;60:478-83.
14. Snik AFM, Bosman AJ, Cremers CWRJ, Mylanus EAM. Application criteria for implantable hearing aid devices. A synopsis of clinical experience of the Nijmegen ORL clinic (2007).
15. Snik Ad. Implantable Hearing Devices for Conductive and Sensorineural Hearing Impairment. In Zeng Fan-Gang, Popper Arthur A, Fay RA, Auditory Prostheses – New Horizons, Springer, 2011.
16. Snik AFM. Are today’s implantable devices better than conventional solutions for patients with conductive and mixed hearing loss? ENT and Audiology news, 2014;23 (1):105-108.
17. Zwartenkot JW, Snik AFM, Mylanus EAM, Mulder JJS. Amplification options for patients with mixed hearing loss. Otol Neurotol 2014;35:221-226.

Auteurs

Vera Prijs, Pieter Lamoré en Guido Cattani

Revisie

maart 2016